MANUAIS HRC

PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Presidente do ISGH
Henrique Jorge Javi de Sousa

Diretora Administrativo-Financeira do ISGH

Nátia Quezado Costa

Diretora de Ensino e Pesquisa do ISGH

Daniela Chiesa

Diretor Técnico do ISGH

Flávio Clemente Deulefeu

Coordenador de Gestão Estratégica ISGH

Roger Pereira Valim

Diretora Geral do HRC

Demostênia Coelho Rodrigues

Diretor de Processos Assistenciais do HRC

Sérgio de Araújo

Diretor de Gestão e Atendimento do HRC

Bergson Moura de Brito

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

|ELABORAÇÃO|

Milenna Alencar Brasil | Gerente de Riscos – HRC

| COLABORAÇÃO |

Rafaela Neres Severino | Gerente de Nutrição – ISGH

Selma Furtado Magalhães | Gerente de Riscos – ISGH

| VALIDAÇÃO |

Flávio Clemente Deulefeu | Diretor Técnico – ISGH

Selma Furtado Magalhães | Gerente de Riscos – ISGH

| FORMATAÇÃO |

Comunicação Visual | ISGH

| DATA |

Outubro de 2014

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

| SUMÁRIO |

1. Introdução ......................................................................................................... 7

2. Objetivos............................................................................................................ 7

2.1 Objetivo Geral.................................................................................................... 7

2.2 Objetivo Específico ............................................................................................ 8

3. Legislação ......................................................................................................... 8

4. Definição sobre Segurança do Paciente ............................................................. 8

5. Caracterização do Estabelecimento................................................................... 10

5.1 Identificação da Unidade de Saúde.................................................................... 11

5.2 Capacidadade Operacional................................................................................ 11

5.3 Serviços Disponibilizados.................................................................................. 12

6. Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP)...................................... 13

6.1 Definição.......................................................................................................... 13

6.2 Objetivos.......................................................................................................... 13

7. Comissão de Segurança do Paciente (COSEP).................................................... 14

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

7.1 Definição .......................................................................................................... 14

7.2 Objetivo............................................................................................................ 14

8. Estratégias para Inplantação do Plano de Segurança do paciente...................... 14

8.1 Mapeamento dos Processos Assistenciais, Gerenciais e de Apoio...................... 14

8.2 Identificação, Análise, Avaliação, Monitoramento e Comunicação dos riscos e

Perigos de Saúde............................................................................................... 16

8.3 Elaboração, Implantação e acompanhamento dos Protocolos e outros documentos

para a Segurança do Paciente............................................................................. 17

8.3.1 Protocolo de Indentificação Segura.................................................................. 17

8.3.2 Protocolo de Cirurgia Segura............................................................................ 17

8.3.3 Protocolo de prevenção de Quedas.................................................................. 17

8.3.4 Protocolo de prevenção de Lesão de Quedas.................................................... 17

8.3.5 Protocolo de Higienização das Mãos................................................................ 18

8.3.6 Plano de prescrição de Administração de Medicamentos................................. 18

8.3.7 Protocolo de Hemotransfusão e Hemovigilância ............................................. 18

8.3.8 Protocolo de Transporte Segurança................................................................. 18

8.3.9 Protocolo de Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde....... 18

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

8.3.10 Plano de Gerenciamento dos Resídos dos Serviços de Saúde (PGRSS).............. 19

8.4 Comissões Institucionais.................................................................................. 19

8.5 Implemetação de Sistemática de Vigilância e Monitoramento de Incidentes

na Assistência à Saúde, com garantia de retorno ás Unidades notificantes....... 19

8.6 Implantação de Programa de Educação permanente e Cultura de Segurança do

Paciente.......................................................................................................... 24

8.7 Implementação de Comunicação Efetiva no Hospital Regional do Cariri (HRC)... 25

9. Anexos............................................................................................................. 27

10. Referências...................................................................................................... 32

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

| 1. INTRODUÇÃO |

Nos últimos anos, tem aumentado a discussão relacionada às boas práticas na assistência à saúde, tendo
em vista a ocorrência de eventos adversos, causando danos aos pacientes e a necessidade de prestar uma
assistência mais segura e de melhor qualidade.
A ocorrência de eventos adversos gera importante impacto no Sistema Único de Saúde (SUS), podendo
contribuir para o aumento da morbidade, mortalidade, tempo de tratamento e dos custos assistenciais, além
de repercutir em outros campos da vida social e econômica do país (BRASIL, 2013a).
O Ministério da Saúde lançou, em Abril de 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente, que tem por
objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do
território nacional (BRASIL, 2013b).
O Hospital Regional do Cariri foi o primeiro hospital público terciário construído no Interior do Ceará para
assistir a população dos 44 municípios da macrorregião do Cariri, que contempla as regiões de saúde de
Juazeiro, Crato, Brejo Santo, Iguatu e Icó. Com 27.126,47 metros quadrados, o HRC possui 213 leitos de
internação além de 93 leitos de atendimento de emergência. A assistência no HRC inclui as áreas de traumato-
ortopedia, neurologia (AVC Isquêmico), cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia plástica, cirurgia buco-maxilo-
facial, neurocirurgia, gastroenterologia, urologia, clínica médica e cuidados intensivos. Inclui ainda a garantia
de exames complexos realizados com equipamentos modernos, como ressonância magnética, tomografia
computadorizada, endoscopia digestiva e respiratória, eletrocardiograma, ecocardiograma, mamografia,
ultrassonografia geral e intervencionista, radiologia geral, além de serviços de laboratório de análises clínicas
e patologias clínicas, anatomopatologia, citologia e agência transfusional.
Em Agosto de 2012, o HRC criou o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), que inclui a junção
da Gerência de Riscos e do Escritório da Qualidade, trabalhando ações para segurança do paciente e melhoria
da qualidade através do uso de ferramentas adequadas para notificação de incidentes, identificação, análise,
redução e tratamento dos riscos, priorizando os riscos de maior relevância e implementando plano de
ação para contenção e contingência dos eventos. Trabalha ainda a notificação de eventos relacionados à
Farmacovigilância, Tecnovigilância e Hemovigilância.
O Plano de Segurança do Paciente é um documento que “aponta situações de risco e descreve as estratégias
e as ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à prevenção e à redução dos
incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde”(BRASIL,
2013c).
Dessa forma, o Hospital Regional do Cariri, com vistas a garantir a qualidade da assistência e a segurança do
paciente, baseado na legislação referente à Segurança do Paciente, apresenta o seu o Plano de Segurança do
Paciente, que deverá ser implantado em todo o Hospital.

| 2. OBJETIVOS |

| 2.1 OBJETIVO GERAL |

Contribuir para a qualidade da assistência em saúde, proporcionando segurança ao paciente, ao profissional

e ao meio ambiente.

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

| 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS |

• Promover e implementar programas voltados à segurança do paciente nas diferentes áreas de atuação;
• Sistematizar, difundir conhecimentos e informações relativas à segurança do paciente dentro da
Instituição;
• Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
• Identificar e classificar os riscos clínicos e não clínicos de acordo com probabilidade e gravidade,
elaborando os planos de contenção e contingência para cada risco;
• Identificar os eventos adversos relacionados a produtos para a saúde, medicamentos, saneantes e
hemocomponentes e à assistência prestada, classificando e notificando no sistema NOTIVISA;
• Promover a disseminação do Protocolos de Segurança do Paciente;
• Acompanhar os indicadores do gerenciamento dos protocolos de segurança com vistas à melhoria da
qualidade da assistência prestada.

| 3. LEGISLAÇÃO |

• Portaria Ministerial nº 529, de 1º de abril de 2013, que institui o Programa Nacional de Segurança do
Paciente;
• Portaria Ministerial nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que institui a Política de Atenção Hospitalar
(PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a organização do
componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS);
• Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de junho de 2013, da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), que Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras
providências;
• Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011, da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os
Serviços de Saúde;
• Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 2, de 25 de janeiro de 2010, da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde em estabelecimentos de
saúde.

| 4. DEFINIÇÕES SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE |

Para efeito deste Plano, utilizou-se a taxonomia sobre segurança do paciente definida pela Diretoria Técnica
do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH), utilizando as definições da Organização Mundial de Saúde
(OMS) e Ministério da Saúde (MS):

• Atividades: ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma unidade [pessoa
ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser institucionalizadas como procedimentos
operacionais padrão (POPs);
• Boas práticas de funcionamento do serviço de saúde: componentes da garantia da qualidade que
asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados;

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

• Cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam

o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela
oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde;
• Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo
doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou
psicológico;
• Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano
incorreto dentro de um determinado processo;
• Evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde;
• Evento sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão
física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o
acompanhante ou o colaborador;
• Garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços
prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se propõem;
• Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na
identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional;s.
• Gestão por processos: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos
processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na satisfação das partes interessadas;
• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à
saúde, passível de ser notificado, podendo ser classificado como erro, não conformidade ou evento
sentinela;
• Interação de processos: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo atividades
estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de parâmetro para as não
conformidades;
• Mapeamento de processos: disposição lógica das etapas de um determinado processo, com o objetivo
de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo;
• Não conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo a
coerência e o funcionamento do sistema;
• Núcleo de Segurança do Paciente (NSP): instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a
implementação de ações voltadas à segurança do paciente;
• Plano de ação: produto de um planejamento, com o objetivo de orientar as diversas ações a serem
implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas;
• Plano de contenção: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os riscos;
• Plano de contingência: documento onde são definidas as responsabilidades estabelecidas em uma
organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o intuito de treinar, organizar, orientar,
facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às respostas de controle e combate às ocorrências
extraordinárias.
• Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano;
• Processo: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido, realizadas por um
conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os recursos de entrada em recursos
de saída, com agregação de valores para a sociedade, clientes ou usuários; Risco: probabilidade de
um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser conhecido e calculado, consistindo na
mensuração do perigo;
• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à
atenção à saúde.
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| 5. CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO |

Missão: Proporcionar o cuidado digno em saúde através de práticas inovadoras em gestão para excelência
da assistência.
Visão: Ser instituição modelo em excelência na assistência, práticas de gestão e ensino em saúde no interior
do nordeste.
Valores: Justiça, Solidariedade, Gentileza, Responsabilidade, Cooperação.

MAPA ESTRATÉGICO

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| 5.1 IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE |

Quadro 1 - Informações gerais sobre o Hospital Regional do Cariri.

RAZÃO SOCIAL: Instituto de Saúde e gestão Hospitalar | ISGH CNPJ: 05.268.526/0001-51

NOME FANTASIA: Hospital Regional do Cariri | HRC

NATUREZA DA INSTITUIÇÃO: Estabelecimento de Assistência à Saúde

ENDEREÇO: Rua Catulo da Paixão Cearense, s/n - Triânglo | Juazeiro do Norte - CE

TELEFONE: (88) 3566 3600 FAX: (88) 3566 3612 E-MAIL: conselhogestorhrc@isgh.org.br

ÁREA TOTAL: 27.153,31m² N° DE FUNCIONÁRIOS ATUAL: 1215 N° DE FUNC. TERCEIRIZADOS: 225

PRINCIPAL: 86.60-7-00 - ATIVIDADES DE APOIO À GESTÃO DE SAÚDE
ATIVIDADES ECONÔMICAS (ISGH)
SECUNDÁRIA: 74.90.1-99- OUTRAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS, CIENTIFICAS E
TÉCNICAS NÃO ESPECIFICADAS ANTERIORMENTE
ATIVIDADES DE ATENDIMENTO
GRAU DE RISCO: 3
TIPOS DE ATIVIDADES PRESTADA(HRC) HOSPITALAR (AMBULATORIAL,
ASSISTENCIAL E EMERGENCIAL)

HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO: 24 HORAS N° DE LEITOS: 213

RESPONSÁVEL PELA UNIDADE: DEMOSTÊNIA COELHO RODRIGUES

| 5.2 CAPACIDADE OPERACIONAL |

A capacidade operacional do Hospital Regional do Cariri está representada nos Quadros 2 e 3.

QUADRO 2 – DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS

Clínica Médica 58 leitos

UCE 29 leitos
Clínica Cirúrgica 58 leitos
UTI Adulto 35 leitos
Unidade AVC Agudo 10 leitos
Clínica Traumato-Ortopédica 29 leitos
Emergência 93 leitos

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QUADRO 3 - OUTRAS INSTALAÇÕES

Salas Cirúrgicas 8
Leitos de Recuperação Pós-Anestésica 12
Salas de Procedimento Ambulatorial 1
Consultórios 4
Sala de Endoscopia 2
Salas de Ultrassonografia 1
Sala de Ecocardiograma 1
Sala de Tomografia 1
Sala de Raios-X 1
Sala de Ressonância magnética 1
Sala de Mamografia 1

| 5.3 SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS |

INTERNAÇÃO HOSPITALAR:
Clínica Médica;
Clínica Cirúrgica;
Clínica Traumato-Ortopédica;
Unidade de AVC Agudo;
Unidade de Cuidados Especiais;
Emergência.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL:
PRIMEIRA VEZ:
- Cirurgias Eletivas.
EGRESSOS:
- Especialidades (reumatologia, endocrinologia, proctologia, neuroloia, cirurgia geral, plástica e vascular,
gastroenterologia, urologia e traumato-ortopedia);
- Estomaterapia;
- Bucomaxilo.

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SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO:

Análise Clínica;
Análise Histopatológica;
Raios-X;
Ultrassonografia;
Endoscopia;
Colonoscopia;
Eletrocardiografia;
Ecocardiografia;
Broncoscopia;
Tomografia;
Ressonância Magnética;
Mamografia.

| 6 NÚCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE - (NUGESP) |

| 6.1 DEFINIÇÃO|

O Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP) é um setor técnico-administrativo das Unidades de

Assistência vinculado à Direção Geral, responsável por assessorar os gestores nos processos relacionados à
gestão estratégica e da qualidade organizacional e do gerenciamento de risco.
O NUGESP atua orientado pela Direção Técnica (DITEC) nas ações de gerenciamento de riscos e protocolos
assistenciais e pela Coordenadoria de Gestão Estratégica (CGE) nos temas e processos relacionados à gestão
estratégica e da qualidade. É composto por uma gerente de risco, um assessor técnico da qualidade, um
assistente administrativo e um auxiliar administrativo.

| 6.2 OBJETIVOS|

• Assessorar os gestores no desenvolvimento, implantação, execução e avaliação das estratégias

institucionais para o alcance dos resultados almejados;
• Assessorar os gestores na implantação de um processo de melhoria contínua da qualidade dos serviços
prestados;
• Assessorar os gestores na implantação de um processo de gerenciamento de riscos, promovendo um
ambiente e processos seguros para todos, evitando incidentes indesejáveis e reduzindo os danos;
• Acompanhar os indicadores do gerenciamento dos protocolos de segurança com vistas à melhoria da
qualidade da assistência prestada;
• Apoiar a elaboração, implantação e acompanhamento dos protocolos de segurança do paciente.
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| 7 COMISSÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (COSEP) |

| 7.1 DEFINIÇÃO|

A COSEP constitui-se em um grupo técnico de caráter obrigatório nas Instituições Hospitalares do ISGH com
a finalidade de desenvolver ações voltadas para a promoção de uma cultura hospitalar de segurança dos
pacientes por meio do planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de programas que visem a
garantir a qualidade dos processos assistenciais.
A COSEP é constituída por profissionais representantes da área de assistência e da área de apoio à assistência
(Direção de Processos Assistenciais, Gerência de Riscos, Farmácia, Enfermagem, Engenharia Clínica, Assessoria
da Qualidade, Agência Transfusional, Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, Estomaterapia).
A referida Comissão deve incentivar e promover articulação entre setores para incrementação das ações de
gerenciamento de riscos e de qualidade na Instituição.

| 7.2 OBJETIVO|

Assegurar a implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP) que é um conjunto de ações desenvolvidas,
deliberadas com vistas à redução máxima possível de incidentes durante o internamento do paciente que
possam vir a causar danos temporários ou permanentes ou a morte.

|8 ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE|

• Mapeamento dos processos das unidades assistenciais e de apoio à assistência;

• Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde de forma
sistemática;
• Elaboração, implantação e acompanhamento dos protocolos e outros documentos para segurança do
paciente;
• Implantação e assessoramento às Comissões Institucionais;
• Implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com
garantia de retorno às unidades notificantes;
• Implantação de um Programa de Educação Permanente em Segurança do Paciente.

|8.1 MAPEAMENTO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS, GERENCIAIS E DE APOIO|

O mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de medidas que visam a identificar a
forma como a assistência é realizada, definindo os principais atores do processo, a meta e o objetivo final.
No Hospital Regional do Cariri (HRC), o mapeamento dos processos segue as normatizações da Coordenadoria

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MANUAIS HRC
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de Gestão Estratégica do ISGH. De acordo com o Planejamento Estratégico, os processos foram definidos em:
primários, de apoio e de gestão. O Planejamento Estratégico ocorreu em 2013 com a presença dos gestores
dos setores do hospital. Naquele momento, foram pactuados os indicadores e as metas para os próximos
três anos.
Processos Primários: Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Centro
Cirúrgico, Unidade de AVC, Ambulatório.
Processos de Apoio à Gestão: Núcleo Administrativo-financeiro, Núcleo de Tecnologia da Informação, Núcleo
de Gestão e Segurança do Paciente, Ouvidoria, Serviço Especializado de Medicina e Segurança do Trabalho,
Serviço de controle de Infecção Hospitalar.
Processos de Apoio à Assistência: Agência Transfusional, Núcleo de Assistência Farmacêutica, Núcleo
de Nutrição e Dietética, Engenharia Clínica, Hotelaria, Central de Material e Esterilização, Almoxarifado,
Manutenção Predial, Núcleo de Atendimento ao Cliente, Laboratório de Análises Clínicas, Serviço de Imagem.
Foi realizada modelagem de processos, delineando o formato institucionalizado dos processos, nomeando
clientes, fornecedores, resultados esperados, identificando riscos e indicadores. Os processos foram
preenchidos respeitando-se as individualidades de cada unidade.
Vale ressaltar a necessidade de integração entre todos os processos, fomentando o enfoque sistêmico na
Organização, para uma gestão eficiente.
Abaixo, o mapeamento do Hospital Regional do Cariri:

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MANUAIS HRC
PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

| 8.2 IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO, MONITORAMENTO E COMUNICAÇÃO

DOS RISCOS E PERIGOS NO SERVIÇO DE SAÚDE, DE FORMA SISTEMÁTICA |

A identificação, análise, avaliação e controle de riscos constituem sistemática fundamental para prevenção
de riscos e redução de danos, contribuindo para segurança do paciente e qualidade da assistência. No HRC,
esse processo segue as normatizações da Diretoria Técnica do ISGH descritas no Manual de Segurança do
Paciente.
Todos os setores do Hospital devem realizar identificação dos riscos e perigos do processo, através de
Matriz de Gerenciamento de Riscos (Figura1)
e analisá-los de acordo com a probabilidade de ocorrência, gravidade e situação de controle, priorizando
os riscos de maior relevância para a segurança do paciente. A identificação de riscos e perigos deve ser
realizada pelos profissionais dos setores envolvidos, com o apoio do NUGESP.
Inicialmente, os setores identificaram, junto com o NUGESP, os riscos prioritários através da matriz de
priorização. Esses riscos serão analisados através da ferramenta de análise de Bow tie, identificando os
perigos, ameaças, as possíveis consequências, bem como descrevendo barreiras para evitar o evento e
planos de contigência para reduzir o dano decorrente do evento.
O Gerenciamento de Riscos é um processo dinâmico e portanto deve ser revisado pelo menos mensalmente
pelo Time de Liderança do setor e, apoiado pelo NUGESP.
Os planos de ação devem ser elaborados e monitorados, além da implementação sistemática de avaliação
de efetividade do mesmo.
Todo o processo de Gerenciamento de Riscos deverá ser divulgado entre os colaboradores, tendo como
estratégia a divulgação nas reuniões de Conselho Gestor, bem como nas reuniões dos Times de Liderança
setoriais e com colaboradores em geral.
Todos os setores possuem quadro com matriz de riscos, que devem ser discutidos com os colaboradores,
buscando estratégias de melhoria contínua dos processos.

FIGURA 1: MATRIZ DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

PROBABILIDADE(P)
1 - REMOTO: provavelmente não vai
acontecer
2 - INCOMUM: possivelmente vai
acontecer num Prazo de 2 a 5 anos
3 - OCASIONAL:pode acontecer
algumas vezes num prazo de 1 a 2
anos
4 - FREQUENTE: provavelmente vai
acontecer imediatamente ou dentro
de um curto período
PROCESSO:
GRAVIDADE(G) SITUAÇÃO DOS CONTROLES(S) PRIORIDADE - GERENCIAMENTO DO RISCO PARA O PACIENTE
1 - MENOR - incidente não atinge o 1 - POSSUI CONTROLES COM RESULTADOS POSITIVOS 1 A 18 = MONITORAMENTO DO RISCO - COORDENAÇÃO LOCAL
paciente
2 - MODERADA- o incidente atinge o 2 - POSSUI CONTROLES QUE PREVINEM OS RISCOS 19 A 24 = MONITORAMENTO E CONTROLE - COORDENAÇÃO LOCAL E GERENCIA DE RISCO
paciente mas não causa danos
3 - MAIOR - o incidente resulta em 3 - POSSUI ALGUMAS PRÁTICAS QUE PREVINEM OS RISCOS ACIMA DE 25 = MONITORAMENTO E CONTROLE - COORDENAÇÃO LOCAL GERENCIA DE RISCO E
danos temporários ou permanentes DIREÇÃO DE ÁREA- RELATÓRIO PARA DITEC
ao paciente
4 - GRAVE- o incidente pode causar a 4 - NÃO POSSUEM CONTROLE QUE PREVINEM OS RISCOS
morte do paciente
GERENCIAMENTO DE RISCOS
Mês/Ano

CLASSIFICAÇÃO ANÁLISE PLANO DE AÇÃO

OCORRÊNCIAS DO MÊS

ETAPAS DO PROCESSO PERIGOS NO PROCESSO RISCOS PARA O PACIENTE COMENTÁRIOS

NÃO CLÍNICO

PRIORIDADE
CLÍNICO

CONTROLES
P G S EXISTENTES DE CONTINGÊNCIA
CONTENÇÃO

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

| 8.3 ELABORAÇÃO, IMPLANTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PROTOCOLOS E

OUTROS DOCUMENTOS PARA SEGURANÇA DO PACIENTE |

Os Protocolos de Segurança do Paciente são instrumentos baseados em evidências científicas, valiosos para
a padronização de processos de trabalho e importantes para a qualidade da assistência (BRASIL, 2014).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) disponibilizou seis protocolos prioritários que foram
adaptados ao contexto institucional das unidades do ISGH: Higiene das Mãos, Cirurgia Segura; Prevenção de
Úlcera por Pressão (UPP); Identificação do Paciente; Prevenção de Quedas; e Prescrição, Uso e Administração
de Medicamentos.
Os Protocolos de Segurança do Paciente fazem parte da documentação institucional e podem ser encontrados,
na íntegra, na intranet e em outros meios de comunicação visual. Seguem abaixo, os protocolos e documentos
existentes no HRC:

| 8.3.1 PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO SEGURA |

Aborda a adoção de medidas para identificação segura dos pacientes e acompanhantes, documentos
referentes à assistência, identificação de peças e amostras laboratoriais, identificação do leito, medicamentos
e dietas essenciais com o objetivo de reduzir a ocorrência de incidentes.
O processo de identificação do paciente deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se
destina (BRASIL, 2013d).

| 8.3.2 PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA |

Este protocolo tem como objetivo fortalecer as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência
de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, contribuindo para o aumento da segurança na
realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto (BRASIL, 2013e).

| 8.3.3 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS |

Tem como finalidade prevenir a ocorrência de queda de pacientes no ambiente hospitalar, bem como reduzir
o dano dela decorrente, através da implantação/implementação de condutas da equipe multiprofissional,
garantindo o cuidado em um ambiente seguro, e que promovam a educação do paciente, familiares e
profissionais (BRASIL,2013f).

| 8.3.4 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÃO DE PELE |

O protocolo define as estratégias para prevenção de úlceras por pressão e outras lesões de pele, devendo
ser utilizadas por todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado para todos os pacientes que estejam
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MANUAIS HRC
PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

em risco de desenvolver úlceras por pressão e que se encontrem em ambiente hospitalar (BRASIL, 2013g).

| 8.3.5 PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS |

O referido protocolo aborda a proposta da Organização Mundial de Saúde (OMS), enfatizando os momentos,
as recomendações e técnicas, com o objetivo de “prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência
à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos
nos cuidados aos pacientes” (BRASIL, 2013h)

| 8.3.6. PLANO DE PRESCRIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS |

Este documento apresenta estratégias para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
e dietas, abordando a padronização, interações medicamentosas, cuidados na prescrição, aprazamento e
administração de medicamentos.

| 8.3.7. PROTOCOLO DE HEMOTRANSFUSÃO E HEMOVIGILÂNCIA |

Define as estratégias para administração segura de hemocomponentes bem como o acompanhamento do

paciente que foi submetido à transfusão sanguínea dentro do Hospital Regional do Cariri (HRC).

| 8.3.8 PROTOCOLO DE TRANSPORTE SEGURO |

O Protocolo de Transporte Seguro para o Paciente foi projetado, planejado e executado visando a transportar
os pacientes com menor risco possível, assegurando um transporte eficiente e seguro, sem expor a riscos e/
ou agravos a sua condição clínica. Tem como maior objetivo contribuir para a recuperação do paciente no
decorrer da sua internação hospitalar.

| 8.3.9 PROTOCOLOS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À

SAÚDE |

Os referidos protocolos orientam ações para redução dos riscos de incidência de infecções relacionadas à
assistência à saúde, especificamente à Peneumonia Associada à Ventilação (PAV), à Infecção Primária de
Corrente Sanguínea (IPCS) e à Infecção de Trato Urinário (ITU).

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| 8.3.10 PLANO DE GERENCIAMENTO DOS RESÍDUOS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE (PGRSS) |

O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) é o documento que descreve as

ações relativas ao manejo dos resíduos sólidos, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação,
acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e destinação final, contribuindo para a
saúde do trabalhador, a garantia da integridade física do pessoal direta e indiretamente envolvido e para a
preservação do meio ambiente.

| 8.4 COMISSÕES INSTITUCIONAIS |

Comissão de Segurança do Paciente - COSEP;

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH;
Comissão de Revisão de Prontuários - CRP;
Comissão de Revisão de Óbitos - CRO;
Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional - EMTN
Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT;
Comissão de Humanização - CH;
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA;
Comissão de Prevenção de Acidentes com Produtos Perfurocortantes - COPREV;
Comissão de Hemoterapia e Hemovigilância - CHH;
Comissões de Ética Médica e de Enfermagem - CEE e CEM;
Comissão de Gerenciamento dos Resíduos dos Serviços de Saúde - CGRSS.

| 8.5 IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMÁTICA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE

INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE, COM GARANTIA DE RETORNO ÀS UNIDADES
NOTIFICANTES |

O gerenciamento de incidentes no Hospital Regional do Cariri (HRC) é realizado através do Núcleo de Gestão
e Segurança do Paciente (NUGESP).
A primeira estratégia consiste na sensibilização dos colaboradores para a importância da notificação de
incidentes. A notificação possibilita a oportunidade de melhorias nos processos.
Os colaboradores devem ser continuamente sensibilizados para a notificação de incidentes. Qualquer
cidadão, seja paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes,
sendo estes classificados pelo NUGESP.
A sistemática de monitoramento dos incidentes deve considerar os seguintes aspectos:
• Tipo de Incidente;
• Consequências para o paciente;
• Condição clínica do paciente;
• Características do incidente;
• Fatores Contribuintes / Perigos;
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• Consequências para a Instituição;

• Identificação do risco;
• Fatores atenuantes do dano;
• Ações de melhoria para redução do risco.
Existe formulário específico em todos os setores do Hospital Regional do Cariri (HRC) para registro de incidentes,
que constitui evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde.
O formulário deverá ser preenchido constando o setor ou a unidade onde ocorreu, data e horário, descrição
do incidente, nome do paciente envolvido, número de prontuário etc. e encaminhado ao NUGESP. A Gerente
de Riscos e a Assessora Técnica da Qualidade avaliam previamente os registros de incidentes, classificando-
os, antes de encaminhr ao responsável pelo setor notificado.
Os incidentes, são classificados em:
Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano
incorreto dentro de um determinado processo;
Não Conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos;
Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física
ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou
o colaborador. Grau 1(quando o incidente resultou em óbito); Grau 2 ( quando causou danos permanentes);
grau 3 ( quando causou danos temporários) e grau 4 ( quando o incidente não atingiu paciente, acompanhante
ou colaborador, embora tenha havido o perigo em potencial).
Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos respectivos setores notificados,
que tem o compromisso de realizar investigação da ocorrência para, em seguida, emitir uma resposta ao setor
notificador, através do NUGESP, num período máximo de cinco dias. Vale ressaltar que alguns incidentes mais
graves serão analisados por membros da COSEP, envolvendo Direção.
Para a análise dos riscos e/ou incidentes, são utilizadas algumas ferramentas como o Diagrama de Ishikawa
[Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito], Bow Tie, Planejamento 5W2H e Protocolo de Londres.
A resposta é avaliada pelo NUGESP, observando-se a coerência das informações e, considerando-a
satisfatória, encaminhada para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não
contempla qualquer medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação
para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se
planejarem estratégias de intervenções que tenham mais efetividade ou para a interação de processos, que
propõe acordos entre os setores.

FARMACOVIGILÂNCIA

A Farmacovigilância consiste da ciência e das atividades relativas à detecção, avaliação, compreensão e

prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos (OMS,
2005). São objetivos da Farmacovigilância:
• Melhorar o cuidado com o paciente e a segurança em relação o uso de medicamento;
• Contribuir para a avaliação dos benefícios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos, incentivando
utilização de forma segura, racional e mais efetiva;
• Promover a compreensão, educação e capacitação clínica em farmacovigilância e ua comunicação efetiva
ao público.
Assim, o principal objetivo é a redução das taxas de ocorrência de eventos associados ao uso dos medicamentos,
através da detecção precoce dos problemas de segurança relacionados aos medicamentos nos pacientes.
A principal ferramenta da Farmacovigilância é a notificação espontânea de toda suspeita de reação adversa
causada por medicamento ou de outros problemas como desvios de qualidade, perda de eficácia, uso
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indevido, erros de administração, ou mesmo abuso e intoxicação.

No Hospital Regional do Cariri (HRC), a Farmácia Clínica é responsável pelo desenvolvimento, compilação e
repasse das informações sobre o trabalho de Farmacovigilância no hospital junto à Gerência de Riscos, que
consiste em:
• Notificação espontânea de suspeita de reação adversa: através da atuação na coleta, análise dos dados,
elaboração das cartas-respostas, repasse e compilação de informações;
• Busca ativa a reações adversas relacionadas à prescrição de medicamentos, em visitas clínicas, conversando
com o paciente, checando o livro da enfermagem;
• Notificação de desvio técnico de qualidade de medicamentos;
• Prevenção de eventos adversos: através do trabalho e intervenção junto à prescrição médica, prevenindo
a ocorrência de eventos relacionados à utilização do medicamento;
• Prevenção de eventos adversos: através do trabalho e intervenção junto à prescrição médica, prevenindo
a ocorrência de eventos relacionados à utilização do medicamento;
• Estudo e análise de casos: através de reuniões semanais, onde são apresentados e discutidos com o grupo
de farmacêuticos clínicos para facilitar a sua classificação e encontrar formas de ajudar no tratamento do
paciente.
No intuito de garantir melhor assistência ao paciente, deve ser realizada a notificação e investigação
completa de cada ocorrência envolvendo reações adversas ao uso de medicamentos, documentando-
se os detalhes exatos da natureza do ocorrido. A Gerência de Riscos utiliza o instrumento formulário de
notificação de suspeita de reação adversa relacionado a medicamentos. O formulário compõe um dos pilares
do Gerenciamento de Riscos sendo um instrumento que pode ser preenchido por qualquer membro da
equipe assistencial ou até mesmo pelo próprio paciente ou acompanhante. A investigação tem por objetivo
avaliar todas as reações ocorridas. Nesse processo de trabalho, deverá ser realizada busca ativa nas unidades
assistenciais, através de levantamentos nos prontuários, consultas aos profissionais de saúde e contatos com
os pacientes, buscando-se identificar possíveis reações adversas a medicamentos, sendo imprescindível a
participação dos profissionais de saúde, no sentido de ampliar e qualificar esse processo.

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HEMOVIGILÂNCIA

Hemovigilância constitui-se do conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais

resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando a melhorar a qualidade dos produtos
e processos em hemoterapia e a aumentar a segurança do paciente (BRASIL, 2012).
As reações transfusionais devem ser notificadas e transformadas em informações que são utilizadas para
identificar riscos e prevenir a ocorrência ou recorrência desses eventos adversos.
O monitoramento e a avaliação das reações transfusionais são necessários para a identificação de causas
preveníveis na cadeia transfusional. No âmbito hospitalar, o comitê transfusional tem papel importante neste
monitoramento, bem como na disseminação das ações estratégicas de hemovigilância e na implementação
de medidas corretivas e preventivas (BRASIL, 2007).
No Hospital Regional do Cariri (HRC), que possui serviço de hemoterapia, foi constituída uma Comissão
de Hemoterapia e Hemovigilância, formada por equipe multiprofissional e que tem como função o
monitoramento da prática hemoterápica na Instituição
A administração de sangue e de hemocomponentes requer dos profissionais de saúde envolvidos o
conhecimento de técnicas corretas e a capacidade de identificação de potenciais eventos adversos.
A terapêutica transfusional é um procedimento que potencialmente salva vidas, no entanto, excetuando-se
o risco inerente à sua utilização, pode levar o paciente a graves riscos e complicações imediatas ou tardias,
quando houver falhas ou atrasos nas etapas deste procedimento, devendo toda a equipe estar atenta para
administração da terapia (BRASIL, 2007).
Os cuidados pré, durante e pós-transfusionais no Hospital Regional do Cariri (HRC) estão descritos no Manual
para Uso de Hemocomponentes.
Na Instituição, o monitoramento da terapia é realizado pelo profissional enfermeiro e quaisquer sintomas
ou sinais ocorridos durante a transfusão devem ser considerados como sugestivos de uma possível reação
transfusional, devendo ser investigados. A suspeita de reações transfusionais requer condutas imediatas e
deve ser notificada imediatamente.
Para que o monitoramento seja efetivo, é importante um mecanismo eficiente de comunicação da ocorrência
das reações transfusionais, que deve ser feito através da ficha de notificação própria, comum a todo o
hospital, seguindo o fluxo apresentado abaixo.

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VIGILÂNCIA PÓS-COMERCIALIZAÇÃO DE PRODUTOS PARA A SAÚDE E SANEANTES - TECNOVIGILÂNCIA

A vigilância Pós-Comercialização ou Tecnovigilância é entendida como a vigilância de eventos adversos (EA)

e de queixas técnicas (QT) de produtos sob vigilância sanitária, sendo evento adverso entendido como um
efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária e queixa técnica
como uma queixa de suspeita de alteração / irregularidade de um produto relacionada a aspectos técnicos
ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva (ANVISA, 2010).
A Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para a saúde pós-comercialização (equipamentos,
artigos médico-hospitalares e produtos para diagnóstico de uso “in vitro”), através de estudos, análise e
investigações a partir das notificações recebidas. Tem como objetivos:
• Acompanhar as ações de vigilância sanitária referentes aos produtos para a saúde e seus efeitos na saúde
individual e coletiva;
• Analisar desvios de qualidade e a ocorrência de suspeitas de eventos adversos envolvendo equipamentos,
produtos e materiais de uso em saúde notificados por profissionais do HRC;
• Realizar análise das notificações de eventos adversos e queixas técnicas no HRC;
• Encaminhar, por meio eletrônico, as notificações analisadas para Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) , mantendo o banco de dados atualizado;
• Propor ações relacionadas ao seu campo de atuação que visem ao controle e à redução de eventos
relacionados a produtos para a saúde;
• Divulgar pareceres e informes técnicos do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) sobre produtos
para a saúde para os profissionais do HRC;
• Divulgar alertas da ANVISA sobre produtos para saúde;
• Apoiar os treinamentos dos profissionais do HRC sobre novos produtos inseridos na assistência ao
paciente da Instituição;
• Divulgar alertas da ANVISA sobre produtos para saúde;
• Identificar presença no HRC de produtos e de materiais de uso em saúde tecnologicamente obsoletos e
que comprometam a segurança do paciente e do profissional da saúde, adotando providências pertinentes
visando a sua substituição.
As notificações relacionadas a produtos para saúde podem ser realizadas através de busca ativa e de
notificação espontânea. O fluxo está representado a seguir:

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|8.6 IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE E CULTURA DE

SEGURANÇA DO PACIENTE |

De acordo com a RDC n° 36/2013, a cultura de segurança é entendida como “conjunto de valores, atitudes,
competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da
segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a
atenção à saúde” (BRASIL, 2013c).
Para implantação e implementação do Plano de Segurança do Paciente, será desenvolvido Programa de
Educação Permanente, com o intuito de disseminar a cultura de segurança do paciente, considerando-se
que para implementação de uma política de Segurança do Paciente, é necessário ênfase no aprendizado
e no aprimoramento organizacional para promoção da cultura de segurança (BRASIL, 2013b), bem como o
envolvimento dos gestores. Os gestores dos processos estão participando de Especialização em Gestão da
Qualidade em Ambientes Hospitalares.

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Será desenvolvido programa de capacitação para os membros da Comissão de Segurança do Paciente,

fortalecendo os conceitos relacionados à qualidade e à segurança do paciente, e consequnetemente
contribuindo para disseminação da cultura de segurança.
Alguns temas estratégicos já estão sendo trabalhados juntos aos colaboradores, com abordagens educativas
também como forma de disseminação da cultura organizacional para segurança do paciente.

|8.7 IMPLEMENTAÇÃO DE COMUNICAÇÃO EFETIVA NO HOSPITAL REGIONAL DO

CARIRI |

Para uma assistência de qualidade e segura é necessário um sistema com canal de comunicação eficaz,
permitindo às equipes transmitir e receber informações de forma clara e correta (SILVA et al., 2007).
Uma das metas para Segurança do Paciente da Organização Mundial de Saúde é a comunicação efetiva entre
os profissionais de saúde. Além disso, é importante envolver o paciente no cuidado.
A comunicação efetiva, oportuna, precisa, completa, sem ambiguidade e, que seja compreendida pelo
receptor, reduz a ocorrência de erros e resulta na melhoria da segurança do paciente.
Muitos erros e eventos adversos na área de saúde têm como causa a falha na comunicação entre profissionais
e pacientes ou entre os próprios profissionais de saúde. Barreiras de linguagem, falta de entendimento das
orientações, falta de registros, registros incorretos, são alguns fatores que impedem que a assistência seja
segura.
Nesse sentido, há necessidade de implementação de estratégias referentes à comunicação e ao processo de
trabalho para reduzir a ocorrência de eventos que são passíveis de prevenção. No Hospital Regional do Cariri
(HRC), dentre as estratégias de melhoria da comunicação, estão: o prontuário, padronização de documentos,
fluxos, protocolos, folders informativos, elaboração de campanhas educativas, divulgação na intranet e
quadro de avisos.
O prontuário é o documento legal, onde devem ser registradas todas as informações relacionadas à
assistência ao paciente. Seu preenchimento deve ser realizado pela equipe multiprofissional. No Hospital
Regional do Cariri (HRC), utiliza-se o prontuário eletrônico, com alguns itens eletrônicos (prescrições médicas
e de enfermagem, avaliação de riscos de pacientes para queda, úlcera por pressão, broncoaspiração e
flebite, plano de alta, solicitação e resultados de exames, avaliação de risco nutricional) para melhorar a
segurança das informações. No entanto, o prontuário em papel não pode ser totalmente substituído por não
haver certificação digital para toda a equipe multidisciplinar. O plano de cuidados, bem como as evoluções
multiprofissionais e a checagem de procedimentos prescritos são realizados em prontuário físico.
A análise dos prontuários deve ser realizada pela Comissão de Revisão de Prontuários, sendo avaliada a
qualidade dos registros, identificando-se os pontos críticos e classificando-se o prontuário por nota a ser
divulgada entre os gestores dos setores para elaboração de estratégias de melhoria nos registros.
Visando à melhoria e à segurança dos registros na Instituição, será elaborado documento de orientações para
todos os profissionais, destacando as diretrizes para garantir registro seguro, proporcionando um cuidado
contínuo ao paciente e contribuindo para uma assistência de boa qualidade e segura.
A padronização de documentos, fluxos e protocolos assistenciais visa à uniformização das informações em
todos os setores do hospital, contribuindo com a minimização de falhas na assistência e melhoria contínua
do cuidado. O NUGESP é um dos responsáveis pela padronização de documentos na Instituição e o Centro
de Estudos responsável pelos treinamentos para implantação de protocolos, bem como para atualização
periódica.
Existem quadros explicativos sobre o gerenciamento de riscos nos setores, bem como os formulários de
notificação de Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância.
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O Serviço Social disponibiliza ao paciente e a seu responsável um folder, contendo informações essenciais
para uma boa permanência na instituição que inclui: horário de refeições, horário de visitas, normas
internas e direitos dos usuários, contribuindo para a conscientização da população sobre os riscos na área
da saúde e como minimizá-los.
A disseminação da cultura de segurança na instituição é uma meta institucional e por isso, os diretores
devem estar envolvidos. Assim, todos os líderes da instituição serão responsáveis pela disseminação da
cultura de segurança do paciente.
Deverá ser realizada uma campanha inicial para divulgação do Plano de Segurança do Paciente, bem como da
importância do cuidado seguro e será desenvolvido programa de educação permanente.
O tema qualidade e segurança do paciente é parte estratégica da instituição, e a discussão deverá ser iniciada
no momento de integração de funcionários, para que estes sejam conhecedores das propostas da instituição
desde a sua admissão, sendo continuamente abordado.

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| 9. ANEXOS |

HEMOVIGILÂNCIA

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FARMACOVIGILÂNCIA

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FARMACOVIGILÂNCIA

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TECNOVIGILÂNCIA

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TECNOVIGILÂNCIA

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| 10.REFERÊNCIAS |

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Hemovigilância: manual técnico para investigação das
reações transfusionais imediatas e tardias não infecciosas / Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília
: Anvisa, 2007.
______. Pós-Comercialização Pós-Uso / Hemovigilância. 2012. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.
br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Pos+-+Comercializacao+-+Pos+-+Uso/Hemovigilancia. Acesso em:
20.02.14.
______. Investigação de eventos Adversos em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2013a.
______. Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa – RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para
a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, 26 jul 2013c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de Tecnovigilância: abordagens
de vigilância sanitária de produtos para a saúde comercializados no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 529, de 1º de abril de 2013, institui o Programa Nacional de Segurança
do Paciente. 2013b.
______. Protocolo de Identificação do Paciente. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz, 2013d.
______. Protocolo para Cirurgia Segura. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz, 2013e.
______. Protocolo Prevenção de Quedas. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz, 2013f.
______. Protocolo para Prevenção de Úlcera Por Pressão. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz, 2013g.
______. Protocolo para a Prática de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde. Ministério da Saúde/Anvisa/
Fiocruz, 2013h.
ISGH. Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar. Política de Segurança do Paciente: manual de orientações.
Fortaleza, 2014.
OMS. Organização Mundial da Saúde. Departamento de Medicamentos Essenciais e
Outros Medicamentos. A importância da Farmacovigilância. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde,
2005.
OMS. Organização Mundial de Saúde. Conceptual framework for the international classification for patient
safety. Janeiro, 2009.
SILVA, Ana Elisa Bauer de Camargo et al. Problemas na comunicação: uma possível causa de erros de
medicação. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 20, n. 3, Set. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.
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