FICHA AVALIAÇÃO

NOME:

IDADE: SEXO: DATA NASCIMENTO:

PROFISSÃO:

ENDEREÇO:

CELULAR: OUTRO:

PESO: ALTURA: IMC:

MÉDICO RES:

● Sinais vitais:
PA

FC

FR

SPO2

TEMPERATURA

● Apresentação do paciente
NORMAL ( ) CADEIRANTE ( )

CLAUDICANTE ( ) BENGALA TIPO T ( )

PADRÃO NEUROLÓGICO ( ) MULETA CANADENSE ( )

ANDADOR ( ) MULETA AUXILIAR ( )

● Comorbidades:
DIABETES SIM ( ) NÃO ( )

DISTÚRBIO CARDÍACO HIPERT ( ) HIPOT ( )

TABAGISTA SIM ( ) NÃO ( )

ETILISTA SIM ( ) NÃO ( )

ANTEC. ONCOLÓGICO SIM ( ) NÃO ( )

ALERGIAS SIM ( ) NÃO ( )

PROB. RESPIRATÓRIOS SIM ( ) NÃO ( )

CIRURGIAS
 MEDICAMENTOS

EXAMES
COMPLEMENTARES

● Queixas principais:

● Fatores de melhora e piora da queixa:

● HMA/HMP

● Avaliação subjetiva da dor ( EVA ):

Característica: Pontuada, agulhada, queimação, latejante, irradiada, etc..

GRAU LOCAL CARACTERÍSTICA QUANDO OCORRE

 ● Avaliação Postural
VISTA ANTERIOR CARACTERÍSTICAS

CABEÇA ( ) Alinhada ( ) Rod. a D ( ) Rod. a E ( ) Inc. a E ( ) Inc. a D

OMBROS ( ) Nivelados ( ) E mais elevado ( ) D mais elevado

CLAVÍCULA ( ) Simétricas ( ) Assimétricas

LINHA ALBA ( ) Retilínea ( ) Desv. a E ( ) Desv. a D

TRIÂNGULO DE TALLES ( ) Simétricos ( ) Maior a D ( ) Maior a E

TESTE DE ADAMS ( ) Sem giba ( ) Gibosidade a E ( ) Gibosidade a D

ALTURA MÃOS ( ) Simétricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta

CRISTA ILÍACAS ( ) Simétricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta

ESPINHA ILÍACA ( ) Simétricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta

JOELHOS ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal

PATELAS ( ) Convergentes ( ) Divergentes ( ) Normal

PÉS ( ) Plano ( ) Cavo ( ) Normal

HÁLUX ( ) Halux Valgus ( ) Alinhado

VISTA LATERAL CARACTERÍSTICAS

CABEÇA ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( ) Normal

CERVICAL ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal

OMBRO ( ) Protusos ( ) Anteriorizado ( ) Posteriorizado ( ) Normal

MÃOS ( ) Posterior a coxa ( ) Anterior a coxa ( ) Normal

DORSO ( ) Curvo ( ) Plano ( ) Normal

ABDOME ( ) Protuso ( ) Ptose ( ) Normal

LOMBAR ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal

PELVE ( ) Anteversão ( ) Retroversão ( ) Normal

TRONCO ( ) Antepulsão ( ) Retropulsão ( ) Normal

JOELHOS ( ) Recurvatum ( ) Fletidos ( ) Normal

VISÃO POSTERIOR CARACTERÍSTICAS

CABEÇA ( ) Alinhada ( ) Rod. a D ( ) Rod. a E ( ) Inc. a E ( ) Inc. a D

ALTURA DOS OMBROS ( ) Nivelados ( ) E mais elevado ( ) D mais elevado

ESCÁPULAS ( )D+ alta ( )E+ alta ( )Rot sup D ( )Rot sup E ( )Rot inf D ( )Rot inf E

TESTE DE ADAMS ( ) Convexidade a D ( ) Convexidade a E

LOCAL: ( ) LOMBAR ( ) CERVICAL ( ) TORACICA ( ) EM “S”

PREGA GLÚTEA ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta

LINHA POPLÍTEA ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta

CALCÂNEO ( ) Simétricas ( ) Em valgo ( ) Em varo

– DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO POSTURAL:

