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Modelo de ! " #
evolução técnico
de enfermagem
Raíssa Soeiro

16 de Mar de 2017 • 100 gostaram • 275.720 visualizações

$ * 1 de 1 % &

Um pequeno roteiro para lembrar.

Saúde

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! Modelo de evolução técnico de

enfermagem
1. MODELO DE EVOLUÇÃO TÉCNICO DE ENFERMAGEM .
Paciente............................................... Idade ...................
Quarto.......... Leito............. Sexo......... Hora............
Diagnostico.......................................... Data:
......../......./...... folha nº ............... Consciente, confuso;/
Calmo ou agitado;Hidratado ou
desidratado;Hipocorado ou corado;Orientado no
tempo e espaço, apresenta momentos de confusão
Estremidades frias ou aquecidas; Acamado ou em
repouso no leito; Deambulando com auxilio, ou em
cadeira de roda; Relacionando-se com o meio, ou
comunicando-se através de gestos; Acianotico ou
cianótico Normotenso, hipotenso ou hipertenso;
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico -
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de
oxigênio ou está em nebulização continua, ou
“eupneico em ar ambiente”; Afebril, pico febril, febril
(maior que 37,8 º C); Anotar se houve alguma
anormalidade ou se o pacinte refere. Anotar se mantem
venoclise – data do acesso venoso, tipo (scalp ou jelco),
se salinizado. Anotar se paciente mantém acesso em
jugular ou subclávia D ou E. - Anotar se paciente está
com Sonda NasogástricA (SNG) ou se estas sondas são
para drenagem ou gavagem. Anotar se paciente aceitou
ou recusou a dieta, caso seja dieta via oral. - Anotar se
paciente está com Sonda vesical de demora (SVD) ou
diurese espontânea, anotar aspecto (cor, presença de
grumos, quantidade –debito). Anotar presença ou
ausência de evacuações (se ausentes anotar há
quantos dias). OBS: se paciente estiver evacuando e
com eliminações vesicais presentes, anotar apenas
“eliminações fisiológicas presentes”. - Anotar se
paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções
presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou
contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta).
-Anotar se paciente mantem drenos, anotar região,
débito e aspecto das secreções. - Anotar horários e
todas as intercorrências do plantão ao longo do dia. -
Medicar segundo prescrição medica e checar a
medicação no ato de sua administração. - Obs: ao final
das evoluções diárias é importante colocar as ações
realizadas, exemplo: Realizado banho no leito,
mudança de decúbito, curativo, ...etc. - Colocar no final
de tudo: sinais vitais. Não esqueça de identificar-se
(carimbo com número do COREN e nome, assinar e não
deixar espaços). Um modelo: 10/02/2016 – 07h10 –
Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo,
comunica-se verbalmente, em repouso relativo no
leito, em posição de fowler, deambula com auxílio de
bengala. Apresenta hematoma em região orbital D,
escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e
seco, edema 2+/4+ em perna D. Apresenta cateter
venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído com
película transparente do dia 15/08, com inserção, sem
sinais flogísticos. Dieta: mantem SNE em narina D, com
dieta instalada 30 ml/hora, com fixação íntegra e limpa.
Eliminações: vesical amarelo-clara, 1000 ml em 24h.
Evacuações ausentes, há 1 dia. Nega queixas no
momento. Conduta: realizado auxílio em banho de
aspersão, Nome -COREN-SP ....... (após carimbar e
assinar não deixe espaços em branco).

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