TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PARA FINS DE APRENDIZADO

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA AVALIAÇÃO OU

DO RESPONSÁVEL LEGAL

NOME DO PACIENTE:............................................................................................................................

NOME DOS PAIS (EM CASOS DE NECESSIDADE DA PRESENÇA DE RESPONSÁVEL LEGAL):

.................................................................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL Nº : ........................................

DATA DE NASCIMENTO DO PACIENTE OU DO RESPONSÃVEL LEGAL .....................................

ENDEREÇO ....................................................................... Nº ........................... APTO: ..................

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................

NOME DO PSICÓLOGO RESPONSÁVEL:

INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA:

Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste processo de avaliação
que visa efetuar uma investigação neuropsicológica. Serão utilizados instrumentos de avaliação das
funções cognitivas (memória, atenção, linguagem etc.), padronizados e qualitativos, assim como escalas
de humor e outras que se mostrarem necessárias no período que pode variar de três a seis sessões de
cerca de uma hora e trinta minutos cada sessão para aplicação dos testes. As sessões poderão ser
interrompidas a qualquer momento em caso de desconforto ou fadiga do avaliando, continuando-se na
sessão subsequente.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim,
descrevendo a Avaliação Neuropsicológica. Eu discuti com a psicóloga responsável sobre a minha decisão
em participar desse processo de avaliação e estou de acordo em realizar a Avaliação Neuropsicológica.

Assinatura do paciente ou representante legal:

Assinatura do Psicólogo Avaliador:

Data: