FICHA DE AVALIAÇÃO - ORTOPEDIA

IDENTIFICAÇÃO
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Nome completo:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: ( ) Feminino

( ) Masculino

RG: CPF: Estado Civil: ( ) Casado(a)

( ) Divorciado(a)
( ) Viúvo(a)
( ) Solteiro(a)

Etnia/Cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena

Escolaridade: ( ) Alfabetização de adultos ( ) Ensino fundamental ou 1° grau

( ) Ensino médio ou 2° grau ( ) Ensino superior mestrado ou doutorado ( ) Nenhum

Profissão: Ocupação: Aposentado: ( ) Não ( )Sim

Desde quando?

Endereço: Cidade: Estado:

Telefone pessoal:

Contato de Emergência 1: Telefone:

Contato de Emergência 2: Telefone:

ANAMNESE
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Data da avaliação: __ / __ / ____

Diagnóstico Médico:

Ariana Sanhudo Rodrigues e Eduarda Martini

Queixa principal:

História da Doença Atual (HMA):

Classificar a dor:

História da Patologia Pregressa (HPP):

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Histórico familiar:

EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Raio-X ( ) Ressonância magnética ( ) Tomografia computadorizada

( ) Eletromiografia ( ) Documentação cinematográfica ( ) Sangue ( ) Urina
( ) Fezes ( ) Outros. Qual?

FATORES DE RISCO:

Dislipidemia: ( )Não ( )Sim

Hipertensão
Arterial: ( )Não ( )Sim

Estresse: ( )Não ( )Sim

Tabagismo: ( )Não ( )Sim

Sedentarismo: ( )Não ( )Sim

Obesidade: ( )Não ( )Sim

Diabetes: ( )Não ( )Sim

Cirurgias: ( )Não ( )Sim

Outro(s): ( )Não ( )Sim

Ariana Sanhudo Rodrigues e Eduarda Martini

HISTÓRICO CLÍNICO:

Alimentação:

Horário que dorme: Horário que acorda:

Horas de sono:

Qualidade do sono:

MEDICAÇÃO:

Medicamento: ( )Manhã ( ) Tarde ( ) Noite

Medicamento: ( )Manhã ( ) Tarde ( ) Noite

Medicamento: ( )Manhã ( ) Tarde ( ) Noite

Medicamento: ( )Manhã ( ) Tarde ( ) Noite

Medicamento: ( )Manhã ( ) Tarde ( ) Noite

FATORES AMBIENTAIS:

Atividade Física:

Atividades Cotidianas e Lazer:

Barreiras e Facilitadores:

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 Quais atividades da vida diária você tem mais dificuldade para realizar?

Psicossociais:

EXAME FÍSICO
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SINAIS VITAIS:

Pressão Arterial (PA):

Frequência Cardíaca (FC):

Frequência Respiratória (FR):

Saturação O2:

Temperatura:

DADOS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso: Altura:

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:

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MOBILIDADE (ADM):

Parâmetro Medida do Paciente

Direito: Esquerdo:

Flexão 0 - 180°

Extensão 0 - 45°

Adução 0 - 40°
Ombro
Abdução 0 - 180°

Rotação 0 - 90°
Interna

Rotação 0 - 90°
Externa

FORÇA MUSCULAR:

Movimento Músculos Posicionamento Direito Esquerdo

TESTES:

TESTE DE SPURLING

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TESTE DE ADSON

TESTE DE PHALEN E PHALEN

INVERTIDO

TESTE DE NEER

TESTE DE JOBE

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 TESTE DE HAWKINS KENNEDY
(RESISTÊNCIA À
ROTAÇÃO
EXTERNA)

ARCO DOLOROSO

ADM PASSIVA

DOR:

( )Nociceptiva ( ) Nociplástica ()Neuropática

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 DIAGNÓSTICO
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OBJETIVOS
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CONDUTAS
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