Plano de Segurança Do Paciente (PSP)

ESTADO DE ALAGOAS
HOSPITAL DA MULHER DRA NISE DA SILVEIRA

Av. Comendador Leão, 1213 – Poço – Maceió – AL – CEP: 57025-000
Fone: (82) 3131-1350
PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PSP)

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Maceió-AL
2021
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APRESENTAÇÃO
O Hospital da Mulher Dra. Nise da Silveira (HM), inaugurado em outubro de 2019,

foi construído para o atendimento às gestantes de risco habitual, a assistência às
vítimas de violência sexual e às Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBTs).
Ao deparar-se com a pandemia provocada pelo SARS-COV-2, o hospital precisou
passar por reformulações e adaptações a fim de tornar-se apto para o enfrentamento
da doença. A demanda obstétrica para risco habitual já existente foi realocada para
Maternidade Nossa Senhora de Fátima juntamente com parte de seu corpo assistencial
especializado na assistência materno-infantil.
A partir de 01/04/2020 o hospital passou a atender pacientes com diagnóstico
suspeito e/ou confirmado do novo coronavírus, tornando-se referência para o atendimento
a COVID-19 no estado de Alagoas. Com a modificação da complexidade do serviço, os
setores assistenciais precisaram passar por adaptações no seu corpo clínico,
reestruturação física e alterações nas rotinas organizacionais e metodológicas para a
assistência.
O HM conta com serviços de fisioterapia, psicologia, médico, nutrição, enfermagem,
serviço social, fonoaudiologia e demais categorias assistenciais necessárias ao bom
funcionamento de uma unidade hospitalar de média e alta complexidade, e com
atendendimento 100% SUS.
Atualmente, o HM conta com 140 leitos, destes 70 são leitos de UTI adulto COVID-
19 e 10 leitos de UTI neo/pediátrica. Os outros 60 leitos são dispostos em leitos semi-
intensivos.
Nesse ínterim, o Núcleo de Segurança do Paciente foi estabelecido e estruturado
com o intuito de atender a essa nova demanda crescente de pacientes, com um perfil
epidemiológico diferenciado. Buscando atender às necessidades assistenciais que o novo
coronavirus trouxe, embasando sua atuação em ações de vigilância e educação
permanente do corpo de colaboradores do hospital.
Para tanto, foi instituído o Plano de Segurança do Paciente (PSP) do Hospital da
Mulher Dra. Nise da Silveira o qual é constituído de ações de orientações técnico-
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administrativas com foco primordial em prevenir a ocorrência de incidentes e eventos
adversos relacionados à assistência a pacientes e aos profissionais da instituição.
O PSP prevê ações que garantem a comunicação efetiva entre profissionais de
saúde e entre os serviços prestados, estimulando a participação do paciente e dos
familiares na assistência prestada para promover um ambiente de assistência segura.
Assim sendo, este plano visa o estabelecimento de protocolos relacionados as 10
metas de segurança do paciente estabelecidas na instituição, sendo elas:
 Identificação do paciente – o hospital confecciona pulseiras de identificação do
paciente contendo três identificadores Nome completo e sem abreviaturas, data de
nascimento e nome da mãe (completo e sem abreviaturas) para todos os pacientes
internados.
 Higienização das mãos - a CCIH e o NSP realizam ações educativas para
prevenção de IRAS.
 Segurança cirúrgica – embora o HM não realize cirurgias de médio e grande porte,
o NSP realiza ações para garantir a segurança em procedimentos menores e que
envolvam a estrutura assistencial necessária.
 Prescrição segura, uso e administração de medicamentos e de sangue e
hemocomponentes – o NSP auxilia a Gerência de Risco a realizar o
acompanhamento das queixas técnicas, reações adversas e não conformidades em
relação à prescrição, dispensação e administração dos medicamentos através da
farmacovigilância. Quanto à hemovigilância, o hospital não dispõe de centro
transfusional, sendo este serviço realizado em parceria com unidade de saúde
Maternidade Escola Santa Mônica.
 Segurança no uso de equipamentos e materiais – o NSP em colaboração à
Gerência de Risco, através das ações de tecnovigilância, acompanham os
equipamentos e materiais de uso em saúde com relação ao desvio de padrão e
queixas técnicas.
 Prevenção de quedas, de lesões por pressão – ações de supervisão e educação
permanente com a equipe diariamente estabelecem as metas para redução de
eventos adversos como queda e lesão por pressão.
 Prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) –
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formulação de indicadores através do uso de Bundles de acompanhamento de
pacientes em ventilação mecânica, inserção de cateter venoso central e de inserção
de cateter vesical, além das ações educativas para os cuidados preventivos
relacionados ao risco que fora estratificado;
 Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços
de saúde – formulação e implantação de contratos intersetoriais, em colaboração à
Gestão da Qualidade;
 Prevenção e tratamento adequado ao paciente com risco para o
desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV) – realizada estratificação de
risco para todos os pacientes internos, assim como vigilância, prevenção e
diagnóstico precoce.
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ELABORAÇÃO
Lívia de Carvalho Lemos - Núcleo de Seurança do Paciente

Roberta Larissa Solano da Silva Bastos – Núcleo de Seurança do Paciente
COLABORAÇÃO
Lahys Firmino Silva – Gerência de Risco

Bruna Luizy dos Santos Guedes - Gerência de risco
Mayra Renata de Lima Canuto – Gestão da Qualidade
APROVAÇÃO
Membros do NSP/HM:
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SUMÁRIO
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1 JUSTIFICATIVA
A lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, garante os direitos de proteção

ao consumidor incluindo nesse rol o usuário do serviço hospitalar. Uma vez que,
segundo esta legislação, é garantido o direito às informações sobre a exposição
aos riscos relacionados à assistência à saúde.
Outrossim, destaca-se que o usuário do seviço de saúde é o ponto de maior
fragilidade ao analisar a relação de cosumo constituída. Portanto, o
estabelecimento do Plano de Segurança do Paciente (PSP) garante diferentes
níveis de segurança ao cliente durante seu percurso de atendimento.
Com a insituição do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
- através da Portaria nº 529/2013 e regulamentação pela RDC nº36/2013 -, a
atenção em saúde passa a alcançar mais altos patamares de qualidade. Através
da execução de ações para a seguraça do paciente, isto é, prevenção e
monitorização das possíveis falhas dos processos assistenciais.
A implantação do PSP visa mitigar a incidência de Eventos Adversos
inerentes à assistência à saúde. O foco principal está na melhoria contínua e do
uso racional de tecnologias. Tornando conhecida a cultura de segurança vigente
na instituição, no processo de gestão dos riscos assistenciais e objetivando as
boas práticas em saúde.
Assim, o PSP é um documento que dirige as ações do serviço de saúde
através de estratégias para gerenciar os riscos assistenciais, atendendo as
demandas dos pacientes desde a admissão à transferência, à alta ou ao óbito
(BRASIL, 2013 - RDC 36 de 25 de julho de 2013, art. 3º inciso IX).
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2 JUSTIFICATIVA
Regulamentar as ações do Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital da
Mulher Dra. Nise da Silveira (HM).
2.1 Objetivos específicos
 Orientar os profissionais quanto à vigilância e monitoramento de incidentes

