Curso: Medicina Bacharelado

Disciplina: Clínica Médica- Pneumonologia

Docente: Dra. Shirley Medeiros Leal Lopes
Período: 2023.2

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (TEP)
Aluizio de Freitas Carvalho Filho Luís Eduardo A. C. Vasconcelos
Ariadna Rebeca dos Santos Campos Mariana Oliveira Dumont Vieira
Beatriz Barros Cardoso Silas de Sales Silva
Gustavo de Oliveira Silva Yago Vieira Lima
Iluscka Gabriela Sales de Sousa
 01.
Conceito
 Obstrução de um ou mais
ramos da artéria pulmonar

Suspeita clínica e diagnóstico difíceis

Sintomas inespecíficos: dispneia e taquipneia
Instabilidade hemodinâmica como principal
causa de óbito
Aumento da pós-carga ventricular direita
O diagnóstico pode ser descartado mesmo
sem a solicitação de exames adicionais
Tratamento pode ser iniciado mesmo sem a
confirmação diagnóstica
 TEP X EMBOLIA PULMONAR

Embolia pulmonar não é sinônimo de TEP

A embolia pulmonar pode ocorrer por diversas
substâncias que não sejam trombo.

embolia gordurosa, séptica

ou neoplásica/tumoral

Tromboembolismo venoso (TEV): engloba TVP e TEP

 02.
Classificação
 Classificação
Temporalidade (agudo, subagudo ou crônico)
Sintomas (presença x ausência)
Instabilidade hemodinâmica (presença x ausência)
Localização / Anatomia:
Trombo alojado na bifurcação da artéria
TEP “à cavaleira”
pulmonar principal

TEP Lobar Alojados nos ramos lobares das artérias pulmonares

Alojados nos ramos segmentares das artérias

TEP Segmentar pulmonares

Trombo alojado nos ramos subsegmentares

TEP Subsegmentar das artérias pulmonares
 03.
Epidemiologia
Tromboembolismo venoso (TEV) - 3ª Síndrome cardiovascular aguda
{1ª - Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ; 2ª - Acidente Vascular Cerebral
(AVC)}.

1ª causa intra-hospitalar de morte EVITÁVEL.

H > M (discretamente).

Aumenta PROGRESSIVAMENTE com a IDADE.

Tendência de crescimento dos casos (advento do D-dímero? Maior

número de angiotomografia de tórax?) X Tendência à queda de óbitos
(maior aderência aos guidelines?).
 04
Fisiopatologia
A formação dos trombos nos fenômenos tromboembolíticos venosos se
dá em conformidade com os fenômenos da Tríade de Virchow:
Trombose venosa profunda (TVP) pode levar à formação de êmbolos que
se deslocam para as artérias pulmonares por meio do sistema venoso e
coração direito.
As Consequências desse evento dependem do
(a):
Tamanho e número de êmbolos;
Condição pulmonar;
Função do ventrículo direito;
Habilidade do sistema trombolítico.

Pequenos êmbolos podem não ter efeito agudo,

enquanto êmbolos maiores levam normalmente
a quadros com maior mortalidade;

Embolia em sela: Ocorre o evento

tromboembolico na bifurcação da artéria
pulmonar.
 05.

Fatores de Risco
FATORES DE RISCO
 06.

Diagnóstico clínico e
diferencial
 Apresentações clínicas:
O diagnóstico de TEP é impreciso, pois os sintomas
são inespecíficos, de modo não seja possível fechar o
diagnóstico da doença;
Assim, métodos probabilísticos são utilizados quando
se fala de TEP;
Portanto, o diagnóstico de TEP é CLÍNICO-
RADIOLÓGICO;
A maioria dos pacientes vem a óbito antes e
receberem o dIagnóstico de TEP;
 PROBABILIDADE PRÉ TESTE USANDO OS SEGUINTES SCORES:

OBS! Os exames clínicos complementam as

informações para o diagnóstico da TEP, dando-se Obs! Quanto maior o valor pré-teste, maiores as chances do
enfoque à Angio TC, que é pardrao ouro. diagnóstico de TEP confirmado após a realização dos exames;
Baixa probabilidade pelo Wells ou
Genebra modificado : PERC
Diagnóstico diferencial

"Sim”, em pelo menos uma pergunta,

não descartar TEP.
 07.

Exames
 -Exames Inespecíficos
Exames de apoio ao diagnóstico -Suspeita Clínica de TEP pode
ser reforçada ou afastada

-Úteis na estratificação de
Exames de apoio ao prognóstico risco e manejo terapêutico

-Exames específicos
Exames diagnósticos no TEP -Confirmam o diagnóstico
 Exames de apoio ao diagnóstico
Gasometria Arterial:
-Achados mais comuns: Hipoxemia, Alcalose respiratória com
hipocapnia e aumento do gradiente alvéolo-arterial

D-dímero
-Elevado em condições trombóticas, neoplásicas, inflamatórias e
traumáticas
-Possui alta sensibilidade -> é útil para descartar TEP

Eletrocardiograma:
-Taquicardia sinusal é o achado mais comum
-Padrão S1Q3T3 (raro)
-Útil para descartar IAM e Pericardite Aguda
 Exames de apoio ao diagnóstico
Radiografia de Tórax:
-Útil para diagnóstico diferencial, mas não exclui ou confirma TEP
-Doença pleural pode ser identificada em 35-55% dos pacientes com TEP
 Exames de apoio ao prognóstico

BNP (Peptídeo Natriurético Cerebral)

-Úteis na estratificação de risco dos pacientes portadores de TEP
-Aumentam em disfunção ventricular

Ecodopplecardiograma
Exames diagnósticos no TEP
 Exames diagnósticos no TEP

Angiotc / Tomografia de Tórax protocolo TEP

-Método de escolha para o estudo da vasculatura pulmonar nos pacientes
com suspeita de TEP
 Exames diagnósticos no TEP
Cintilografia Ventilação/Perfusão
-Há um mapeamento perfusional combinado com um estudo ventilatório por
meio da combinação de diversos radiotraçadores
 Exames diagnósticos no TEP

Arteriografia Pulmonar
-Embora tenha uma elevada resolução espacial, é considerado caro
e invasivo, tendo indicações restritas
 Exames diagnósticos no TEP

ANGIORRESSONÂNCIA
-Baixa sensibilidade, alta taxa de exames
inconclusivos e baixa disponibilidade

USG MMII
-Se o USG com manobra da compressibilidade
demonstrar TVP Proximal em pacientes com
suspeita clínica de TEP é possível confirmar
diagnóstico
-Caso USG mostre TVP distal, testes adicionais são
necessários para confirmar ou descartar TEP
 08.
Tratamento
 MANEJO GERAL
Suporte ventilatório e
hemodinâmico

ANTICOAGULAÇÃO
HBPM (1ª escolha)
HNF
Fondaparinux

Associação com
antagonistas da
vitamina K
 ANTAGONISTAS DA VITAMINA K (AVK)
Se uso de AVK, a anticoagulação com HBPM, HNF ou
fondaparinux deve ser iniciada EM PARALELO com
os AVK POR PELO MENOS 5 dias (varfarina 5-
10mg/dia)
Caso a HNF seja a heparina de escolha, a varfarina
só deve ser iniciada após atingirmos o TTPA alvo
(1,5-2).
 FIBRINÓLISE
Os agentes fibrinolíticos (ou trombolíticos, são sinônimos) ativam o
plasminogênio para formar a plasmina, que acelera a lise dos
trombos.
A melhora é acompanhada da redução da dilatação ventricular
direita ao ecocardiograma.
 TRATAMENTO CRÔNICO E PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA
Pacientes com TEV devem ser anticoagulados por PELO MENOS 3
MESES
A terapia estendida com anticoagulante via oral REDUZ A
RECORRÊNCIA DE TEV EM ATÉ 90% dos casos
 09.
Prognóstico
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

Estratificar o risco de morte após a identificação do TEP;

Auxiliar o direcionamento do tratamento dos pacientes;

Pacientes classificados em I e II: baixa mortalidade em 30

dias;
Pacientes classificados em III, IV ou V: mortalidade maior
nesse período de tempo.
Obrigado!!!