TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

1. Nome:..............................................................................................................................
Documento de Identidade n.º:................................Sexo:......................................
Data Nascimento:.............../...................../.......................
Endereço:............................................................................n.º................apto:...............
Bairro:..........................Cidade:.......................................................CEP:........................
telefone: (...............)...........................................

II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. Título do projeto:
2. Pesquisadora:
Inscrição no Conselho Regional:
Função:
Endereço:
FONE:
3. Aprovação do protocolo de pesquisa em:
4. Duração da pesquisa:
5. CEP Local:

III – EXPLICAÇÃO
Esta pesquisa tem como objetivo principal demonstrar os resultados da

intervenção cognitivo-comportamental na redução das queixas características do

consumo de substâncias psicoativas na adolescência.

Para a realização do estudo, você deverá responder alguns questionários, tais

como: inventário para verificar sintomas de depressão, sintomas de ansiedade e uso de

substâncias.

Você poderá no decorrer da pesquisa, solicitar esclarecimentos sobre a forma de

aplicação do questionário, riscos, benefícios ou outros assuntos relacionados com a
pesquisa.
 Os dados coletados nesta pesquisa serão utilizados para apresentação de
trabalhos em eventos e publicações científicas.
Você tem toda liberdade para recusar a participação de sua escola ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem que isto lhe traga prejuízo. A sua identidade
será preservada.

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Pesquisadora: Participante