Avaliação da Mama com

estudo Doppler.
Lucas Tomé - R2
 Introdução.
Distinguir tipos de nódulos (Benignos x Malignos).
Determinar a agressividade das lesões suspeitas.
Avaliação da resposta à terapia tumoral.
Avaliação de linfonodos.
Distinguindo nódulos sólidos x cistos complexos.
Distinguindo papiloma intracístico ou carcinoma x metaplasia apócrina papilar.
Demostrar condições inflamatórias.
Distinguindo necrose gordurosa e cicatriz exuberante x Tumor recorrente.
Avaliação das Condições Vasculares da Mama.
Avaliação da Resposta Vibratória Acústica ao Frêmito Vocal.
 Distinguir tipos de nódulos (Benignos x Malignos).

Depois que uma neoplasia maligna atinge um certo tamanho, a difusão simples torna-se inadequada para alimentar
as células tumorais com oxigênio e nutrientes e para transportar produtos residuais. Nesse ponto, o tumor deve
gerar seus próprios novos vasos sanguíneos.
A matriz extracelular tumoral, principalmente formada por ácido hialurônico, é grande facilitadora da
neoangiogênese.

Detectar e caracterizar a neovascularização do câncer de mama é o objetivo da avaliação Doppler das lesões
mamárias.
Os vasos tumorais têm vários atributos que diferem dos vasos sanguíneos normais que podem ser avaliados com o
Doppler.
Os vasos tumorais têm vários atributos que diferem dos vasos sanguíneos
normais que podem ser avaliados com o Doppler:

1. O número de vasos é aumentado.

2. O padrão de vasos geralmente é na periferia do tumor.

3. Paredes dos vasos tumorais tendem a ser “permeáveis”.

4. Ausência de vasculatura capilar habitual > substituição por espaços

sinusoidais > obtenção de maior fluxo com menor impedância

O estudo doppler pulsado tem especificidade maior (na caracterização de lesões malignas) quando comparado
com o doppler colorido.
Deve-se atentar para a técnica correta e considerar as diferenças de posição do transdutor (feixe sonoro a 90°).

Maior preditor de malignidade: diferença no padrão de onda de vasos periféricos e centrais da lesão:
- vasos centrais: elevado VPS, picos sistólicos agudos, altos índices de resistividade
- vasos periféricos: baixa VPS, pico sistólico arredondado, baixos índices de resistividade
Lesão tipicamente maligna – diferença no padrão de onda de vasos periféricos e centrais

Os vasos na superfície do nó tendem a ter velocidades sistólicas de pico relativamente baixas, picos sistólicos arredondados e baixos índices
de resistividade (direita).
Por outro lado, vasos profundos dentro do nódulo tendem a ter altas velocidades de pico sistólico, picos sistólicos agudos e altos índices de
resistividade (esquerda).
Lesão tipicamente benigna - vasos periféricos e centrais com o mesmo padrão de onda.

Ambos têm velocidades de pico sistólico relativamente baixas, picos sistólicos arredondados e baixos índices de resistividade.
Técnica:
A força de compressão do transdutor influencia tanto na caracterização do formato da lesão quando na
avaliação com estudo doppler.

A pressão de compressão excessiva pode colapsar os espaços vasculares anormais dentro e ao redor do
tumor, diminuindo ou até mesmo interrompendo completamente o fluxo sanguíneo para a lesão, e levar a
estudos Doppler falso-negativos.
Para maior acurácia, avaliar a lesão com transdutor tocando levemente a pele, no ponto cutâneo que
corresponde ao centro da lesão.
- Comparação do formato da lesão com diferentes forças de compressão.

- Alteração na força de compressão do transdutor ocluindo vascularização da lesão

 Determinar a agressividade das lesões suspeitas.
Carcinomas de alto grau:
São lesões altamente celulares / alta taxa de metabolismo / taxas elevadas de fatores angiogênicos / incitam uma
resposta inflamatória intensa.
Lesões de baixo grau:
Tem baixa celularidade / estimulam uma resposta mais desmoplásica/ pouca neovascularização/ baixo fluxo ao
estudo doppler.
 Avaliação da resposta à terapia tumoral
O Doppler pode ser especialmente útil na determinação da eficácia da terapia antiangiogênica.

A vascularização diminui antes que haja uma diminuição no volume do tumor.


 Avaliação de linfonodos.
As linfonodomegalias são achados relativamente comuns, e se dividem basicamente em dois tipos:
- não suspeitas (tipicamente reacionais): relacionadas a processos não malignos, geralmente
inflamatórios/infecciosos
- suspeitas: relacionadas ao contexto oncológico, com presença de vasos transcapsulares e espessamento capsular
irregular
Metástases linfonodais geralmente seguem o mesmo padrão de vascularização do tumor primário – estudo doppler
comparativo com eventuais lesões focais na mama deve ser realizado
- À esquerda, lesão sólida na mama (carcinoma ductal); à direita, linfonodo axilar
ipsilateral metastático – ambos mostram padrão semelhante ao estudo doppler.

- Linfonodo reacional com padrão vascular típico, além de espessamento cortical

homogêneo.

- Linfonodo metastático – vascularização transcapsular e espessamento cortical assimétrico

 Distinguindo nódulos sólidos x cistos complexos.
Cerca de 3% de todas as lesões detectadas por ultrassonografia não podem ser caracterizadas com absoluta certeza
como sendo císticas ou sólido.

Fluxo interno ao estudo doppler é indicativo de composição sólida.

Existem algumas lesões sólidas (pseudocísticas) que são homogêneas e marcadamente hipoecogênicas – avaliação
com doppler que demonstra fluxo interno caracteriza a composição sólida.
- Lesões focais com apresentação semelhante – a imagem à esquerda, sólida, demonstrou fluxo interno ao
estudo doppler (imagem inferior), enquanto a imagem à direita não (cisto com ecos internos).

- Carcinoma medular, são tão hipoecoicos que são quase anecóicos e têm aparência pseudocística. O
Doppler colorido pode ser útil para evitar diagnósticos errôneos de lesões como aglomerados de cistos.
Distinguindo papiloma intracístico ou carcinoma x metaplasia apócrina
papilar.
O achado de porção sólida intracística requer cautela deve-se distinguir a etiologia benigna de maligna.

Estudo Doppler negativo:

Metaplasia papilar apócrina - Septações isoecoicas espessas na parece cistos sem fluxo ao Doppler.

Estudo Doppler positivo:

Papiloma Intracístico - Pedículo vascular único.
Carcinoma Intracistico - Múltiplos pedículos vasculares.
- Nódulos murais intracísticos causados ​por metaplasia papilar apócrina
raramente desenvolvem um pedículos fibrovascular.
- Papilomas intracísticos benignos tendem a ser alimentados por uma única
artéria.
- Carcinoma Intracistico - Múltiplos pedículos vasculares.
 Demostrar condições inflamatórias.
Cistos Infectados e Inflamados Agudamente:
O Doppler pode ser útil na avaliação de cistos de paredes espessas para evidência de inflamação.
Os achados que sugerem inflamação aguda incluem espessamento isocóico da parede relativamente uniforme, níveis de detritos líquidos (pus) e hiperemia
dentro da parede do cisto espessada.
Mastite Puerperal Aguda:
A infecção puerperal aguda pode se manifestar principalmente como celulite superficial ou como infecção aguda de tecidos mamários localizados mais
profundamente.

A celulite superficial manifesta-se como gordura subcutânea hiperecóica, pele espessada e levemente hipoecóica, elementos fibrososespessados ​e
levemente hipoecóicos e hiperemia ao Doppler.
 Distinguindo necrose gordurosa e cicatriz exuberante x Tumor recorrente.

O leito cirúrgico mamário pode ser acometido comumente por lesões focais, geralmente necrose gordurosa/cicatriz
ou mesmo recorrência tumoral

Mas após 6 meses, é muito raro ver qualquer fluxo sanguíneo demonstrável dentro da cicatriz da mastectomia.
Necrose gordurosa por definição é avascular.

O câncer de mama recorrente, por outro lado, frequentemente apresenta fluxo sanguíneo demonstrável.
- Pós operatório de quadrantectomia – área cicatricial sem fluxo ao doppler
- Pós operatório de quadrantectomia – área nodular com vaso nutridor: recorrência tumoral
 Avaliação das Condições Vasculares da Mama.
As duas condições vasculares mais frequentemente encontradas são a trombose venosa superficial e as
malformações venosas (hemangioma)

Trombose venosa superficial (Doença de Mondor):

Afeta as veias subdérmicas, pode ocorrer no final da gravidez, após pequenos traumas ou idiopáticas.
- Dor mamária, geralmente unilateral- Surgimento de cordão fibroso superficial palpável- Vaso superficial tortuoso
e não compressível, sem fluxo ao Doppler.
- Veia superficial da mama com trombose
aguda (doença de Mondor) mostram que ela
é incompressível.
- Veia mamária superficial agudamente
trombosada não apresenta fluxo sanguíneo
no Doppler colorido, indicando que o
trombo é completamente oclusivo.
Malformações venosas (hemangioma):
- Dilatação venosa tortuosa, compressível, com fluxo ao doppler
 Avaliação da Resposta Vibratória Acústica ao Frêmito Vocal.
Um médico alemão (Dr. Sohn) - Ele descobriu que quando um paciente falava durante o exame com Doppler
colorido, as vibrações da parede torácica criavam artefatos de cor no tecido normal, mas não dentro dos tumores.
 Conclusão

- Nos casos em que o Doppler é anormal, os achados de imagem em modo B são sempre anormais. No entanto, em
muitas lesões malignas nas quais a imagem em modo B é altamente suspeita, os achados do Doppler não são.
Portanto a avaliação da mama com estudo doppler tem papel auxiliador no exame ultrassonográfico, mas fica
essencialmente em segundo plano quando comparado com as informações do modo B.
- Os cuidados técnicos devem ser sempre lembrados para que esta ferramenta seja melhor interpretada.

- Na avaliação por doppler das mamas, os achados positivos devem ser valorizados enquanto os negativos não
devem guiar o raciocínio diagnóstico.
 Bibliografia

- STAVROS, AT. Breast Ultrasound. Filadélfia. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.