TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Análise dos Tempos de Internação por Trombose Venosa Profunda em um Hospital

Escola do Estado de São Paulo
Pesquisadores principais: Dr. Murillo Couto
Pesquisadores associados: Daniel Barros Ochoa, Eduardo Passos de Araújo
Pimenta, Isabela Batista da Rosa, João Victor Avigni Moreli, Vitor Henrique Pereira de
Castro Corrêa
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa. Este documento, chamado
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como
participante da pesquisa e é elaborado nesta via digital que será armazenada pelos
pesquisadores, com uma cópia para você, assinada pelo pesquisador. Você,
participante da pesquisa, ou seu responsável legal, também deverá registrar o seu
aceite nesta via digital, o que consideraremos a sua assinatura e concordância.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se
houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las
com o pesquisador por e-mail, antes de iniciar a participação. Neste caso, envie e-mail
para algum dos seguintes e-mails: clinicamurillocoutovascular@gmail.com,
vhpcc2709@gmail.com, Isabellarosa0809@gmail.com, joaovictormoreli@outlook.com,
danielbarrosochoa@gmail.com, duduaraujopimenta@hotmail.com . É importante que
você faça o download (baixe e salve o arquivo) deste termo em seu computador ou
celular. Você pode fazer isso agora mesmo, apertando as teclas control + p e
escolhendo se quer salvar ou imprimir esse documento. Uma cópia deste termo
também será enviada a você por e-mail. Se preferir, pode mostrar este termo para
amigos, familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Não haverá nenhum
tipo de penalização ou prejuízo se você não aceitar participar ou retirar sua
autorização em qualquer momento.
Caso queira continuar e tenha interesse nesta pesquisa, continue lendo até o final
deste formulário
Justificativa e objetivos: essa pesquisa se justifica, pois, um tempo de internação
prolongado não só gera riscos ao paciente como também gera custos maiores para a
instituição, desde a estadia do paciente até o custo de medicação. A capacidade de
conferir os tempos de internação e compará-los possibilita um melhor entendimento
sobre as causas desse prolongamento e, por conseguinte, permite a melhora da
situação, a fim de reduzir riscos aos pacientes e custos às instituições.
Procedimentos: Participando do estudo você concede permissão para que os dados
referentes ao tempo de internação, tratamento utilizado e, caso tenha ocorrido, óbito
presentes em seu prontuário, documento de admissão e de alta hospitalar sejam
coletados a analisados nesta pesquisa. Todos os dados encontrados serão tabelados
e comparados com a literatura científica, assim como os custos gerados ao hospital
também serão avaliados.
Exclusão: Você não pode ainda estar internado por TVP e não ter uma perspectiva de
alta em curto prazo.
Riscos da pesquisa: Nenhum risco de natureza psicológica foi relacionado com tal
pesquisa, visto que nenhuma pergunta será feita, a não ser pelo consentimento livre e
esclarecido, bem como nenhum aspecto da vida íntima será analisado.
Para proteger ao máximo os seus dados, nós utilizamos de servidores da universidade
para armazenamento dos dados. Esses servidores são protegidos. Todos os
pesquisadores fazem os procedimentos relacionados à pesquisa utilizando de
computadores protegidos por senha, com acesso protegido à internet, por meio de
redes particulares e protegidas, ou da universidade, protegidas pelos sistemas de
informação universitários. Caso haja algum prejuízo ao sigilo e confidencialidade dos
dados coletados por essa pesquisa, vamos entrar em contato com todos os
envolvidos, bem como com o Comitê de Ética em Pesquisa responsável por este
projeto.
Benefícios: Como participante, você terá acesso à divulgação dos resultados desta
pesquisa. Nos comprometemos a enviar os artigos e demais produtos decorrentes
deste estudo ao e-mail que você registrar nestes formulários. Além disso, nos
comprometemos a realizar publicações científicas disponíveis ao público.
Acompanhamento e assistência: Você tem o direito à assistência integral e gratuita
devido a danos diretos e indiretos, imediatos e tardios, pelo tempo que for necessário.
Você também tem direito ao acesso aos resultados da pesquisa sempre que
solicitado.
Sigilo e privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em
sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da
equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não
será citado.
Ressarcimento e Indenização: Como as entrevistas são realizadas de maneira
remota, não há custos previstos com a sua participação na pesquisa. Nós
pesquisadores desta pesquisa não iremos onerar planos de saúde ou o SUS. Você
terá a garantia ao direito à indenização diante de eventuais danos decorrentes da
pesquisa.
Contato: Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com o
pesquisador Dr. Murillo Antônio Couto, Rua Belém, 1063, Catanduva – SP, CEP
15801-240. Email: clinicamurillocoutovascular@gmail.com. Telefone (17)99157-
6023.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas
do estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da UNIFIPA das 08:00hs às 11:30hs e das 13:00hs às 17:30hs na
Rua dos Estudantes, 225; CEP 15809-144. Catanduva -SP; telefone (17) 3311-3331.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): O papel do CEP é avaliar e acompanhar os
aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. A Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), tem por objetivo desenvolver a
regulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas.
Desempenha um papel coordenador da rede de Comitês de Ética em Pesquisa
(CEPs) das instituições, além de assumir a função de órgão consultor na área de ética
em pesquisas
Responsabilidade do Pesquisador: Asseguro ter cumprido as exigências da
resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na
obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter
explicado e fornecido uma via deste documento ao participante da pesquisa. Informo
que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela
CONEP, quando pertinente. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos
nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou
conforme o consentimento dado pelo participante da pesquisa.
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,
métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa
acarretar, aceito participar.

Você autoriza a consulta ao seu prontuário? Sim ( ) Não ( )

(Está será a parte em que o participante assina em “sim”)

Participante:__________________ Assinatura:__________
Participante:__________________ Assinatura:__________
Participante:__________________ Assinatura:__________
Participante:__________________ Assinatura:__________
Participante:__________________ Assinatura:__________

Pesquisador:__________________ Assinatura:__________