ANAMNESE PARA VENTOSATERAPIA

Dados Pessoais

Nome:

Data de nascimento: ____/____/_______ Idade: Sexo: ( ) Mas ( ) Fem

Etnia: Profissão: Estado civil:

Endereço:

Cidade: UF:

Tel residencial: ( ) Tel comercial: ( )

Cel: ( )

E-mail:

Motivo do tratamento

( ) Terapêutico ( ) Estético

Discriminação:

Em caso de emergência avisar:

Contato 1: Tel/cel: ( )

Contato 2: Tel/cel: ( )

Médico: Tel/cel: ( )

Histórico clínico familiar

Patologias:

Mãe/pai:

Avós:

Tios:

Irmãos:

ANAMNESE CLÍNICA
Último check-up: ____/____/_________

Costuma permanecer muito tempo sentado? ( ) SIM ( ) NÃO

Sente-se cansado frequentemente? ( ) SIM ( ) NÃO

Sente alguma dor? ( ) SIM ( ) NÃO

Local da dor (diagrama):

Quando começou?

Impede alguma tarefa ou movimento?

Lesões: ( ) SIM ( ) NÃO

Tipo de lesão:

Região lesionada:

Entorce ( ) SIM ( ) NÃO Região:

Inflamação crônica no tecido mole:

Fibromialgia: ( ) SIM ( ) NÃO

Paralisia: ( ) SIM ( ) NÃO

Distrofia muscular (ex. Duchenne e Becker): ( ) SIM ( ) NÃO Qual?:

Articulações dolorosas: ( ) SIM ( ) NÃO Região?:

Problemas ortopédicos: ( ) SIM ( ) NÃO Qual/região?:

Fraturas: ( ) SIM ( ) NÃO Região: Há quanto tempo?:

Alergias na pele: ( ) Dermatite de contato ( ) Dermatite atópica ( ) Dermatite seborreica

( ) Psoríase ( ) Rosácea ( ) Cosméticos (cremes e perfumes)

( ) Outros:

Intolerância alimentar: ( ) Glúten ( ) Proteína do leite ( ) Outros:

Alergias alimentares: ( ) Leite ( ) Ovo ( ) Amendoim ( )Nozes/castanhas

( ) Outros:
Doenças respiratórias: ( ) Asma ( ) Bronquite

Outros:

Rinite: ( ) SIM ( ) NÃO

Crises frequentes: ( ) SIM ( ) NÃO

Fumante: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos cigarros por dia?:

Nível de estresse: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto

CI para ventosaterapia

Micoses: ( ) SIM ( ) NÃO

Cortes e ferimentos recentes: ( ) SIM ( ) NÃO

Infecções: ( ) SIM ( ) NÃO Qual/região?:

Quadros viróticos: ( ) SIM ( ) NÃO

Doenças cardíacas: ( ) SIM ( ) NÃO

Quais?:

Fc repouso:

Doenças circulatórias: ( ) SIM ( ) NÃO Qual?:

Trombose: ( ) SIM ( ) NÃO

Hipertensão ( ) SIM ( ) NÃO

PAd: PAe:

Doenças neurológicas: ( ) SIM ( ) NÃO

AVC: ( ) Hemorrágico ( ) Isquêmico

Diabetes: ( ) Tipo I ( ) Tipo II

Tireoide: ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo

Está controlada?: ( ) SIM ( ) NÃO

Febre: ( ) SIM ( ) NÃO

Convulsão: ( ) SIM ( ) NÃO

Edemas: ( ) SIM ( ) NÃO

Tendência à hemorragias: ( ) SIM ( ) NÃO

Hepatite: ( ) SIM ( ) NÃO

Doença autoimune: ( ) Lúpus ( ) Crohn ( ) Vitiligo

Osteoporose severa: ( ) SIM ( ) NÃO

Gestante: ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre

Câncer: ( ) SIM ( ) NÃO Região:

Tratamento médico: ( ) SIM ( ) NÃO

Qual/para que?:

Medicamentos: ( ) SIM ( ) NÃO

Quais?

Antecedentes cirúrgicos: ( ) SIM ( ) NÃO

Cirurgias:

Internações ( ) SIM ( ) NÃO

Motivo:

Observações: