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FICHA DE AVALIAÇÃO
FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL
1) IDENTIFICAÇÃO
- NOME:................................................................................................NASCIMENTO:......./........./..........
- SEXO ...................;Tel. res.:.......................................;Tel. celular:............................................
- ENDEREÇO:..............................................................................................................................................
Bairro:..............................................Cidade:..............................................Est.:.........CEP:.......................
- PROFISSÃO:..............................................................................................................................................

2) FICHA CLINÍCA
- MOTIVO DA CONSULTA / QUEIXA PRINCIPAL: ...........................................................................
....................................................................................................................................................................
- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
a) Desde quando persiste o problema?.......................................................................................................
b) Pode-se relacionar o problema com alguma circunstância?...................................................................
c) Realizou algum tratamento anteriormente?............................................................................................
d) Como foram os resultados do tratamento realizado?..............................................................................

3) HÁBITOS DE VIDA
- ATIVIDADE COTIDIANA (sedentário, ativo, muito ativo):....................................................................
- SONO (horas diárias): ................................................................................................................................
- DESPORTO (qual? / frequência):...............................................................................................................
- TABAGISMO (cigarrarros-charutos-cachimbo/dia):..................................................................................
- ETILISMO (quantidade):............................................................................................................................
- ESTADO EMOCIONAL (ansiedade, nervosismo, estresse, depressão, etc):.............................................
- CUIDADOS FACIAIS HABITUAIS (Que tipo? Frequência?): ..............................................................
- CUIDADOS CORPORAIS HABITUAIS (Que tipo? Frequência?):.........................................................
- ENDUMENTÁRIA (Utilização de faixa, ligas ou meios oclusivas):..........................................................
- EXPOSIÇÃO AO TEMPO/CLIMA (Qual? Com que frequência?):..........................................................
- OUTRAS ANOTAÇÕES RELEVANTES: ..............................................................................................
...................................................................................................................................................................
4) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
- ENFERMIDADES ANTERIORES:...........................................................................................................
- ENFERMIDADES ATUAIS:.....................................................................................................................
- MEDICAÇÃO HABITUAL (Corticoides, anti-histamínico, esteroides, AINH, etc.):..............................
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............................................................................................
- ALTERAÇÕES HORMONAIS:...............................................................................................................
- ALERGIAS:...............................................................................................................................................
- DIABETES:...............................................................................................................................................
- PROPENSÃO A QUELOIDES: SIM □; NÃO □;
- HEMOFILIA:............................................................................................................................................
- PRÓTESES METÁLICAS:.......................................................................................................................
- MARCAPASOS CARDÍACO: ................................................................................................................
- INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS:
Cirurgia plástica: Liffting □; Blefaroplastia □; □; Rinoplastia □; Lipoaspiração
Dermolipectomia (Abdominoplastia) □; Mamoplastia de redução □; Rejuvenescimento facial □;
Mamoplastia de aumento □; Lipoescultura □; Mastectomia □; Microcirurgia □; Mentoplastia □;
Otoplastia / rinosseptoplastia □; Implante de silicone □; Aplicação de botox □; etc.

- OUTRAS ANOTAÇÕES RELEVANTES: ..........................................................................................

...............................................................................................................................................................

5) ANTECEDENTES FAMILIARES:
.................................................................................................................................................................

6) FATORES ALIMENTÍCIOS
- TIPO DE ALIMENTAÇÃO (Especificar alimentação habitual (normal, vegetariana, etc.): ................
.................................................................................................................................................................
□; Pouca □; Excessiva □;
- QUANTIDADE: Normal
- QUANTIDADE DE REFEIÇÕES AO DIA: 01 □; 02 □; 03 □; 04 □; Outras:.............................
- QUANTIDADE DE LÍQUIDOS AO DIA: .........................................................................................
- ALTERAÇÕES DIGESTIVAS:...........................................................................................................
- DIETA: Fez □; Faz □; De que tipo □; Houve/Há resultado? □; Especificar:..............................
...............................................................................................................................................................

- OBESIDADE: Não □; Endógena □; Exógena □;

- OUTRAS ANOTAÇÕES RELEVANTES: ........................................................................................
..............................................................................................................................................................

7) HISTÓRIA GINECOLÓGICA
- IDADE DA PRIMEIRA REGRA: .........................................................................................................
- ALTERAÇÕES NO FLUXO MENSTRUAL (Regularidade, quantidade, etc.):...................................
.................................................................................................................................................................
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- TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL: ............................................................................................................
- QUANTIDADE DE GESTAÇÕES:......................................................................................................
- MÉTODO ANTICONCEPTIVO: .........................................................................................................
- OUTRAS ANOTAÇÕES RELEVANTES: ..........................................................................................
...............................................................................................................................................................
8) CARACTERÍSTICA DA PELE

- COR: Branca □; Parda □; Negra □; Amarela

- QUALIDADE: Fina (atrófica) □; Grossa (hipertrófica) □; Desidratada □; Hidratada □;
Seca/Alípica □; Oleosa □; Flácida □; Áspera □; Turgor?.......................

- CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS LESÕES ELEMENTARES DA PELE: Máculas □; Pápulas □;

Comedão □; Pustula □; Ceratose □; Esclerose □; Nódulo □; Tubérculo □; Liquenificação □;
Queloides □; Verrucosidade □; Hematoma □; Vesicula □; Bolha □; Abscesso □; Escama □;
Crosta □; Ulceração □; Erosão □; Fissura □; Cicatriz □;
Outras: ....................................................................................................................................................
- ACNE: Comedônica □; Papulosa □; Pustulosa □; Flemonosa □; Cicatriz pós-acne □;
- ALTERAÇÕES DA PIGMENTAÇÃO: Efélides □; Cloasmas □; Vitiligo □; Manchas senis □;
Nevos pigmentários □; Fotosensibilidade □; Melasmas □
- ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO: Psoríase □; Outras:.........................................................
- RUGAS: a) Localização: Nasogeniana □; Peribucais □; Glabelares □; Periorbiculares □;
Palpebrais □; Transversais □; Outras
b) Tipos: Profundas □; Superficiais □
c) Categoria: Rugas gravitacionais □; Rugas finais □; Rugas de expressão □

- ESTRIAS:
a) APARECIMENTO: Adolescência □; Gravidez □; Obesidade □; Hipertrofia □; Após uso de
medicamento □;
b) COLORAÇÃO INICIAL: Vermelha□; Violácea □; Branca □;
c) COLORAÇÃO ATUAL: Vermelha □; Violácea □; Branca □;
d) ASPECTO MACROSCÓPICO: DEPRESSÃO: Sim □; Não □;
e) LOCALIZAÇÃO: Abdome □; Glúteos □; Seios □; Coxas □; Quadris □; Outros
..................................................................................................................................................................
- OUTRAS ANOTAÇÕES RELEVANTES(Tamanho, etc.): ..............................................................
...............................................................................................................................................................
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- CELULITE (FIBRO EDEMA GELOIDE):
* GRAUS: 01 □; 02 □;
□; 04 □; 03
* TIPOS: Consistente ou Dura □; Branda ou flácida □; Edematosa □; Misto □;
* ASPECTO DA PELE: "Casca de laranja" □; "Saco de Nozes" □; Zonas Frias □;
* DOR? ..................................................................................................................................
* LOCALIZAÇÃO :

1 - Joelhos
(face interna)
□
□
2- Culote

3- abdome □

9) ALTERAÇÕES VASCULARES

- Edema em MMII □; Edema em MMSS □; Edema palpebral □; Telangiectasia □; Couperose □;

Rosácea □; Angioma □; Varizes □; Hematomas frequentes □; "Peso" nas pernas □; Dor □;
Outras: ........................................................................................................................................................

10) MASTECTOMIA

□; onde? ....................................................................................................................................
- Dor

- Curativos compressivos □; drenos aspirativos □; Arco de movimento no membro superior:

completo □; incompleto □; Linfedema: primário □; secundário □; agudo □; crônico □;
- Perimetria: Ponto A: ...............; Ponto B: .................; Ponto C: .................; Ponto D: .................;
Ponto E: .................; Ponto F: .................;

10) EXPLORAÇÃO FÍSICA

- IDADE: ...................... ; PESO:........................; ALTURA:.............................
- PRESSÃO ARTERIAL: .........................................................................................................................
- DEFORMIDADE OSTEOARTICULAR / DESVIOS
POSTURAIS:................................................. ................................................................................................
..................................................................
..................................................................................................................................................................

- TROFISMO MUSCULAR: Hiper □

; Hipo □
; Flacidez ; □
Localização:........................................ ............................................................................................................
.........................................................
..................................................................................................................................................................
- TERMOGRAFIA:..................................................................................................................................
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- PALPAÇÃO: .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. ..
- INSPEÇÃO COM LUPA: ...................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. ..
- INSPEÇÃO COM LÂMPADA DE WOOD: ......................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. ..
- PERIMETRIA:
- Pescoço - ; Ombros - ; Peito - ; Cintura - ; Abdome - ;Quadril - ;
Coxa proximal - ; Coxa medial - ; Coxa distal - ; Joelho - ; Panturilha - ;
Tornozelo - ; Braço (biceps) - ; Antebraço - ; Punho - .

e) BIOIMPEDÂNCIA:..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

10) QUADRO PATOLÓGICO

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