BÔNUS 1 – WORKSHOP UMA NOVA VISÃO DA MASSAGEM – MÉTODO NATÁLIA TANAKA

# BÔNUS 1

FICHA DE AVALIAÇÃO

Data:

✓ IDENTIFICAÇÃO

Nome completo:

Data de Nascimento: Idade:

Endereço Completo:

Cidade: Estado: CEP:

CPF: RG:

Profissão:

Estado Civil:

Telefone:

E-mail:

Como conheceu o meu serviço?

✓ HISTÓRIA CLÍNICA

Diagnóstico Clínico:

Queixa Principal:

1
BÔNUS 1 – WORKSHOP UMA NOVA VISÃO DA MASSAGEM – MÉTODO NATÁLIA TANAKA

Na figura abaixo, indique os locais que você sente dor:

Assinale com “A” (atualmente) ou “P” (passado) se você tem ou teve qualquer uma das seguintes
condições patológicas:

|__| Infecção ou Inflamação aguda |__|Lesões cutâneas |__| Febre

|__| Alergias |__| Hipertensão |__| Diabetes
|__| AVC (derrame) |__| Epilepsia |__| Tontura
|__| Doença renal |__| Hepatite |__| Marcapasso
|__| Doença cardiovascular |__| Câncer |__| HIV
|__| Hemorragias |__| Varizes |__|Trombose, embolia
|__| Fraturas ósseas |__| Claustrofobia |__| Síndrome do Pânico
|__| Depressão |__| Fibromialgia |__| Outros

Pratica algum tipo de exercício físico? |__| Sim |__| Não

Qual(is)? Frequência?

Toma algum medicamento? |__| Sim |__| Não

Qual(is)? Finalidade?

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Já fez alguma cirurgia? |__| Sim |__| Não

Qual(is)? Há quanto tempo?

Está gravida atualmente? |__| Sim |__| Não

Há quanto tempo?

Fuma? |__| Sim |__| Não

Bebe? |__| Sim |__| Não

Usa lente de contato? |__| Sim |__| Não

✓ EXAMES COMPLEMENTARES:

✓ EXAME FÍSICO:

✓ AVALIAÇÃO SUBJETIVA DE DOR: