Reunião Geral

Medicina Interna

Lucas Tomé - R2
 Caso Clínico
- R M, 54 anos.
Foi encaminho ao serviço devido achado de exame de imagem.
Nega queixas clinicas e álgicas.
AP: Tabagismo ( 16 anos-maços ), DM e DLP.

EF : Sem alterações.
HD: Carcinoma de células renais
O CCR é responsável por 2 a 3% de todos os cânceres e por mais de 90% das lesões malignas dos rins.
Além disso, é o mais letal dos tumores urológicos.
A sobrevida em 5 anos para pacientes com estádio T4 é de 20%.
O pico de incidência ocorre entre a 6ª e a 7ª décadas, e a relação homem/mulher é de 3:1.
Fatores de Risco:
O tabagismo é o principal fator de risco.
A hipertensão arterial
História familiar positiva.
Síndrome de Von Hippel Lindau,
Manifestações Clínicas:
O CCR apresenta-se como massa palpável apenas em tumores de estádios avançados.
Como em cerca de 50 a 70% dos casos os tumores são descobertos incidentalmente.
A dor lombar ocorre pela presença de coágulo ou pelo avanço da doença.
A tríade de dor lombar, hematúria e massa palpável ocorre raramente.
Subtipos histológicos: 5 Tipos
Carcinoma de Células Claras.
Carcinoma Papilar
Carcinoma Cromófobo
Carcinoma Medular Renal
Carcinoma de Ductos Coletores
 Carcinoma de Células Claras

É responsável por cerca de 70% de todos os tumores de células renais e tem o maior potencial metastático.
Estes tumores são heterogêneos, muitas vezes com áreas de necrose e hemorragia.
O CCR do tipo células claras origina-se da cortical renal e tipicamente exibe crescimento expansivo.
A multicentricidade e a bilateralidade são raras.
Estas lesões são hipervasculares nos exames pós-contraste venoso.
 Carcinoma Papilar

Responsável por 10 a 15% dos CCR, são mais frequentemente multifocais e bilaterais.
São tumores com um menor potencial metastático.
Tumores grandes são heterogêneos devido a necrose, hemorragia e calcificação.
Cerca de 70% dos CCR subtipo papilar são intrarrenais na apresentação.
Os carcinomas papilares são tipicamente hipovasculares.
 Carcinoma Cromófobo

É o terceiro subtipo histológico mais comum, sendo responsável por menos de 5% dos CCR.
A média de idade de apresentação é a sexta década, e homens e mulheres são igualmente afetados.
São tumores sólidos, bem circunscritos, com a superficie discretamente lobulada.
Apesar de serem tumores grandes, são também homogêneos na TC ou na RM.
O padrão de realce em "roda de carroça”.
 Carcinoma Medular Renal (CMR)

Trata-se de um novo subtipo, bastante raro, que ocorre quase exclusivamente em associação com a anemia
falciforme.
Encontrado em pacientes jovens, com idade entre 10 e 40 anos.
As margens destes tumores são pobremente definidas aos métodos de imagem e, geralmente, eles são
heterogêneos, devido à presença de produtos da degradação da hemoglobina e necrose.
O CMR é um tumor muito agressivo .Estes tumores invadem linfonodos regionais, a veia renal e cava inferior,
glândula adrenal, fígado e tecidos moles perinéfricos ou retroperitoneais.
 Carcinoma de Ductos Coletores

Ocorre em menos de 1%, em pessoas com idade entre 13 e 83 anos (média de 55 anos).
Este subtipo parece originar-se no segmento distal do ducto coletor na pirâmide medular renal.
Aparece como uma lesão infiltrativa com o epicentro no sistema pielocalicial. Na TC ou na RM, geralmente é uma
massa heterogênea com áreas de necrose, hemorragia e calcificação.
Também tumores biologicamente agressivos, menos de um terço sobrevive mais de 2 anos após o diagnóstico.
 Imagem na definição cirúrgica.

As principais indicações cirúrgicas em massas renais são a nefrectomia parcial ou a nefrectomia radical.
A nefrectomia parcial pode ser realizada nos casos de CCR em rim único, em pacientes com tumor bilateral e com
função renal diminuída ou, ainda, em pacientes com potencial de
desenvolver insuficiência renal.
Os tumores muito grandes, que se direcionam ao hilo, pouco exofíticos ou que invadem a gordura perirrenal, veia
renal ou cava devem ser tratados com nefrectomia radical, que consta da remoção do rim juntamente com a fáscia
de gerota e os linfonodos regionais.
Em razão do aumento das indicações da nefrectomia parcial e da necessidade de padronizar os relatórios de
imagem quanto às informações relacionadas com massa renal, vários grupos vêm tentando definir escores pré-
operatórios que possibilitem uma abordagem cirúrgica específica.
 Seguimento o CCR por imagem.

A recorrência local no leito de nefrectomia ocorre em aproximadamente 20 a 40% dos pacientes e principalmente nos primeiros
cinco anos após a cirurgia.
O seguimento pós-nefrectomia parcial é similar ao realizado após a nefrectomia radical, exceto por uma atenção especial ao rim
contralateral, em que as taxas de recorrência são em torno de 4 a 6%.
 Diagnósticos Diferenciais.

Carcinoma de Células Transicionais.

É a mais comum das neoplasias uroteliais e é a segunda neoplasia maligna renal mais comum, sendo responsável por
aproximadamente 10% dos tumores do trato urinário superior.
É mais comum em homens e tipicamente ocorre na sexta e sétima décadas de vida.
O CCT mais frequentemente surge na pelve renal, seguido das regiões infundibular e calicinal.
A TC com contraste é o exame diagnóstico.
Após o meio de contraste endovenoso, a massa geralmente realça em um grau menor que o parênquima adjacente e também em
menor grau que o CCR convencional. A melhor fase do estudo contrastado para evidenciar um CCT é a fase excretora, em que
a caliectasia, a amputação calicilar ou a distensão dos cálices pelo tumor (oncocálices) são mais facilmente identificadas,
principalmente com a utilização das reformatações multiplanares (urotomografia).
 Linfoma Renal

Este envolvimento renal é, muitas vezes, silencioso e, geralmente, ocorre apenas como uma
manifestação tardia da doença sistêmica.
O envolvimento renal é mais comum com o linfoma não Hodgkin do que com a doença de
Hodgkin.
O linfoma renal primário é raro, com apenas alguns relatos de casos bem documentados na
literatura. Isto não é surpreendente, dada a relativa escassez de tecido linfoide no parênquima renal
normal.
O padrão mais comum de apresentação tomográfica consiste em vários pequenos nódulos renais
com hiporrealce
 Tumores Metastáticos
Os tumores metastáticos são as neoplasias malignas mais comuns no rim, ultrapassando os principais tumores renais.
As autópsias mostraram que 12% dos pacientes que morrem de câncer têm metástases renais, tornando o rim um dos
locais mais comuns para a disseminação metastática.
Quase todas as metástases renais desenvolvem-se através de uma via hematogênica de propagação.
O padrão típico de metástases renais consiste de múltiplos pequenos nódulos que, muitas vezes, são clinicamente
silenciosos, embora possam levar a hematúria ou dor no flanco em circunstâncias excepcionais.
A TC é a modalidade de escolha para investigação de metástases renais e demonstra tipicamente massas isodensas que
aumentam a densidade apenas moderadamente (5 a 30 HU) após a administração do meio de contraste intravenoso, e,
geralmente, tem limites mal definidos. A arteriografia geralmente mostra um padrão hipovascular.
 Oncocitoma
Essencialmente benigno, representa 3 a 7% de todas as massas renais sólidas.
Ocasionalmente, podem ser multicêntricos, bilaterais ou metacrônicos.
Infelizmente, a maioria dos oncocitomas renais não pode ser diferenciada dos CCR tanto
por critérios clínicos como radiológicos.
Uma área central de aspecto estrelar constituída de fibrose ou de tecido conectivo hialinizado, a assim chamada
cicatriz central, é observada em cerca de metade dos casos de oncocitomas.
Esse achado se traduz no exame de imagem pela presença de massa esférica, bem definida com o padrão de roda
de carroça,
 Angiomiolipoma

É uma neoplasia cortical constituída de uma quantidade variável de tecido adiposo, músculo liso e de vasos de
paredes espessadas.
Na US, os AML apresentam-se como lesões nodulares ecogênicas. Entretanto, esse aspecto não é específico, já
que aproximadamente 30% dos CCR são hiperecogênicos.
Desta maneira, torna-se necessário prosseguir a investigação diagnóstica com a TC ou a RM.
Uma lesão com conteúdo de gordura caracterizada pela TC sem contraste é o melhor critério diagnóstico de
AML.
Os AML são geralmente lesões bem definidas, sendo raras necrose e calcificação.