Trabalhando com Famílias em Saúde da Família

Hamilton Lima Wagner, Angela Beatriz Papaleo Wagner, Eleuza Oliveira, Yves Talbot

Resumo

Os autores fazem uma revisão na literatura em que se discute uma metodologia de interação com a comunidade,

analisando as necessidades para a implantação de um programa eficiente de atenção primária em saúde. São

analisadas as etapas necessárias para um adequado trabalho com as famílias ao longo do tempo, a construção do

autocuidado e de práticas de vida comprometidas com a saúde. Citam-se alguns instrumentos de trabalho que

sugerem diretrizes para o estudo e a atuação em atenção primária. Os autores recomendam a implantação de um

protocolo piloto da proposta para analise e estudo quantitativo de impacto.

Abstract

The authors review the literature that discusses methods of interacting with families and the community, and

analyze the components necessary to implement efficient primary health care. They analyze the steps required to

work with families over time, in a way which builds self-awareness and self-care behaviors. They discuss several

instruments and suggest directions for future study in this area. The authors recommend a pilot protocol for

quantitative analysis of the impact of working with families in primary care.

I. Introdução

O conceito de "Trabalhar com Famílias" deve ser bem compreendido e diferenciado de "Terapia Familiar": enquanto

o primeiro se dá por múltiplas intervenções curtas ao longo do tempo e valendo-se das estruturas da família, o

segundo propõe uma intervenção intensa por tempo limitado e busca modificar o padrão de relacionamento da

família. Trabalhar com famílias é uma arte desenvolvida através da compreensão do funcionamento sistêmico da

família e da aplicação do método clínico centrado no paciente.

A relação deve ser construída ao longo das ações de saúde, explorando as estruturas da família em qualquer

oportunidade, para, compreendendo-a, preparar uma estratégia personalizada a cada conjunto familiar. Existem

momentos-chave que podem e devem ser explorados, como a ocasião do cadastro das famílias, as mudanças de

fase do ciclo de vida das famílias, o surgimento de doenças crônicas ou agudas de maior impacto. Estas situações

permitem que o profissional de cuidados primários crie um vínculo com o paciente e sua família muito naturalmente

pois, ao dar atenção, facilita ser aceito para investigar e intervir.

II. Justificativa

O trabalho em saúde da família, como modelo de atenção primária, deve considerar a família como lócus básico de

atuação. As técnicas utilizadas para executar o trabalho devem basear-se na realidade local, construindo um fazer

consistente que implique a melhoria dos indicadores de saúde da comunidade e obtendo a satisfação não só da

população atendida com também da equipe que executa a proposta.

As técnicas para trabalhar com famílias constituem-se de um leque de ações que permite compreendê-las e auxiliá-

las a viver melhor o seu potencial. Fornecem às equipes instrumentos de trabalho práticos e lógicos que dão a base

para a promoção ao autocuidado, a racionalização do atendimento e ao equilíbrio no investimento alocado a saúde.

Baseado no método clínico centrado no paciente, descrito por Moira Stewart (7) e nas técnicas de trabalhar com

famílias desenvolvidas por Yves Talbot (8), o processo considera as diferentes etapas de trabalho junto às famílias,

garantindo maior aderência e efetividade ao serviço de atenção primária.

 III. As Etapas de Trabalhar com Famílias

Trabalhar com famílias pode ser dividido didaticamente em diferentes etapas para melhor explicação e

compreensão. A utilização destas etapas depende da situação dada e das necessidades de cada família atendida.

Esquematicamente pode-se identificar as seguintes fases: Associação, Avaliação, Educação em Saúde, Facilitação e

Referência.

A. Associação

Associar-se ao paciente e sua família é um requisito fundamental para a construção do processo terapêutico que

deve ser ativamente buscado. É rica a interação do profissional com o paciente quando o primeiro consegue

respeitar a realidade e crenças do segundo, o que freqüentemente é muito difícil. A realidade de vida das pessoas é

muito diversificada e exige do profissional uma observação atenta para não deslizar para atitudes centradas no seu

próprio modo de ver a vida e de acreditar em soluções baseadas em seu núcleo de conhecimentos. A quase

totalidade das pessoas só recebe bem conselhos quando estes refletem o seu modo de ver e sentir um item

qualquer; a atitude do profissional de perceber as situações pelo seu ângulo de visão pode colocá-lo em confronto

com o paciente e sua família, levando a uma quebra na relação entre eles.

