Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar
1. DEFINIO
Tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na obstruo aguda da circulao arterial pulmonar
pela instalao de cogulos sanguneos, geralmente, oriundos da circulao venosa sistmica, com
reduo ou cessao do fluxo sanguneo pulmonar para a rea afetada. Essas condies interrelacionadas constituem o tromboembolismo venoso (TEV), no qual, a trombose venosa profunda (TVP)
o evento bsico e o TEP, a principal complicao aguda.
2. EPIDEMIOLOGIA
A incidncia real de TEP no Brasil e no mundo est provavelmente subestimada. Os estudos
epidemiolgicos no Brasil so raros e mostram uma prevalncia entre 3,9% a 16,6%. Um tero dos
pacientes com tromboembolismo venoso cursam com TEP que a manifestao mais grave, com uma
mortalidade de 30%. A embolia pulmonar responsvel por 5 a 10% dos casos de morte intra-hospitalar.
3. DIAGNSTICO
A suspeita clnica de TEP agudo baseia-se na presena de um quadro clnico compatvel e na
identificao de um ou mais fatores de risco (Quadro 1). No h um quadro clnico especfico ou
patognomnico de TEP agudo. As repercusses fisiopatolgicas e as manifestaes anatomopatolgicas
de onde se originam os sintomas e os sinais dependem das condies prvias do pulmo e da carga
emblica. As principais manifestaes clnicas (sinais e sintomas) presentes nos episdios agudos
submacios de TEP esto descritos nas Tabelas 1 e 2.

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Quadro 1a Fatores de risco maiores para TEV

Fatores de risco maiores (risco relativo entre 5 e 20)
Cirrgicos
Cirurgia abdominal ou plvica de grande porte
Prtese de quadril ou joelho
Necessidade de UTI no ps-operatrio
Politraumatismo/ trauma medular
Obsttricos
Gravidez a termo
Parto cesreo
Puerprio
Problemas em membros
Fratura
inferiores
AVC com paralisia de membros
Malignidade
Neoplasia abdominal ou plvica
Doena avanada/metasttica
Quimioterapia
Imobilidade > 3 dias
Hospitalizao
Institucionalizao
Trombofilias
Deficincia de antitrombina
Deficincia de protena C
Deficincia de protena S
Sndrome antifosfolipdeo
Homozigose para fator V Leiden
Homozigose para mutao gene da protrombina
Outros
Evento emblico prvio
Fatores de risco menores (risco relativo entre 2 e 4)
Cardiovasculares
Doenas cardacas congnitas
Insuficincia cardaca congestiva
Idade
Tromboflebite superficial/varizes
Cateter venoso central
Estrognios
Anticoncepcional oral
Terapia de reposio hormonal
Trombofilias
Heterozigose para fator V Leiden
Heterozigose para mutao do gene da protrombina
Hiper-homocisteinemia
Outros
Exacerbao da DPOC
Deficincias neurolgicas
Doena maligna oculta
Viagens prolongadas
Obesidade
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Cirurgia por laparoscopia (por ex., colecistectomia)

Tabela 1- Sintomas mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP
Estudos
Sintomas
Dispneia
Dor torcica
Dor torcica pleurtica
Tosse
Edema
Dor em pernas
Hemoptise
Palpitaes
Sibilncia
Dor torcica anginosa
Sncope

Stein
85%
NC
77%
43%
33%
30%
15%
12%
10%
5%
NC

Palla
79%
65%
28%
39%
NC
NC
13%
31%
NC
4%
9%

NC No citado

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Tabela 2 - Sinais mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP

Estudos
Sinais
Taquipnia
Taquicardia
Diminuio mrmurio vesicular
Estertores
Atrito pleural
Sibilos
Hipotenso
Hiperfonese de B2
Presena de B4
Presena de B3
Febre
Cianose
Sinais de TVP
Sinal de Homans

Stein
70%
30%
NC
51%
3%
5%
NC
23%
24%
3%
7%
1%
11%
4%

Palla
59%
41%
38%
24%
23%
NC
24%
40%
NC
NC
34%
18%
NC
NC

NC No citado

A partir do momento da suspeita da ocorrncia de TEP agudo, deve-se proceder de imediato

determinao do grau de probabilidade de confirmao diagnstica. Alguns escores, pontuando
parmetros clnicos e exames complementares no diagnsticos, foram criados para facilitar a deciso
inicial beira do leito e em condies de pronto atendimento. O escore de Wells utiliza a combinao de
sete variveis obtidas atravs de histria clnica e exame fsico (Tabela 3a). Esta probabilidade pr-teste
quando combinada com os resultados do dmero-D tem implicao significativa na conduo diagnstica
dos pacientes com suspeita clnica de TEP: se o resultado for normal e a suspeita clnica baixa ou
intermediria, o diagnstico de TEP excludo, enquanto que se o nvel do dmero-D for alto, recomendase investigao de TEP por exames de imagem.
Tabela 3a - Regra de predio clnica para TEP (Escore de Wells)
Varivel
Sinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpao da perna)

Pontos
3,0

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0

Diagnstico alternativo menos provvel que TEP

Frequncia cardaca >100/min
Imobilizao 3 dias ou cirurgia nos ltimos 30 dias
TVP ou TEP prvios
Hemoptise
Cncer (ativa ou trmino do tratamanto < 6 meses)

Escores inferiores a 2,0 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos indicam
uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivao, uma
pontuao 4,0 pode ser considerada improvvel, enquanto valores > 4,0 podem ser considerados como
caso provvel de TEP aguda. No estudo original, a frequncia de TEP em pacientes com baixa,
moderada ou alta probabilidade clnica foi de 3%, 28% e 78%, respectivamente. A dosagem negativa de
dmeros D associada pontuao de baixa probabilidade virtualmente exclui a possibilidade de TEP.
De maneira alternativa, o score de Genebra (Tabela 3b) tambm pode ser utilizado na avaliao
da probabilidade pr-teste de tromboembolismo pulmonar. Atravs de 8 critrios e com a classificao
simplificada, um score abaixo de 2 pontos praticamente afasta TEP; com 3 ou mais pontos, deve-se
prosseguir avaliao complementar. No caso de discordncia entre os dois scores, deve-se sempre
considerar o que apresenta pontuao mais alta.

Tabela 3b - Escore de Genebra revisado

TVP ou TEP prvios
Frequncia cardaca:
75 a 94 bpm
94
Cirurgia ou fratura no ltimo ms
Hemoptise
Cncer ativo
Dor unilateral em membro inferior
Dor palpao venosa profunda em membro inferior ou
edema unilateral

Verso simplificada
1
1
2
1
1
1
1
1

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Idade > 65 anos

Probabilidade clnica:
TEP improvvel
TEP provvel

1
=2
>2

Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou

ausncia de fatores de risco e possibilidades de diagnsticos alternativos, permite estabelecer graus de
probabilidades que auxiliam o mdico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP
agudo, passando o diagnstico de TEP possvel para provvel.
3.1 Exames
Radiografia de trax
Os achados ao Rx de trax raramente so conclusivos para o diagnstico de TEP agudo. um
exame importante para o diagnstico diferencial. Pode inclusive ser normal e, na presena de dispneia de
causa no definida, refora a suspeita de TEP agudo. Os achados mais comuns so: atelectasias
laminares nas bases, elevao da cpula diafragmtica e derrame pleural, geralmente pequeno. Podem
ainda ser observados sinais clssicos de oligoemia regional, aumento das artrias pulmonares centrais e
opacidade perifrica em cunha.
Eletrocardiograma
raro o ECG ser normal e infrequente o encontro do padro S1Q3T3. H outros sinais de
sobrecarga direita que podem ser observados, como desvio do eixo QRS para a direita, inverso de onda
T nas precordiais de V1-V3, bloqueio do ramo direito transitrio total ou parcial, padro Qr em V1 e onda
P pulmonale. Todos os achados so inespecficos e o principal valor excluir outras entidades, como
infarto agudo do miocrdio (IAM) ou pericardite.
Exames laboratoriais

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

A presena de hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida pode ser mais um indcio na suspeita, mas
uma gasometria normal no exclui o diagnstico. Vrios estudos tm avaliado o papel dos biomarcadores
como troponina I, BNP e pr-BNP, que no servem para o diagnstico, mas, sim como avaliao
prognstica.
Dmero-D
produto de degradao da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presena de trombos e
tambm em outras situaes, como no perodo ps-operatrio, na gestao, puerprio, na doena
vascular perifrica, no cncer, na insuficincia renal, sepse e em vrias doenas inflamatrias, assim
como aumenta com a idade. Tem alta sensibilidade, porm sua especificidade baixa; portanto o
resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliao de probabilidade
clnica.
Portanto, o Dmero-D til quando negativo e deve ser interpretado em associao com
probabilidade clnica de TEP.
Se o Dmero-D negativo, exclui TEP nos doentes com probabilidade clnica baixa ou
intermediria e no deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clnica. A sua sensibilidade
diminui para trombos menores.
Estudos recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dmero-D quando ajustados
pela idade (JAMA, 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade x 10 passaria a ser o novo valor de
corte do exame (ex, 75 anos: 750 ng/ml). At a publicao de mais estudos referendando o uso de novos
valores de corte, o protocolo do Hospital Israelita Albert Einstein ainda preconiza o valor de corte de 500
ng/ml.
Ecodopplercardiograma transtorcico
Indispensvel nos doentes com instabilidade hemodinmica e suspeita de TEP macio, uma vez
que os achados de sobrecarga ou disfuno do ventrculo direito e sinais de hipertenso pulmonar so
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

altamente sugestivos, principalmente no doente sem anormalidades prvias. Um exame normal em

doente instvel torna o diagnstico de TEP improvvel.
Tambm muito til no diagnstico diferencial de dispneia aguda, dor torcica, colapso
cardiovascular ou outras situaes em que a suspeita de TEP deve ser considerada como IAM, na
endocardite infecciosa, disseco de artria aorta e tamponamento cardaco.
Ultrassonografia de membros inferiores
Pode ser realizada na fase inicial da investigao caso o doente apresente sinais e sintomas de
TVP. Se o resultado positivo, no h necessidade de continuar a investigao; entretanto, uma nica
US normal no exclui a presena de TVP subclnica. Pode ser uma opo quando a probabilidade clnica
intermediria, com cintilografia no conclusiva.
Cintilografia de ventilao-perfuso pulmonar (V/Q)
As fases de perfuso e de ventilao pulmonar so analisadas, respectivamente, aps a injeo
intravenosa de albumina marcada por Tcnesio 99Tcm e a inalao de radioistopo. O diagnstico de TEP
baseado no padro de ventilao e perfuso, no qual so observados defeitos segmentares de
perfuso com preservao da ventilao. O exame limitado na presena de doenas parenquimatosas
pulmonares e sua sensibilidade baixa para trombos pequenos.
O diagnstico negativo ou inconclusivo deve der analisado em conjunto com a probabilidade
clnica, prosseguindo se a investigao caso a suspeita seja intermediria ou alta. Na ausncia de
doena pulmonar preexistente e no radiograma de trax normal, a cintilografia de perfuso suficiente.
Geralmente na presena de DPOC ou outras doenas parenquimatosas, o exame inconclusivo,
devendo-se optar por exames alternativos. Acurcia diagnstica observada em somente um tero dos
pacientes. Naqueles com cintilografia normal, consenso que o TEP est excludo (VPN 95%); e a baixa
probabilidade na cintilografia associada baixa probabilidade clnica pr teste tambm permite excluir o
diagnstico.
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Naqueles com alta probabilidade de TEP no exame cintilogrfico (chance >85% de ser TEP),
associada alta probabilidade clnica, introduz-se a teraputica.
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (AngioTC)
A TC de Trax helicoidal com contraste tem sido utilizada como primeiro exame na investigao
do TEP agudo em vrios centros. Essa exame permite a visualizao de trombos centrais e perifricos,
no invasivo, alm de poder revelar alteraes no parnquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que
possam justificar o quadro clnico do doente.
Durante o mesmo procedimento, pode-se pesquisar a presena de trombos nos membros
inferiores sem a administrao de outra dose contraste.
A acurcia do exame depende do tomgrafo utilizado, da tcnica empregada e da experincia do
radiologista. Tambm deve ser utilizada em conjunto com a probabilidade clnica de TEP. No se
recomenda seu uso na insuficincia renal e na presena de alergias ao contraste iodado.
Angiografia pulmonar convencional
ainda um mtodo considerado padro ouro para TEP, apesar de haver discordncia entro
observadores, em especial para mbolos subsegmentares. um mtodo invasivo, de pouca
disponibilidade e atualmente s realizado em poucos casos, quando os outros mtodos no confirmaram
TEP e a suspeita clnica permanece alta. Tem como vantagens realizar as medidas hemodinmicas.
4. CLASSIFICAO DE RISCO
O modelo mais utilizado o PESI (ndice de Gravidade da Embolia Pulmonar), onde os pacientes
so classificados em cinco categorias de risco de morte para EP, baseados em 11 parmetros clnicos,
sem a necessidade de avaliao gasomtrica e ecocardiogrfica (Tabela 4).

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Tabela 4 - ndice de gravidade de embolia pulmonar

PARMETROS
PESI
Idade
+ Idade em anos
Sexo masculino
+ 10 pontos
Cancer
+ 30 pontos
Insuf. Cardaca crnica
+ 10 pontos
Pneumopatia de base
+ 10 pontos
FC 110bpm
+ 20 pontos
PA sistlica < 100 mmHg
+ 30 pontos
FR > 30irpm
+ 20 pontos
Temp. < 36C
+ 20 pontos
Confuso mental
+ 60 pontos
Sat.O2 < 90%
+ 20 pontos

sPESI (verso simplificada)

1 ponto (se idade > 80 anos)
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto

PESI: Pulmonary Embolism Severity Index

- Classe I ( 65pontos): risco de mortalidade muito baixo (0-1,6%)
- Classe II (66-85pontos): risco de mortalidade baixo (1,7-3,5%)
- Classe III (86-105pontos): risco de mortalidade moderado (3,2-7,1%)
- Classe IV (106-125pontos): risco de mortalidade alto (4,0-11,4%)
- Classe V (> 125 pontos): risco de mortalidade muito alto (10-24,5%)
sPESI: verso simplificada
-

0 pontos: risco de mortalidade 1%

1 ponto: risco de mortalidade 10,9%

A classificao da gravidade e o tratamento do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo podem ser

guiados pelo ndice PESI e o Fluxograma 1, devendo levar em considerao caractersticas clnicas,
hemodinmicas, laboratoriais e de exames de imagem.

5. TRATAMENTO
5.1 Pacientes estveis
Pacientes estveis devem ter sua probabilidade pr-teste de tromboembolismo avaliada
por score de risco (Wells ou Genebra simplificado). Pacientes de baixo risco so candidatos
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

coleta de Dmero-D. Pacientes com alta probabilidade devem seguir a rotina de avaliao
proposta no fluxograma.
Aps confirmao diagnstica de TEP e introduo da anticoagulao, o paciente deve
ser classificado atravs do score PESI simplificado quanto necessidade de internao
hospitalar x seguimento ambulatorial.
Nos pacientes com indicao de internao hospitalar, sugere-se a coleta de troponina,
BNP, gasometria arterial com lactato e realizao de ecodopplercardiograma transtorcico por
serem ferramentas prognsticas nos casos confirmados.
Nos pacientes elegveis a seguimento ambulatorial, a preferncia, salvo contraindicaes,
pela prescrio dos novos anticoagulantes orais devido facilidade de manejo sem
necessidade de controle da anticoagulao por exames laboratoriais. Toda a deciso deve ser
compartilhada com o mdico assistente do paciente.
5.2 Pacientes instveis
a) Avaliao pela triagem
Pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo e que estejam hipotensos
devem ser encaminhados para a sala de emergncia.
b) Exames complementares:
Na UPA Morumbi, alm da realizao de ECG, Rx trax a beira do leito e coleta de
exames

laboratoriais

(hemograma,

coagulograma,

eletrlitos,

funo

renal,

troponina,

gasometria arterial com lactato e BNP), a equipe da ecocardiografia pode ser acionada para
realizao do exame a beira do leito a presena de alterao hemodinmica associada
disfuno ventricular direita praticamente diagnstica de TEP e autoriza terapia de reperfuso
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

com trombolticos. Sempre que possvel, tentar confirmar o diagnstico com realizao de
angioTC de trax. Nas unidades externas, aps estabilizao hemodinmica com vasopressores
e acesso venoso calibroso, o paciente deve ser priorizado para realizao de angioTC de trax
protocolo TEP. Pacientes com contra-indicaes para realizao da angioTC de trax, aps
estabilizao clnica, devem ser encaminhados para UPA Morumbi para internao em terapia
intensiva e investigao diagnstica complementar.
c) Suporte Respiratrio e Hemodinmico
No ambiente do Pronto Atendimento, o paciente deve receber suporte respiratrio e
hemodinmico quando indicado. A suplementao de oxignio deve ser realizada visando atingir
o valor de oximetria acima de 90%. Em pacientes com TEP, baixo ndice cardaco e presso
arterial (PA) normal, expanso com pouco volume (cerca de 500ml) pode ser benfica para
funo do ventrculo direito (VD). Em pacientes hipotensos, no retardar o incio de
vasopressores, dando preferncia a norepinefrina (melhora a PA sistmica, bem como a
perfuso coronariana do VD sem grandes interferncias na resistncia vascular pulmonar).
Dobutamina e dopamina (em dose dopa) podem auxiliar na funo do VD.
d) Tromblise
A tromblise como terapia de reperfuso primria est indicada nos pacientes com TEP e
comprometimento hemodinmico (risco alto de mortalidade). Os trombolticos mais utilizados
esto na Tabela 5.
Entretanto, a maior controvrsia para o uso de trombolticos no TEP nos pacientes
normotensos com evidncia de disfuno do VD. Nesse subgrupo, os estudos mostram que a
tromblise melhorou a perfuso na cintilografia pulmonar, a disfuno do VD no ecocardiograma
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

e a resoluo do trombo na arteriografia, mas no reduziu a mortalidade, quando comparada

heparina. Em pacientes acima de 65 anos, o maior estudo publicado mostrou maior incidncia
de eventos hemorrgicos, sobretudo em sistema nervoso central. Portanto, trombolticos no
devem ser utilizados rotineiramente em todos os pacientes com essas caractersticas, pois os
benefcios em termos de menor recorrncia emblica e de menor mortalidade em relao
anticoagulao podem no se sobrepor ao maior risco de sangramentos, especialmente em
idosos.
Tabela 5. Trombolticos mais usados para tratamento TEP
Droga

Apresentao

Tenecteplase

Dose

Via

Frequncia

Frasco ampola 40mg

< 60Kg -30mg

Injetavel

Dose nica

Frasco ampola 50mg

60 a 70Kg- 35mg

Injetavel

Varia 12-72hs

Injetavel

Dose nica

70 a 80Kg- 40mg
80 a 90Kg- 45mg
90 Kg 50mg
Estreptoquina

Frasco ampola

2000UI/Kg em 30 min.

se

250.000UI

100.000UI/h em 24 hs.

Frasco ampola
750.000UI
rtPA

Frasco ampola 50mg

100mg em 2 horas

O tempo mximo para o tratamento tromboltico de TEP, diferentemente daquele

estabelecido para IAM e para AVC, no to limitado, uma vez que h uma janela para
tromblise de at 2 semanas aps o incio dos sintomas. Entretanto, sabe-se que quanto mais
precoce a administrao do tromboltico, maior a probabilidade de haver reperfuso.
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Contraindicaes da tromblise
Absolutas: Hemorragia intracraniana prvia, acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro
de 3 meses; defeitos estruturais vasculares cerebrais conhecidos (malformao arteriovenosa
por exemplo); neoplasia maligna intracraniana conhecida; cirurgia recente cerebral ou invadindo
o canal espinhal e trauma crnio enceflico (TCE) fechado ou trauma facial recente com
evidncia radiolgica de fratura; suspeita de disseco de aorta, sangramento ativo ou ditese
hemorrgica.
Relativas: Idade maior que 75 anos; demncia; AVC isqumico remoto (mais que 3 meses); uso
atual de anticoagulao; gravidez; puno vascular em vaso no compressvel; reanimao
cardiopulmonar prolongada (mais que 10 min); sangramento interno recente (2-4 semanas);
cirurgia de grande porte dentro de 3 semanas; histria de hipertenso arterial crnica mal
controlada.

e) Anticoagulao parenteral
Em pacientes com probabilidade clnica alta ou intermediria para TEP a anticoagulao
pode ser iniciada antes mesmo da definio diagnstica. Podem ser usados: heparina nofracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux. Os dois ltimos tem menor ndice
de sangramentos, mas no devem ser usados em pacientes com insuficincia renal com
clearance de creatinina < 30ml/min. Nos pacientes com clearence de creatinina entre 3050ml/min, pode-se utilizar 50% da dose de fondaparinux indicada pelo peso corporal (Tabela 6).
Heparina no fracionada: via endovenosa com dose titulada de acordo com o TTPa.
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina): via subcutnea, 1,0mg/kg a cada 12

horas ou 1,5mg/kg por dia. No h necessidade de monitorizao da dose, porm uma
dosagem peridica do anti-fator X ativado benfica em populaes selecionadas
(gestantes, idosos, obesos, anasarca e baixo-peso).
Tabela 6. Anticoagulantes parentais mais usados para tratamento TEP
Droga
Heparina

Apresentao
Frasco ampola 5ml
5000UI/ml

Enoxiparina

Seringa 20mg (0,2ml)

Seringa 40mg (0,4ml)
Seringa 60mg (0,6ml)
Seringa 80mg (0,8ml)
Seringa 2,5mg
Seringa 7,5mg

Fondaparinux

Dose
Dose de ataque 80
UI/kg bolus seguido
de 18 UI/kg/hora
contnuo - adequar
dose de acordo com
TTPA (2 a 2,5 vezes o
inicial).
1mg/Kg/dose

Via
Endovenoso

Frequncia
Dose nica

Subcutneo

12/12 h

< 50Kg - 5mg

50 a 100Kg 7,5mg
> 100Kg - 10mg

Subcutneo

12/12 h

f) Anticoagulao oral
A anticoagulao oral deve ser iniciada assim que possvel, de preferncia no mesmo dia
em que se inicia a anticoagulao parenteral (Tabela 7).
O tratamento at recentemente preconizado era anticoagulao parenteral por pelo
menos 5 dias em concomitncia com varfarina at alvo teraputico. Porm, trabalhos recentes
testaram a eficcia de novos anticoagulantes orais que se mostraram no inferiores a varfarina e
com aparente maior segurana no que tange sangramentos.
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Tabela 7. Anticoagulantes orais mais usados para tratamento TEP

Droga

Apresentao

Dose

Via

Frequncia

Varfarina

Comprimido 5mg

5mg adequar dose de acordo

Oral

1x/dia

Oral

12/12 horas

Oral

12/12 horas

com RNI (2 a 3)
Rivaroxabana
Dabigatrana

Comprimido 15mg

15 mg por 3 semanas

Comprimido 20mg

seguido 20mg 1x/dia

Comprimido 150 mg

1 comprimido

Alguns novos frmacos esto sendo testados em estudos experimentais e em ensaios

clnicos para a profilaxia de TEV e no tratamento de TEP. Os resultados dos ensaios clnicos
disponveis no permitem recomendar esses novos frmacos como tratamento de eleio em
substituio das heparinas e cumarnicos no tratamento de TEP agudo em pacientes
oncolgicos.
5.3 Manejo da suspeita de tromboembolismo em gestantes
Na suspeita clnica de TEP, em gestante, deve-se prosseguir a investigao, restringindo
se, ao mnimo, a exposio fetal radiao. Assim, a utilizao de uma estratgia diagnstica
que inclua radiografia de trax, duplex ultra-sonografia dos membros inferiores e cintilografia
pulmonar mantm a exposio fetal em nveis de segurana. Quando essa investigao inicial
no for suficiente para elucidar o caso, outros exames podem ser realizados, desde que seja
analisado seu risco/ benefcio e que seja assinado um termo de consentimento livre e
esclarecido pela paciente. A tomografia computadorizada helicoidal e a arteriografia pulmonar
devem ser realizadas com a utilizao de avental de chumbo. No caso da arteriografia, a
insero do cateter deve ser realizada via braquial, em lugar da via femural.
6. FLUXOGRAMAS
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

7. MEDIDA DE QUALIDADE

Realizao exame de imagem para investigao de TEP em indivduos com probabilidade moderada
e alta com D-dmero acima de 500ng/ml.

8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. Alpert JS, Dalen JE. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog
Cardiovasc Dis.1994;36(6):417-22.
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline
Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute
pulmonary embolism. Thorax. 2003;58(6):470-83.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Heart J. 2008;29(18):2276-315.
4. Weitz JI, Hirsh J, Samama MM. New anticoagulant drugs: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):265S- 286S.
5.
Weg JG, Yusen RD, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr, Sostman HD, et al. Clinical
characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007
Oct;120(10):871-9.
6.
Van Belle A, Bller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, et al.
Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical
probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006; 295(2):172-9.
7.
Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M, et al. Outpatient versus
inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label,
randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011; 378(9785):41-8.
8. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A et al. Age-adjusted Ddimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014 Mar
19;311(11):1117-24.
9. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for
patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11.
9. ELABORAO DESTE DOCUMENTO
Autores: Vitor Emer Egypto Rosa, Cristiano Rabelo Nogueira, Fernanda Domingos Giglio Petreche,
Marly Pires Gonalves, Mauro Dirlando Conte de Oliveira, Joao Ricardo Cordeiro Fernandes, Ana
Christina Vellozo Caluza, Olivia Meira Dias, Luis Felipe Lopes Prada, Eduardo Segalla de Mello, Deborah
Madeu Pereira, Leonardo Jorge Cordeiro de Paula, Tarso Augusto D. Accorsi, Luciano M. Forlenza.
Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015

Tipo Documental

DiretrizAssistencial
Ttulo Documento

Tromboembolismo Pulmonar

RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares

ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO
00

Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (01/06/2015 10:46:56 AM) - Diretriz de atendimento nas UPAs.

Diretoria

Espcie

Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

Status
Aprovado

Verso
1

Data Criao

Data Reviso

DI.ASS.126.1
Elaborador

Revisor

Parecerista

Aprovado por

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Elda Maria Stafuzza

Gonalves Pires

Cdigo Legado

Cdigo do Documento

DOCUMENTO OFICIAL

21/05/2015
Jos Carlos
Teixeira | Oscar
Fernando Pavao
dos Santos

Data Aprovao
02/06/2015