● Exame físico - inspeção

C. P. MMSS ( ) ROSA ( ) PÁLIDA ( ) CIANÓTICA LOCAL:

C.P. MMII ( ) ROSA ( ) PÁLIDA ( ) CIANÓTICA LOCAL:

C.P. FACE ( ) ROSA ( ) PÁLIDA ( ) CIANÓTICA LOCAL:

C.P. TRONCO ( ) ROSA ( ) PÁLIDA ( ) CIANÓTICA LOCAL:

EDEMA ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL:

● Perimetria corporal:
MM AVALIADO MEDIDA INICIAL E/D MEDIDA FINAL E/D DIFERENÇA

● Graus de ADM - Goniometria:

ARTIC FLEXÃO EXTENS ADUÇÃO ABDUC ROT. INT ROT. EX OUTRO

● Escalas Utilizadas:
ESCALA(S) SCORE INICIAL SCORE FINAL OBS:
 ● Testes Específicos - ortopédicos:
MM TESTADO:

TESTE POSITIVO NEGATIVO OBS:

 ● Neurológico

INSPEÇÃO

EXPRESSÃO FACIAL

DESVIO DE RIMA

MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA ( ) Presente ( ) Ausente

MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA

Solicitação de movimentos ativos:

MANOBRAS DEFICITÁRIAS

( ) Braços estendidos ( ) Mingazzini

( ) Raimiste ( ) Queda de mmii em abdução
( ) Barré

EQUILÍBRIO

UP/GO

ROMBERG

TANDEM

UNIPODAL

MARCHAS PATOLÓGICAS

HEMIPLÉGICA ( ) ESCARVANTE ( ) TABÉTICA ( ) ESPÁSTICA ( )

ATÁXICA CEREBELAR ( ) ANSERINA ( ) PARKINSONIANA ( )

ESCALAS OBS:

KATZ ( )

BARTHEL ( )

MIF ( )

BERG ( )

SENSIBILIDADE (Normoestesia, Anestesia, Hipoestesia, Hiperestesia):

COORDENAÇÃO MOTORA

( ) INDEX-INDEX ( ) INDEX-INDEX-NARIZ
( ) INDEX-NARIZ ( ) CALCANHAR-JOELHO
 ● Cardiorespiratória

Escalas utilizadas:

ESCALAS SCORE INICIAL SCORE FINAL

MIF

MOCA

BERG

DOR TORÁCICA: ( ) Dor Pleurítica ( ) Não Pleurítica

DISPNEIA BORG 0-10

TOSSE: ( ) Produtiva ( ) Improdutiva ( ) Efetiva

FREQUENCIA TOSSE: ( )Crônica ( ) Aguda

SECREÇÃO: ( ) Mucóide[clara] ( ) Mucopurulenta [amarelo/verde claro]

( ) Purulenta [amarelo esverdeado]

BAQUEAMENTO DIGITAL: ( ) Sim ( ) Não

TIPO DE RESPIRAÇÃO: ( ) Predominância Torácica ( ) Predominância Abdominal

EXPANSIBILIDADE: ( ) Sim ( ) Não

SINAIS DE AUMENTO DE ( ) Sim ( ) Não

TRABALHO RESPIRATÓRIO:

TIRAGEM: [afundamento fúrcula, ( ) Sim ( ) Não

espaços intercostais,subcostal...]

CORNAGEM: [som de secreção ( ) Sim ( ) Não

sem esteto]

TIPO DE TÓRAX

( ) CHATO ( )TONEL/BARRIL ( )SINO ( ) CIFÓTICO

RESPIRAÇÃO

( ) APICAL ( )COSTAL DIAFRAGMÁTICA ( ) PARADOXAL ( ) MISTA

RITMO

( ) NORMAL ( ) ANORMAL ( ) TAQUIPNEICO ( ) BRADIPNEICO ( ) DISPNEICO

AUSCULTA PULMONAR

SOM NORMAL MV ( )

SONS ANORMAIS: ( ) Estertores secos ( ) Roncos ( ) Sibilos

( ) Estertores Úmidos ( ) Bolhosos ( ) Crepitantes

OBS:

AVALIAÇÃO DA TOSSE E EXPECTORAÇÃO (Eficácia, período, quantidade, cor, odor,

consistência)

( )Tosse úmida ( )Tosse seca ( )Tosse eficaz ( )Tosse ineficaz

OBS:

TIPO DE VENTILAÇÃO:

( ) Ar Ambiente ( ) Cateter Nasal ( ) Máscara de Alta Concentração

( ) VNI ( ) Ventilação Mecânica ( ) Naso Tranqueal ( ) Orotraqueal ( ) Traqueostomia

( ) fluxo de O² ______L/Min

MUSCULATURA ACESSÓRIA: ( ) Sim ( ) Não

QUAIS:

SINAIS: ( ) TIRAGEM INTERC ( ) ASA DO NARIZ ( ) MUS CERVICAL ( ) MUS ABDOMINAL

MOBILIDADE TORÁCICA: ( ) PRESERVADA ( ) DIMINUÍDA

EXPANSIBILIDADE PULMONAR: ( ) PRESERVADA ( ) DIMINUÍDA

● TESTE DE FORÇA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA - MANOVACUOMETRO

Resultado PImáx:_________ Resultado PEmáx:_____

PEAK FLOW 1º TENTATIVA 2º TENTATIVA 3º TENTATIVA

SCORE INICIAL

SCORE FINAL

● TC6 (Teste de Caminhada de 6 min):

Inicial 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min

PA

FC

FR

SpO2

Resultado teste:

Distância Percorrida:
 ● Pediátrico

Gestação

Doenças durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Quais:

Fez uso de medicamentos durante a gestação? ( )Sim ( )Não Quais:

Houve abortos anteriores? ( )Sim ( )Não Quantos:

Quando sentiu o movimento do bebe?

Condições emocionais da mãe durante a gestação:

Condições do Nascimento

Qual o tipo de parto realizado?

Utilizou-se de instrumentos (Fórceps)?

Nasceu de quantos meses/semanas?

Quantos kg:

Comprimento:

Apresentou-se cianótico (azul), vermelho ou ictérico (amarelado,esverdeado):

Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não. Por quanto tempo?

Apresentou problemas cardíacos, respiratórios ou outros? ( ) sim ( ) não Quais:

Fez exame do pezinho? ( ) sim ( ) não Teve alteração:

Resultado do teste de APGAR:

Desenvolvimento Psicomotor (em meses ou anos)

Controle de cabeça:

Rolou:

( )Sentou com apoio ( )Sentou sem apoio

Arrastou-se: Por quanto tempo? Como?

Descrição

Desenvolvimento
Neuropsicomotor

Perimetria Cefálica

Reflexos e Reações

● ESCALAS:
Descrição Escore inicial Escore final Observações
 ● Uroginecológico

ANAMNESE

( ) INCONTINÊNCIA URINÁRIA
( ) INCONTINÊNCIA FECAL
( ) QUANTAS GESTAÇÕES?
QUANTOS PARTOS VAGINAL ( ) CESÁRIA ( )
CICLO MENSTRUAL ( ) REGULAR ( ) IRREGULAR
DOENÇA INFECTOCONTAGIOSA? ___________________________________________
VIDA SEXUAL ____________________________________________________________
TRABALHO INTESTINAL ___________________________________________________
FREQUÊNCIA PARA URINAR _______________________________________________

AVALIAÇÃO DO AP (ASSOALHO PÉLVICO)

DESCRIÇÃO

CONTRAÇÃO VOLUNTÁRIA DA MUSCULATURA DO GRAU ___________

AP APÓS COMANDO VERBAL

CONES VAGINAIS ÍNDICE __________

AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA PÉLVICA CONTRAÇÃO VOLUNTÁRIA: Grau 0 - sem contração perineal visível, nem à
palpação (ausência de contração); Grau 1 - sem contração perineal visível, contração reconhecível somente à palpação;
Grau 2 - contração perineal fraca, contração fraca à palpação; Grau 3 - contração perineal presente e resistência não
opositora à palpação; Grau 4 - contração perineal presente e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos
à palpação; e Grau 5 - contração perineal presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação.

AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA AP COM CONES VAGINAIS: Índice 0 - O peso número 1 (25g) cai; Índice 1 - O peso
número 1 é mantido e o 2 (35g) cai; Índice 2 - O peso número 2 é mantido e o 3 (45g) cai; Índice 3 - O peso número 3 é
mantido e o 4 (55g) cai; Índice 4 - O peso número 4 é mantido e o 5 (65g) cai; Índice 5 - O peso número 5 (65g) é mantido.