LESES NEOPLSICAS GSTRICAS:

Adenocarcinoma representa mais de 95% da leses malignas do estmago. A

outra minoria causada por linfomas, tumores estromais...
ANATOMIA: Estmago tem a forma de um J, composto pela crdia
(espessamento muscular que faz a separao do esfago e do estomago), fundo
gstrico, corpo e antro (diferenciao da passagem do corpo para o antro- parte
externa limitada pelas incisuras angulares, e na parte interna consegue-se ver
nitidamente a transio do corpo para o antro pq as pregas gstricas no existem
no antro) e o piloro (faz a transio do antro para o duodeno), capacidade do
estomago de um litro 1,5L.
Artrias: so direta ou indiretamente derivadas do troco celaco (a maior parte
das artrias que irrigam o estomago provem do troco celaco).
Artria gstrica esquerda: ramo do troco celaco
A. gstrica direita: ramo da heptica comum (q ramo do tronco celaco)
A. gastro-epiplica esq: ramo da artria esplnica
A. gastro-epiplica direita: ramo da gastro-duodenal
A. gstricas curtas: em numero de 5 ou 6 e so os ramos terminais da artria
esplnica (q ramo do troco celaco)
A. frnica esq- ramos dela (em alguns paciente vai fazer a irrigao do fundo
gstrico, uma variao anatmica comum de ser encontrada).
As mais importantes so as arterias gstricas e gastro-epiplicas pois apenas um
pedculo vascular destas so suficientes para fazer toda a irrigao arterial do
estomago, pq existe uma grande rede de conexes arteriais (anastomoses interarteriais) extensas e bastante eficientes. Ento um nico pedculo arterial faz
com q esse rgo seja mantido.

Drenagem venosa no tem importncia no momento.

Drenagem linftica: a drenagem linftica do estomago feita para 16 cadeias
linfonodais, as quais so de fundamental importncia p as gastrectomias de
cncer gstrico.
D1, D2, D3 e D4. D3 mto utilizada no Japo, la eles conseguem uma sobrevida
maior com uma morbidade menor com esse grau de resseco- aqui no ocidente
no provou beneficio entre a resseco D2 e D3, ento basicamente o que se faz
uma gastrectomia total ou subtotal com disseco a D2 no mnimo para
tratamento curativo de neoplasias malignas do estomago.


Atualmente so poucas as gastrectomias por doena benigna, mas ainda existe.
Em casos de doena benigna no precisa preocupar com linfonodo mas em
neoplasias malignas extremamente necessrio.
Essa distribuio das cadeias feita atravs de nmeros, e essas cadeias
(paracrdicos direitos, paracrdicos esq., curvatura maior, curvatura menor,
supra pilricos, infra pilricos, artria gstrica esq, artria heptica comum,
troco celaco, hilo esplnico, artria esplnica, ligamento hepatoduodenal,
retreopancretico, raiz do mesentrios, artria clica media, pararticos) tudo
isso vai receber um numero e de acordo com esse numero q mtas vezes o
cirurgio oncolgico programa o seu procedimento, ate pq essa numerao no
fixa. Se vc vai fazer uma gastrectomia do antro as cadeias linfonodais q vcs tem
q tirar so umas, se vcs forem fazer uma gastrectomia total so outras. Tem uma
tabela p consultar essas cadeias.
De umas maneira geral as disseces a D1 so aqueles linfonodos q esto
prximos ao estomago, D2 so dos linfonodos que esto ate 3 cm da parece
gstrica.
O cncer gstrico vem caindo sua incidncia intensamente, hj menos de 3%.

 TNM (classificao tumoral baseada na infiltrao da parece, na distribuio

metasttica linfonodal e na presena de neoplasias malignas a distancia). Para
classificar o N do TNM na neoplasia maligna gstrica tem q ter pelo menos 15
linfonodos, isso o q se espera em uma boa resseco pq vai estabelecer uma
boa relao entre o cirurgio e o patologista.
O ideal em uma biopsia q vc pegue material de quadrantes diferentes da leso,
mais q uma amostra, para q no tenha resultados falsos.
NEOPLASIA GASTRICA MALGNA:
Adeno carcinoma gstrico: corresponde por aproximadamente 95% das leses
gstricas. As outras leses so linfomas, sarcomas e tumores mesenquimais (cels
estromais- GIST). A incidncia caiu muito de 1950 para c ( no se sabe ao certo
pq mas s o fato de se ter mais conhecimento sobre o H. pylori e fazer
endoscopias com mais facilidade- faz com q a doena seja diagnosticada mais
precocemente). As reas q mais so acometidas por neoplasias gstricas
malignas so na pequena curvatura e no antro, mas as leses proximais (crdia)
vem ganhando um aumento mto grande (leses no crdia no esto relacionados
ao H. pylori. leses do crdia esta associado ao tabagismo, so mais malignas
(tumores indiferenciados, chance de cura menor) e vem aumentando mto o
numero nos ltimos anos, enquanto leses de peq curvatura e antro est
diminudo (mas ainda tem mais casos q crdia). H. pylori se relaciona mais com
os tumores do tipo intestinal que tem na peq curvatura e antro. Predomnio no
sexo masculino (3 homens p 1 mulher), provavelmente no pelo sexo (gentica)
mas pelos hbitos sociais. Situao scio econmico (quanto mais baixo o nvel
scio econmico maior o ndice de neoplasias gstricas, devido a colonizao
pelo H. pylori e o no tratamento). No existe um fator etiolgico nico, h uma
confluncia de fatores- gentica e padro alimentar so questionados, tabagismo
certo q interfere no aparecimento de neoplasias. Localizaes mais freqentes
ainda pequena curvatura e antro. Tipo histolgico: adenocarcinomadiferenciados (so mais comuns- tipo intestinal) e indiferenciados (tipo difuso).
Se tiver q indicar uma gastrectomia total vai ser principalmente p os difusos, so
menos freqentes e tem localizao anmala, geralmente esto fora da peq
curvatura e antro!! Por exemplo: vc esta fazendo uma endoscopia e encontra
uma grande leso ulcerada na grande curvatura, vai pensar em adenocarcinoma e

pela localizao possvel ser um carcinoma do tipo difuso, agr se tem uma
leso na peq curvatura ou no antro j vai pensar mais no padro diferenciado
(intestinal). Mortalidade p carcinoma gstrico no ocidente chega ainda a 90%.
Faixa etria mais prevalente entre a 5 e 7 dcada (idade mdia 62 anos). Taxa de
sobrevivncia depende de rea p rea (sudeste e norte por exemplo, o
diagnostico no norte geralmente vai ser mais tardio, portanto taxa de sobrevida
menor).
Quadro clnico do adenocarcinoma gstrico : dor epigstrica branda que no
sede com anticidos ( um dado relevante pois no em todo lugar q tem
endoscopia, pode usar o anticido como prova teraputica- para tentar identificar
se apenas uma doena pptica ou se algo mais grave, geralmente doena
pptica melhora com o uso de anticidos. Se no melhorar com anticido tem q
tentar a endoscopia o mais rpido possvel.). O padro de dor extremamente
importante, no tumor a dor continua, nada melhora (alimentao, jejum,
medicamentos, hora do dia..). Emagrecimento indicativo de endoscopia rpida,
deve se prestar ateno em paciente que relata emagrecimento. Vmitos psprandiais (em portador de neoplasia gstrica tem duas causas, 1-obstruo 2- o
tumor to grande q compromete a funo motora do antro qnd tem esses
sintomas j vai ter um diagnstico tardio.). Hematemese ou melena
(diagnsticos tardios- com ulceraes e sangramentos).
Exame fsico: no vai encontrar nada. No mximo paciente emagrecido, mas na
palpao abdominal nada. Se encontrar massa na palpao pq essa leso j
extra-serosa (invaso adjacente) o q passa a ser necessrio no mnimo um D4no pode esperar encontrar uma massa p investigar. Dor moderada a palpao
pode acontecer.
Metstases: pode ser direta, forma hematogenica, pode ser por forma linftica.
*Prateleira de Bloomer- na verdade no uma invaso linftica, uma
disseminao atravs do peritnio, em q a neoplasia gstrica se implanta no
fundo de saco posterior, ai ao toque vaginal ou retal vai perceber um endurado q
a prateleira de bloomer. *Krukenberg um implante metasttico do carcinoma
gstrico

nos

ovrios. *Sister Mary Joseph implante

metasttico

do

adenocarcinoma gstrico ao redor do umbigo (no especifico do tumor gstrico

mas de neoplasias q se manifestam em linfonodos infraclaviculares
principalmente esquerda. ) *Ndulo Vyrchow.

 Fatores etiolgicos: sem dvida nenhuma a dieta esta relacionada gnese do

adenocarcinoma gstrica, por ex. uma dieta rica em nitrito relacionada a
tumores gstricos-predispe (ex. defumados). Dietas ricas em fibras, vit A e
acido ascrbico agem como um fator de proteo. Existe uma relao ambiental.
Definitivamente o H. pylori se associa ao cncer gstrico (nem todas as cepas,
umas mais outras menos. O h. pylori libera duas substancias q a amnia (muda
o pH) e o acetaldeido; em pacientes j tratados com o bloqueador de bombas de
prtons existe uma migrao dos H. pylori para a parte mais proximal do
estomago (se faz uma biopsia de antro por ex. pode n pegar o H. pylori, por isso
hj recomenda-se 4 biopsias- duas no antro e duas no corpo, p ter uma segurana
maior pede-se a pesquisa do h. pylori no anatomopatolgico. Amnia e
acetaldeido agem como fatores irritativos crnicos p a mucosa gstrica e isso
pode levar formao do adenocarcinoma. Observao: falamos que no crdia
esta havendo um aumento do adenocarcinoma gstrico e justamente o local de
habitao do H. pylori. Hoje em dia quase todas as pessoas q tem H. pylori
fazem o tratamento e a recidiva dessa infeco mto baixa, o tratamento p h.
pylori : claritromicina 500mg de 12 em 12h por 7 dias, amoxicilina 1g 12 em
12 h por 7 dias, pantoprazol ou omeprazol mantm por 21 dias.

ADENOCARCINOMA GSTRICO
Carcinoma precoce X avanado.
OBS: Carcinoma precoce: compromete a mucosa e a submucosa, independente do seu
comprometimento linfonodal.
Carcinoma avanado: aquele que se estende alm da mucosa e submucosa. Chance de
metstase desses tumores so maiores, pois toda vascularizao e drenagem linftica vai
comear abaixo da submucosa.
Lauren 1965 (classificao histolgica)
Intestinal: carcinoma mais diferenciado, em que as clulas glandulares se
associam com o padro intestinal.
Difuso: anarquia do padro celular. As chances de metstases da origem
multicntrica desses tumores so maiores, portanto as chances de cura so
menores. OBS: Existe uma clula que marca a indiferenciao, principalmente

no adenocarcinoma gstrico, que a clulas em anel de sinete, quando tem sua

presena, pode prever uma indiferenciao do tumor.
Bormann 1926 (classificao macroscpica)
Classificao de Bormann:
Grupo I: carcinomas polipides solitrios, circunscritos e sem infiltrao. OBS:
protuso
Grupo II: carcinoma ulcerado com elevao marginal, parede e bordas bem
definidas. OBS: ulcerado com borda ntidas
Grupo III: carcinomas parcialmente ulcerados com elevao marginal e expanso
difusa parcial. OBS: ulcerado com bordas elevadas e j com padro infiltrativo ao redor
da leso.
Grupo IV: carcinoma infiltrativo. OBS: francamente infiltrativo em toda a parede do
estomgo; recebe o nome de linite plstico.
OBS: Essa classificao apresenta malignidade ou grau de comprometimento maligno
diretamente proporcional ao tipo, sendo mais grave no tipo 4 e menos grave no tipo 1.
Essa classificao no depende da biopsia, pois ela endoscpica ou pela pea.
O tipo intestinal nota resqucio de glndulas e o tipo difuso no tem mais nada, nem
esboo glandular.
NO PRECISA DECORAR A TABELA SEGUINTE
Estadiamento do cncer gstrico tumor primrio
Tx o tumor primrio no pode ser avaliado
T0 no h evidncia de tumor primrio
T is carcinoma in situ ( tumor intra epitelial sem invaso de lmina
prpria)
T1 tumor que invade a lmina prpria ou a submucosa
T2 tumor que invade a muscular prpria ou a sub serosa
T2 a tumor que invade a muscular prpria
T2 b tumor que invade a sub serosa
T3 tumor que penetra a sub serosa ( peritnio parietal ) sem invadir
estruturas
T4 tumor que invade estruturas adjacentes.

T1: carcinoma precoce; T3 e T4 tumor palpvel (mais provavelmente o T4)

Estadiamento cncer gstrico linfonodos regionais

Nx os linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 ausncia de metstases em linfonodos regionais
N1 metstases em 1 a 6 linfonodos regionais
N2 metstases em 7 a 15 linfonodos regionais
N3 metstases em mais de 15 linfonodos regionais.
OBS: Se tirar 13 linfonodos, o anatomopatologista no conseguir classificar o paciente
acima de N3. importante que se faa uma disseco (D2, linfonodos cerca de 3 cm da
parede gstrica) e que nessa pea tenha pelo menos 15 linfonodos. Se fizer uma
gastrectomia total e na pea tem 12 linfonodos, a cirurgia no foi boa, pois no
conseguiu um nmero mnimo de linfonodos para estadiar este tumor.
T: profundidade, comprometimento da parede; N: disseminao linfonodal; M:
metstases -> Todos esses so considerados no estadiamento.
Estadiamento cncer gstrico metstases a distncia
Mx a presena de metstases a distncia no pode ser avaliada
M0 ausncia de metstases a distncia
M1 metstases a distncia.

EXAMES PARA ESTADIAMENTO

Endoscopia digestiva alta: melhor para diagnstico, pode dar indcios de uma possvel
indiferenciao baseado na classificao de Borman ou na localizao do tumor (tumor
em reas atpicas tendem a ser mais indiferenciados).
Ultrassonografia endoscpica: para diagnstico e estadiamento. Permite ver a
localizao, a caracterstica macroscpica, ver exatamente o grau de comprometimento
da parede, e consegue mostrar os linfonodos que esto na cadeia D1 com indicio de
comprometimento ou no, baseado na circulao.
Radiografia de trax: no consegue fazer diagnostico, s consegue mostrar se tem
metstase pulmonar ou no.
Tomografia computadorizada: consegue mostrar se tem parede espessada, mas a j
classificao T4. No se associa ao estadiamento extremamente preciso.
Laboratrio
Estudos radiolgicos contrastados: (tcnica aperfeioada em 1950 por
Shirakabe) com esta tcnica aproximadamente 87 % dos pacientes so
diagnosticados e somente 13 % necessitam de exames suplementares .o cncer
gstrico tardio geralmente se apresenta como uma massa polipide que faz
protuso para dentro da luz gstrica , uma cratera ulcerosa , ou um estmago no
distensvel.
Tomografia computadorizada: nesta o cncer gstrico se apresenta como um
espessamento da parede gstrica. Seu uso no estadiamento permanece duvidoso,
vrios estudos mostrando tanto subestimao quanto superestimao do quadro
clnico.
Endoscopia flexvel : o mtodo mais sensvel no diagnstico do cncer
gstrico. As leses ulceradas devem ser biopsiadas pelo menos 2 x em cada
quadrante (borda) evitando base onde comum encontrar tecido necrtico.
Qualquer leso polipide ou ulcerada deve ser biopsiada pois existe pouca
correlao entre o aspecto macroscpico e o histolgico. OBS: a parte central
pode ser usada para biopsia, mas no o ideal, pois o risco de ter leso necrtica
sem clula para fazer diagnostico histolgico grande.

Ultrasonografia endoscpica : o mtodo mais sensvel no estadiamento dos

tumores (pncreas, estomago , esfago)

Aps o diagnstico e estadiamento o prximo passo o tratamento

Definio de gastrectomia, formas de gastrectomias. OBS: Gastrectomia subtotal
(B1 ou B2): tumores intestinais distais; Gastrectomia total: em qualquer tumor difuso
(mesmo que pre-pilorico, pois a chance de recidiva do coto gstrico remanescente
muito grande e a chance de metstase de linfonodal tambm muito grande) e em
tumores intestinais proximais (devido a dificuldade de reconstruo e onde a margem de
segurana no pode ser respeitada).
Quando indicar uma gastrectomia total, subtotal??
Margens proximais e distais OBS: margem de segurana proximal: 5 a 6cm e distal: 3
a 4 cm
Linfadenectomias (D1, D2, D3 , D4 ) . OBS: a mais utilizada a D2; a D3 traz
comorbidade aumentada pelo tamanho da cirurgia e no tem superioridade da sobrevida.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRRGICO (Gastrectomia e retirada de
linfonodos)
Remover o tumor com margens de segurana
Remover as cadeias de drenagem linftica (as que estiverem comprometidas e as
que se enquadram a disseco a D2).
OBS: Sempre que a gastectomia total for to proximal que a margem de segurana
comprometer o cardia, deve ser retirado 2 a 3 cm do esfago abdominal tambm.

OBS: Indicao cirurgia eminente, diferentemente do tumor de pncreas, em que a

cirurgia em si no interfere to positivamente na sobrevida do paciente.
Cuidados ps operatrio
OBS: durante o pr operatrio, o paciente deve passar por antibiticoprofilaxia
(Cefalosporina de 1 gerao: Cefalotina 2g EV, 30 minutos antes da cirurgia e se a
cirurgia passar de 2 horas, fazer repique; ou Cefazolina 2g, repique de 3/3 hora
(vantagem de meia vida maior, por isso a preferncia por esse antibitico).
Esses pacientes, quando os pacientes submetidos a gastrectomia total, devem ser
mantidos

em jejum por um tempo

maior

que pode chegar a 7 dias.

Porque na gastrectomia total o tempo de jejum do paciente maior do que na

gastrectomia subtotal?? Gastrectomia subtotal faz anastomose com o coto do estomago
(tem serosa) e j na gastrectomia total faz a anastomose com o esfago (no tem serosa).
Assim, a ausncia de serosa do esfago um fator complicador para a estabilidade das
anastomoses; ento o paciente que passa por uma gastrectomia total, a chance de ter
deiscncia de anastomose maior (pois a anastomose feita em um rgo que no tem
serosa), por isso que deixa um coto do estomago, para fazer anastomose em uma rea
que tem serosa; mas quando difuso tem que fazer total mesmo.
Os pacientes que passam pela gastrectomia total com tempo de jejum prolongado,
conveniente prever alguma via nutricional para este paciente, se ele no poder fazer o
uso de nutrio enteral, faz jejunostomia. Nos pacientes com gastrectomoia subtotal,
pela estabilidade das anastomoses, eles podem reclamar de regurgitao em torno do 4
dia, a j no h mais necessidade.
Complicaes ps operatrias imediatas (especficas e no especficas): so
inerentes a cirugia (fistula, embolia, pneumonia, infeco de ferida operatria,
sangramentos..)

Complicaes ps operatrias tardias: sndrome de ala aferente, sndrome de ala

eferente, diarreia, gnglio, obstrues...
LESES NEOPLSICAS BENIGNAS GSTRICAS
Leiomioma:

incidncia,

tamanho,

nmero,

localizao

na

parede

gstrica,

sintomatologia, mtodo diagnstico mais especfico , diagnstico histolgico por

bipsia OBS: leso da musculatura do estmago; a caracterstica que ela intrnseca,
a mucosa sobre ela est normal. Diagnostico dessa leso no se consegue com a biopsia
atravs da endoscopia, pois vai biopsiar uma mucosa normal e a leso est na muscular,
onde a biopsia no pega; so leses nicas, de pequeno tamanho, geralmente
assintomticas, que podem se manifestarem por sangramentos, atravs da ulcerao da
mucosa que est sobre ela; no tem indicio de malignidade, mas na maioria das vezes
resseca por causa da incerta diagnostica.
Plipos: tipo mais comum, associao com neoplasia maligna. OBS: A mucosa sobre os
plipos tem hipertrofia das glndulas e pregas so maiores, diferente dos leiomiomas.
TUMOR ESTROMAL GASTRO INTESTINAL
Relativamente raros
Adultos maiores de 40 anos
Localizao mais comum:
Derivam das clulas de Cajal
Apresentao clnica
Comportamento clnico
Gastrectomia sem disseco linfonodal
OBS: A maioria dos tumores gastrointestinais so malignos; o estmago o rgo mais
frequente, depois o comprometimento o intestino delgado; na maioria das vezes so
assintomticos; tem origem do mesenquima celular, principalmente da clula de cajal,

que so os marcapassos para o peristaltismo gstrico; os pacientes podem manifestar

sintomas atravs de sangramentos; diagnostico extremamente difcil por endoscopia,
pois a biopsia no consegue fazer o diagnstico preciso dessa leso. Por sorte, esses
pacientes as vezes so encaminhados para resseces pouco radicais. Nesses tumores a
disseco linfonodal no to importante, ento mesmo fazendo essas resseces mais
restritas conseguem uma cirurgia curativa.