AVALIAÇÃO VESTIBULAR

Nome: Idade:
Endereço: Telefone:
Data da avaliação:
Diagnóstico Clínico:

Diagnóstico Fisioterapêutico:

Anamnese
Queixa principal:

História da Doença Atual:

História da Doença Pregressa:

Tontura/ Vertigem:
Descriçao da tontura:_____________________________________________
Há quanto tempo? _______________________________________________
Posiçoes ou movimentos que desencadeiam a tontura:________________
_______________________________________________________________

Outros sintomas
Zumbido:
Hipersensibilidade ao som:
Problemas de coluna?

Auto Percepção
Tontura 0 1 2 3 4 5 (pior)
Zumbido 0 1 2 3 4 5 (pior)
Tolerância ao som 0 1 2 3 4 5 (pior)
Audição 0 1 2 3 4 5 (pior)

Testes Especificos
RVO: IVB:
Testes posicionais: DIX:
SEMONT:
TESTE DE GIRAR:

AVD’s
Higiene:
Alimentação:
Vestuário:

Avaliação de Equilíbrio
Estático:
Dinâmico:

Objetivos de Tratamento:

Fisioterapeuta Responsável: