TROMBOEMBOLIA PULMONAR

 Síndrome clínica e fisiopatológica que resulta da oclusão da circulação arterial

pulmonar por 1 ou mais êmbolos.
o Êmbolo: gordura, ar, coágulo de sangue (mais comum) ou células
cancerosas (se desprendem e caem na corrente sanguínea).

 Epidemiologia
o Homens (56/100.000) X mulheres (48/100.000)
o >75 anos (500/100.000)
o Variam desde quadros assintomáticos a quadros fatais.
o Intrinsicamente ligada à trombose venosa profunda (TVP) – 79%
o 250 mil óbitos/ano (EUA e Europa)  esse número é subestimado

 Fatores de risco
o Tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial e estado de
hipercoagulabilidade (hereditária ou adquirida).
 Procedimentos invasivos
 Traumatismos não cirúrgico e cirúrgico (principalmente cirurgias
ortopédicas)  são maiores e mais grosseiras e, por isso, maior
risco de embolia).
 > 40 anos  aumenta a chance de varizes em MMII (estase
venosa)
 TEV prévia
 Imobilização (voos/acamados)
 Neoplasia (pulmão, pâncreas, TGI, próstata)  tanto por
embolia pelas células cancerígenas que caem na corrente
sanguínea, quanto por substâncias liberadas por células
cancerígenas que propiciam o coágulo sanguíneo.
 ICC
 IAM
 Paralisia MMII
 Obesidade
 Parto
 Veias varicosas
 Gravidez e puerpério
 Uso de estrogênio (TRH e ACO)
 DPOC
 Distúrbios de coagulação (trombofilia)
 Tabagismo
 Lembrar que pacientes com cateter venoso central tem maior risco de gerar um
êmbolo em MMSS.

 Fisiopatologia
o Via intrínseca e extrínseca da coagulação  via comum  formação do
coágulo.
o Equilíbrio entre fatores de coagulação e anticoagulantes (em uma
cascata normal) não deixa formar trombo/êmbolo.
o Quando há formação de trombo, ele pode se desprender (formando um
êmbolo) e, quando chega na corrente sanguínea pulmonar (que é mais
fina – menor calibre) há uma interrupção total ou parcial do fluxo
sanguíneo arterial, gerando repercussões respiratórias e
hemodinâmicas (a depender do tamanho e local da obstrução). Soma-se
à esse processo, a liberação de vasoconstritores (serotonina) no local
impactado pelo trombo, além da vasoconstrição reflexa da artéria
pulmonar.
 Classificação
o É mais didática, na prática é difícil essa distinção!
o TEP menor ou não maciço
o Submaciço
o Maciço
 Geralmente necessita de trombólise ou embolectomia +
anticoagulação regular
 Área arterial acometida > 50%
 Maior gravidade (devido a obstrução e hipoxemia considerável)

 Clínica
o É extremamente variável  dificuldade em diagnosticar!
o Existem vários estudos que apontam diferentes manifestações:
o Tríade mais comum (97% dos pacientes possuem pelo menos 1 dos 3):
 Dispneia
 Taquipneia
 Dor torácica
o Escore de Wells e de Genebra
 Úteis para nos orientar sobre em quais pacientes devemos
investigar TEP (probabilidade de TEP)
 Existem vários outros
 A qualidade dos dois é muito boa e muito semelhante
 A vantagem do escore de Wells é que ele tem menos perguntas
(mais rápido em emergências)
 o Índice de gravidade
 Já existem aplicativos que fazem essa conta pra gente!

 Diagnósticos diferenciais

 Exames complementares
o Exames mais acessíveis e inespecíficos:
 Hemograma e bioquímica
 Leucocitose
 VHS, LDH e AST aumentados
 Dímero D  sempre gera uma confusão
 Produto de degradação da fibrina
  Positivo (alteração): > 500ng/mL (>50 anos o valor altera
 VR: idade x 10ng/mL)
 Normal: < 500ng/mL
o Ele não mostra que o paciente está com TEP, mas
mostra se o paciente NÃO está com TEP (alto
valor preditivo negativo)  se o D-dímero vier
normal, podemos praticamente excluir a hipótese
de TEP.
 Gasometria arterial
 Hipoxemia
 Hipocapnia
 Alcalose respiratória
 Troponinas cardíacas
 Ajudam no prognóstico e NÃO no diagnóstico  se
estiver alterada, indicam mau prognóstico (alteração de
ventrículo direito)
 Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
 Mesma função das troponinas  mau prognóstico!
 Eletrocardiograma
 Taquicardia
 Padrão S1Q3T3
o Não é tão frequente quanto a taquicardia e nem é
patognomômica, porém quando está presente é
fortemente sugestiva de TEP.

 Ecocardiograma
 Disfunção de VD  mau prognóstico
 o A função desse exame é justamente verificar
como está a condição do VD; raramente
conseguiremos ver o trombo nas câmaras
cardíacas.
 Trombo arredondado no AD sobre a válvula tricúspide
(seta)

o Exames de imagem
 Radiografia de tórax
 Apesar de não ser um exame tão valioso e detalhado
quanto a tomografia, mas nos dá alguns indícios
indiretos:
o Artéria pulmonar direita dilatada (vemos uma
imagem mais hipodensa – esbranquiçada) = Sinal
de Pallas.

o Dilataç
ão e

abaulamento do tronco da artéria pulmonar (arco

médio na silhueta cardíaca fica abaulado –
provavelmente está recebendo muita pressão)

o Sinal de

Westemark (oligoemia focal): redução da trama

vascular em hemitórax esquerdo (setas pretas)
  Se há um trombo impactando a circulação
pulmonar, há uma redução da circulação
distal ao êmbolo (trama vascular fica
reduzida).

o Infarto pulmonar: corcova de Hampton

 Pode haver uma obstrução a ponto de não
haver passagem de sangue, e assim, há
morte das células pulmonares (infarto
pulmonar)
 Opacidades com base pleural e vértice
para o hilo (12-36h após o início dos
sintomas)

 Angiotomografia de tórax
 É uma TC (excelente pra ver o trombo!)
 Angioressonância magnética
 Era muito utilizada (mostra o desenho da árvore
brônquica e os locais de obstrução)
 Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão
 Indica a área de parênquima mal perfundida e ventilada.
 Áreas esbranquiçadas são as áreas que não estão bem
perfundidas (circulação não está adequada) – 2ª e 4ª
coluna
 1ª e 3ª coluna  mostram áreas com ventilação normal
  Ultrassonografia de MMII (duplex-scan)
 Não demonstra o TEP diretamente, e sim faz o
diagnóstico do tromboembolismo venoso.
o Se verificarmos um trombo em MMII (localização
mais comum), é bem provável que ele tenha
deslocado, tornando-se um êmbolo gerando o
quadro respiratório do paciente.
 Arteriografia pulmonar
 É o padrão ouro!!!
 Falha de enchimento ou interrupção abrupta de um vaso
(é bem visível, fácil de ser identificada)
 Alto custo e nem todo serviço tem disponível

 Tratamento
o Iniciar o mais breve possível.
o A anticoagulação depende da gravidade e das condições clínicas do
paciente.
o 1º passo na abordagem do paciente suspeito  realizar escore de Wells
ou de Genebra
 Se probabilidade baixa: fazemos d-dímero (se normal, excluímos
TEP; se alterado, continuamos a investigação).
 Se fechamos o diagnóstico com exame de imagem (exemplo:
angio TC)  fazemos uma análise no paciente: tem choque ou
hipotensão?
 SIM: fazer tratamento com heparina não fracionada EV
imediatamente + terapia trombolítica + analisar
necessidade de embolectomia cirúrgica
 NÃO: anticoagulação com heparina de baixo peso
molecular (HBPM)
 Adicionalmente, devemos fazer anticoagulação oral:
 Rivaroxabana 15 e 20mg: 15mg por 3 semanas seguido
de 20mg 24/24h
o Entra no grupo de novos anticoagulantes: não
precisamos acompanhar RNI (marcador de
coagulação – deve ficar sempre entre 2-3)
 Dabigatrana 150mg: 1cp 12/12h
 Fondaparinux: semelhante à HBPM
 Warfarin: antagonista de vit K (RNI entre 2-3 por 6
meses)
o Disponível no SUS e é mais barato!
o Acompanhar o paciente semanalmente com RNI
 Trombolíticos
 Pacientes graves hemodinamicamente
  Ficar atento às contraindicações!!

 Tratamento com fragmentação percutânea do trombo

 Para pacientes com contraindicação ao trombolítico em
estado grave (necessita de rápida liberação do trombo)
 Entramos com cateter e tentamos fragmentar o trombo
 Vantagem: se o trombo for muito grande, mesmo que os
fragmentos obstruam pequenas vias aéreas, algumas vias
vão ficar pérvias (com o trombo maior, não havia
nenhuma desobstruída).
 Embolectomia
 Extremamente invasiva: abertura do vaso para retirar o
trombo.
 Casos mais graves: contraindicação de anticoagulantes,
trombos grandes, obstrução grave
 Filtro de veia cava inferior
 Quadros de câncer, por exemplo
o Aumentam a coagulabilidade do paciente (maior
risco de trombo/êmbolo)
o Colocamos o filtro durante o tratamento da
neoplasia (os êmbolos ficam travados pelo filtro)
o Deve ser retirado de tempos em tempos para
limpeza