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FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA Data:___/___/______

N o m e :..............................................................................................
............................. D a ta N a sc im en to :_ _ _ /_ _ _ /_ _ _ _ _ .
Id a d e:............................. Sig n o :............................................. Se x o :......
.................. Estad o C iv il:....................................
En d ereço :..........................................................................................
...................... B a irro :............................................
...
Cid a d e:............................................................ C EP:......................-....
........ Te lefo n e Re sid e n cia l:( ).............................
Telefo n e C o m erc ia l:( )......................... Ce lu lar:( )........................Em a il:......
................................................................
Fo rm açã o :............................................Pro fissã o :....................................
........ Q u an to Tem p o :.........................................
Em p re sa Atu al:................................................................Filh o s:.......................
..Re lig ião :.................................................

Mo tiv o d a C o n su lta :................................................................................

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Já fe z tera p ia an tes:................. Q u al:.......................................................
........ O b tev e resu lta d o satisfató rio :...................
Pra tica e x erc íc io s físic o s o u esp o rte s:................... Q u a is:..................................
......................É fu m a n te? .......................
Está to m an d o alg u m tip o d e m e d ica m e n to :........... Q u ais:.......................................................
..........................................
C o m o fu n cio n a o in testin o :................. E o a p are lh o d ig estiv o :................. M en stru aç ão gRuelar:........... C ó lic a s:...........
Me n o p au sa:.................... Q to Te m p o :........................ To m a Pílu la:.....................
.....O u tro s:.............................................
* O b s:(o lh ar co r d o ro sto , v e ias d o s o lh o s, co r e u m id a d e d a lín g u
, ap u lso , o lh e iras, p o stu ra, se fic a an sio so , n erv o so ).
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1 - M a rque co m um (X ) se v o cê tiv e r a lg um do s pro ble m a s a ba ix o :
( )A rtrite ( )Ten d in ite ( )H ip erte n sã o ( )N eu rite ( )Tro m b o se
( )B u rsite ( )N ó d u lo s ( )Trau m atism o ( )Tu m o r ( )Fib ro m ia lg ia
( )C â n c er ( )Fleb ite ( )Esc ab io se ( )O ste o sp o ro se ( )A n e m ia
( )Pro b le m a s R en a is ( )Pro b le m as C a rd íaco s ( )D ilata ç ã o d a A o rta ( )A le rg ia ( )Tire o d ism o
( )Pro b le m a s M en stru ais ( )Pro b . N eu ro ló g ic o s ( )A rtro se )H
( ep a tite
( )O u tro s - Q u ais:..............................................................................
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C o nclusã o :...................................................................................................
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2 - Tr a ta m ento s ter a pê utic o s ene r g étic o s a se rem a plica do s:
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3 - Pe r io dic ida de: ( )D iá ria ( )Sem an a l ( )Q u in z en al ( )M en sa l O utr a : ...................................

O B S:...............................................................................................
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(C ONFIRMO S EREM VERD ADEIRAS E DE M INHA INTEIRA RESPONSABILI DADE AS INFO RMA ÇÕES
POR MIM AQUI PRESTAD AS.)

L o c a l:.................................................................................. D a ta :_ _ _/_____ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ .

A ss:.......................................................................................

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MODELO DE FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA - VERSO

C o n s id e r a ç õ e s G e r a is .
(Deverão ser anotadas neste campo, todas as demais informações que se fizerem necessárias quanto paciente). ao
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Eu.........................................................................................declaro
que não possuo nenhuma das contra indicações
abaixo, as quais impedem a realização da Reflexologia e ou Reflexoterapia, Tui-Ná e Massoterapia Ayurve
da.
- Inflamações agudas do sistema venoso e linfático, trombose venosa profunda.
- Febres e enfermidades infecciosas agudas.
- Doenças em que está indicado qualquer tipo de intervenção cirúrgica.
- Gravidez com ameaça de aborto.
- .....................................................................
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Local :................................................................................. Data:_____

/_____/______.

Assinatura do Paciente:............................................................................
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