UNIVERSIDADE SALVADOR- UNIFACS

FICHA DE AVALIAÇÃO- FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

IDENTIFICAÇÃO Data da Avaliação :____/____/___

Nome:

Endereço:

Data de nascimento:___/____/___ Idade Cronológica: Idade Motora: Idade Corrigida:

Diagnóstico Clínico (condição de saúde):

Profissional responsável:

Diagnóstico Cinético Funcional:

GMFCS: MACS: Outros:

Acadêmicos responsáveis:

Docentes responsáveis:

Estuda atualmente: Sim ( ) Não ( )

Mãe: Idade: Contato:

Ocupação: Nível de Escolaridade:

Pai: Idade: Contato:

Ocupação: Nível de Escolaridade:

INFORMAÇÕES GESTACIONAIS

Idade materna na gestação: Gestação planejada: ( ) sim ( ) não G( ) P( ) A( )

Diabetes Gestacional: ( ) sim ( ) não Sífilis: ( ) sim ( ) não Consanguinidade: ( ) sim ( ) não

Intercorrências: ( ) traumas ( ) sangramentos ( ) infecções ( ) outros:

Realização de pré-natal: ( ) sim ( ) não Inicio do pré-natal(meses): Quantidade de consultas:

Início dos movimentos fetais (meses):

Uso de medicação durante a gestação:( ) sim ( )não Tipo:

Tipo de parto: ( ) natural ( ) cesariana planejada ( ) cesariana de urgência ( ) fórceps Duração(h):

Local do Parto: ( ) maternidade: ( ) domicilio ( ) outros:

INFORMAÇÕES NEONATAIS

ID.GESTACIONAL: APGAR: PESO(kg): ESTATURA(cm): PERIMETRO CEFÁLICO(cm):

Cianose: ( ) sim ( )não ( )ignora Icterícia: ( ) sim ( )não ( )ignora Sucção: ( ) sim ( )não ( )ignora

Uso de Incubadora: ( ) sim ( )não ( )ignora Tempo:

Uso de Fototerapia neonatal: ( ) sim ( )não ( )ignora Tempo:

Convulsões: ( ) sim ( )não ( )ignora Idade/Quantidade:

Parada Cardiorrespiratória: ( ) sim ( )não ( )ignora Idade/Quantidade:

ANAMINESE

QP:

HDA:

Antecedentes pessoais:

Antecedentes familiares:

Uso de medicação(atual):

Outras terapias atualmente: ( ) sim ( ) não ( ) tipo:

EXAME FÍSICO

Inspeção/ Palpação Geral

Comunicação/cognição:

Tipo de locomoção:

Uso de órteses/próteses: ( ) sim ( ) não tipo:

Presença de ostomias: ( ) traqueostomia ( ) gastrotomia ( ) outros

Deficiência visual: ( ) sim ( ) não tipo: Deficiência Auditiva: ( ) sim ( ) não tipo:

Dor: ( ) sim ( ) não tipo: local: Intensidade(EVA):

Cicatrizes: ( ) sim ( ) não local: estado:

Edema: ( ) sim ( ) não local: cacifo: ( ) positivo ( )negativo

Trofismo muscular: ( ) normal ( )hipotrofia ( ) hipertrofia local:

Padrão Postural:

TÔNUS MUSCULAR

Tipo: ( )Normal ( )hipertonia ( )hipotonia ( )atetóide Ashworth:

Distribuição topográfica:

REFLEXOS PRIMITIVOS

Fuga à asfixia ( ) Moro( ) RTCA( ) RTCS( ) RTL( ) Preensão Palmar( ) Preensão plantar( )

Outros:

PADRÕES MOTORES (DNPM)

Satisfatórios

Insatisfatórios

Bipedestação

REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO, EQUILÍBRIO E PROTEÇÃO

R. Controle da Cabeça

Sedestação

Bipedestação
COORDENAÇÃO

MMSS

MMII

SENSIBILIDADE

MMSS Superficial

Profunda

MMII Superficial

Profunda

FORÇA MUSCULAR

MMSS

MMII

TRONCO

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

MMSS Passiva

Ativa

MMII Passiva

Ativa

Contraturas

Deformidades

EXAMES COMPLEMENTARES

( ) Raio-X ( ) Tomografia Computadorizada ( ) Ressonância Magnética ( )outros:

Laudo/data:

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
PROGRAMA DE TRATAMENTO

Curto Prazo:

Médio Prazo:

Longo Prazo: