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FICHA DE AVALIAO GERIATRICA

N do pronturio:
Data da consulta:
Nome do paciente:
Data de nascimento:
Escolaridade (anos sem repetir):

Cor:
Estado civil:

QP:___________________________________________________________________
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HDA:_________________________________________________________________
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RAS: O senhor se sente freqentemente triste ou deprimido?________, Se a resposta for
positiva, fazer a EDG. Tem zumbido ______, esquecimento _______, dor ______,
localizao _______________, engasgos ______, palpitao _______, cansao ______,
em caso positivo, no sendo ICC, encaminhar para espirometria. Queimao no
estmago ______, inchao nas pernas ______, desconforto nas partes intimas ______,
sangramento na urina ou nas fezes ________.
HPP:
Doenas crnicas:
Cirurgias realizadas:
Quedas no ultimo ano:
Internaes clnicas:
Hemotransfuso:
Alergias:
Vacinas: Antitnica nos ltimos 10 anos:_______
Anti-influenzae anual _______
Anti-pneumococica ________
Hepatite B ________
Medicamentos em uso:

H SOCIAL:
Com quem mora:

N de quedas:

Quem cuidar em caso de doena?


Como o senhor(a) ocupa o dia?
Faz ou recebe visitas, ou encontra amigos pelo menos uma 1vez/me?
( Em caso negativo incluir isolamento social na lista diagnstica )
O que o senhor(a) ganha suficiente para o seu sustento?
Recebe ajuda financeira?
Ajuda financeiramente algum?
Tabagismo:
Etilismo:
Em caso positivo perguntar:
J sentiu vontade de diminuir?
J recebeu critica de algum?
J precisou beber pela manh?
J sentiu culpa?
Atividade Fsica:
Quais?
O q faz para se divertir?
Tem pratica religiosa:
Qual?
Estudou ate que serie?

H ALIMENTAR:
Quantas refeies fazem no dia?
Pelo menos uma poro de leite ou derivados ao dia?
Come ovo, peixe ou frango pelo menos 2x/semana?
Consome verduras ou frutas pelo menos 5x/semana?
Quantos copos de gua tomam no dia?
H FAMILIAR:
Pai:
Me:
Irmos:
Filhos:

H FISIOLOGICA:
Dorme de ______ horas s _____ horas. Acorda para urinar noite? Quantas vezes
____. Depois volta a dormir _______. Desperta descasando ________ .
Eliminao: Vesical
Normal ( ) Alterada ( )
Intestinal
Normal ( ) Alterada ( )
Paciente Sexo FEMININO:
Menarca _________
Menopausa ________
Fez terapia hormonal ________
Quanto tempo _________
G ___ P ____ A ____ espontneo ou provocado
Amamentou (S) (N)
Tem vida sexual ativa (S) (N)
Ano do ultimo preventivo _______ Normal ( ) Alterado ( ) ___________________

Ano da ultima mamografia ________


Paciente do Sexo MASCULINO:
Sexarca _____ anos
Tem disfuno ertil ______
Responde a medicao oral
(S) (N)
Ano do ultimo exame de prstata _________

EXAME FSICO
Ectoscopia _____________________________________________________________
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Pele e mucosa __________________________________________________________
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Fneros ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pescoo _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tireide _______________________________________________________________
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SINAIS VITAIS:
FC ______
PA ______ sentado
PA ______ deitado
PA ______ em p

FR _______
T ax ______
Peso ______
Circunferncia Abdominal _______

ACV __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Carotidas __________________________________________
Ap. Resp ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mamas ________________________________________________________________
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Mobilidade dos ombros: Completa ( ) Limitada ( )
Abdome _______________________________________________________________
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MMII _________________________________________________________________
Pulsos pediosos Palpveis:
(S) (N)
Panturrilhas livres:
(S)
(N)
Boca:
Dentes (S) (N)
Presena de prtese (S) (N)
Superior/ Inferior
Mucosa oral ____________________________________________________________
Lngua saburrosa (S) (N)
Genitlia externa ________________________________________________________
Perneo ________________________________________________________________

Hrnia (S)

(N)

localizao ________________________________

O paciente em p:
Coluna vertebral: Cifose
(S) (N)
Lordose (S) (N)
Escoliose (S) (N)
Varizes (S) (N) localizao _______________________________
Observaes Finais: