STEFANNY OLIVEIRA

PSICÓLOGA CLÍNICA - CRP 06/201291

Ficha Anamnese Cirurgia Bariátrica

Dados Pessoais
Idade:
Nome:

Sexo: Escolaridade

Estado civil: Ocupação:

Endereço:

Telefone: E-mail:

Reside com:

Em caso de emergência entrar em contato com: Telefone:

Cidade de origem: Endereço:

Grau da instituição: Profissão:

Local de trabalho: Estado civil:

Religião:
Com quem mora atualmente:
Houve encaminhamento: De quem ?
Filhos:
Quantos :
Uso de drogas ilícitas: ( ) Sim ( ) Não Vicios:

procedimento cirúrgico que vai se submeter:

Peso atual: Altura:

HISTÓRICO
Histórico de cirurgias:
Como está se organizando para o pós operatório?

Já fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e há quanto tempo?

Qual sua expectativa em relação a cirurgia ?

Conhece os riscos que a cirurgia tem ? Quais ?

Consciente que pode se arrepender desta decisão ?

Por que você está interessada (o) em fazer a cirurgia ? já optou por outros métodos ?

Como você acha que a cirurgia vai mudar a sua vida ?

como você saberá que estará satisfeita (o) com o resultado pós operatório ?

Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta do seu peso atual ? Quais?

Auto imagem corporal

O que especificamente lhe desagrada na sua aparência corporal?

Como você se sente quando pensa em sua aparência corporal?

Quando a sua aparência corporal lhe incomoda mais?

Passa quanto tempo pensando sobre seu corpo?

Sua impressão sobre o seu corpo o impede de praticar alguma atividade?

Status psiquiátrico
Você já teve problemas significativos de depressão ou ansiedade?

Você já esteve ou está atualmente sob tratamento psiquiátrico?

Você já tomou ou está tomando medicação psiquiátrica?

Você tem pensamentos de autoflagelação ou suicídio?

Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande
porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, a longo prazo?

Observações:

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PACIENTE

(11) 2375-8773 / (11) 2375-8774

Rua Princesa Isabel,378- Vila Bocaina- Mauá- SP