Laura Bronzatto – Atm 2024.

CÂNCER PULMONAR PRIMÁRIO

É primário quando se desenvolve no próprio pulmão, e quando as metástases
atingem esse órgão, se chama secundário.

● Grande letalidade = sobrevida global em 5 anos é de 15%

● Sobrevida em estágios iniciais e ressecados é de 70% em até 5 anos o
diagnóstico precoce impacta significativamente o prognóstico
● Seu desenvolvimento tem relação direta (comprovado in vitro e em vida)
com o tabagismo
TIPOS HISTOLÓGICOS
Carcinoma epidermoide (35-50%): mais comum e mais prevalente em homens.

● Geralmente é um nódulo central ou em lóbulos superiores

● Espiculado que pode ter regiões centrais de necrose
● Parede mais espessa
● Crescimento lento
Metástases: linfonodais hematogênicas invasão a distância
Adenocarcinoma (25-50%): sua incidência vem aumentando

● Crescimento mais rápido e sem áreas de necrose

● 2/3 dos casos são periféricos geralmente achados ocasionais

Carcinoma de pequenas células (15-20%): altamente agressivo, gerando

metástases de modo muito veloz, geralmente já sendo uma doença
disseminada quando diagnosticada

● Centrais (4/5)

Ainda existe o carcinoma de grandes células e o carcinoma bronquiolo-

alveolar, que tem menor valor uma vez que são mais raros
ETIOLOGIAS
A principal causa é o tabagismo.

● Mortalidade aumenta de 10 - 30x nos fumantes

● A fumaça também é tóxica e apresenta relação direta com esse tipo de
câncer, portanto, os fumantes passivos também tem risco aumentado
● O risco aumentado de câncer permanece até depois de 10 anos da
cessação tabágica
Outras etiologias incluem: amianto (substancia usada no passado em
construções civis) Radônio, níquel, cromo, arsênico, clorometil-éter.
SINTOMAS
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Cerca de 5% dos pacientes são assintomáticos (periféricos/epidermoides). Os

sintomas mais incomuns são os que geralmente levam o paciente a buscar
atendimento (hemoptise) enquanto os mais comuns (tosse) não são queixas
frequentes, pelo fato da maioria dos pacientes já apresentarem DPOC.
Tosse (75%): causada por processo inflamatório nos brônquios depende da
localização (geralmente os centrais/epidermóides causam tosse e os
periféricos/adenocarcinomas não)
Dor torácica (50%): geralmente dor pleurítica
Hemoptise (25-60%): quando o tumor invade os brônquios e há vazamento de
sangue para o lúmen

● Metade dos pacientes vai desenvolver esse sintoma em algum momento

da doença, e menos frequentemente é manifestação inicial
Dispneia (60%) e sibilo ou estridor (2%): obstrução da via aérea

● Linfangite carcinomatosa: tumor que se infiltra e vai crescendo ao longo

de todos os vasos linfáticos muito agressivo
Febre (20%): pelo processo de necrose ou inflamação. Também pode ocorrer
pneumonia secundária ao tumor
Sintomas por efeito de massa (15% dos casos): compressão de estruturas
adjacentes mediastino, parede torácica e pleura

● Invasão pleural e manifestações de dor ventilatória-dependente + dor

pleurítica; derrame pleural.

● Invasão da parede torácica e plexo braquial (dor à mobilização do braço

e perda de força);

● Invasão mediastinal (comprometimento do nervo frênico e paralisia

diafragmática; comprometimento do nervo laríngeo recorrente

● Relação com rouquidão; invasão esofágica; invasão cardíaca).

Sintomas relacionados às metástases: raramente o paciente vai desenvolver os

primeiros sintomas nos casos de metástase que saíram dos pulmões

● Mais comum: metástases ósseas em costelas e vértebras

● Metástases cerebrais causam cefaleia, náuseas e vômitos, convulsões e

confusão
Síndrome Paraneoplásicas: tumores que produzem certas substâncias que
causam diversos sintomas não tem relação com o estadiamento/prognóstico.
Ou seja, pode ter um paciente muito sintomático com melhor prognostico
quando comparado a outro paciente pouco sintomático
*Tumor de Pancoast: invasão da cúpula diafragmática
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EXAMES
Citopatológico de escarro: exame mais simples para pacientes com hemoptise
Raio x: identificação de nódulos com características sugestivas de malignidade
e indicam seguimento na avaliação (geralmente com tomografia ou biópsia):

● Espessura aumentada
● Espículas
● Necrose central e áreas de cavitação
● Atelectasia
● Mediastino alargado (massa central)
● Múltiplos nódulos pequenos e diafragma elevado (difícil de ver quando
unilateral)
● Infiltrado pneumônico + diafragma bem elevado, mesmo sem nódulos
pneumonia não eleva diafragma, isso o tumor faz quando acomete o n.
frênico
● Derrame pleural pode ser uma causa (suspeita de acordo com a clínica)
● Nódulo em ápice pulmonar (pode estar escondido em baixo da
clavícula): tumor de pancout
Tomografia e Ressonância: mais eficazes para avaliar a presença do nódulo e
a diferenciação entre os benignos e malignos; TC é o padrão ouro.

● Quanto mais central, mais chances de não ser nódulo (pela maior
quantidade de vasos), e quanto mais periférico e isolado (apenas em
alguns cortes), mais chances de ser câncer pela menor quantidade de
estruturas tubulares nessa região
● Atelectasia: fica branco
● Invasão mediastinal = compressão de vasos
● linfonodomegalias

PET-CT (cintilografia + tomografia): o marcador é a glicose (FDG) que é

consumida pelo tumor.

● Menos sensibilidade para identificar as lesões: só vê as > 1cm

● Pode ocorrer falso negativo em casos de granuloma
● Pode ser usado em linfonodos para ver se há acometimento dessas
estruturas.
● Usado para ajudar no estadiamento, identificando metástases torácicas

Broncoscopia: realização de biópsia mais usada nos centrais pela proximidade

com os brônquios
Punção Percutânea: para a biópsia de tumores mais periféricos
ESTADIAMENTO = TNM
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Tumor primário: geralmente está mais relacionado com a localização (central

ou periférica)
Tx: tumor não é visível (mas eu sei que tem) porque as células, em lavado
broncopulmonar, são detectadas.
Tis: tumor in situ.
T1: tumor até 3 cm – sem invasão do brônquio principal ou de pleura visceral.
T2: tumor de > 3 cm. Há modificações quanto ao tamanho dependendo da
localização do tumor, por exemplo, se ocorre invasão de brônquio principal em
> 2 cm da carina, o estadiamento T já é T2. Se há invasão de pleura visceral,
independente do tamanho, já é T2 também.
T3: tumor que já invade alguma estrutura adjacente independente do tamanho,
por exemplo, invasão de parede torácica, do diafragma, da pleura mediastinal,
de pericárdio, e de brônquio principal com < 2cm da Carina (prognóstico pior).
T4: tumor com invasão muito importante de estruturas como o mediastino, o
coração, os grandes vasos, traquéia, esôfago, vértebras, Carina; presença de
complicações como o derrame pleural maligno; ou presença de nódulos
satélites no mesmo pulmão sem comprometimento linfonodal.
Metástases linfonodais: são as mais frequentes, geralmente seguindo a ordem
de proximidade, mas podendo se comportar com “saltos” em alguns casos

Metástases hematogênicas: Ou tem ou não tem 😊

Função pulmonar: é necessário sempre avaliar a função pulmonar para definir
o tratamento.

● Se disfunção respiratória, não é indicada a cirurgia

TRATAMENTO
O tratamento é definido com base na: histologia +estadiamento TNM + função
pulmonar + outras comorbidades/condições gerais.
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● No momento do diagnóstico, 50% dos pacientes já estão em situação

inoperável: pela disfunção pulmonar ou invasão
● Quanto menor e mais periférico, menor a ressecção. Quanto maior e
mais central, mais difícil.
● Na presença de metástases, a cirurgia até pode ser realizada, mas
precisa de outra terapia associada quimioterapia adjuvante
● Tumores de pequenas células: quase sempre quimioterapia pela
agressividade e o diagnóstico tardio
Estágio Cirurgia Radioterapia Quimioterapia

IA
(T1N0) Lobectomia, exploração cirúrgica Reservada A quimioterapia pós-operatória é
ou dissecção de linfonodo para pacientes investigativa. Pode ser considerada
IB mediastinal. Em caso de função inoperáveis. em estágio IB ou IIA linfonodo-
(T2aN0) pulmonar precária = negativa, se o tumor for de alto risco
segmentectomia (preferível) ou (> 4 cm, pouco diferenciado, invasão
IIA ressecção em cunha (mais vascular, ressecção em cunha,
(T2bN0) periféricos). bordas mínimas, envolvimento pleural
visceral ou Nx)

Estágio Cirurgia Radioterapia Quimioterapia

IIA Lobectomia, exploração Pode diminuir a recorrência A quimio adjuvante à

(T1N1) cirúrgica, amostragem ou local, mas não melhora base de cisplatina é
(T2AN1) dissecção de linfonodo sobrevida. recomendada.
mediastinal. Pode ser
IIB necessário realizar uma
(T3N0) pneumectomia diante do
(T2bN1) envolvimento grosseiro dos
linfonodos hílares.

Extirpável; lobectomia, A RTPO é recomendada Quimio adjuvante à base

IIIA (T1- exploração cirúrgica, para pacientes de cisplatina é
3N2) dissecação de linfonodo imediatamente adaptados. recomendada.
mediastinal antes ou após a
quimio e radio

Tumores Extirpável; lobectomia, Pode ser usada neo ou Administrada

de sulco exploração cirúrgica, adjuvante com base na sequencialmente ou ao
superior dissecação de linfonodo capacidade de ressecção. mesmo tempo que a
mediastinal. Quimioradioterapia radioterapia. A quimio de
IIIA definitiva em caso de consolidação pode ser
(T4N0) Marginalmente extirpável; cx impossibilidade de considerada em certas
(T3-4N1) após quimioradioterapia ressecção. circunstância.
neoadjuvante

IIIB (T1-3N3) Cirurgia em T4, N3 ou ambos Recomenda-se quimio concomitante a base

(T4N2-3) (tumores não ressecáveis) de cisplatina aliada à radioterapia.

Se cirurgia não é indicada A quimio de consolidação pode ser usada

em certas circunstâncias.

IV (M1a) Cirurgia raramente usada em casos Quimio paliativa

de metástases isoladas.
IV(M1b)
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TORACOTOMIAS: Procedimentos que consistem na abertura do tórax tanto

para avaliação quanto para tratamento. Tenta-se invadir minimamente.
Toracotomia lateral: incisão na porção lateral do tórax porque é a região com
menos musculatura
Toracotomia axilar: maior preservação muscular para pequenas incisões
Esternotomia: acesso do hilo pulmonar + mediastino

● Muito pouco utilizada por ser muito invasiva

Quando grandes leões: as toracotomias podem ser associadas bilateral +

esternal

CÂNCER DE PULMÃO SECUNDÁRIO

● Única (2-10%): calcificações
● Halo de opacidade: comum em angiosarcomas
● Nódulos < 1cm = 2/3 são benignos. Se forem periféricos, pode-se fazer
toracotomia para tentar definir
● Nódulos múltiplos: mais frequentes malignos

TUMORES PRIMÁRIOS

● Mamários: (30 - 60%) as metástases dificilmente vão ser apenas

pulmonares, o que as caracteriza como oligometastáticas.
● Ósseos = osteosarcomas (cerca de 30%)
● Sistema urogenital
● Intestinais: geralmente iniciam no fígado e depois avançam até o pulmão
(15-20%)
● Renais: (55 - 77%) sítio preferencial
● Hepatocarcinomas (40-70)

TIPOS DE METÁSTASES: Muitas vezes, se encontra primeiro as metástases

sem saber qual é o sitio primário da doença. As características dessas
metástases ajudam nessa identificação etiológica.

● Metástases miliares tumores mais agressivos de tireoide e pâncreas,

melanomas

Metastizam com mais freq

Osso
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● Metástases em Bala de canhão: circulares, grandes, geralmente

bilaterais carcinoma de células renais, tumores germinativos,
carcinoma de cólon
● Metástases Calcificadas: hiper densidade a TC osteosarcoma,
condrossarcoma, adenocarcinoma mucinoso do cólon
● Metástases Hemorrágicas: sangue extravasado ao exame
angiosarcoma, coriocarcinoma
● Metástases com Cavitações: geralmente mais periféricos carcinoma
epidermoide, carcinoma de células transicionais, adenocarcinoma dos
cólons, sarcomas, pós-quimioterapia
● Metástases Endobrônquicas: muito rara; não está no parênquima
pulmonar e sim dentro dos brônquios carcinoma de células renais +++,
mama, cólon
● Metástases únicas Cólon e rins

PROGNÓSTICO: depende muito de qual é o sitio primário da doença. Portanto,

um paciente com metástase pulmonar pode ser tratado de modo curativo
(geralmente com abordagem cirúrgica).

Na resseção, o melhor
prognostico está atrelado a:

● Lesões únicas
● Exérese completa
● Lentas (>36 meses depois do
primário)

* é melhor ter mais metástases em um órgão só, do que ter menos quantidade,
mas em órgãos diferentes
Avaliação Pré-operatória da exérese de metástase pulmonar:
1. Avaliação do tumor primário: tomografia, endoscopia, marcadores
tumorais estadiamento completo Indicações de ressecção metastática (10
2. Pesquisa de metástases extrapulmonares: tomografia abdominal
Tumor primitivo e
controlado
cerebral, ressonância para fígado, cintilografia óssea
3. Avaliação da metástase pulmonar: Sem metástase
tomografia de extra
tórax,pulmonar
fibrobroncoscopia, histologia, histologia/citopatologia, PET
Sem scantratamentos eficazes
outros
a. quantidade, localização, características das metastases...
Função cardíaca e pulmonar apropriada
b. função pulmonar: espirometria, cintilografia ventilação-perfusão,
ECG Possibilidade de exérese completa de to
os nódulos
Tipo de ressecções: depende de cada caso.

● Wedge
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● Segmentectomia
● Lobectomia

TUMORES PLEURAIS: pior do que acometimento no parênquima pulmonar

Sintomas: derrame pleural (volumoso) que surge rapidamente sem nenhuma
causa evidente + perda de peso ponderal não intencional

● Geralmente os tumores únicos são benignos: lipoma pleural; tumor

fibroso solitário
● Os tumores múltiplos (geralmente malignos) ou são primários da própria
pleura, ou são metástases
● Mamas mandam mais metástases 😊