A ENFERMAGEM E O CUIDADO NA SADE DA FAMLIA

Em nossa realidade, o atendimento a uma famlia sempre se d em funo do surgimento de uma doena em um de seus membros. Raramente olhamos a famlia como um grupo de pessoas que necessita de uma interveno, seja por dificuldades de relacionamentos surgidos, por exemplo, em funo da doena, ou, simplesmente, por estarem sofrendo com o surgimento da doena em um de seus integrantes. Na sade da famlia, deve-se olh-la de maneira a compreender o problema particular da doena numa abordagem que contemple o seu contexto. preciso perguntar: - Como a famlia est vivendo a chegada da doena? - Quais foram as mudanas na famlia desde que o indivduo ficou doente? - Quem est sofrendo mais com a doena? Assim, para trabalhar na perspectiva de famlia, necessrio acreditar que a doena uma experincia que envolve toda a famlia. Esse pressuposto permite que os enfermeiros pensem e envolvam todos os seus membros na sua assistncia. O processo de cuidar da famlia pode ser entendido como uma metodologia de ao baseada em um referencial terico, isto , o enfermeiro tem de ser competente em acessar e intervir com as famlias num relacionamento cooperativo profissional/famlia, tendo como base uma fundamentao terica. Para tanto, deve aliar os conhecimentos cientfico e tecnolgico s habilidades de observao, comunicao e intuio.

Objetivos da Interveno O cuidado na sade da famlia tem como objetivo a promoo da sade atravs da mudana. A proposta ajudar a famlia a criar novas formas de interao para lidar com a doena, dando novos significados para a experincia de doena. Deve-se conhecer, por exemplo, o que a famlia pensa sobre o que causou a doena e as possibilidades de cura, a fim de ajudar a famlia a modificar crenas que dificultam a implementao de estratgias para lidar com o cuidado da pessoa que est doente.

Estratgicas As estratgias devem ser no sentido no s de conhecer o impacto da doena sobre a famlia, mas tambm de investigar como as interaes entre os seus membros influenciam no desenvolvimento do processo de sade e doena. 1. Utilizar um modelo de avaliao e interveno importante que na prtica clnica com famlias, os enfermeiros adotem uma estrutura conceitual para basear sua avaliao de famlia. Considerando a dinmica de trabalho do Programa de Sade da Famlia, no qual o enfermeiro deve atender a mil famlias, o uso de alguma estrutura conceitual facilita a sntese dos dados da famlia, elucidando as dificuldades e as facilidades da famlia em relao experincia com a doena. O

uso de estruturas conceituais facilita na organizao dos dados, direcionando o foco de interveno. O modelo de avaliao aqui sugerido composto de fundamentaes tericas de vrias disciplinas e que resultou em uma estrutura multidimensional, com trs grandes categorias relacionadas famlia: estrutural, de desenvolvimento e funcional. (CFAM, 1984).

Os aspectos mais importantes da avaliao estrutural que podem ser explorados referem-se a: Avaliao Estrutural da Famlia - O que perguntar: Quem faz parte da famlia? Como se d o relacionamento entre os membros da famlia? Quem se relaciona melhor com quem dentro da famlia? Como o relacionamento da famlia com o meio (igreja, escola, centros comunitrios)?.

A avaliao estrutural da famlia importante, pois, a partir dela, estamos tambm explorando a definio que a famlia tem de "famlia" e os princpios que fundamentam sua organizao, buscando informaes a respeito do que esperado de cada um de seus membros, como: qual o papel do homem, da mulher e da criana para cada famlia e o que esperam de cada um. Avaliao de desenvolvimento refere-se ao processo de mudana estrutural e transformao progressiva da histria familiar durante as fases do ciclo de vida familiar. Na medida em que os anos vo passando, a constituio familiar vai se modificando, isto : as que no tm filhos ou que os adquirem, que perderam algum membro por doena, divrcio, etc. Identificando a fase do ciclo de vida familiar podem ser formuladas hipteses sobre as experincias e dificuldades vividas anteriores e, assim, junto com a famlia, propor ou descartar estratgias para superar os problemas a partir das suas vivncias anteriores.

Avaliao do Desenvolvimento da Famlia - O que perguntar: Qual foi a reao do seu marido quando voc engravidou? Quem ficou com as crianas quando voc foi dar luz? Como foi a deciso de trazer sua me para morar aqui?

A avaliao funcional da famlia refere-se aos detalhes de como os indivduos normalmente se comportam um ao outro. Dois aspectos podem ser explorados. O primeiro diz respeito s atividades da vida diria, como: comer, dormir e dar remdios.

Busca-se explorar quem realiza estas tarefas no cotidiano e quem poderia realiz-las com a chegada da doena na famlia. O outro aspecto da avaliao funcional relativo a aspectos verbais, no-verbais e comunicao circular dos membros, alm das "caractersticas emocionais" (formas de resolver problemas, recursos). Procura-se explorar como se do as conversas dentro da famlia.

Avaliao Funcional da Famlia - O que perguntar: Vocs conversam sobre a doena? Qual o melhor conselho que receberam desde que souberam do diagnstico? Como a tristeza manifestada? Quem consegue dar o medicamento com mais facilidade? Quando algo dito claramente, como o outro reage?

2. Utilizar instrumentos que auxiliam na avaliao da famlia: Genograma e Ecomapa O genograma e o ecomapa so instrumentos que auxiliam a avaliao estrutural da famlia. Ambos so simples de serem utilizados. Eles permitem uma rpida viso da complexidade das relaes familiares e funcionam como uma rica fonte de informao, de forma sucinta, para planejamento de estratgias. O genograma um desenho ou diagrama da rvore familiar que agrega informaes sobre os membros da famlia e seus relacionamentos nas trs ltimas geraes. O ecomapa, por sua vez, uma representao das relaes da famlia com o suprasistema (pessoas significativas, instituies do contexto da famlia). Ele nos permite uma "fotografia" entre as principais relaes entre a famlia e o mundo. O genograma e o ecomapa podem ser representados concomitantemente da seguinte forma:

Deve-se ressaltar que no se est propondo o uso de um simples roteiro para levantar dados aleatrios sobre a famlia. Como referido anteriormente, o uso adequado destes instrumentos est aliado ao conhecimento cientfico e tecnolgico, s habilidades de observao, comunicao e intuio o que invalida sua utilizao ou mesmo o simples preenchimento pelo agente comunitrio de sade. Trata-se de instrumentos que devem ser utilizados somente pelo enfermeiro quando este, se utilizando das estratgias de priorizao de atividades, julgar ser necessrio um olhar mais detalhado dos relacionamentos da famlia.

Como usar os instrumentos Devem ser preenchidos na entrevista inicial, mas podem ser modificados ou completados nas seguintes. Isto significa que nem todos os dados precisam ser preenchidos para todas as famlias. Considerando o nmero grande de famlias designado para cada enfermeiro do P.S.F., cabe a ele decidir quais aspectos so relevantes e, portanto, devem ser melhor explorados em cada famlia e quais podem

ser relevados. Os membros da famlia participam ativamente na elaborao. Inicia-se o preenchimento do genograma pela pessoa que est dando as informaes. As anotaes so feitas seguindo a ordem, qual seja, do mais velho para o mais novo, da esquerda para a direita em cada uma das geraes. No genograma, so usados diferentes smbolos para eventos importantes como: nascimento, morte, casamento e separao. Vrios tipos diferentes de linhas so utilizados para representar a natureza das relaes da famlia com o mundo externo no ecomapa. Pode-se fazer uso de flechas para indicar o fluxo da relao, seja ela da famlia para o exterior ou vice-versa. O uso desses instrumentos deve ser estimulado pois eles nos permitem no s a avaliao da famlia, mas tambm uma "quebra de gelo" entre esta e a enfermeira, propiciando um clima favorvel para a entrevista.

Exemplo de caso Famlia de Liamara Ivo, 47 anos, casado com Laura, 35 anos, desde 1990. Eles tm dois filhos: Liamara de 14, na 5a srie e Michel, 7 anos que vai bem na escola. Ivo trabalha de vigia e Laura o chama de "alcolatra". Ela dona de casa e sofre de depresso h vrios anos. A me de Ivo, dona Rose, teve AVC e tem hemiparesia esquerda. Faz visitas constantes e, segundo Laura, quer mandar na casa. O pai de Ivo, sr. Joo, falecido. A me de Laura, dona Carmem, apresenta artrite e este quadro tem piorado desde a morte de seu marido. Esta famlia foi escolhida pela enfermeira porque classificada como uma famlia que no adere ao servio.

