Anamnese

Data do atendimento:

Identificação:

Nome:
Idade: Sexo: Nacionalidade:
Estado Civil: Data de nasc.:
Grau de instrução:
Profissão:
Residência (cidade/estado):
Telefones para contado:

Atendimento:

Frequência: Data/hora:

Possibilidade de horários:
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)
Expectativas e objetivos do paciente:

Queixa Principal:

Secundária:

Desde quando percebeu este problema:

Como estava sua vida naquela época:
Em que situações o problema acontece, atualmente:
O que acontece logo após sua ocorrência:
O que as outras pessoas dizem a respeito:
Com que frequência ele acontece:
Medicação:
Eventos traumáticos de vida:

Sintomas:

Histórico da Doença Atual:

Início da patologia:
Frequência:

Intensidade

Tratamentos anteriores:

Medicamentos:

Histórico Pessoal:

Infância:

Rotina:

Vícios:

Trabalho:

Historico Familiar: – Relacionamentos Importantes

Pais:
Irmaos:
Conjugue:
Filhos: Lar:

Observações sobre dinâmica familiar atual:

Historia Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

Exame Psíquico:

Aparência:

Comportamento:
Atitude para com o entrevistador:

( )cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente

Orientação

( )Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a

patologia

Observações:

Afetividade

Humor

( )normal; ( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor

durante a entrevista;

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA