Cirurgia IV - Parte 1

Luiza Izabel de Freitas - 156A

Cirurgia Digestiva e Coloproctologia
Câncer de Esôfago
● Alta morbimortalidade; assintomáticos por
grande período de tempo → diagnóstico
tardio e com mau prognóstico
● Epitélio do esôfago - epitélio estratificado
pavimentoso não queratinizado
● Tumores epiteliais do esôfago -
adenocarcinoma e carcinoma de células
escamosas → mais frequentes
Adenocarcinoma
● Epidemiologia - aumento da incidência nos últimos anos; acomete mais o sexo
masculino; pico de incidência entre 45 e 65 anos
● Predomínio em homens brancos com sobrepeso e obesidade; o tabagismo
também está relacionado
● Lesões geralmente distais e associadas ao epitélio metaplásico de Barrett
(secundário à doença do refluxo gastroesofágico)
● Condições predisponentes - DRGE e suas complicações → esofagite e esôfago
de Barrett; quanto maior a extensão da metaplasia, maior o risco de
malignização
● Esôfago de Barrett - substituição do epitélio estratificado pavimentoso do
esôfago por epitélio colunar especializado do tipo intestinal; resposta
adaptativa da mucosa à agressão pelo ácido
Adenocarcinoma
● Evolução - metaplasia intestinal →
displasia de baixo grau → displasia de alto
grau → adenocarcinoma in situ
● Acompanhamento endoscópico -
pacientes com displasia de baixo grau;
cada 6 meses
● Displasia de alto grau deve ser tratada,
pois já é considerada carcinoma in situ
● Classificação de Siewert - localização do
tumor
Carcinoma de Células Escamosas
● Neoplasia de esôfago mais frequente no Brasil
● Maior incidência entre 6ª e 7ª década de vida, geralmente de classes sociais
menos favorecidas (países em desenvolvimento)
● Fatores etiológicos - tabagismo (44x), etilismo (18x)
Dieta → alto consumo de alimentos contaminados com Aspergillus, alto
consumo de alimentos nitrosaminas ou hidrocarbonetos cíclicos (compostos
mutagênicos), hábito de ingerir bebidas muito quentes; baixo consumo de
frutas e vegetais, doença celíaca, síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de
ferro, riboflavina e niacina), baixo nível socioeconômico
● Doenças relacionadas - acalásia do esôfago, esofagite cáustica, tilose
Carcinoma de Células Escamosas
Acalásia do esôfago
● Relação com doença de Chagas; aumenta
7-33x o risco de câncer de esôfago
● Determina estase esofágica, levando a um
aumento da concentração de nitritos
(decomposição dos alimentos por
bactérias) → fator carcinogênico
Esofagite cáustica: estenose cáustica;
geralmente a lesão aparece 30 anos após o
acidentes cáustico → realiza vigilância
endoscópica 15-20 anos após a ingestão
Outros fatores
● Infecção pelo HPV
● Candidíase esofágica
● Fatores hereditários (cromossomo P53)
● Exposição a asbestos e radiações
ionizantes
Câncer de Esôfago
Manifestações clínicas

● Desconforto retroesternal, alterações do hábito alimentar → manifestações

precoces
● Disfagia é um sintoma tardio
● Odinofagia, anemia, anorexia, emagrecimento, regurgitação, sialorréia
● Manifestações tardias - rouquidão, tosse, soluções, hematêmese,
hipercalcemia, dor óssea, alcalose metabólica → sinais de secreção de PTH
like

Diagnóstico: exame clínico, endoscopia digestiva alta com biópsia (melhor

método), esofagograma, radiografia contrastada (imagem da maçã mordida)
Câncer de Esôfago
Vias de disseminação

● Parietal - continuidade
● Extramural - vias linfática e hematogênica
(pulmão, fígado, suprarenal e osso);
contiguidade e transperitoneal

Estadiamento: tomografia computadorizada (mais

utilizado), ressonância magnética, endossonografia
(importante no estadiamento T → grau de infiltração),
broncoscopia (tumores cervicais e torácicos;
avaliação e invasão de vias aéreas), PET-CT
(identificação de metástases ocultas e à distância;
uma limitação importante é o custo do exame) → TNM
Tratamento
● Endoscópico ,
radioterápico,
quimioterápico, cirúrgico
● O tratamento é baseado no
estadiamento da lesão
Tratamento
Endoscópico
● Indicações absolutas - tumores restritos ao
epitélio e lâmina própria, pequenos (<3cm),
não ocupa grande circunferência do órgão;
até 4 lesões
● Essa modalidade de tratamento deve se
indicada com cuidados, pois muitos tumores
apresentam metástases linfonodais de forma
precoce
● Procedimentos guiados por ecoendoscopia
● Prótese esofágica - tratamento endoscópico
realizado em casos mais avançados; são auto
expansivas → melhora do trânsito (paliativo)
Quimioterapia e radioterapia
● Carcinoma de células escamosas
avançado ou localizados nas regiões
cervical ou torácica alta → uso exclusivo
de associação de radio e quimioterapia
● Neoadjuvância - neoplasia no terço
médio do esôfago; tratamento cirúrgico
posterior; uso de menor dose de
radioterapia; indicada para pacientes
com N+ ou T3
● Alguns serviços utilizam neoadjuvância
para paciente T2N0
Cirurgia
● Modalidade curativa
● Avaliação e cuidados pré-operatórios -
estadiamento tumoral, melhoria da função
respiratória, suporte nutricional,
antibioticoprofilaxia, preparo do cólon, via
de acesso venoso
● Raramente é indicado precocemente
● Carcinoma de células escamosas -
esofagectomia subtotal + esofagogastro ou
esofagocoloplastia (reconstrução com
estômago ou cólon)
● Adenocarcinoma - tratamento depende da
localização
● Uso preferencial do estômago para
reconstrução do trânsito, cólon como
segunda opção; controle radiológico antes
de iniciar dieta oral pós-operatório
(possíveis fístulas)
● Operações com finalidade paliativa -
gastrostomia ou jejunostomia (possibilita
alimentação), tunelização esofágica com
tubo não é mais utilizada;
esofagogastoplastia etoestenal
● Também é possível fazer desvio do trânsito
● Nova classificação TNM após a cirurgia
 ● Sexo - mulheres apresentam

Câncer de ●
melhor prognóstico
Bom estado geral e nutricional,

Esôfago lesões distais e doença

localizada, e boa função
respiratória → bom prognóstico
Prognóstico
● O adenocarcinoma geralmente
possui melhor prognóstico
devido ao diagnóstico precoce
Câncer Colorretal
● Maior incidência em regiões mais desenvolvidas
● Apresentação clínica - urgência (obstrução e perfuração), sintomas
(atendimento ambulatorial), assintomático (colonoscopia)
● Principais sinais e sintomas - dor abdominal em cólica, hematoquezia
(vermelho vivo = lesão distal), anemia ferropriva, constipação, diarreia
● Cólon esquerdo - dor em cólica e fezes mais endurecidas → luz com menor
diâmetro
Cólon direito - fezes mais líquidas
● Todo paciente com melena ou hematoquezia deve ser avaliado com
propedêutica para câncer colorretal
Câncer Colorretal
● Fatores de risco - status socioeconômico
(maior incidência em locais desenvolvidos),
idade (pico aos 60 anos), dieta rica em
gordura animal e carne vermelha,
obesidade, tabagismo, etilismo,
sedentarismo, história familiar, condições
médicas → ureterossigmoidostomia,
radioterapia, retocolite ulcerativa doença
de Crohn
● Prevenção primária - cessação de etilismo
e tabagismo, redução do peso,
alimentação saudável e atividade física
● Constipação não é um fator de risco
● Fisiopatologia - sequência
adenoma-adenocarcinoma (evolução a partir de
lesão benigna → pólipos); síndromes genéticas >>
síndrome de Lynch, polipose adenomatosa familia
● Prevenção secundária - pacientes assintomáticos →
sangue oculto nas fezes anual,
retossigmoidoscopia rígida ou flexível (avaliação do
cólon esquerdo), enema opaco (pouco utilizado
atualmente), colografia com contraste
(colonoscopia virtual → não faz biópsia),
colonoscopia óptica (a cada 10 anos após os 50
anos)
● Indivíduos com história familiar positiva devem
iniciar os rasteamento 10 anos antes da idade que
o parente teve o câncer
Estadiamento e Tratamento
● Sítios mais comuns de metástase a distância - linfonodos, fígado, pulmão,
peritônio
● Exames complementares - anuscopia/retossigmoidoscopia rígida,
colonoscopia (lesões sincrônicas em 3,5% dos casos), tomografias de abdome
e tórax (metástases)
● Antígeno carcinoembrionário - fator prognóstico, marcador tumoral de escolha
para acompanhamento pós-operatório; se normaliza em 4-6 semanas de
pós-operatório; deve ser solicitado a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, bom
indicador de resposta à quimioterapia
● Cirurgia - depende da localização do tumor → colectomia direita, colectomia
parcial do ângulo esplênico, colectomia esquerda
Colectomia direita, colectomia parcial do ângulo
esplênico, colectomia esquerda
Tratamento
Quimioterapia adjuvante

● Estágio III (linfonodos positivos)

● Pacientes em estágio II possuem
indicação de quimioterapia adjuvante
em caso de perfuração/obstrução,
invasão angiolinfática e Budding
tumoral
Câncer de Reto
● Procedimento cirúrgico mais difícil - localização pélvica, local muito inervado,
lesão próxima ao anus
● Estadiamento local - avaliação da margem radial → considerar radioterapia e
terapia neoadjuvante (T3, T4 e N+)
● Algumas vezes é necessário realização de colostomia definitiva
● Diferença entre cólon e reto - estadiamento local com ressonância magnética
ou ultrassonografia (reto), ressecção local transanal (reto), radio e
quimioterapia para T3, T4 e N+ (reto), quimioterapia adjuvante (cólon e reto),
colostomia definitiva é uma possibilidade (complicações da anastomose
colorretal baixa ou amputação abdominoperineal do reto)
Nódulos Hepáticos
● Descoberta precoce - pacientes com hepatopatias crônicas ou cirrose
hepática (maiores chances de desenvolver hepatocarcinoma) submetidos a
ultrassonografias a cada 6 meses
● Descoberta fortuita - ao acaso, durante ultrassonografia (ou outro exame de
imagem) de abdome em investigações médicas >> maior parte dos casos
● Benigno x maligno (primário ou metástase) → biópsia hepática com agulha
guiada por ultrassonografia; riscos do procedimento → sangramento,
hemobilia, infecção, pneumotórax, disseminação tumoral (principalmente no
hepatocarcinoma → evita-se)
● Exames clínico completo e complementares (laboratório e imagem)
Diagnóstico
● Exames de laboratório - provas de função Padrão estático
hepática e marcadores tumorais (antígeno
● US - hipo ou hiperecogênico
cacionoembionáio/CEA, CA 19-9 e
● TC - hipo ou hiperatenuante
alfa-fetoproteína)
● RM - hipo ou hipersinal; líquido preto em T1 e
● Exames de imagem - ultrassonografia,
branco em T2
tomografia computadorizada, ressonância
● Hipo = preto = líquido (cisto); hiper = branco =
magnética, cintilografia, PET-CT,
sólido
ultrassonografia com contraste de
microbolhas Padrão dinâmico
● Padrão estático - informações morfológicas
→ tamanho, características, consistência, ● Captação (wash-in) e eliminação (wash-out) de
número de nódulos; sem contraste contraste
Padrão dinâmico - padrão de captação e ● Avaliação da perfusão do contraste - fases
eliminação de contraste arterial (perfusão dos órgãos), portal (fase
venosa) e de equilíbrio (excreção do contraste)
Padrão Dinâmico
● Fase arterial/precoce - aorta branca (cheia de contraste); baço branco e fígado
mais escuro
● Fase venosa/portal - aorta escura e fígado mais claro que o baço (perfusão
hepática pela veia porta)
● Fase de equilíbrio /tardia - escurecimento de todos os órgãos; eliminação
renal do contraste
● Contraste - iodado na TC e gadolínio na rM; ácido gadoxético (Primovist) →
contraste utilizado na RM, produz uma quarta fase (hepatobiliar/tardia), a
molécula captada ativamente pelos hepatócitos e eliminados pelo sistema
biliar >> hepatócitos anormais não retém o Primovist
Ultrassonografia com Contraste de Microbolhas
● Contraste de microbolhas -
partículas de gás de enxofre
envoltas por uma membrana
fosfolipídica
● Gás com baixa difusão, invólucro
resistente, injetável em veia
periférica, capaz de passar pelos
capilares pulmonares < 7 µm;
dimensões e cinética = hemácias
● Avaliação da perfusão dos órgãos
● Não é nefrotóxico
Hemangioma
● Tumor benigno mais frequente, múltiplo
em 10-30% dos casos, frequentemente
assintomático
● Ultrassonografia - nódulo hiperecogênico
em parênquima hepático normal