Representao da famlia de Liamara

Interveno de Enfermagem Refere-se a qualquer ao ou resposta do profissional, que inclui aes teraputicas e respostas afetivas e cognitivas, que ocorrem no contexto do relacionamento entre o profissional, o indivduo, a famlia e a comunidade. A interveno tem como meta promover, incrementar ou sustentar o funcionamento da famlia quanto aos seus aspectos cognitivos (crenas e valores), afetivos e de comportamento. Enfatiza-se que a famlia tem ou pode desenvolver habilidades para solucionar seus problemas e que o papel das enfermeiras facilit-los ou ajud-los a encontrar suas prprias solues. No se est dizendo que se sabe o que melhor para a famlia, mas sim, defendendo a idia de que existem diferentes formas de ver e interagir com o mundo e que tanto ns, profissionais, como a famlia devemos estar abertos para conhecer tais diferenas. importante ressaltar que o profissional s poder oferecer a interveno - a famlia aceita ou no. Nesse aspecto, as principais estratgias de interveno ocorrem durante a entrevista, sendo a prpria entrevista a mais importante delas. Entretanto, para estarmos envolvidos no cuidado da famlia convm termos algumas habilidades e competncias que nos permitam desenvolver um contexto de conversas teraputicas. possvel destacar quatro fases importantes para que esse contexto se desenvolva:

1. Engajamento - Durante todas as entrevistas, o relacionamento deve ser colaborativo e de consentimentos, o que significa que se deve trabalhar junto com a famlia e deix-la confortvel para que consiga trabalhar conosco tambm. Para tanto, preciso: criar um contexto de confiana mtua, esclarecendo as expectativas em relao ao nosso papel; valorizar a presena de todos os membros presentes, dirigindo-se a todos durante a entrevista, o que poder facilitar o engajamento; comear pelos aspectos estruturais da famlia fazendo uso do genograma e do ecomapa. Ser sensvel s questes culturais e raciais. 2. Avaliao - uma fase de explorao, identificao e delineamento de "foras e dificuldades" da famlia. Pode ser considerada como uma fase de narrativa da famlia em relao sua experincia de doena. BUSCAR RESPOSTA PARA SEGUINTES PERGUNTAS: Qual a maior dificuldade para a famlia em relao doena? Quem na famlia o mais afetado pela doena e como manifesta? Quem mais ajuda a famlia nessa dificuldade? Que tipo de informaes ajudaria a famlia? 3. Interveno - a fase que geralmente se desenvolve o trabalho com a famlia e que inclui promover o contexto que poder desencadear as mudanas familiares. A interveno poder ocorrer de vrias formas, o que exige da enfermeira um plano de estratgias de como intervir. 4. Concluso - Diz respeito fase de encerramento ou finalizao do relacionamento, permitindo que a famlia continue modificando suas crenas e interaes entre os membros, quando necessrio. Deve incluir estratgias de encorajamento da famlia a utilizar suas habilidades de resolver problemas. Algumas estratgias podem facilitar a eficcia da entrevista, e, consequentemente, da interveno. Uma delas seria valorizar as foras presentes na famlia, como o esforo de um determinado membro para conseguir continuar o tratamento. Normalizar reaes emocionais e legitimar emoes intensas, reconhecendo o medo da famlia de lidar, por exemplo, com a doena crnica tambm uma forma de intervir com a famlia. Esta estratgia propiciada quando encorajamos narrativas de doenas. As estratgias de interveno com a famlia funcionam como um guia para a enfermeira trabalhar com famlias. Entretanto, ajud-las a descobrir novas solues que as auxiliem a reduzir ou a aliviar os sofrimentos fsico, emocional ou espiritual depender, principalmente, de um engajamento da enfermeira e da famlia para compartilharem esse relacionamento teraputico.

Ao terminar a leitura desse texto, a enfermeira deve ser capaz de reconhecer que o processo de cuidar da famlia uma metodologia que tem:

 a avaliao como seu elemento fundamental; e o relacionamento cooperativo entre o enfermeiro e a famlia como sua caracterstica principal.

Autores: Profa. Dra. Regina Szylit Bousso1 Profa. Dra. Margareth Angelo2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:28:48 AM
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Prof. Doutor da EEUSP, Membro do Grupo de Estudos de Enfermagem da Famlia. Prof. Titular da EEUSP, Coordenadora do Grupo de Estudos de Enfermagem da Famlia.

Bibliografia ANGELO,M. Abrir-se para a famlia: superando desafios. Fam.Sade Desenv., v.1,n.1/2, pp.7-14, 1999. WRIGHT,L.M.; LEAHEY,M. Nurses and families: a guide to family assessment and intervention. 3rd. Ed. Philapelphia, F.A.Davis Co., 2000.