Freqüentemente a falta de prática do profissional em trabalhar com famílias leva à dificuldade de entender por que

é necessário encontrar-se com grupos familiares, ou mesmo visualizar os sentimentos de cada paciente. Paulo

Freire (3), em um de seus vários textos sobre pedagogia, aborda de um jeito bem claro a necessidade da percepção

das experiências pessoais na construção de uma comunicação efetiva. Para que esta comunicação ocorra é preciso

que ela se baseie na realidade vivida e seja de complexidade adequada à pessoa que se pretende atingir.

O profissional de cuidados primários que pretenda executar sua tarefa de promover a saúde da comunidade onde

serve, deve ser capaz de buscar a associação com os pacientes e suas famílias. Para que este intento possa ser

alcançado existem alguns passos importantes a serem lembrados:

1. Os momentos de contato com o paciente e sua família são todos preciosos; às vezes uma relação estabelecida ao

longo do tempo pode ser rompida por se desrespeitar crenças ou hierarquias familiares.

2. Quando se propõe um contato com a família de um paciente freqüentemente se vê obstáculos tanto de ordem do

profissional (que não tem clareza do por que provocar uma entrevista familiar), quanto do paciente (que teme

perder seu estatus perante o profissional ao serem ouvidos os demais membros da família).

3. Existem armadilhas que este tipo de intervenção facilmente pode expor o profissional: membros da família

tentam triangular com o profissional; lateralização da comunicação com um dos membros da família; uso de

linguagem inapropriada para aquele grupo familiar; desrespeito à hierarquia do grupo e seus tempos de

comunicação.

4. A associação ao paciente e a sua família é a chave para que os cuidados primários de saúde deixem de ser

apenas mais um modelo de saúde, um modismo, mas que efetivamente promovam uma melhoria na saúde e na

vida das comunidades atendidas.

A associação é iniciada no momento em que o paciente traz ao profissional uma situação onde a família (ou o grupo

com o qual interage) interfere direta ou indiretamente no processo. Muitas vezes o papel do paciente identificado

fica comprometido por uma intercorrência clínica ou social, necessitando de ajustes na estrutura familiar, sendo

este um momento muito rico para se estabelecer parceria com o grupo.

 A. Avaliação

Uma vez construída a associação com a família é importante avaliá-la através de instrumentos de análise que

permitam, de um modo mais objetivo, perceber o funcionamento do grupo em estudo. Estas ferramentas buscam

explicitar as linhas de poder e decisão da família, seu modo de perceber o processo de saúde e doença, seus

recursos naturais e seus apoios internos e comunitários. É desta análise que será proposto o plano de intervenção,

reconhecendo a crença da família no processo de adoecer e negociando com ela um plano de ação que respeite o

seu modo de vida.

A avaliação do grupo familiar, tarefa clínica de análise de situação, permite ao profissional de cuidados primários

entender os caminhos pelos quais surgem as diferentes situações de agravo à saúde, como o por que o alcoolismo

tem uma grande incidência familiar, ou por que um paciente hipertenso tem dificuldade em controlar sua

hipertensão. Minuchin descreve a situação de irmãs gêmeas idênticas portadoras de diabete melito que tinham um

controle desigual da sua moléstia; ao analisar as relações familiares destas meninas encontrou que a que tinha um

mau controle da doença era a que triangulava com os pais em seus problemas de relacionamento - sempre que

estes brigavam ela fazia uma crise em seu diabete. É comum comentar-se, em aulas sobre hipertensão, que, se os

pacientes seguissem as orientações do profissional eles não teriam conseqüências de sua doença, mas infelizmente

o paciente hipertenso é muito difícil de se lidar. Isto frustra os resultados apesar das novas medicações disponíveis

serem de grande eficácia.

A avaliação adequada do papel que a pessoa portadora de qualquer agravo tem em sua estrutura familiar (como

esta doença é percebida pelos diversos componentes do grupo, em que coisas eles acreditam ou gostam de fazer),

dá ao profissional um poder de intervenção que aumenta em muito a resolutividade da intervenção proposta. O uso

de álcool nos rituais familiares, e sua inserção em momentos ditos felizes pela família, levam as pessoas a ter

dificuldade em entendê-lo como um risco à saúde ou vislumbrar a situação de consumo freqüente como um passo

inicial para a dependência. Qualquer intervenção que se proponha a enfrentar o problema do alcoolismo deve

considerar sua simbologia para o grupo alvo e usar as linhas de força deste grupo para obter um resultado

adequado na prevenção e tratamento da patologia.

O enfrentamento de doenças crônicas como a hipertensão arterial deve compreender como o paciente e sua família

entendem a doença, traduzindo para a linguagem deles o que é a hipertensão e como a modificação de hábitos

pode influenciar na evolução do processo. Este tipo de negociação só é possível se o processo de associação e

avaliação ocorreu de modo satisfatório, o que permitirá resultados mais consistentes e duradouros no

acompanhamento de qualquer paciente.

Dentre as ferramentas de avaliação que podemos lançar mão em atenção primária, vamos elencar algumas que são

particularmente úteis, enfocando resumidamente sua utilização e aplicação. Iniciando pelo Genograma, que é um

instrumento gráfico auxiliar na identificação de padrões de repetição de patologias e comportamentos, permitindo

uma visualização rápida das ações a serem desenvolvidas pela família em estudo.

O Ciclo de Vida das Famílias é outra ferramenta poderosa, que identifica situações onde o surgimento de disfunções

é mais freqüente. É nas fases de transição onde a família é desafiada a estruturar um novo pacto que o estresse

cresce, possibilitando o surgimento de doenças. A análise do Ciclo de Vida permite auxiliar a família na

compreensão das tarefas que devem ser cumpridas para atravessar estas transições.

Um terceiro instrumento é a Rede Social, que permite vislumbrar os apoios e as crenças da família. Facilita perceber
quem são as pessoas chaves para a busca de apoio e amparo, e em que base cultural estaremos interagindo com a

família. A riqueza de contatos e de estruturas da comunidade permite a busca de soluções a partir do próprio

núcleo, criando as bases para o autocuidado.

O F.I.R.O. (Fundamental Interpersonal Relations Orientations) é um instrumento que analisa a família a partir das

dimensões de Inclusão, Controle e Intimidade. A inclusão é o ponto inicial - o que deve ser compreendido nos níveis

de estrutura do grupo, crenças que fornecem as diretrizes comportamentais do mesmo e os papéis a serem

desempenhados por cada membro para a harmonia do conjunto. Uma vez incluído o indivíduo desenvolve algum

tipo de controle dentro do grupo, e estabelecido o tipo de controle criam-se condições para o desenvolvimento de

intimidade. O F.I.R.O. fornece condições para se perceber os significados dos diferentes processos que ocorrem no

grupo em estudo, auxiliando no planejamento da ação.

Há vários outros instrumentos de avaliação da família, que podem ser utilizados conforme a formação e o preparo

do profissional de atenção primária, não sendo objeto deste artigo esgotar os diversos instrumentos nem detalhar

exaustivamente os aqui citados. Nas referências bibliográficas pode ser encontrado material adequado para estudar

estes e outros instrumentos.

B. Educação em Saúde

O passo seguinte em trabalhar com famílias é, através de uma comunicação adequada, iniciar um processo de

educação em saúde que as leve ao desenvolvimento do autocuidado e de hábitos de vida mais saudáveis. Construir

um momento de educação em saúde e de antecipação de situações, que permita à família e ao paciente

compreender o processo de adoecer e como isto pode impor alterações e restrições a suas vidas, é um dos pontos

centrais da atuação do profissional de cuidados primários de saúde.

Um dos momentos chaves para se introduzir conceitos de educação em saúde é quando a família ou o paciente

procura a equipe de saúde para resolver um problema. Neste momento, uma adequada explanação sobre o

processo de adoecer que deu origem à demanda pega o cliente numa situação muito receptiva para lidar com a

informação.Este é, aliás, um dos princípios da educação de adultos - adultos só aprendem novos conhecimentos

quando estes fazem sentido em suas vidas.

Nesta fase é mister lembrar que cultura não é algo que se aprende somente nas escolas, mas o viver e o fazer da

população são também expressões da mesma, e que perceber esta cultura é a melhor maneira de promover

qualquer alteração que se pretenda desenvolver. O limite é dado pela própria comunidade, que tem os seus

parâmetros e crenças, sobre os quais deve trabalhar o profissional. Para poder promover qualquer alteração é

necessário nivelar a informação à capacidade de percepção do cliente, ajudá-lo a perceber a situação, permitir que

ele dê o passo de crescimento e só então fornecer novos dados ou apresentá-los com maior complexidade. Muitas

vezes se vê profissionais de saúde blasfemando contra a comunidade por não seguir as suas orientações e portanto

não melhorar a sua condição de saúde. Estes profissionais esquecem que não é a falta de capacidade da

comunidade em ouvi-los que atrapalha, mas suas próprias incapacidades em dar um sentido à informação que

desejam transmitir.

Trabalhar educação em saúde é o passo inicial para que a comunidade e seus membros enfermos mudem os seus

enfoque e hábitos no lidar com as situações de doença ou de risco para adoecer. Como implica mudança de hábitos

e atitudes, esta educação deve ser baseada na história e experiência das pessoas que se pretende beneficiar. Este é

um dos princípios fundamentais de "trabalhar com famílias", pois o objetivo básico é auxiliá-los a encontrar seus
caminhos e promover estilos de vida mais saudáveis. A estratégia desta educação passa por prestar atenção nas

informações que a comunidade nos traz, valorizando as "dicas" que são ditas de modo velado e respeitando as

linhas de poder da comunidade. Se, por razões afetas a falta de treinamento ou a receios de adentrar em

determinados assuntos, perdem-se estes momentos, perde-se a chance de fornecer alternativas. Não perceber as

pessoas influentes da comunidade e o modo como elas vêem e lidam com as questões da saúde levará

freqüentemente à oposição das propostas apresentadas. A correlação de forças, na maioria das vezes, é

desfavorável às equipes de saúde.

C. Facilitação

Outro item básico de trabalhar com famílias é a facilitação da comunicação entre seus membros, tarefa que

necessita de uma adequada compreensão da hierarquia familiar e da maneira de se comunicar que o agrupamento

apresenta. Segundo a teoria sistêmica, as pessoas tendem a manter, através de seus mecanismos de controle

negativo, as regras e as posições que ocupam na estrutura. Isto com freqüência leva a bloqueios de comunicação,

que compõem a base de situações de estresse desencadeantes do processo de adoecer. O profissional de cuidados

primários, por sua posição única na comunidade, pode identificar estes bloqueios e através de ações programadas

permitir uma troca adequada de informações e sentimentos que facilitem a manutenção e recuperação da saúde da

família em estudo.

Uma das grandes chaves para o sucesso da facilitação da comunicação é a ferramenta F.I.R.O., que permite

perceber a estrutura das famílias, suas relações de poder e trocas de sentimentos. Com estes conhecimentos é

possível identificar os aliados e os empecilhos para que a comunicação flua, bem como os determinantes para a

perpetuação de situações patogênicas. Lembrando sempre da teoria sistêmica, pode-se estimular a comunicação

participando dos anéis de comunicação da família, discutindo os determinantes dos processos de vida daquele

grupamento familiar e fazendo um arco de reflexão no qual eles percebam de onde vem, onde estão e para onde

irão. Este arco de comunicação projeta na família um senso de união e de direção, permitindo que a equipe de

saúde passe a ser valorizada como elo de fomentação do crescimento familiar, ganhando credibilidade e eficiência

na promoção da saúde.

A comunicação em situações de doença ou de conflito exige do profissional de cuidados primários cuidado na

percepção de sentimentos de culpa e das situações de equilíbrio que o grupo apresenta. Uma estratégia

interessante pode ser a montagem de esculturas familiares, onde a equipe reproduz o agrupamento familiar de um

modo estilizado, tentando ver quem se apóia em quem e como as modificações podem produzir distúrbios na

dinâmica do grupo familiar. Trabalhar com famílias é gratificante, mas exige do profissional dedicação e

compromisso. A falta de percepção da dinâmica familiar pode comprometer o efeito da intervenção e levar a

resultados insatisfatórios na comunicação da família, sem a melhora esperada do processo. Situações de doença

grave ou de óbito iminente tendem a colocar a família em um grande estresse, com a comunicação se fazendo de

modo entrecortado e recheado de silêncios de culpa. O trabalho de facilitação da comunicação permite que as

pessoas explorem seus sentimentos e esclareçam suas dúvidas, diminuindo o "pacto de silêncio" que está associado

a situações de depressão e ao agravamento de doenças pré-existentes.

A construção desta proposta passa pela discussão do quadro, com respeito às hierarquias e linhas de comunicação

da família, considerando seus tabus e sem deixar de esclarecer o desenrolar do processo e os agentes causais do

mesmo. Pessoas importantes na estrutura familiar, mesmo que não pertencentes ao grupamento, devem ser
convidadas a participar do processo para que a comunicação atinja o nível desejado de troca. Isto evita a

permanência de sombras na comunicação, o que pode torná-la menos satisfatória. A atitude do profissional durante

estes encontros familiares deve ser de estímulo à troca de sentimentos e de expectativas entre os componentes, de

modo a facilitar a interação, e de esclarecimento das dúvidas que existam sobre a patologia e sua progressão, e das

alternativas de tratamento disponíveis para o caso.

D. Referência

Nos casos em que se fizer necessário referir a família ou seu paciente a níveis de maior complexidade, a técnica de

trabalhar com famílias também propõe um modo mais interativo: a referência é feita explicando-se as razões pelas

quais se está encaminhando o caso e quais resultados são esperados desta referência. Além disto, faz-se contato

com o profissional referenciado de modo a acompanhar o paciente e dar subsídio sobre a situação experienciada

pela família durante o adoecimento. Este processo de comunicação aumenta a satisfação com o encaminhamento,

além de permitir resultados mais satisfatórios, pois dá confiança ao paciente e sua família, garante informações ao

profissional de referência e possibilita ao profissional de cuidados primários o acompanhamento continuado do caso.

Este acompanhamento ainda permite que se explique, em termos mais claros ao paciente e sua família, os

resultados obtidos com a consultoria.

IV. Conclusão

A técnica de trabalhar com famílias é um instrumento poderoso para a consecução dos objetivos de se implantar

cuidados primários, mudando o enfoque do atendimento exclusivo ao doente - visão tradicional da atenção à saúde

no Brasil - sem cair num contexto meramente de triador ou de executor de políticas de prevenção. Permite ao

profissional potencializar as suas habilidades clínicas e desenvolver uma sensibilidade grande na execução de ações

preventivas que impactem na saúde das comunidades onde atua. Desenvolvê-la implica trabalhar conceitos de

educação de adultos, além dos preceitos básicos para aplicação da técnica.

Diferentemente do aluno, que está buscando os conhecimentos repassados pelo professor, as famílias da

comunidade onde se trabalha tem seus próprios objetivos e poucas vezes terá interesse nas atividades educativas

da equipe de saúde. Perceber os modos de se relacionar da população, sua epidemiologia e seus credos exigem

intensa presença da equipe na comunidade para melhor compreender o seu funcionamento. Respeitar as linhas de

força e anseios da população é a chave mestra para que se inicie um processo proveitoso de trabalho junto das

famílias. A construção das ações de educação deve levar em conta estas prioridades locais, de modo que, ao se

introduzir um conceito ou propor uma ação, eles se validarão dentro da comunidade que os reconhecerá como

ligados aos seus interesses e as suas prioridades.

O conhecimento da grande maioria das ações propostas pelas equipes de saúde é de domínio de quase toda a

população; o problema é que conhecer não significa colocar estes ensinamentos em prática. Mudar qualquer coisa

no modo de agir das pessoas está intimamente ligado ao seu sistema de vida, com suas correlações; se não tiver

um sentido prático dificilmente será implementado. Trabalhando com as famílias e analisando o seu modo de sentir

e se relacionar, o profissional de saúde da família está em uma posição estratégica para executar ações conectadas

com o pensamento local e ser eficiente na implantação de um estilo de vida mais saudável. Lembrando sempre que

mudanças espetaculares em uma comunidade não são esperadas em curto espaço de tempo, e que a paciência

histórica é uma qualidade necessária a quem trabalha em cuidados primários.

Uma última característica bem salientada por Peggy Papp é o trabalho em equipe. A visão de vários profissionais
sobre uma situação dada permite uma melhor percepção do caso em estudo, garantindo uma visão mais ampliada e

um resultado mais próximo das aspirações da comunidade. O olhar compartilhado vislumbra as várias faces do

caleidoscópio familiar, o que facilita a compreensão do processo de adoecer, aumenta a capacidade de identificação

dos recursos comunitários para apoiar o caso em questão e previne atitudes patológicas na relação de um

profissional com o grupamento familiar.

Bibliografia
1. Christie-Seely, J. et ali. Working With Families In Primary Care. Oxford, 1984.
2. Carter, Betty et ali. As Mudanças no Ciclo de Vida Familiar. Artes Médicas, Porto Alegre. 1995.
3. Duncan, B et ali. Medicina Ambulatorial. Artes Médicas, Porto Alegre, 1996.
4. Freire, P. Pedagogia da Esperança. Paz e Terra, Rio de Janeiro, 1992.
5. McDaniel, S.H. et ali. Terapia Familiar Médica. Artes Médicas, Porto Alegre, 1994.
6. Minuchin, S. Famílias Funcionamento & Tratamento. Artes Médicas, Porto Alegre, 1990.
7. Papp, P. O Processo de Mudança. Artes Médicas, 1991.
8. Stewart, M. Patient Center Medicine. SAGE. Ontario. 1996.
9. Talbot, Y.R. et ali. Family System Medicine. Publicola Reg'd. 1991.
10. Talbot, Y e Norman, P. Your Toolkit For Counselling Couples. Patient Care Canada, vol. 8, n.º 10, pag. 65-75.
1997.
11. Wilson. L. et ali. Trabalhando com Famílias. Livro de Trabalho para Residentes. SMS - Curitiba. 1996.
Voltar para PSF

Disponível em http://www.sobral.ce.gov.br/saudedafamilia/Publicacoes/PSF/psf.htm

Acesso em 04/07/2004