Ficha de Avaliação para Massagem Terapêutica

Nome: ____________________________________________________ Sexo: ( )M ( ) F

Atesto para fins de direito que as informações que por mim aqui prestadas são

Data de nascto: __/__/____ Idade: ___ Profissão: ______________ Estado Civil:______________

Peso: ____ Altura: _______ IMC: _______ Fones:______________________________________
E-mail: ______________________________________________ Facebook:__________________
verídicas, pois darão base para intervenções de massoterapia.

1 Queixa ou Objetivo(s):

Aspecto Funcional da Dor:

2 Histórico de Doenças Atuais ( ) ao caminhar (deambulação)
( ) dores na coluna ( ) dores musculares ( ) dores articulares ( ) diabetes ( ) ao sentar (sedestação)
( ) problemas cardíacos ( ) problemas vasculares ( ) problemas respiratórios. ( ) ao deitar. Decúbito?
( ) hipertensão ( )depressão ( ) ansiedade ( ) câimbras ( ) fibromialgias
Data:____________

( ) em qualquer posição
( ) outros – especifique:

3 Histórico Familiar
( ) Problemas Respiratórios ( ) Cardiovasculares ( ) Hipertensão ( ) Obesidade e Dislipidemias
Especifique:

4 Atualmente realiza alguma espécie de tratamento:

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( ) Tratamento Médico: _
Assinatura do Paciente

( ) Tratamento Fisioterapêutico:
( ) Outro Tratamento: _______________________________________________________
Observações:

5 Faz uso de medicação?

( ) não ( ) sim , especifique:

6 Sobre Possível Gestação?

Vista Anterior Vista Posterior

7°) Avaliação Postural:

Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé: Cavo( ) Plano( ) Normal ( )
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________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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 TRATAMENTO

1ª sessão(___/___/___) Conduta:__________________________________________________________________________________

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Evolução:____________________________________________________________________________________________________

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2ª sessão(___/___/___) Conduta:_________________________________________________________________________________

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Evolução:____________________________________________________________________________________________________

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3ª sessão(___/___/___) Conduta:_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Evolução:____________________________________________________________________________________________________

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4ª sessão(___/___/___) Conduta:_________________________________________________________________________________

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Evolução:____________________________________________________________________________________________________

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5ª sessão(___/___/___) Conduta:_________________________________________________________________________________

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Evolução:____________________________________________________________________________________________________

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Observações Adicionais: _______________________________________________________________________________________

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Massoterapeuta:____________________________________________________