Prontuário

Documentação do cliente
• A documentação é qualquer informação escrita ou impressa
que seja computada como um registro de prova por pessoa
autorizada para refletir a qualidade dos cuidados e fornecer
evidências da responsabilidade de cada membro da equipe de
saúde no fornecimento do cuidado ao cliente.
• Considerações Importantes:
A qualidade do cuidado ao cliente depende da capacidade
dos profissionais de se comunicar por relatos orais ou
escritos;
Todo profissional de saúde necessita da mesma informação a
respeito do cliente, de modo que possam planejar seus
cuidados;
O prontuário do cliente/paciente, é o principal documento
que permite a comunicação entre a equipe de saúde.
 Conceito de prontuário:
• O prontuário do paciente é o documento único constituído
de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
• É o documento que deverá ser utilizado como prova para
instruir processos disciplinares e judiciais, visando identificar
as ações ou omissões da equipe multiprofissional e a
responsabilidade (ou não) da instituição onde o atendimento
ocorreu. ou seja, se o prontuário estiver mal feito, a defesa
ficará prejudicada ou a acusação será facilitada.
• Cada hospital ou instituição adota seu próprio prontuário e
registro.
 Finalidade do Prontuário:
 O paciente
 Hospital
 Para a equipe de saúde
 O ensino e pesquisa
 Auditoria
• Condições especiais para um bom prontuário:
 Consciência da importância
 Responsabilidade profissional
 Definição clara das funções
 Rotinas escritas
 Clareza da escrita
 Composição do Prontuário:
• Ficha de admissão ou anamnese: com identificação do
paciente, queixa principal, alergias, condições de saúde;
• Formulário da história médica exame físico;
• Anotações de enfermagem;
• Registro de medicações;
• Folha de gráfico dos SSVV e medidas antropométricas;
• Folhas de exame laboratoriais e radiológicos;
• Anotações da equipe de saúde: Fisioterapeuta, Psicólogo,
Nutricionista, entre outros;
• Plano de alta;
• Outros.
 Responsabilidades Legais ao
Preenchimento do Prontuário

• O registro deve ser minucioso, de leitura fácil e caligrafia legível;

• Utilizar frases curtas e objetivas e evitar termos repetidas vezes
• Cada intercorrência deve ser imediatamente relatada por escrito no
prontuário;
• Incluir data e hora de todas as anotações;
• Não deixar linhas em branco, não rasurar ou rabiscar um erro;
• Proteger a privacidade do paciente, somente ele pode conceder
autorização para a divulgação dos registros;
• Assinar o seu nome acompanhado do registro profissional.
Processo de admissão,
transferência e alta
 Processo de admissão

• É a entrada do paciente no hospital.

• Objetivo: facilitar a adaptação do
paciente no ambiente hospitalar.
• O processo envolve:
Autorização médica;
Departamento de admissão;
Atividades de enfermagem na
admissão;
Responsabilidades dos profissionais.
 Processo de admissão
• Atividades de enfermagem na admissão:
No setor de admissão: coleta de dados, orientações
gerais, guarda de objetos, vestimenta do paciente;
Unidade: preparo do quarto, transporte, recepcionando o
paciente, orientação geral, guarda de objetos pessoais,
conduzindo ao leito, leitura das informações da admissão,
plano de assistência.
• Reações comuns à admissão:
Ansiedade, solidão, medo, conflito de decisão, distúrbio
na auto-imagem, impotência, isolamento social, redução
da privacidade, perda da identidade.
 Processo de admissão

• Procedimentos importantes:
Receber gentilmente o paciente;
Orientar sobre o funcionamento da
unidade: horário das refeições,
visitas, higiene etc.;
Orientar o uso da campainha e uso
dos sanitários;
Checar o prontuário e a prescrição
médica.
 Processo de Alta

• Definição:
Ocorre quando o paciente sai de uma instituição de
cuidados à saúde.
• Condições para alta:
Autorização médica;
Notificar setor responsável (serviço social);
Coletando pertence, providenciando transporte,
acompanhado paciente, orientando para alta
hospitalar, resumo de alta hospitalar, limpeza final
da unidade.
 Processo de Alta

• TIPOS DE ALTA:
Alta a pedido: é a alta decorrente da
solicitação do próprio paciente ou familiares.
Importante certificar que a alta está assinada
pelo paciente ou familiares e testemunhas.
Alta hospitalar: é a saída do paciente do
ambiente hospitalar, após finalização do
tratamento médico.
Alta por indisciplina
 Transferência de Pacientes

• Consiste na remoção do paciente de uma instituição

para outra ou entre clínicas na mesma unidade.
• Tipos:
Externa: Consiste na remoção do paciente de uma
instituição para outra.
Interna: Consiste na remoção do paciente de clínicas
na mesma unidade.
Administrativa: transferência do pronto-socorro para
qualquer leito das demais unidades de internação, em
situação se superlotação daquela unidade.
 Transferência de Pacientes
• Condutas importante nas transferências:
Certifica-se com serviço social sobre o aviso de
transferência.
Certifica-se da disponibilidade do leito.
Preparar paciente para transferência.
Checar medicamentos prescritos já realizados.
Transferir paciente com prontuário (t. interna) ou
com resumo de alta e transferência (t. externa).
Proceder a desinfecção terminal da unidade.
 Encaminhamentos

• Quando o cliente é enviado a outro profissional ou

outra instituição na busca de serviço especializado.
 Registro de Enfermagem:

• Anotações de Enfermagem: é o relato de

procedimentos e cuidados de enfermagem efetuados
com o paciente e das queixas e intercorrências durante
a assistência prestada.
• Evolução de Enfermagem: é o relato escrito da
situação atual do cliente no que se refere ao seu
processo saúde-doença.
 Registro de enfermagem:

• Osregistros de enfermagem podem seguir duas formas

gerais:

Modo Tradicional: Documentação orientada pelas fontes e

por profissional de saúde, necessitando de folhas separadas
para seus registros.

Documentação orientada pelos problemas: organizada em

torno dos problemas identificados do paciente. Todos os
membros da equipe podem fazer anotações na mesma folha
da papeleta.
 Exemplo de anotações de
enfermagem

“23/07/18. 8h30´. Realizado troca de curativo da ferida

traumática da região externa do MIE, usado SF 0,9% e ácidos
graxos. A área lesada apresenta-se limpa, com bordas regulares
e com tecido de granulação presente. O paciente apresenta-se
sem queixas e nega dor local. A área foi coberta com gaze e
fixada com atadura de crepom................................”
 Evolução de enfermagem:

• É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação

do estado geral do paciente. Desse registro devem
constar os problemas novos identificados, um
resumo sucinto em relação aos resultados dos
cuidados prescritos e os problemas a serem
abordados nas 24 horas subsequentes.
 Exemplo de Evolução de
Enfermagem:

“23/07/18, 8h30’. Encontra-se no 5º dia de internamento,

consciente, deambulando com dificuldades, no 4º dia de uso de
antibiótico (Keflin). Queixando-se de cefaléia. Funções
fisiológicas espontâneas (fezes pastosas). Informa que dormiu
toda noite e aceitando bem a dieta oferecida. Ao exame físico:
edema no MIE e hematoma próximo a incisão cirúrgica. SSVV:
PA=120X80mmHg; P=84BPM; R=20rpm;
T=37°C....................................”
 Outras documentações:

• Kardex de enfermagem: Trata-se de um plano escrito

abreviado de assistência a um determinado paciente (a título
de informação)
• Relatórios de ocorrências: Fornece informações e
acontecimentos ocorridos do ambiente de saúde.
• Relatório de Troca de Plantão: Em cada troca de turno a
enfermeira que está saindo é responsável pela revisão das
ocorrências juntamente com a enfermeira que está
assumindo o plantão.
• Métodos: livros de ocorrências (relatório escrito), rondas
(relatório verbal em cada leito).
 Sumário de situação

• Dados de identificação: dados significativos para a

compreensão do estado do cliente e para as
intervenções de enfermagem.
• Dados subjetivos: expressa a fala do cliente ou
acompanhante sobre seu estado de saúde atual,
anterior e outros dados significativos para a
compreensão do estado ou evolução do cliente.
• Dados objetivos: são os dados observáveis e
mensuráveis durante o exame físico.
• Dados complementares: dados que possam
complementar os dados objetivos, (exames
laboratoriais, radiografias etc.
 Exemplo Sumário de Situação
23/07/18, 9h
G.J.S.Q.,49 anos, sexo masculino, cor morena, casado, com quatro filhos,
trabalhador rural há mais de 15 anos, procedente do município de Maceió/AL.
Paciente vítima de agressão por arma branca, encontra-se no 5° dia de
internamento e 4° dia de PO, lapartomia exploradora abdominal, acordado
consciente, orientado no tempo e espaço, eupnéico, afebril, acianótico. Queixando
de cólicas abdominal e dores ao redor da incisão cirúrgica. Em dieta líquida
constipante. Refere dificuldades para higiene corporal e dificuldade para dormir.
Ao exame físico: mucosas conjuntival e labial hipocoradas. Comissura labial íntegra,
língua saburrosa. Abdômen distendido com incisão cirúrgica drenando secreção
purulenta em pequena quantidade na porção inferior do abdômen. Região do flanco
esquerdo com estoma (colostomia descendente) protegido por bolsa coletora de
karaia com fezes semi-pastosa de coloração amarelada. Pele periestomal
hiperemiada. No flanco direito com dreno de penrose drenado secreção
sanguinolento em pouca quantidade (cerca de 30ml 2m 24h).Pele ao redor do dreno
sem sinais irritação.Diurese por SVD, drenando urina de coloração amarelada com
sinais de hematúria e piúria. Apresentando extremidades frias e hipocoradas. Em
venóclise no dorso da mão direita sem sinais de infiltração ou flebite.
ACV:RER em 2T, BNF, FC=76bpm, AP:MUV(+), SRA, FR=32rpm, T=36,5°C,
PA=110X60mmHg..........................................................
 Exemplo de exame físico
“Cliente consciente, atenta, orientada no tempo e espaço. Peso:45kg, altura 1, 62 m.Biótipo:
normolíneo, cabelos lisos, distribuição uniforme, calota craniana simétrica e couro cabeludo
com boa implantação, cabelos lisos e limpos. Olhos simétricos, escleras branca, pupilas
isocóricas, mucosa úmida e normocorada. Acuidade visual diminuída. Acuidade auditiva
preservada. Nega dor à movimentação do pavilhão auditivo, pressão sobre o trago e região
retro-auricular .Pavilhão auditivo íntegro, limpo, normocorado, ausente de sinais flogistico.
Narinas íntegras, aeradas, ausência de dor à palpação dos seios da face . Mucosas labial e
bucal íntegras, úmidas, coradas. Próteses dentárias superior e inferior bem adaptadas e
limpas. Língua e amígdalas íntegras, úmidas normocoradas. Ausência de nódulos e massas
palpáveis na região do pescoço.Torax simétrico, sem alteração de cor e forma, mamas
simétricas e indolores à palpação e ausente de nódulos e secreções, mamilos simétricos e
protusos , respiração torácica superficial com Fr=22rpm. Ausculta pulmonar murmúrios
vesiculares fisiológicos e ausculta cardíaca bulhas normorrítmicas e normofeneticas. Pressão
Arterial no momento 110x80mmHg, oscilando de 120x80 a 60x40mmHg, nas últimas 24
horas (formulário de SSVV ), Pulso 68bat/min. Abdômen peristáltico, flácido, livre à palpação,
parede abdominal íntegra, musculatura relaxada, ausência de visceromegalias, sem queixas
algicas abdominais. Exame pélvico não foi autorizado.. Ao exame dos membros superiores
musculatura eutrófica, movimento e força preservada MID com movimentação prejudicada,
força ausente, movimentação de articulação do pé e artelhos preservada , boa perfusão
capilar, sem edemas. Cicatriz na parte externa da coxa direita devido à cirurgia ortopédica.
Impossibilidade de deambulação.........Enfª XXXXX – COREN-RM 0000. “