Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Acredito que
ajudará bastante na sua jornada profissional!
Então vamos começar? Muitos profissionais de enfermagem ainda têm
dúvidas com relação à diferença entre anotação e evolução de
enfermagem, por isso eu trouxe esses dois conceitos sobre cada um para
ajudar você com as dúvidas.
Anotações de Enfermagem
Evolução de Enfermagem
Data e hora;
Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente;
Tempo de internação e transferência (quando houver);
Motivo da Internação;
Diagnostico do Paciente;
Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais,
neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato
urinário).
1
Informações do paciente na Evolução de Enfermagem
Principais recomendações
2
Como realizar uma anotação corretamente?
3
Roteiro – O que anotar?
Admissão
Pré-operatório
Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
4
Trans-operatório
Pós-operatório
Transferência de unidade/setor
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
5
Alta
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter
venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Óbito
Dieta
6
Diurese
Evacuação
Mudança de decúbito
Higienização
Higiene íntima
7
Higiene oral
Curativo
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença
de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
Dreno
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
Dor
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente);
Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
8
Intercorrências
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Administração de medicamentos
9
Exemplos de anotações da equipe de enfermagem
Admissão
Anotações do pré-operatório
10
Anotações no trans–operatório
11
Anotações do pós-operatório
12
Conteúdo da Evolução de enfermagem
Admissão
entrevista,
exame físico,
diagnósticos de enfermagem,
orientações ministradas.
Evolução diária
Evolução de Alta
Centro Obstétrico
Admissão
13
idade gestacional,
exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo,
apresentação, bolsa e líquido amniótico),
intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal),
sinais vitais,
exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.).
Evolução de Alta
Alojamento Conjunto
Evolução da puérpera
Evolução do RN
dia de vida,
temperatura,
atividade,
aceitação da alimentação natural e/ou artificial,
eliminações,
análise da curva ponderal,
exame físico,
14
relatos da mãe,
resultados de cuidados prescritos.
Evolução da gestante
dia de internação,
diagnóstico,
estado emocional,
exame físico,
sinais vitais,
batimentos cardíacos fetais,
dinâmica uterina,
perdas vaginais,
eliminações.
Berçário
Admissão
condições de nascimento,
Apgar e Capurro,
exame físico,
patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que
interfiram nas condições do RN,
eliminações,
peso.
Evolução diária
idade do RN,
temperatura,
tratamentos,
encaminhamentos a outros serviços,
alimentação,
eliminações,
resultados de densidade urinária e glicoceto,
análise da curva ponderal.
15
UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal
Admissão
entrevista,
exame físico,
procedimentos imediatos,
orientações ministradas,
condições de nascimento,
Apgar,
patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que
interfiram nas condições do RN.
Evolução diária
Evolução de Alta
16
UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto
Admissão
entrevista,
exame físico,
orientações ministradas.
Evolução diária
Evolução de Alta
17
Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica
Emergência
Admissão
Evolução diária
Evolução de saída
18
Exames invasivos (exemplo: endoscopia)
Pré-exame
Pós-exame
horário da alta,
avaliação das condições físicas e emocionais,
orientações ministradas. No cabeçalho do impresso de evolução
de enfermagem devem constar as seguintes informações:
dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e
complementado com: data, número do leito e unidade de
internação.
19
MODELOS DE EVOLUÇÃO
Patologias Prévias/Alergias:
Nega outras comorbidades.
20
EVOLUÇÃO DE CURATIVOS
Localização
Categoria da lesão
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática
(lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas regulares), lesão em
cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão
por PAF, escoriação.
Aspecto
Procedimento
21
EVOLUÇÃO DIÁRIA PACIENTE CONSCIENTE
Condutas:
22
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PADRÃO
23
EXAME FÍSICO
CONDUTAS:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
INTERVENÇÕES
PENDÊNCIAS
24
PROCEDIMENTOS
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
SONDA NASOENTÉRICA
25
SONDA NASOGASTRICA
26
ÓBITO
RCP
Paciente (Luiz Inácio Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP,
TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10
amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU
administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14
irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a
óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao
necrotério. Realizado contato com familiares.
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
27
ATENÇÃO!
28