ANAMNESE - AFASIA

QUESTIONÁRIO COM A FAMÍLIA

I- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome: ........................................................................................................................................................

Idade: ........................................................................................................................................................

Endereço: ..................................................................................................................................................

Telefone: ....................................................................................................................................................

Nível de Instrução (escolaridade): .........................................................................................................

Profissão: ....................................................................................................................................................

Nome de quem forneceu as informações: ..........................................................................................

II- DADOS SOBRE A DOENÇA

O que ocasionou o problema:....................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............

Data do início do problema: .................................................................................................................. ...

Local onde estava: .................................................................................................................................. ..

Hospitalização: ......................................................................................................................................... ...

Medicamentos que toma atualmente (Pressão alta, diabetes, para dormir, anticonvulsivo) :

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Efeitos colaterais dos medicamentos: .....................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

Nome e telefone, especialidade médico do paciente: .....................................................................

.......................................................................................................................................................................

Nome e telefone do fisioterapeuta que atende o paciente:.............................................................

......................................................................................................................................................................

III- DADOS SOBRE AS CONDIÇÕES FÍSICAS

O paciente tem algum problema visual: ...............................Usa óculos: .......................................... ...

Com que finalidade:.....................................................................................................................................

O paciente tem algum problema auditivo (entende o q as pessoas falam): ....................................

Usa prótese: ........................................... Em que ouvido: .........................................................................

O paciente tem algum problema para andar: .....................................................................................

Lada esquerdo: ................................................Lado direito: ...................................................................

Qual a sua dominância manual: .............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Tem restrição de saúde (Diabetes, pressão alta, trombose, má circulação) .....................................

Deglute bem a comida:........................................ Qual consistência: ............................................ ........

Engole logo ou demora: ............................................................................................................................

Engasga com água ou comida (qual):............................................. .....................................................

Fica Roxo:.............................Perde o ar: ........................................................Fica cansado:....................

Suor depois da alimentação: ....................................Escape de alimento:.............................................

Memória está boa: ...................................................... Era assim antes: ....................................................

Como está a voz (Rouca, grossa, tremula, fina) era assim antes: .........................................................

Como é o sono (tranquilo, ronca, apneia): ..............................................................................................

IV- DADOS PESSOAIS

Estado civil: ............................................................. Esposa / Marido: ......................................................

Filho (s): .........................................................................................................................................................

Irmão (s): .......................................................................................................................................................

Neto (s): .........................................................................................................................................................

Com quem mora: ........................................................................................................................................

Quem cuida do paciente: ......................................................................................................................... Com que pessoa relaciona-se melhor na casa : ...................................................................................

Hábitos (rotina) ............................................................................................................................................

Lazer preferido (esportes, coleções, plantas, artesanato) ....................................................................

.........................................................................................................................................................................

V- DADOS SOBRE A LINGUAGEM

Qual a nacionalidade: ................................................................................................................................

Qual a língua materna: ...............................................................................................................................

Quantas línguas fala: ..................................................................................................................................

Hábitos anteriores de escrita (qual língua): ..............................................................................................

Hábitos anteriores de leitura (qual língua): ..............................................................................................

As pessoas compreendem o que fala (articulação): ............................................................................

Como reagem se não compreendem: ...................................................................................................

Era muito falante: ....................................................E agora: ....................................................................

Estruturação da linguagem (sabe o significado e significante)...........................................................

Utiliza os gestos: .................Mostra sinais de ser consciente do seu problema de fala: ......................

Como o paciente se sente: ........................................................................................................................ De qual maneira a família ajuda na comunicação:...............................................................................

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VI - DADOS PSICOLÓGICOS

Qual palavra descreve melhor o comportamento do paciente?

Tímido( ) \Expansivo( )\ Independente( )\ Dependente( )\Amável( )

Seco( )\Autoritário( ) Conformado( )\Interessado( )\ Desligado\( )Medroso( ) Corajoso\( )

Controla as emoções:.........................................Tem crises de raiva:......................................................
Mais informações não perguntadas: