AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA - COMUNITÁRIA

Nome:
Data de nascimento: Sexo: Idade:
Profissão: Estado Civil:
Endereço:
Cidade: Telefone:
ACS: Cartão do SUS:
Diagnóstico clínico:

Aluno:
Preceptor de estágio:

Anamnese

Exame físico geral:

Temp: PA:
FR: FC: SaPO2:

Queixa Principal

História da Moléstia Atual

História Pregressa

História Familiar

História Social
Medicamentos

Considerações sobre as dores

Localização e intensidade:

Irradiação:

Qual posição melhora:

Exame físico específico

Inspeção:

Trofismo:
Pele/Cicatriz:
Edema:
Alterações corporais / deformidades:
Marcha:
Avaliação Postural:

Palpação

Edema:
Pele/Cicatriz:
Tônus:
Contratura muscular:

Avaliação do movimento

Ritmos e padrões

Movimentos: ativos/passivos

Avaliação de força muscular

Goniometria – Amplitude de movimento

Referências:

Ombro: flexão de ombro (0º - 180º); Extensão de ombro (0º-45); Abdução de ombro (0º-
180º); adução de ombro (0º-40º); rotação interna e externa (0º-90º).

Cotovelo: Flexão e extensão de cotovelo (0º-180º)

Punho: Flexão de punho (0º-90º); extensão de punho (0º-70º); desvio ulnar (0º-20º); desvio
radial (0º-45º).

Tronco: rotação de tronco (0º-35º); flexão de cabeça (0º-65º); extensão de coluna cervical (0º-
50º).

Quadril: flexão (joelho fletido) (0º-125º); flexão (joelho estendido) (0º-90º); extensão (0º-10º);
rotação interna (0º-45º); rotação externa (0º-45º); abdução (0º-45º); adução (0º-15º)

Joelho: flexão de joelho (0º-140º); extensão de (140º-0º).

Tornozelo: dorsiflexão (0º-20º); flexão plantar (0º-45º); eversão (0º-20º); inversão (0º-35º).

Direito Esquerdo
Ombro
Cotovelo
Punho
Tronco
Quadril
Joelho
Tornozelo

Perimetria

De 10 em 10, local de referência:______________________________________________

MMSS MMII
Direito Esquerdo Direito Esquerdo

Exame neurológico

Sensibilidade:

Normal Aumentada Diminuída Ausente

MS MI MS MI MS MI MS MI
D E D E D E D E
Tátil
Térmica Quente
Térmica Fria
Dolorosa

Reflexos Direito Esquerdo

Biciptal
Triciptal
Estilorradial
Patelar
Aquileu

Testes Especiais:

Nome do teste Respostas

( ) Positivo ( ) Negativo
 ( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Positivo ( ) Negativo

Medida de Independência Funcional (MIF):

Exames complementares (laudo e data):

Diagnóstico cinético-funcional:

Objetivos do tratamento (curto, médio e longo prazo)

Condutas:

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_____________________________ _________________________

Estagiárias Preceptor