Medcurso – TEP

Resumo João victor Santos Gomes

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
- Toda vez que temos uma embolia, significa que algum componente migrou pelo sangue e obstruiu a circulação pulmonar:

Ex: Embolo gorduroso em vítimas de politrauma

No TEP, mais comumente a gente fala de um trombo que ocasionou essa obstrução. Normalmente esse trombo vem de uma trombose de
território ílio-femoral

- Quando a gente fala de tromboembolismo venoso refere-se a TEP e ao TVP

FATORES DE RISCO

- Tríade de Virchow = hipercoagulabilidade, Lesão

endotelial (como se fosse o gatilho) e estase sanguínea
(isso justifica porque é mais comum trombose em
território venoso)

Esses fatores de risco podem ser hereditários ou

adquiridos

- A trombofilia hereditária mais comum é o Fator V de

Leiden = Fator V é clivado pela proteína C, mas nessa
doença, ele é resistente a ação da proteína C, logo ele
promove coagulação por mais tempo

1) TVP (Trombose Venosa profunda)

- A maioria dos pacientes com TVP são assintomáticos = diagnostico difícil, devemos sempre suspeitar pela avaliação dos fatores de risco

- Clínica clássica = Edema, dor a palpação da panturrilha,

empastamento da panturrilha, sinal de Homans (Dor a
dorsiflexão do Pé)

- Sinal de Homans tem baixa sensibilidade e

especificidade

- Na vida real, diagnóstico de

TEP vai ser feito pelo alto índice de suspeição

- Trombo de membro inferior, na panturrilha, não é o trombo mais grave. Quando ele se estende e
passa ter componente íleo- femoral ele passa a ser mais grave. Quanto mais proximal, maior o
risco de TEP.

a) Diagnóstico

- Vamos fazer USG de MMII com doppler (usamos o transdutor linear/retilíneo que é bom para
estruturas superficiais e vasculares) para fechar o diagnostico

O padrão ouro é a Venografia que é um exame invasivo, mas não é a primeira escolha, o principal
método que usamos é a USG com doppler

- A veia é geralmente de fácil colabamento a pressão, no paciente com TVP, vamos ter perda da compressibilidade (lúmen não colaba)
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

- TVP edema pode crescer e levar a isquemia = Flegmasia alba

- Qualquer paciente que tenha evento cardiorrespiratório súbito

pode ser TEP = se tiver fatores de risco fala mais a favor

- No TEP a ausculta e o exame respiratório é normal = não acomete

parênquima e sim vasos

- Radiografia também pode estar normal no TEP

- O fato de nossa rede vascular pulmonar ser bem ramificada

colabora para que a embolia afete apenas uma parte da troca, não
afeta a hematose inteira

- Ainda, a circulação pulmonar serve como um filtro para a

pequenos trombos, impede que esses trombos cheguem ao coração
esquerdo a circulação sistêmica (AVE, IAM etc.)

1) Taquipneia (principal sinal da TEP) = Estudo

PIOPED

2) Dispneia (principal sintoma)

Taquidispneia súbita é o achado mais frequente

3) Dor torácica (pleurítica) = a artéria pulmonar chega

no hilo central e vai se ramificando, logo os vasos
menores que podem sofrer obstrução definitiva,
infarto com necrose mais na periferia = logo, essas
manifestações periféricas têm comprometimento
pleural associado. Dor ventilatório dependente, piora
a respiração profunda

Diagnóstico diferencial com IAM, pericardite

4) Hemoptise = o trombo causa aumento da pressão vascular causando ruptura dos vasinhos = DD com CA e TB

5) Sibilância = pode estar presente por uma broncocontricção reativa a esse processo vascular = Diagnostico diferencial com Asma, DPOC

- TEP maciço é onde a situação fica mais grave:

. Quando a oclusão é proximal e mais grosseira o sangue não consegue passar mais do VD para o VE pq toda a saída do VD é obstruída pelo
trombo

. Paciente cursa com Hipotensão (choque obstrutivo)

. Nesse caso tem que fazer trombólise o mais rápido possível

. Ainda, devido ao trombo proximal, o VD que não lida bem contra grandes pressões, começa a falhar.

. No TEP maciço não vamos tem EAP, uma vez que o

trombo impede a chegada de volume no sistema capilar
pulmonar

DIAGNÓSTICO

a) Exames complementares

- Gasometria = hipóxia/Hipocapnia (pela taquipneia

compensatória) = tem causa efeito espaço morto (tem
ventilação adequada mas não tem perfusão)
- ECG = diagnóstico diferencial com IAM, pericardite, arritmias = Taquissinusal é o achado mais frequente do TEP, pode ter também sobrecarga
de VD (S1Q3T3) = Onda S em D1, onda Q e D3 e Onda T invertida em D3.

Esse padrão S1Q3T3 é mais teórico, de prova, não é comum na prática médica, pouca sensibilidade, mas fala muito a favor de TEP.

- Além da gaso e do ECG podemos fazer uma Radiografia de tórax no TEP, que na maioria das vezes vai estar normal, porém, podemos ter 2
achados secundários ao TEP que podem aparecer:

. Westermark e Hampton

- Sinal de pala = aumento do calibre da artéria pulmonar

- Corcova de Hampton = opacidade triangular periférica com

base do triângulo para a pleura e ápice para o hilo
 Disfunção de VD no ECO significa que tem
um aumento de pressão de artéria pulmonar =
sinal de pior prognostico

Marcadores = aumento de BNP quando há

aumento de pressão de câmera, ainda, quando
há lesão da parede ventricular pela sobrecarga,
troponina aumenta

Lembrar que D dímero aumente não só no TEP

= D dímero vem da degradação da fibrina do
trombo, logo qualquer situação que forma
trombo intravascular D dímero se eleva =
gestação, puerpério, pacientes internados e
idosos por se só já tem D dímero mais alto,
portadores de malignidade, dissecção de aorta
etc.

D dímero não fecha diagnostico de TEP, ele

tem valor preditivo negativo elevado = ele é
bom para excluir.

Nenhum dos exames acima fecha diagnostico de TEP

Só a arteriografia, que é um exame invasivo que fecha de diagnostico de

TEP

Esses exames vão inclusive auxiliar a definir local de tratamento do paciente

- Logo, vamos trabalhar com probabilidade pré-teste para diagnóstico de

TEP:

b) Algoritmo diagnóstico

- Escore de Wells (probabilidade – TEP)

- Na Europa usam o Escore de Genebra,

mas não é muito cobrado em provas de
residência médica.

- Cintilografia e doppler mmii é usado para

pacientes que tem alguma restrição a
AngioTC

- Se a probabilidade de TEP no paciente for

elevada, não faz sentido fazer o D dímero,
pq, se por um acaso o D dímero for
negativo, com alta probabilidade, não
vamos descartar TEP

- Quanto mais alto for o Wells, pode tratar

mesmo sem exame de imagem (se
indisponível ou demorado) = tratar
precocemente, nas primeiras 24h diminui
morbimortalidade

- Quando temos diagnostico confirmado, o

ECO tem papel fundamental para
estratificar risco do paciente, e tem sua utilidade no paciente instável

TRATAMENTO
- Para todo mundo vamos fazer anticoagulante para impedir a formação de um novo trombo. Lembrar que nosso sistema fibrinolítico vai
dissolver esse trombo ao longo dos dias

. Anticoagular por no mínimo 3 meses = se

o paciente tem fator de risco conhecido e
reversível

. Se o fator de risco é desconhecido,

paciente pode usar anticoagulante por
tempo indefinido

. A anticoagulaçao é feita geralmente com

Heparina (início mais imediato) = Heparina
atua contra diversos fatores da cascata da
coagulação e tem efeito mais rápido

HNF = Forma mais barata = precisa fazer

de 6/6h PTTA para ver efeito terapêutico,
tem mais chance de fazer trombocitopenia
= tem antidoto mais confiável
(PROTAMINA)

HBPM = Clexane = enoxaparina = posologia mais fácil, utilizado por via subcutânea, não precisa ficar monitorando com exame, tem menor
chance de fazer trombocitopenia que a HNF = É CARO PARA USAR EM CASA

EM CASA, continua a anticoagulaçao com warfarina (via oral) = Antagonista da vitamina k (fatores dependentes da vitamina K são 2,7,9,10) =
monitora a ação com INR

Warfarin demora de 48h até dias para começar a agir, assim, a gente inicia tanto a heparina quanto o warfarin pra quando tirar o Clexane o
warfarin já está fazendo efeito

- Anticoagulantes de ação direta = Dabigatrana/rivaroxabana = age rápido, não precisa ficar monitorando = São drogas de escolha de tiver
disponível

- Se paciente tem contraindicação a anticoagulaçao = Filtro de veia cava

- Paciente com TEP maciço e instabilidade (presença de Insuficiência de VD é indicação relativa) = trombolizar até o 14 dia do início do quadro
= Alteplase