TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

João Batista e Márcio

Ryan
William Karlison
 Definição e Fsiopatolog
Caso clínico Fisiopatolo Fatores de
epidemiolo ia
gia risco
gia
Tratament
o Abordage Exames Manisfesta
m complemen ções
diagnóstica tares Clínicas

Questões
Paciente E.A.B sexo feminino, 43 anos, branca, natural e procedente de Palmas de
Monte Alto.
HISTÓRIA CLÍNICA:
QP: Falta de ar, tosse com sangue e dor na perna.
HDA: Foi admitida no Pronto Socorro com quadro de dispneia aos mínimos esforços,
iniciada há 5 horas, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda de intensidade
7/10, associada a hemoptise e dor em MMII há 1 semana.
HPP: HAS em uso de Losartana irregularmente. Teve 01 cirurgia ortopédica há 1 mês em
joelho esquerdo, com hospitalização por 1 semana, não sabendo informar se fez uso de
medicamento anticoagulante .
HF: Pais portadores de DM 2 e HAS.
HS: Alimentação rica em gorduras e carboidratos. Baixa ingesta hídrica. Sedentário. Nega
tabagismo e etilismo.
EXAME FÍSICO:
Apresentava FC de 145 bpm, com ritmo regular, FR de 36 ipm, PA de 110×75 mmHg, Sat
O2 de 88%, T = 35°.
ACV: A ausculta cardíaca mostrava ritmo regular, 2T, com hiperfonese de B2 em foco
pulmonar, sem sopros.
AR: No exame pulmonar, expansibilidade diminuída em bases, FTV diminuído, macicez
em base esquerda e MV diminuídos difusamente.
ABD: Abdome sem alterações.
Apresentava edema em MMII esquerdo (+++/IV) mole, sendo referenciada dor à
palpação da panturrilha esquerda e sinal de Homans positivo.

Na probabilidade pré-teste, a paciente foi classificada com o escore 7 na escala de Wells

e 12 na escala de Geneva.
 DEFINIÇÃO
• Tromboembolismo pulmonar (TEP) é definido pela obstrução de um ou mais ramos da artéria
pulmonar, que se origina em algum lugar do corpo ou primariamente na vasculatura pulmonar.
• Por definição, é uma forma de tromboembolismo venoso (TEV) comum e, em algumas ocasiões,
fatal.

Relembrando:
O tromboembolismo venoso é a formação de um coágulo, que é o sangue em forma
sólida, dentro da veia. Ele inclui dois tipos de problemas:

• Trombose venosa profunda - é quando o coágulo se forma em uma veia profunda,

geralmente na perna (90% dos casos). Às vezes, afeta as veias do braço ou da pélvis.

• Embolia pulmonar - ocorre quando o coágulo da trombose se desprende da veia e

viaja até os pulmões, bloqueando parte ou todo o suprimento de sangue e
dificultando a respiração. Pode causar morte súbita ou danificar o coração.
 DEFINIÇÃO
• O TEP pode ser classificado quanto ao tempo de instalação:
• Agudo: quando os sinais e sintomas se desenvolvem imediatamente após a obstrução dos vasos
pulmonares.
• Subagudo: os sintomas desenvolvem-se dias ou semanas após a obstrução dos vasos
pulmonares.
• Crônico: desenvolvem sintomas lentamente, com clínica de cor pulmonale crônico e hipertensão
pulmonar, podendo, em alguns casos, manifestar-se anos após o evento inicial.

• Muito cuidado deve ser tomado ao empregar a nomenclatura “Embolia Pulmonar (EP)” como
sinônimo de TEP. Podemos ter embolia pulmonar por diversas substâncias que não trombo, como
embolia gordurosa, séptica ou tumoral (neoplásica).
 EPIDEMIOLOGIA
É a primeira causa de óbito
Anualmente, são diagnosticados mais de 10 evitável entre os pacientes
milhões de casos de TEV no mundo, e o TEP é a internados;
terceira causa de mortalidade cardiovascular no
mundo, posicionando atrás apenas do Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM) e do Acidente Vascular
Cerebral (AVC); Uma das principais
causas é p TEP

Tem sido observada uma tendência É mais incidente em

anual de crescimento dos casos de homens do que em Óbitos nos TEP diagnosticados
TEP (advento do D-dímero e maior mulheres; têm uma tendência a queda
número de angio-TC de tórax (maior aderência aos guidelines).
realizados);
FATORES DE RISCO
• O TEV é considerado uma consequência entre
fatores intrínsecos ao pacientes (permanentes)
associados a um fator de risco (comumente
temporário).
• Odds Ratio (OR) ou “razão de chance” pode ser
entendido como a chance de pessoas expostas
ao determinado fator de risco desenvolverem
TEV quando comparadas a população não
exposta ao fator.
• No fator predisponente forte, tem OR>10,
moderado entre 2 e 9 e fraco, OR<2.
• A concomitância de fatores de risco potencializa
o risco de TEV.
Fisiopatologia
 Manifestações Clinicas
Dispneia Edema assimétrico Taquicardia Síncope

Dor Torácica
B2 Hiperfonética Tosse seca Nível de consciência
Pleurítica

Hemoptise Sopro Tricúspide Baixa saturação de

Sudorese
O2

Choque obstrutivo Angina Pulso fino

 Exames complementares
• Oximetria de pulso e gasometria arterial.

• Eletrocardiograma.

• Raio X de tórax.

• Arteriografia.

• Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão.

• Ultrassonografia de MMII (Doppler/POCUS)

• Função Renal, coagulograma, eletrólitos, troponina, BNP...

 Exames complementares
• D-Dímero.

• Ecocardiograma.

• Angiotomografia;
Abordagem Diagnóstica
Abordagem Diagnóstica
Abordagem Diagnóstica
TRATAMENTO
Tratamento
geral • Primeira medida – suporte hemodinâmico e
respiratório.
• Suporte hemodinâmico:
1. Otimização volêmica: Cristaloide -
bolus de até 500mL em pacientes
hipotensos.
2. Suporte inotrópico: preferencialmente
com NA, manter uma PAM de
65mmHg. Associar dobutamina se
refratário.
3. Dispositivos de assistência circulatória
(ECMO): útil em choque obstrutivo ou
pós-PCR, desde que pacientes
refratários.
 TRATAMENTO
• Suporte ventilatório:
• Indicada em pacientes com saturação
periférica de oxigênio < 90%
• Caso evolua, indicado Intubação
orotraqueal (IOT)
 TRATAMENTO
Estratificação de
risco

• Principalmente para
pacientes de baixo e
intermediário risco
• Guia para o
tratamento (clínica
soberana)
TRATAMENTO
Tratamento
específico

• Instabilidade hemodinâmica + disfunção de

VD = TEP de alto risco = Fibrinólise e
anticoagulação
• Se sPESI>1 e/ou disfunção de VD sem
instabilidade hemodinâmica=risco
intermediário = Anticoagulação parenteral e
oral.
• Se sPESI=0 sem disfunção de VD=baixo risco =
avaliar anticoagulação oral, tratamento
ambulatorial. Critérios de HESTIA=não para
todos=alta precoce e tto ambulatorial com
NOACs.
 TRATAMENTO
Anticoagulação

• Pilar do tratamento do TEP.

• Pacientes com probabilidade intermediária e alta: O início da anticoagulação está recomendado SEM
ATRASO em pacientes com probabilidade clínica INTERMEDIÁRIA ou ALTA de TEP, enquanto o exame
complementar (angioTC ou D-dímero) é aguardado (classe de recomendação I nível de evidência C
pela ESC, 2019).
• Dividida em três períodos:
• Inicial: compreende os primeiros 10 dias.
• Longa duração (pós-alta): todos os pacientes são anticoagulados por no mínimo 3 meses.
• Anticoagulação indefinida: um subgrupo de pacientes recebe anticoagulação ad eternum.
• Via de regra, a anticoagulação começa na internação por via parenteral e depois segue por VO
ambulatorialmente por 3 a 6 meses.
 TRATAMENTO
Anticoagulação

• Anticoagulação parenteral:
• Se a anticoagulação é iniciada pela via parenteral, HBPM ou FONDAPARINUX são recomendados
em comparação à HNF para a maioria dos pacientes (classe de recomendação I nível de
evidência A pela ESC, 2019);

Inibidor do fator Xa.

Pacientes com baixo-intermediário risco.

HBPM Menor taxa de sangramento e de plaquetopenia.

Enoxaparina SC: 1,5 mg/kg de peso, uma vez ao dia.

 TRATAMENTO
Anticoagulação
Pacientes com instabilidade hemodinâmica ou iminência de
descompensação (risco intermediário-alto)

HNF Pacientes com clearence de creatinina menor ou igual a

30mL/min ou obesidade grave

Dose de ataque de 80 UI/kg endovenosa (alternativa dose única de 5.000

U).
Infusão contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h e ajuste da dose pelo
TTPA com objetivo de atingir valores de 1,5-2,5.
Antídoto: Promatina
 TRATAMENTO
Anticoagulação

• Anticoagulação oral:
• Está indicada concomitantemente à terapia anticoagulante parenteral em ambiente hospitalar.
• Pacientes com alta precoce podem usar apenas os NOACs (pacientes de baixo risco que
perfazem os critérios de Hestia)

Inibem diretamente o fator Xa (Apixabana, edoxabana e

Rivaroxabana)
Previsibilidade no perfil farmacocinético

NOACs Ausência de necessidade de coleta de INR

Rivaroxabana: 15mg VO 2x/dia 3 semanas. Depois

20mg/dia VO.
 TRATAMENTO
Anticoagulação
Anticoagulação com anticoagulantes parenterais deve ser
iniciada em paralelo com os AVK por pelo menos 5 dias e
quando o INR estiver entre 2 e 2 por dois dias consecutivos.

AVK Warfarina 5-10mg/dia

Se sangramento, administrar vitamina K endovenosa.

Os anticoagulantes não tem ação em “dissolver” o trombo, mas, sim, a não deixar novos
trombos se formarem. Para pacientes não candidatos à terapia trombolítica, o principal
responsável por “dissolver” o trombo é o sistema fibrinolítico endógeno.
 TRATAMENTO
Fibrinólise

• A terapia de reperfusão de resgate é recomendada para pacientes que apresentam deterioração

hemodinâmica a despeito da anticoagulação (classe de recomendação I nível de evidência B – ESC,
2019). (Alto risco)
• Ativam o plasminogênio para formar plasmina, que acelera a lise dos trombos
• Pode ser prescrita em pacientes com até 14 dias decorridos do primeiro sintoma.
• Alteplase é a terapia de escolha - 100 mg em duas horas.
 TRATAMENTO
Procedimentos
guiados por cateter

• Procedimentos guiados por cateter devem ser considerados para pacientes com TEP de alto risco
com contraindicação ou falência à terapia trombolítica.
• Modalidades:
• Embolectomia cirúrgica
• Filtro de veia cava inferior (VCI)
Um paciente de 45 anos de idade foi admitido na sala de emergência com sintomas de falta
de ar, dor torácica e tosse seca há três dias. Ele não tinha histórico de doenças crônicas e
não estava em uso de medicações. O enfermeiro responsável pelo atendimento avaliou o
paciente e decidiu aplicar o ___________ para determinar a probabilidade de
tromboembolismo pulmonar. A partir das respostas do paciente e do valor obtido, o
enfermeiro constatou risco de embolia pulmonar e contatou o médico imediatamente para
confirmação de diagnóstico. A lacuna é corretamente preenchida por:

?
A Escore de Wells.

B Índice de Karnofsky.

C Índice de Charlson.

D Escore de Framingham.

E Escore de Glasgow.
Um paciente de 45 anos de idade foi admitido na sala de emergência com sintomas de falta de ar,
dor torácica e tosse seca há três dias. Ele não tinha histórico de doenças crônicas e não estava em
uso de medicações. O enfermeiro responsável pelo atendimento avaliou o paciente e decidiu
aplicar o ___________ para determinar a probabilidade de tromboembolismo pulmonar. A partir
das respostas do paciente e do valor obtido, o enfermeiro constatou risco de embolia pulmonar e
contatou o médico imediatamente para confirmação de diagnóstico. A lacuna é corretamente
preenchida por:

A Escore de Wells.

B Índice de Karnofsky.

C Índice de Charlson.

D Escore de Framingham.

E Escore de Glasgow.
A Tromboembolia Pulmonar (TEP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus
ramos por um trombo (ou trombos) impedindo a passagem de sangue de forma adequada. Tal
condição acarreta o aumento da resistência vascular pulmonar e sobrecarga pressórica para o(s):

A. Átrio direito.

B. Átrio esquerdo.

?
C. Ventrículo direito.

D. Ventrículo esquerdo.

E. Ventrículos direito e esquerdo..

A Tromboembolia Pulmonar (TEP) refere-se à obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus
ramos por um trombo (ou trombos) impedindo a passagem de sangue de forma adequada. Tal
condição acarreta o aumento da resistência vascular pulmonar e sobrecarga pressórica para o(s):

A. Átrio direito.

B. Átrio esquerdo.

?
C. Ventrículo direito.

D. Ventrículo esquerdo.

E. Ventrículos direito e esquerdo..

Sobre embolia pulmonar, podemos afirmar que:

A.. o êmbolo é constituído por um coágulo sanguíneo sempre

B. pode também existir êmbolos gordurosos, de líquido amniótico, da medula óssea, um

fragmento de tumor ou uma bolha de ar

C. um trombo se desloca pelo lado esquerdo do coração até chegar aos pulmões e obstrui uma

?
artéria que diminui de calibre em seu trajeto.

D. nunca se desloca de um ponto de origem para outro ponto

E. a embolia pulmonar é causada sempre por um aneurisma

Sobre embolia pulmonar, podemos afirmar que:

A. o êmbolo é constituído por um coágulo sanguíneo sempre

B. pode também existir êmbolos gordurosos, de líquido amniótico, da medula óssea, um

fragmento de tumor ou uma bolha de ar

C. um trombo se desloca pelo lado esquerdo do coração até chegar aos pulmões e obstrui uma

?
artéria que diminui de calibre em seu trajeto.

D. nunca se desloca de um ponto de origem para outro ponto

E. a embolia pulmonar é causada sempre por um aneurisma

Referências:

•Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo:

Roca, 2016.
•Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
19th ed. New York:McGraw-Hill, 2015.
•Medicina de emergências: abordagem prática / Herlon Saraiva
Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, lrineu Tadeu Velasco. –
11. ed. rev. e atual. — Barueri, SP: Manole, 2017.