relacionados à assistência à saúde, incluindo os EA;
 Proporcionar aos envolvidos e responsáveis pela segurança do paciente, uma
síntese dos passos necessários para o processo de gerenciamento dos riscos;
 Identificar e estabelecer os riscos assistenciais associados às metas de segurança
do paciente dentro dos processos de trabalho para atendimento aos pacientes do
HM;
 Realizar o processo de gestão dos riscos associados às metas de segurança do
paciente utilizando ferramentas e métodos adequados ao contexto;
 Contribuir com implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente orientando a
realização do monitoramento dos seus indicadores;
 Descrever as estratégias e ações a serem implementadas pela população que atua
no HM;
 Implementar os protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde por meio da
criação de programas internos.
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3 TERMOS E DEFINIÇÕES
Cultura de segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos

que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a
culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde
(BRASIL, 2013);
Evento: é algo que ocorre com ou envolve o paciente (WHO, 2009);
Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele oriundo.
Inclui doenças, dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte. O dano pode,
assim, ser físico, social ou psicológico (WHO, 2009);
Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por, ou associado a, planos ou
ações realizadas durante o cuidado de saúde em vez de uma doença de base ou lesão (WHO,
2009);
Grau de dano, segundo Brasil (2016):
 Nenhum: não houve nenhuma consequência para o paciente;
 Leve: o paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de
curta duração sem intervenção ou com uma intervenção mínima (pequeno tratamento ou
observação);
 Moderado: o paciente necessitou de intervenção (exemplo: procedimento
suplementar ou terapêutica adicional), prolongamento da internação, perda de função, danos
permanentes ou em longo prazo;
 Grave: necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico-
cirúrgica ou casou grandes danos permanentes ou em longo prazo, perturbação/risco fetal ou
anomalia congênita.
Farmacovigilância: acompanhamento do desempenho dos medicamentos disponíveis
na instituição, quanto ao desvio de qualidade e possíveis reações adversas.
Tecnovigilância: vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a
saúde com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção
da saúde da população.
Hemovigilância: monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso
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terapêutico de sangue e seus componentes.
Gerência de Risco: equipe subordinada à coordenação de enfermagem, ligada à
Direção Geral que executa a função de assessoria estratégica para implementação da gestão
dos riscos em segurança do paciente através da Farmacovigilância, Hemovigilância e
Tecnovigilância.
Gestão da Qualidade: instância do serviço de saúde responsável por mapear todos os
processos de trabalho de todos os setores da instituição a fim de melhorar a comunicação e
discussão das falhas criando oportunidades para melhorias contínuas.
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4 NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Em conformidade com a RDC nº 36/2013, o Núcleo de Segurança do Paciente do

Hospital da Mulher Dra. Nise da Silveira (HM) é composto pela direção do HM (representantes),
SCIH, Gerência de Risco, Gestão da Qualidade, outros profissionais nomeados pela direção.
O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) do HM foi instituído em XX de XXXXX de
2020. Com a portaria de nomeação dos membros em XXXXXXXX.
O NSP/HM basea suas atividades de acordo com a RDC nº 36, de 25 de julho de
2013. Dessa forma, estimula a criação de uma cultura de gerenciamento do cuidado em
saúde, bem como organiza as estratégias e as ações que previnem e/ou mitiguem os riscos
inerentes a estes processos.
Para tanto, é desempenhado o reconhecimento e mapeamento dos riscos
institucionais relacionados à especificidade da epidemiologia local e aos processos
assistenciais empregados na instituição.
Uma vez que, devido à mudança de perfil assistencial, o HM atualmente executa
ações de assistência à saúde a usuários acometidos com a COVID-19. E, conhecido o grau
de comprometimento causado por esta patologia, mostra-se essencial um trabalho do NSP
mais próximo dos profissionais, orientando-os quanto às condutas a serem realizadas,
estendendo suas ações aos pacientes e acopanhantes.
O NSP é um órgão autônomo e deliberativo, que exerce a função consultiva para as
ações voltadas à segurança dos pacientes internos na instituição. Assim como descrito na
legislação vigente, o NSP tem como diretriz e princípios:
 A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;
 A disseminação sistemática da cultura de segurança;
 A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
 A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.
Compete ao NSP:
I - promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;
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II - desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de
saúde;
III - promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades
nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e
insumos propondo ações preventivas e corretivas;
IV - elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde;
V - acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços
de Saúde;
VI - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos
seus indicadores;
VII - estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança
do paciente e qualidade em serviços de saúde;
IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da
prestação do serviço de saúde;
X - compartilhar e divulgar a direção e aos profissionais do serviço de saúde os
resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes
da prestação do serviço de saúde;
XI - notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XII- manter sob sua guarda e disponibilizar a autoridade sanitária, quando requisitado,
as notificações de eventos adversos;
XIII - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas
pelas autoridades sanitárias.
Para a implementação das devidas ações/competências faz-se necessário conhecer
quais os graus de relacionamento estabelecidos pelo HM com seus fornecedores,
reconhecendo processos e como tais movimentos alcançam os clientes, sejam eles internos ou
externos à instituição, conforme demonstrado na figura 1.
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Figura 1: Mapa de relacionamento fornecedor/processo/cliente. Maceió, Alagoas, 2021.
MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE
FORNECEDORES FORNECEDORES NÚCLEO DE SEGURANÇA DO CLIENTES CLIENTES

EXTERNOS INTERNOS PACIENTE INTERNOS EXTERNOS
SESAU
Diretrizes Coordenador de
Superintendência Assistência Paciente
Diretrizes e suporte Assistência segura
Ministério da Saúde
Diretrizes Planos de ações
Corretivas/
(Portaria HM) Elaboração do PSP Todas as Áreas Assistenciais do
Educativas
Institucionais HM
Família e cuidadores
SAD Orientações e parcerias Orientações
Identificação do paciente
Higiene das mãos e IRAS Planos de ações Áreas de Apoio e
MANUTENÇÃOApoio técnico Quedas Corretivas/
Educativas
Administrativas relacionadas à
Cirurgia segura segurança do paciente
Farmex Institucionais
Diretrizes Lesão por pressão
Nutrição parenteral e enteral Informações e dados Ministério da Saúde
Sangue e derivados
Vigilância Sanitária Treinamento,
Diretrizes Materiais e equipamentos orientações
Equipe multidisciplinar
Todas as Áreas Assistenciais do
Informações, Administração de medicamentos Vigilância Sanitária
HM demandas Informações e dados
Ambiente seguro
Hemocentro
Informações de Hemovigilância
ELEVA Apoio técnico

DORA Sistema de Notificação Tecno e Todos os profissionais do HM
Áreas de Apoio e Treinamento e orientações
DORF Farmacovigilância e NSP
Administrativas Informações,
relacionadas à segurança do demandas Investigação
Tratamento
paciente
Lufft Apoio técnico
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Fonte: NSP, 2021.
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As ações implementadas pelo NSP têm como base as metas de Segurança e Qualidade
da Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde:
 META 1 - Identificar corretamente o paciente;
A identificação correta do paciente é um dos primeiros cuidados para uma

assistência segura. Essa ação é o ponto de partida para a correta execução
das diversas etapas de segurança em nossa instituição.
O processo de identificação do paciente deve ser capaz de identificar
corretamente o indivíduo como sendo a pessoa para a qual se destina o
serviço (medicamentos, sangue ou hemoderivados, exames, cirurgias e tratamentos).
Nosso processo de identificação do paciente inclui três informações distintas utilizadas para
identificação do paciente antes de cada ação assistencial: nome completo, nome da mãe e
data de nascimento, a fim de garantir que o cuidado seja realizado no indivíduo certo.
A identificação acontece no momento da admissão (internação), por meio de pulseira de
identificação de coloração branca.
Indicadores de monitoramento:
 Taxa de eventos adversos devido a falhas na identficação do paciente.
 Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas.
Melhoria contínua dos processos:

 Manter a pulseira de identificação até a alta.
 Verificar se as informações estão corretas e legíveis.
 Certifique-se de que a equipe assistencial faça a conferência de sua identificação antes
de qualquer atendimento.
 Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso
pode evitar falhas.
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 META 2 - Melhorar a comunicação entre os profisionais de saúde;

Os principais fatores que comprometem a comunicação efetiva para uma
assistência segura, aumentado o risco de eventos adversos, são a
qualidade dos registros nos prontuários (registros não sistematizados,
ilegíveis ou incompletos); falhas relacionadas à passagem das
informações verbais e não verbais entre os profissionais da equipe
multidisciplinar, bem como a não participação efetiva de todos os atores
envolvidos na assistência em espaços de discussão para tomada de decisão ao cuidado,
comprometendo a segurança do paciente.
 Proporção de prescrições verbais e telefônica.
 Proporção de registro de comunicação de resultados críticos de exames diagnóstico.
 Proporção de registro de transição do cuidado.

 Registrar as informações do paciente no prontuário, que é um documento legal e contém
todas as informações do processo assistencial, desde a admissão até a alta.
pode evitar falhas.
 META 3 - Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de

medicamentos;
As práticas para melhorar da segurança de medicamentos no HM
envolvem a padronizar procedimentos para garantir a segurança de
armazenamento, movimentação e utilização de medicamentos de
alto risco e que possuem nome, grafia e aparência semelhantes,
prevenindo a ocorrência de uma administração inadvertida.
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 Taxa de erros na prescrição de medicamentos.
 Taxa de erros na dispensação de medicamentos.
 Taxa de erros na administração de medicamentos.
 Taxa de eventos adversos relacionada a medicação.

 A segurança no uso de medicamentos inclui a checagem da identificação do paciente
com a prescrição médica.
 Fique atento à realização desse passo: confirmação dos dados da pulseira com o
prontuário.
 Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas.
Isso pode evitar falhas.
 META 4 - Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente

corretos;
O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas para
redução do risco de eventos adversos que podem acontecer antes,
durante e depois das cirurgias. Eventos adversos cirúrgicos são
incidentes que resultam em dano ao paciente.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um programa para
garantir a segurança em cirurgias que consiste na verificação de itens
essenciais do processo cirúrgico. O objetivo é garantir que o procedimento seja realizado
conforme o planejado, atendendo aos cinco certos:
1. Paciente.
2. Procedimento.
3. Lateralidade (lado a ser operado, quando aplicável).
4. Posicionamento.
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5. Equipamentos.
 Percentual de pacientes que recebeu antibiótico profilaxia no momento adequado;
 Número de cirurgias em local errado;
 Número de cirurgias em paciente errado;
 Número de procedimentos errados;
 Taxa de mortalidade cirúrgica intra-hospitalar ajustada ao risco; e
 Taxa de adesão à Lista de Verificação

 Nas cirurgias que envolvem lateralidade, o médico marcará o local correto no corpo do
paciente antes que este seja encaminhado ao centro cirúrgico.
 Fique atento à realização desse passo:
a) Confirmação dos dados da pulseira com o prontuário.
b) Checagem da identificação do paciente e o procedimento cirúrgico.
pode evitar falhas.
 META 5 – Higienizar as mãos para evitar infecções;

A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é aquela
adquirida em função dos procedimentos necessários à
monitorização e ao tratamento de pacientes em hospitais,
ambulatórios, centros diagnósticos ou mesmo em assistência
domiciliar (home care).
Mesmo quando se adotam todas as medidas conhecidas para prevenção e controle de
IRAS, certos grupos apresentam maior risco de desenvolver uma infecção. Entre esses
casos estão os pacientes em extremos de idade, pessoas com diabetes, câncer, em
tratamento ou com doenças imunossupressoras, com lesões extensas de pele,
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submetidas a cirurgias de grande porte ou transplantes, obesas e fumantes.
O monitoramento das IRAS permite que os processos assistenciais sejam aprimorados e
que o risco dessas infecções possa ser reduzido.
Nesse sentido, a higienização das mãos é um procedimento essencial. O nosso processo é
baseado nas recomendações da OMS, que considera a necessidade de higienização das
mãos, por todos os profissionais de saúde, em cinco momentos diferentes, incluindo antes e
depois de qualquer contato com o paciente, conforme mostra a figura abaixo:
 Consumo de
preparação alcoólica para as mãos: monitoramento do volume de preparação alcoólica
 Consumo de sabonete monitoramento do volume de sabonete líquido associado ou não
a antisséptico utilizado para cada 1.000 pacientes-dia.
 Percentual (%) de adesão: número de ações de higiene das mãos realizados pelos
profissionais de saúde/número de oportunidades ocorridas para higiene das mãos,
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multiplicado por 100.

 Disponibilizar preparação alcoólica em lugares estratégicos do hospital.
 Orientar acompanhantes e/ou familiares da importância da antissepsia das mão.
 Treinar incansavelmente toda equipe multiprofissional.
pode evitar falhas.
 META 6 - Reduzir o risco de quedas e lesão por pressão.

Como medida de segurança, o HM implantou o protocolo de queda no intuito
de identificar o risco de queda dos seus pacientes e agir preventivamente,
evitando esse tipo de evento e eventuais lesões causadas por ele.
O protocolo de prevenção de quedas do HM inclui a identificação de
pacientes com risco – em função das condições clínicas, dos medicamentos
prescritos e dos tratamentos – e a adoção de medidas preventivas, conforme esse risco.
A avaliação do risco é realizada a partir da admissão, com base nas condições clínicas e
necessidades do paciente. Todos os pacientes são orientados quanto aos riscos e às medidas
de prevenção.
 Proporção de pacientes com avaliação de risco de queda realizada na admissão.
 Número de quedas com danos.
 Número de quedas sem danos.
 Índice de quedas
 Avaliar, no momento da admissão, o risco de queda do paciente (pacientes internados,

pacientes no serviço de emergência e pacientes externos);
 Uma vez identificado o risco de queda, orientar pacientes e familiares sobre as medidas
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preventivas individuais, e entregar material educativo específico;
 Pacientes e acompanhantes devem seguir as orientações dadas pela equipe
multiprofissional;
 Identificação todo paciente com riscos para queda;
 Retirar todos objetos ou mobiliário que possa levar a uma queda e evitar uso de tapetes
na instituição;
 Colocar sinalização visual para identificação de risco de queda, a fim de alertar toda
equipe de cuidado;
pode evitar falhas;
 Notificar imediatamente ao Núcleo de Segurança do Paciente caso ocorra um evento de
queda.
Uma das consequências mais comuns, resultante de longa permanência

em hospitais, é o aparecimento de alterações de pele. A incidência
aumenta proporcionalmente à combinação de fatores de riscos, dentre
eles, idade avançada e restrição ao leito. Diferentemente de boa parte
das alterações de pele, a UPP tem sido alvo de grande preocupação para
os serviços de saúde, pois a sua ocorrência causa impacto tanto para os pacientes e seus
familiares, quanto para o próprio sistema de saúde, com o prolongamento de internações,
riscos de infecção e outros agravos evitáveis.
 Percentual de pacientes que receberam avaliação diária do risco de Lesão por pressão
(LPP) Número de pacientes recebendo avaliação diária para risco LPP
 Incidência de lesão por pressão (LPP)
 Número de casos novos de pacientes com LPP
 Número de pessoas expostas ao risco de adquirir LPP (pacientes internados)
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 Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes;
 Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes
internados;
 Inspeção diária da pele;
 Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada;
 Otimização da nutrição e da hidratação;
 Minimizar a pressão.
O caderno da série segurança do paciente n.º 6, da ANVISA, 2016 informa que o

funcionamento dos NSP nos serviços abrangidos pela RDC n°. 36/20137, é compulsório,
cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local (municipal, distrital ou estadual) a
fiscalização do cumprimento dos regulamentos sanitários vigentes.
O artigo 13 da RDC n°. 36/20137, a não estruturação do NSP constitui-se em uma

infração sanitária, e nos termos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 197711, sem prejuízo
das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.
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 MÉTODOS DE TRABALHO DO NSP
O método de trabalho que será desenvolvido pelo NSP (Núcleo de Segurança do

Paciente), está detalhado abaixo:
1. Rotinas de trabalho – as rotinas de trabalho consistem em: elaboração de manuais
de normas e rotinas em geral que envolva os pontos chaves da RDC 36/2013 de
25 de julho de 2013.
2. Rotinas de Vigilância – a vigilância tem como objetivo diagnóstico e avaliação das
diversas unidades do hospital que regem a RDC 36/2013 e as Portarias MS nº: 529
de 1º de abril de 2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), e a Portaria MS nº: 1.377 de 9 de julho de 2013 que aprova os protocolos
de Segurança do Paciente. Este método é chamado de vigilância por
componentes.
As características da vigilância que será realizada são:
– Busca ativa dos eventos adversos que institui o PSP, obrigatoriamente Cirurgia
Segura, Prática de Higiene das Mãos e Redução de Risco de Queda e Lesões por
Pressão;
– Alimentar o sistema com informações referentes aos eventos adversos, no site da
ANVISA;
– Divulgar a implantação do NSP e PSP dentro do ambiente hospitalar;
– Utilizar os protocolos estabelecidos pela ANVISA.
As áreas de vigilância abordadas serão todas aquelas tenham pacientes que possam
sofrer algum evento adverso aos quais preconizam a prevenção nos protocolos. A
vigilância cirúrgica será realizada de forma contínua, devido englobar pré, trans e pós-
operatório, procedimento anestésico, recuperação pós-anestésica.
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 VIGILÂNCIA DOS PROTOCOLOS
A vigilância das Práticas de Higiene das Mãos: Instituir e promover a higiene das
mãos nos serviços de Saúde com intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas
à assistência à saúde (IRAS), visando segurança do paciente e dos profissionais de
saúde, enfatizando a prática do uso de álcool gel divulgando a importância deste simples
gesto.
A vigilância na Prevenção de Lesões por Pressão: As recomendações para
prevenção aplicar-se-ão a todos os indivíduos vulneráveis e em todos os grupos etários.
As recomendações das intervenções são destinadas aos profissionais de saúde
envolvidos no cuidado de pacientes e pessoas vulneráveis, que estão em risco de
desenvolver Úlceras Por Pressão e que se encontram em ambiente hospitalar, em
cuidados continuados.
A vigilância em Cirurgia Segura: A finalidade é reduzir a ocorrência de incidentes e
a mortalidade cirúrgica, possibilitando a adequada realização de procedimento cirúrgico,
no local correto e no paciente correto, através do uso adequado da lista de verificação da
segurança cirúrgica desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), “check list”
desde o pré-operatório até a sala de recuperação pós-anestésica, como por ex. Material,
equipamentos necessários para realização do procedimento cirúrgico.
Diariamente serão coletadas informações se houve registro de algum evento
adverso para ser alimentado no link da ANVISA, para que essas informações ajudem a
traçar um perfil nacional.
A vigilância estabelecida neste programa são as seguintes:
– Busca ativa e notificação dos eventos adversos que institui este programa,
realizadas diariamente;
– Avaliação do perfil dos casos mais frequentes;
– Implantar dispositivos que minimizem a ocorrência dos eventos adversos.
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 NORMAS E CONDUTAS
As normas e condutas do NSP estão contidas em Manuais preconizados pela

ANVISA. As rotinas são de livre acesso para todo profissional do HM e serão distribuídas
para os setores pertinentes.
Resumidamente, as normas constantes são:
1. Curso Volante – curso volante é um curso de atualização que será ministrado

periodicamente em todos os serviços. Os cursos serão destinados ao serviço de
Enfermagem.
2. Áreas de Atendimento, apoio, serviço e área crítica – semanalmente é

revisada uma área, de acordo com escala montada (adiante). Inicialmente as
rotinas básicas são revisadas e, posteriormente, a adequação destas, além da
visita ao local é feita para se diagnosticar a aderência aos protocolos e as
dificuldades encontradas.
3. Trabalhos Mesclados – atuação rigorosa para implantação dos protocolos
efetivando a assistência prestada contribuindo com a prevenção ou atendendo em
tempo hábil qualquer evento adverso sofrido.
4. Qualidade – é meta do NSP (Núcleo de Segurança do Paciente) e da CCIH

(Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) o desenvolvimento de programa de
qualidade do material e manuais por trabalharem em parceria.
5. Revisões das atividades e vigilâncias – em periodicidade fixa, as vigilâncias e
atuações são reavaliadas, nos seus aspectos metodológicos e práticos. As
revisões serão feitas semestralmente, com análise do método de trabalho, cifras
encontradas, dificuldades e acertos na aplicação das rotinas.
6. Reuniões administrativas do NSP – quinzenalmente, as quartas-feiras, será
realizada na sala da coordenação de Enfermagem, às 16:00 hs.
7. Reuniões do NSP – serão realizadas mensalmente com todos os membros do
NSP. Esta reunião tem pauta definida inicialmente nas próprias reuniões do Núcleo,
podendo ser modificada, de acordo com as necessidades na reunião, e serão
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
registradas em Ata digitalizada da reunião.
8. Relatório Periódico de Índices – O NSP elaborará relatório mensal e,
dependendo da área, trimestral, de infecções. O relatório será enviado para a
Direção Administrativa.
9. Atividades Científicas – paralelamente às atividades rotineiras da SCIH, é
objetivo o desenvolvimento de linha de pesquisa epidemiológica.
10. Congressos, cursos e simpósios – a participação dos membros NSP em
Simpósios, Cursos e Congressos é prioridade, no intuito de estabelecimento de
contato com outras instituições e, especialmente, reciclagem e revisão de todas as
práticas empregadas.
11. Boletim Epidemiológico – o NSP elaborará um boletim para divulgação dentro
do Hospital da Mulher semestralmente, ou de acordo com a necessidade.
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
 ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA
1. Mensurar o Clima Organizacional e a Cultura de Segurança do Paciente no

Hospital da Mulher;
2. Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente
3. Implantar as ações de farmacovigilância e tecnovigilância e Hemovigilância;
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
 GESTÃO DA QUALIDADE
Segundo a RDC n°. 36/2013, o NSP é “a instância do serviço de saúde criada para
promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”, consistindo
em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades
desenvolvidas nos serviços de saúde.
Para que os profissionais possam realizar melhorias por meio da abordagem dos
processos é necessário primeiro que a instituição trabalhe com a gestão de qualidade
implantada.
A ABNT NBR ISO 9001:2015, norma de Sistema de Gestão da Qualidade recomenda que
os processos críticos da organização devam ser mapeados para mostrar sua sequência e
interação, bem como implementar ações necessárias para sua melhoria contínua.
Também esta norma, de gestão de qualidade, recomenda que a organização deve
continuamente melhorar a eficácia do sistema de gestão por meio do uso da política da
qualidade, objetivos da qualidade, resultados de auditorias, análise de dados, ações corretivas
e preventivas e análise crítica pela direção. A elaboração da política de gestão de qualidade
deve ocorrer á medida que as muitas etapas do sistema de gestão de qualidade forem sendo
executadas.
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
 GERÊNCIA DE RISCO
A Gerência de Risco – GR – do Hospital da Mulher Dra. Nise da Silveira – HM,

em vista do que dispõe o art. 3º, inciso I da Portaria GM/MS Nº 529 de 01 de abril de
2013; a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 36 de 25 de Julho de 2013; e a
RDC N° 51, de 29 de setembro de 2014, objetiva a aplicação sistemática de políticas
de gestão, procedimentos e práticas na análise, avaliação, controle e monitoramento
de riscos assistenciais inerentes ao fazer em saúde.
Visto que a Gestão de risco, de acordo com a RDC 51/2014, é a condutora de
recursos na identificação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que
afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional.
A metodologia de trabalho aplicada para o gerenciamento de riscos abrange todo
o ciclo de gestão de riscos estratégicos, operacionais e de gestão, desenvolvendo-se
nas seguintes fases:
 Estabelecimento do contexto;
 Identificação dos riscos;
 Análise dos riscos, que consiste na determinação da probabilidade de ocorrência do
risco e dos possíveis impactos, caso ele ocorra;
 Avaliação dos riscos, referente à determinação dos riscos que precisam ser tratados e a
definição das prioridades para esse tratamento;
 Tratamento dos riscos;
 Monitoramento e análise crítica, que tem por finalidade o aprimoramento contínuo e
permanente do objeto cujos riscos estejam sendo gerenciados, e do próprio processo de
gerenciamento de riscos, por meio de revisões e atualizações regulares e periódicas
desses riscos, permitindo aos gestores acompanhar a efetividade e a eficácia das ações
adotadas para seu tratamento.
Cabe à Gerência de Risco as ações de:
 Supervisão, coordenação, estabelecimento de prioridades e propondo modificações e
melhorias na política de gestão de riscos;
 Estabelecimento e promoção de metodologia de divulgação das informações da política
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
de gestão de riscos;
 Revisão e aprovação dos termos e classificações utilizados na política de gestão de
riscos;
 Promoção, fomento e recomendação de estudos relacionados à avaliação de riscos;
 Identificação, proposta e coordenação de modificações necessárias ao sistema de
informação da gestão de riscos;
 Proposição de padrões e metodologias para melhorar os processos de avaliação de
riscos no âmbito do HM.
As ações da GR do HM voltam-se para atividades de rastreamento e mitigação
dos riscos relacioandos à farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância e
nutrivigilância. A partir da investigação de eventos adversos, incidentes e
circunstâncias de risco que ocorram nesses âmbitos.
A investigação tem início a partir da avaliação e análise de notificações
realizadas pelo sistema de notificações interno da instituição, conforme demonstrado
em fluxograma.
A partir da análise das notificações recebidas e da destinação a cada entidade
responsável pela devida investigação, a GR tem ações interligadas ao NSP. Uma vez
que sempre em que ocorrem notificações que envolvam direta ou indiretamente a
segurança do paciente o NSP é acionado para participação na investigação, plano de
ação e análise dos indicadores após a implementação do plano de ação.
Além disso, a GR também possui ações interligadas ao NSP para auxiliar na
análise, avaliação, controle e monitoramento de riscos assistenciais relacionados às
metas internacionais de Segurança do Paciente divulgadas pela OMS e pelo
Ministério da Saúde do Brasil.
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Fluxograma para a investigação de incidentes e análise de processos
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11 DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS ASSISTENCIAIS
O Núcleo de Segurança do Paciente em conformidade com a Portaria 529/2013,

que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente e a RDC 36/2013, que institui
as Ações para Segurança do Paciente, adota como escopo de atuação para os eventos
associados à assistência à saúde, as Seis Metas da Organização Mundial de Saúde.
Estas metas estão traduzidas nos 06 Protocolos de Segurança do Paciente publicado nas
Portarias 1377/2013 e 2095/2013, pontuados a seguir:
1. Identificação Correta do Paciente;
2. Comunicação Efetiva;
3. Segurança na Prescrição e de Uso e Administração de Medicamentos;
4. Cirurgia Segura;
5. Higienização das Mãos;
6. Redução de Risco de Quedas e Lesões por Pressão (LPP).

Além destes protocolos, princípios de segurança também deverão ser implementados:
• Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de
saúde;
• Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;
• Promoção do ambiente seguro.
O processo de gerenciamento de riscos envolve: (1) Mapeamento e identificação, (2)

notificação e avaliação, (3) ações para controle e (4) comunicação dos riscos no serviço de
saúde. Todas estas ações devem ser realizadas de forma sistemática e de forma integrada
com serviços de atenção do Hospital da Mulher.
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12 INCIDENTE E EVENTOS ADVERSOS (EA)
Os incidentes, eventos adversos, assim como as não conformidades que podem

aumentar o risco para a segurança do paciente devem ser notificados. Dessa forma, eles são
investigados, corrigidos e monitorados através de ações para melhoria.
Através dos indicadores epidemiológicos referentes aos incidentes e eventos adversos,
obtem-se a possibilidade de construir um sistema assistencia completo e seguro. A
responsabilidade da instituição é proporcional ao número de notificações realizadas, visto que
ao conhecer os processos e seus riscos inerentes faz-se necessária tomada de decisão para
mitigar os riscos e eventuais falhas.
A notificação é voluntária, anônima e pode ser retroativa. Todos os profissionais de
saúde, colaboradores em geral e usuários poderão notificar incidentes, eventos adversos e não
conformidades. Todos os setores tem acesso ao formulário eletrônico para a notificação.
12.1 Identificação dos Eventos Adversos

Identificação dos eventos adversos pelo NSP ocorrerá por meio do recebimento das
notificações realizadas pelos colaboradores, conforme o POP desenvolvido, no qual estão
descritos o percurso para a notificação do evento, assim como a definição dos possíveis
eventos adversos. A notificação no HM é anônima podendo ocorrer de forma retroativa ao
incidente/evento.
Também é realizada a busca ativa, com auditoria pelos componentes do NSP, GR e GQ,
dirigindo-se aos colaboradores dos setores assistenciais em busca de informações de
incidentes, eventos adversos e/ou conformidades que ocorreram e não foram notificados.
12.2 Investigação dos Eventos Adversos
A Gerência de Risco é responsável pelo recebimento e triagem das notificações, inicia o

preenchimento da ficha de investigação das notificações e envia para as lideranças setoriais de
cada categoria profissional para condução da investigação e tratativa com ação corretiva e
preventiva, encerrando o ciclo de melhorias.
Lideranças setoriais tem um prazo de 05 dias úteis (caso o evento adverso seja
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
considerado grave, as lideranças terão um prazo de 72 horas) para devolução à Gerência de
Risco e ao Núcleo de Segurança do Paciente da investigação e de plano de ação para
mitigação de futuros eventos semelhantes.
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13 PAPÉIS E RESPONSABILIDADES
Estão envolvidos no processo de rastreamento, identificação, análise, acompanhamento

e controle dos riscos e eventos adversos o Núcleo de Segurança do Paciente, a Gerência de
Risco, a Gestão da Qualidade, os líderes setoriais, os profissionais assistenciais, as Gerências
e Direção.
O NSP tem a responsabilidade de executar o gerenciamento de riscos relacionados às
metas de segurança, isto é, estabelecer quais as prioridades na implementação de boas
práticas de redução de acidentes, apontar situações de risco, avaliar a cultura de segurança, e
buscar a prevenção e redução de incidentes, entre diversas outras ações.
À GR atribui-se a gestão dos riscos relacionados à vigilância na prescrição, dispensação
e administração de medicamentos; qualidade dos saneantes usados no ambiente assistencial;
prescrição, dispensação e adminitração de hemocomponentes e derivados; a segurança na
administração de dietas enterais e parenterais e; a segurança no uso de equipamentos, artigos
e produtos para assistência à saúde.
A GQ tem como atribiuição o mapeamento e redesenho de processos, a gestão por
indicadores, mapeamento de riscos e gerenciamento destes com foco no paciente voltada para
o fortalecimento da cultura organizacional centrada na busca da melhoria contínua e da
garantia da qualidade assistencial.
ESTRATÉGIAS DE AÇÕES PARA CONTROLE DOS RISCOS, REDUÇÃO DE

INCIDENTES E EVENTOS ADVERSOS
A avaliação da efetividade do plano de ação será realizada pela Gerência de Risco e Núcleo de
Segurança do Paciente, através da análise dos indicadores;
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ESTADO DE ALAGOAS
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INDICADORES DE SEGURANÇA
1. Quantidade de Pacientes internados com Pulseira de Avaliação Risco % pelo
número de pacientes internados x variável 100.
2. Quantidade de Pacientes Internados com Pulseira de identificação % pelo número
de pacientes internados x variável 100.
3. Incidência de quedas no HRMS/mês.
4. Taxa de adesão á avaliação do risco de TEV (tromboembolismo venoso);
5. Incidência de Lesão por pressão (LPP);
6. Número de eventos adversos por falhas na identificação do paciente;
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EDUCAÇÃO PERMANENTE
A Educação Permanente do HM é um processo educativo atualizado, planejado e

coerente com as necessidades específicas da área considerando uma atividade difusa,
pois é realizada em todas as unidades de trabalho, por meio dos supervisores setoriais.
O objetivo é realizar capacitação com toda a equipe multidisciplinar sobre

a segurança do paciente, incentivando a equipe a obter um ciclo de aprendizado
contínuo, melhorando a identificação, prevenção, detecção e a redução de riscos no
ambiente de trabalho, utilizando a educação permanente como ferramente chave para a
segurança do paciente.
Dentre as medidas preventivas a serem tomadas, convém, primeiramente, aplicar

uma educação continuada dos profissionais da saúde, voltada para o cuidado com a
segurança do paciente, além da higienização das mãos, a notificação dos efeitos
adversos e o exercício de uma comunicação efetiva.
Serão implementadas atividades de educação continuada em diferentes momentos

e de forma sistemática para toda a comunidade do Hospital da Mulher tendo como foco a
manutenção e ampliação da cultura de segurança com conceitos gerais e específicos
setoriais na segurança do paciente e gerenciamento de riscos.
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ESTADO DE ALAGOAS
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PLANO DE AÇÃO ANUAL DA EDUCAÇÃO PERMANENTE - 2020

TREINAMENTO OBJETIVO PÚBLICO- FACILITADOR LOCAL CH PERÍODO STAT
ALVO US
Manter a prevenção, o controle e a

contenção de riscos, bem como a
EPIs: Paramentação e
orientação para a realização de Equipe Maria de Loudes e Seto
Desparamentação +
procedimentos seguros e bem- Multiprofissional Wbiratan res 1 02/03/2020 -
Higienização das Mãos
sucedidos em caso de assistência a hora/di 07/03/2020 FEITO
no âmbito da Covid 19
pacientes acometidos pela covid-19 a
Preparo do Corpo Pós óbito Orientar o preparo do corpo de paciente Maria de Loudes e Wbiratan
Enfermeiros e Setores 09/03/2020 -
Covid – 19 em óbito por suspeita ou confirmação FEITO
Técnicos de 1h30mi 14/03/2020
de COVID-19
Enfermagem n
Qualificar os profissionais para o
Manuseio da Bomba de manuseio da bomba de infusão Equipe
Maria de Loudes e Wbiratan Setores 23/03/2020- FEITO
Infusão Santronic Multiprofissional
2 horas 28/03/2020
Manter a prevenção, o controle e a

Paramentação e contenção de riscos, bem como a Equipe
Desparamentação + orientação para a realização de Multiprofissional 1 04/05/2020-
Maria de Loudes e Wbiratan Setores FEITO
Higienização das Mãos no procedimentos seguros e bem- hora/dia 09/05/2020
âmbito da Covid 19 sucedidos em caso de assistência a
pacientes acometidos pela covid-19
Orientações aos Burocratas no Apresentar os fluxos e qualificar o
Contexto do Fluxo de óbito manejo clínico e operacional da Burocratas dos
1 11/05/2020-
Covid – 19 Covid-19 setores Maria de Loudes e Wbiratan Setores FEITO
hora/dia 16/05/2020
assistenciais
Qualificar os profissionais para o

Enfermeiros e
Manuseio de Bombas de manuseio da bomba de infusão 25/05/2020-
Técnicos de Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas FEITO
Infusão e de Injeção Público 30/05/2020
Enfermagem
Paramentação e Manter a prevenção, o controle e a Equipe 1 01/06/2020-

Desparamentação + contenção de riscos, bem como a Maria de Loudes e Wbiratan Setores FEITO
Multiprofissional hora/dia 06/06/2020
Higienização das Mãos no
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
orientação para a realização de
âmbito da Covid 19 procedimentos seguros e bem-
sucedidos em caso de assistência a
pacientes acometidos pela covid-19
Prevenção e Tratamento das Implementar protocolo assistencial Equipe 15/06/2020-

para prevenção e tratamento de Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas FEITO
Lesões por Pressão (LPP) Multiprofissional 20/06/2020
lesão por pressão
Enfermeiros e
Balanço Hídrico – Implementar o registro realizado em 1 06/07/2020-
Técnicos de Maria de Loudes e Wbiratan Setores FEITO
Preenchimento de Formulário papel padronizado hora/dia 11/07/2020
Enfermagem
Capacitar a equipe para atuar em Equipe 13/07/2020-

Primeiros Socorros Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas FEITO
situações de emergências Multiprofissional 18/07/2020
Pop de Sonda Nasogástrica

Manter-se atualizado e promover Equipe 20/07/2020-
(SNG) e Sonda Orogástrica Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
treinamento Multiprofissional 25/07/2020
(SOG).
Enfatizar o papel da comunicação

Protocolo de Segurança do como elemento chave para Equipe 03/08/2020-
Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
Paciente: Comunicação Efetiva maximizar resultados Multiprofissional 08/08/2020
POPs de Identificação e Troca Enfermeiros e

Manter-se atualizado e promover 10/08/2020-
do Sistema de Infusão e Punção Técnicos de Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
treinamento 15/08/2020
Venosa Periférica Enfermagem
Protocolo de Segurança do Garantir a correta identificação do Equipe 17/08/2020-

Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas FEITO
Paciente: Identificação paciente Multiprofissional 22/08/2020
Enfermeiros e
Pops de Sonda Nasoenterica e Manter-se atualizado e promover 24/08/2020-
Técnicos de Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
Sonda Vesical de Demora. treinamento 29/08/2020
Enfermagem
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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350
Enfermeiros e
Enfermagem


(SOG)
Protocolo de Segurança do Enfatizar o papel da comunicação Equipe 05/10/2020-

como elemento chave para Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
Paciente: Comunicação Efetiva. Multiprofissional 10/10/2020
maximizar resultados
POPs de Identificação e Troca Enfermeiros e

Manter-se atualizado e promover 12/10/2020-
do Sistema de Infusão e Punção Técnicos de Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
treinamento 17/10/2020
Venosa Periférica Enfermagem
Protocolo de Segurança do Garantir a correta identificação do Equipe 19/10/2020-

Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas FEITO
Paciente: Identificação. paciente Multiprofissional 24/10/2020
Enfermeiros e
Pops de Sonda Nasoenterica e Manter-se atualizado e promover 26/10/2020-
Técnicos de Maria de Loudes e Wbiratan Setores 1h30min FEITO
Sonda Vesical de Demora treinamento 31/10/2020
Enfermagem
Enfermeiros e
Enfermagem

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ESTADO DE ALAGOAS
Fone: (82) 3131-1350

(SOG)
Prevenção e Manejo das

Diminuir e evitar a ocorrência de Equipe 07/12/2020-
Lesões por Pressão – Novas Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas FEITO
lesões por pressão Multiprofissional 12/12/2020
Diretrizes.
Apresentar reflexões e oferecer

Sensibilização : “Como Estamos estratégias para os profissionais que Equipe 14/12/2020- Em
nos Cuidando nesta trabalharem questões de saúde Maria de Loudes e Wbiratan Setores 2 horas
Multiprofissional 19/12/2020 andamento
Pandemia?”. emocional no contexto da pandemia
de covid-19
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ESTADO DE ALAGOAS
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ORGANOGRAMA DO HM
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ANEXO
RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das atribuições que
lhe conferem os incisos III e IV, do art. 15 da Lei n.º 9.782, de 26 de janeiro de 1999, o inciso II,
e §§ 1° e 3° do art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Portaria nº
354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, e
suas atualizações, tendo em vista o disposto nos incisos III, do art. 2º, III e IV, do art.
7º da Lei n.º 9.782, de 1999, e o Programa de Melhoria do Processo de Regulamentação da
Agência, instituído por meio da Portaria nº 422, de 16 de abril de 2008, em reunião realizada
em 23 de julho de 2013, adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-
Presidente , determino a sua publicação.
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS
Seção I
Objetivo
Art. 1º Esta Resolução tem por objetivo instituir ações para a promoção da segurança do
paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.
Seção II
Abrangência
Art. 2º Esta Resolução se aplica aos serviços de saúde, sejam eles públicos, privados,
filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
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Parágrafo único. Excluem-se do escopo desta Resolução os consultórios individualizados,
laboratórios clínicos e os serviços móveis e de atenção domiciliar.
Seção III
Definições
Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas as seguintes definições:
I - boas práticas de funcionamento do serviço de saúde: componentes da garantia da
qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade
adequados;
II - cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da
segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as
falhas e melhorar a atenção à saúde;
III - dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;
IV - evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde;
V - garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir
que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os
fins a que se propõem;
VI - gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de
riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade
profissional, o meio ambiente e a imagem institucional;
VII - incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em
dano desnecessário à saúde;
VIII - núcleo de segurança do paciente (NSP): instância do serviço de saúde criada
para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente;
IX - plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento que aponta
situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde
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para a gestão de risco visando a prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a
admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;
X - segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado à atenção à saúde;
XI - serviço de saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações
relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer
que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a
atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis;
XII - tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e
procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de trabalho, a
infraestrutura e a organização do serviço de saúde.
CAPÍTULO II
DAS CONDIÇÕES ORGANIZACIONAIS
Seção I
Da criação do Núcleo de Segurança do Paciente

Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
e nomear a sua composição, conferindo aos membros autoridade, responsabilidade e poder
para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.
§ 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês, comissões, gerências,
coordenações ou núcleos já existentes para o desempenho das atribuições do NSP.
§ 2º No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser constituído um NSP para cada
serviço de saúde ou um NSP para o conjunto desses, conforme decisão do gestor local do
SUS.
Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a direção do serviço de saúde
deve disponibilizar:
I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais;
II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas instâncias deliberativas do
serviço de saúde.
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Art. 6º O NSP deve adotar os seguintes princípios e diretrizes:
I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;
II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;
III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.
Art.7º Compete ao NSP:
I - promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;

II - desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de
saúde;
III - promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades
nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos,
medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;
IV - elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente
em Serviços de Saúde;
V - acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de
Saúde;
VI - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos
seus indicadores;
VII - estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do
paciente e qualidade em serviços de saúde;
IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da
X - compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados
da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da
XI - notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes
da prestação do serviço de saúde;
XII- manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as
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notificações de eventos adversos;
XIII - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas
autoridades sanitárias.
Seção II
Do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde
Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), elaborado pelo

NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades
desenvolvidas pelo serviço de saúde para:
I - identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço
de saúde, de forma sistemática;
II - integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de
saúde;
III - implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saude;
IV - identificação do paciente;
V - higiene das mãos;
VI - segurança cirúrgica;
VII - segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
VIII - segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes;
IX - segurança no uso de equipamentos e materiais;
X - manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este procedimento for
realizado;
XI - prevenção de quedas dos pacientes;
XII - prevenção de úlceras por pressão;
XIII - prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as
infecções relacionadas à assistência à saúde;
XIV- segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
XV - comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de
saúde;
XVI - estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
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XVII - promoção do ambiente seguro.
CAPÍTULO III
DA VIGILÂNCIA, DO MONITORAMENTO E DA NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS

ADVERSOS
Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Núcleo de
Segurança do Paciente - NSP.
Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada
mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de
vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.
Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados
em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.
Art. 11 Compete à ANVISA, em articulação com o Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária:
I - monitorar os dados sobre eventos adversos notificados pelos serviços de saúde;
II - divulgar relatório anual sobre eventos adversos com a análise das notificações
realizadas pelos serviços de saúde;
III - acompanhar, junto às vigilâncias sanitárias distrital, estadual e municipal as
investigações sobre os eventos adversos que evoluíram para óbito.
CAPÍTULO IV
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 12 Os serviços de saúde abrangidos por esta Resolução terão o prazo de 120 (cento
e vinte) dias para a estruturação dos NSP e elaboração do PSP e o prazo de 150 (cento e
cinquenta) dias para iniciar a notificação mensal dos eventos adversos, contados a partir
da data da publicação desta Resolução.
Art. 13 O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução constitui infração
sanitária, nos termos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das
responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.
Art. 14 Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
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REFERÊNCIAS
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 META 1 - Identificar corretamente o paciente;

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Melhoria contínua dos processos:

 META 2 - Melhorar a comunicação entre os profisionais de saúde;

Melhoria contínua dos processos:

 META 3 - Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de

Melhoria contínua dos processos:

 META 4 - Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente

Melhoria contínua dos processos:

 META 5 – Higienizar as mãos para evitar infecções;

Melhoria contínua dos processos:

 META 6 - Reduzir o risco de quedas e lesão por pressão.

Melhoria contínua dos processos:

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