Formulação de caso - Infantil

Nome do paciente:
Data de nascimento:

Principais queixas
(principais problemas e/ou queixas apresentadas)

História da queixa
(problemas e sintomas)

Situação atual de vida

Escola:
Dificuldades de aprendizagem:
Problemas de comportamento:

Família

Lazer (interesses, atividades)

Saúde

Desenvolvimento
Histórico do nascimento:

Histórico do desenvolvimento
Histórico escolar

Histórico social

Outros eventos relevantes

Alimentação:

Sono:

Tiques/Manias:

Histórico Médico
Medicações (dosagem e período de uso):

Doenças crônicas:

Doenças hereditárias:

Terapias anteriores e tempo de duração:

Características parentais

Expectativas:

Regras:

Estilos parentais:
Aspectos cognitivo-comportamentais
Análise funcional dos principais comportamentos que envolvem os problemas e queixas
apresentados

Antecedentes Respostas Consequências (+/-)

Crenças intermediárias:

Pontos fortes e recursos:

Comportamentos ameaçadores à vida (ideação suicida ou homicida, autolesão):

Comportamentos que interferem no processo terapêutico (barreiras de aprendizagem):

Hipótese Diagnóstica/Diagnóstico

Metas

Intervenções