● Mais comum em mulheres jovens
● Ressonância magnética - hiperintenso
em T2 e hipointenso em T1; realce por
contraste → inicialmente periférico,
globuliforme, centrípeto, com
homogeneização tardia
● Tratamento conservador
Hiperplasia Nodular Focal
● Mais comum no sexo feminino
● Caracterizada por uma hiperplasia hepatocelular
com hepatócitos histologicamente normais;
presença de artérias nutridora e neoductos biliares
● Presença de cicatriz central em exames de imagem
(nem sempre presente)
● Hipervascular (em relação ao parênquima) na fase
arterial → capta rapidamente o contraste; sem
wash-out (lavagem do contraste); similaridade com o
parênquima hepático na fase tardia
● RM Primovist - captação do contraste pelo
hepatócitos normais da lesão
● Tratamento conservador
Adenoma
● Mais comum no sexo feminino → influência hormonal
● Ausência de canais biliares (não há captação ou retenção do Primovist); pode
sofrer malignização, principalmente em lesões maiores de 5cm; sangramento
● Hipervascular na fase arterial, ausência de wash-out e semelhança com o
parênquima na fase de equilíbrio, porém sem cicatriz central
● Pode haver gordura em seu interior
● > 10 adenomas = adenomatose
● Subtipos - mutação HNF1A (35-40%), mutação beta-catenina (15-20%; maior
risco de malignidade), inflamatório (30-35%), não classificado (10%)
● Exige um acompanhamento devido ao potencial de malignização →
acompanhamento trimestral/semestral ; cirurgia em lesões maiores que 5 cm
Nódulo Hepático Benigno
● Acomete principalmente
mulheres em idade fértil; 29%
grávidas ou em pós-pato
imediato
● Idade média de 35 anos
● Relação com uso de
anticoncepcional oral em 58%
dos casos
● Tratamento cirúrgico indicado
em caso de dor, sangramento
ou dúvida diagnóstica
Hepatocarcinoma
● Neoplasia hepática maligna primária mais comum
● 80% dos pacientes possuem hepatopatia crônica e cirrose
● Elevação da alfa-fetoproteína
● Ultrassonografia semestral para rastreamento de hepatopatia crônica
● Ultrassonografia - nódulo hiperecogênico e parênquima hepático com
características de hepatopatia crônica
● Exame dinâmico - hipervascular na fase arterial, lavagem do contraste na fase
venosa (wash-out) e aparecimento de halo hipervascular (pseudocápsula)
● É comum haver invasão vascular e formação de trombos; também podem ser
encontradas lesões satélites
● Tratamento - transplante hepático, ressecção, ablação por radiofrequência,
alcoolização, quimioembolização, Sorafenib
Hepatocarcinoma
Metástases
● Lesões múltiplas na maioria das
vezes → disseminação
hematogênica
● A maioria é hipovascular nas fases
arterial e venosa
● Tumores neuroendócrinos, rim,
melanoma e mama produzem
metástases hipervasculares na fase
arterial
● Tratamento - depende do tumor
primário → transplante hepático,
ressecção, ablação por
radiofrequência, radioembolização
Cirurgia Vascular
Doença Arterial Periférica
● Doença inflamatória crônica obstrutiva das artérias dos membros inferiores
● Acomete 6,5% dos homens de 60-69 anos e 29,4% dos homens acima de 80
anos
● Fisiopatologia - aterosclerose → acúmulo de células inflamatórias e lipídeos no
endotélio, gerando diminuição do lúmen arterial e do aporte sanguíneo até os
membros inferiores
● Fatores de risco - diabetes melito, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica,
dislipidemia, idade acima de 50 anos
● Apresentação clínica - assintomático, claudicação intermitente e isquemia
crônica ameaçadora do membro (CLTI)
Doença Arterial Periférica
Claudicação intermitente

● Dor nos membros para caminhar ou fazer exercícios; acomete principalmente

panturrilha, coxa, glúteo e pés; interrupção da marcha por conta da dor
● Dor em queimação, aperto ou cãibra
● Complicações - amputação (2% em 5 anos), mortalidade (42% em 5 anos)

Isquemia crônica ameaçadora do membro (CLTI)

● Menos de 10% dos casos; dor intensa em repouso localizada nos pés + lesões
tróficas isquêmicas; dor só melhora com opioide e piora durante a noite
● Gangrena é mais comum em diabéticos; amputação imediata em 25% dos
casos e alta mortalidade (25% após 1 ano)
Exame Físico
● Palpação dos pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso; classificação
dos pulsos → amplo = 2, diminuído = 1, ausente = 0
● Índice tornozelo-braço - ITB = maior pressão arterial no tornozelo/maior
pressão braquial; pressão no tornozelo → mede-se a pressão nas artérias
tibiais anterior e posterior, e artéria fibular; pressão braquial → mede-se a
pressão braquial nos dois braços
● ITB normal - 0,9-1,4
ITB < 0,9 - doença arterial periférica → pressão nos membros inferiores
diminuída em relação à pressão do braço
ITB > 1,4 - rigidez da parede arterial no tornozelo
Abordagem do Paciente
Exame físico
● Inspeção - coloração, diminuição dos
fâneros, presença de feridas e edema;
isquemia grave → pé pálido, cianótico,
hiperemia reativa (vasodilatação periférica),
diminuição de pêlos e unhas quebradiças,
feridas que não cicatrizam e gangrenas
(seca ou úmida → infectada), edema
● Palpação - pulsos, edema e temperatura
(reduzida em casos mais graves de doença
arterial periférica)
Diagnóstico
● Anamnese + exame físico → diagnóstico
clínico
● Não são necessários exames
complementares para fazer o diagnóstico
● Exames de imagem - possuem o objetivo
de direcionar a cirurgia; ultrassonografia
vascular (duplex scan arterial → baixo custo
e não invasivo), angiotomografia e
angiorressonância, arteriografia
(padrão-ouro, porém alto custo e invasivo)
Tratamento
Assintomático
● Controle dos fatores de risco → cessação
do tabagismo, controle da dislipidemia
(LDL < 100mg/dL), HAS (PA < 140/90mmHg)
e DM (hemoglobina glicada < 7%), dieta
saudável, controle do peso e atividade
física regular
● Prescrição de estatinas → redução do risco
cardiovascular
● Avaliação e tratamento de doenças
cardiovasculares associadas
Claudicação intermitente
● Controle dos fatores de risco
● Prescrição de estatina e antiplaquetário (AAS ou
clopidogrel) → redução do risco cardiovascular
● Avaliar e tratar doenças cardiovasculares
associadas
● Programa de exercícios supervisionados
● Uso de cilostazol (antiagregante plaquetário e
vasodilatador) → melhora da distância de marcha
● Cirurgia em caso individualizados (falta de
resposta ao tratamento concervador e
claudicação grave)
Isquemia Crônica Ameaçadora do Membro
● Controle dos fatores de risco
● Prescrição de estatina e antiplaquetário
(AAS ou clopidogrel)
● Avaliar e tratar doenças cardiovasculares
associadas
● Avaliar a possibilidade de cirurgia
Tratamento cirúrgico
● Objetivo - alívio da dor, cicatrização de
feridas, preservação de um membro
funcional
● Benefício do tratamento avaliado pelo
método PLAN (risco, estadiamento e
anatomia)
● PLAN
P - patient risk factor (risco cirúrgico e
expectativa de vida) >> avaliação da
mortalidade cirúrgica
L - limb staging → WIFI (extensão da ferida,
isquemia e infecção)
AN - anatomic staging (artérias acometidas e
nível de dificuldade do tratamento)
● Procedimentos de revascularização - cirurgia
aberta convencional (Bypass), endovascular
● Cirurgia aberta convencional - ponte entre
uma artéria pérvia proximal e uma artéria
pérvia distal (artéria alvo); utiliza-se uma veia
ou uma prótese para a confecção desta ponte
Procedimento Endovascular - Angioplastia
● Consiste em abrir o lúmen de uma artéria que está ocluída por
placa de aterosclerose, facilitando a passagem do sangue
● Angioplastia por balão - é usado um cateter com pequeno balão
na ponta, que comprime a placa contra a parede da artéria e torna
a placa mais achatada → balão aberto dentro da artéria
● Angioplastia por stent - é colocado um tubo metálico flexível
(stent) no interior da artéria após o balonamento; esse stent ajuda
a manter a artéria aberta
● Bypass x angioplastia - considerar risco cirúrgico, expectativa de
vida, comorbidades do paciente, recursos disponíveis da
instituição e extensão

Amputações: indicações → dor isquêmica de repouso, sem melhora

com tratamento e sem possibilidade cirúrgica, gangrena
 ● Rastreamento pela palpação de
pulsos em paciente acima de
65 anos ou 50 anos em caso
Atenção de diabetes ou tabagismo
● Tratamento de pacientes
Primária assintomáticos e claudicantes
● Encaminhamento de CLTI com
Atribuições do médico urgência para serviços
generalista especializados
● Não é necessário solicitar
exames de imagem para o
diagnóstico
Pé Diabético
● Presença de úlcera, infecção e parada no
funcionamento dos músculos do pé de um
paciente diabético, em associação com
neuropatia e/ou doença arterial periférica
● Principal causa de internação de diabéticos;
altas taxas de amputação e mortalidade;
tratamento multidisciplinar → ênfase para a
prevenção
● Pacientes diabéticos possuem 2-7% de
úlceras/ano e 8-10% amputações/ano; 85%
das amputações são precedidas por úlceras
e gangrenas; pacientes amputados possuem
11-22% de mortalidade ao ano e após 5 anos
a mortalidade aumenta para 46%
● História natural - neuropatia diabética
(sensorial, motora e autonômica) →
deformidade óssea do pé → trauma
repetitivo → doença arterial periférica →
colonização bacteriana → infecções de
partes moles e osteomielite → amputação
● Apresentação clínica - ausência de sinais
macroscópicos (pé em risco); pele seca,
hiperceratose lantes; deformidades ósseas
→ dedos em garra/martelo, pé equino;
úlceras, diminuição de fâneros; hiperemia
reativa, palidez à elevação do membro
● Avaliação dos pulsos e medida de índice
tornozelo-braço
Neuropatia Periférica
● Sensitiva - perda da sensibilidade, dor em
queimação
● Neuropatia motora - deformidade (atrofia
dos músculos intrínsecos, com
desequilíbrio da flexão e extensão dos
tendões, induzindo a formação dos dedos
em martelo, pé equino e aumento da
pressão plantar >> alterações dos pontos
de descarga de pressão
● Neuropatia autonômica - pele seca, com
fissuras
● Ocorre me 0,08-13% os pacientes
diabéticos >> pé de Charcot
● Processo inflamatório exacerbado +
atividade osteoclástica →
destruição/deformidade óssea; diagnóstico
diferencial com osteomielite
● Tratamento - antiinflamatórios,
imobilização e descarga de pressão (talas
e sapatos especiais)
● Avaliação clínica da neuropatia - teste de
sensibilidade com monofilamento
Semmes-Weinstein 10mg (sensibilidade
tátil); teste de sensibilidade com diapasão
28 Hz (sensibilidade vibratória)
 Sistema de Avaliação SVS-WIFI
1. Ferida - extensão a ferida
2. Isquemia - intensidade da doença arterial periférica (índice tornozelo-braquial)
3. Infecção do pé → gravidade e extensão da infecção

W - Wound - Ferida

● Grau 0 - sem úlceras ou gangrenas

● Grau 1 - úlcera sem exposição óssea (exceto falange distal)
● Grau 2 - úlcera profunda em ante pé e médio pé, com acometimento ósseo,
articulação ou tensão; úlcera superficial em calcâneo; gangrena restrita em artelhos
● Grau 3 - extensa e profunda úlcera em antepé e médio pé; úlcera profunda no
tornozelo; gangrena extensa em ante pé e médio pé; gangrena profunda em
calcâneo
FI - Foot infection - Infecção
● Grau 0 - sem sinais de infecção
● Grau 1 - infecção leve → superficial, e se
eritema está presente é limitada a 2cm da
borda da úlcera
● Grau 2 - moderada infecção → tecidos
profundos acometidos, e eritema
estende-se por mais de 2cm da borda
● Grau 3 - infecção grave → sinais sistêmicos
de sepse com presença de dois ou mais
sinais (febre > 38°C, frequência cardíaca >
90 bpm, frequência respiratória > 20 irpm,
PaCO2 < 32mmHg, leucócitos 12000 ou
<4000
Tratamento
● Antimicrobianos ● Neuropatia - calçados que permitem a
Infecções leves a moderadas - cocos distribuição de pressões deformidade -
gram+ → amoxicilina/clavulanato, calçados especiais (ex.: sapato de Charcot)
ampicilina/sulbactam ● Curativos - promove a granulação acelera
Infecções graves - amplo espectro → a cicatrização; alívio às dores e diminuição
ertapenem, imipenem, vancomicina de mau odor; manter a umidade e pH da
● Cultura com antibiograma para definição ferida → controle de exsudativa; hidrogel,
do antibiótico mais eficaz alginato, hidrocolóide, espuma, vácuo;
● Procedimentos cirúrgicos - desbridamento; carvão ativado e petrolato
avaliar necessidade de revascularização
Médico generalista: controle do diabetes melito,
antes do desbridamento; amputações de
orientações quanto ao uso de sapatos e
membros
avaliação dos pés, exame físico completo dos
● Tratamento complexo e multidisciplinar;
pé; encaminhar com urgência os casos de
instrução/educação para cuidados e
infecção e necrose
prevenção
Doença Cérebro-vascular
● Segunda causa de mortalidade no Brasil; o problema está
crescendo com o envelhecimento da população
● A doença carotídea é uma das causas de acidente vascular
encefálico, sendo a única causa removível da isquemia
cerebral → artéria extracraniana
● Sintoma de isquemia cerebral por doença carotídea - focal
ou hemisférico → hemiparesia contralateral ou hemiplegia
contralateral, amaurose fugaz monocular ipsilateral,
alterações da fala (comprometimento do hemisfério
esquerdo)
● Esses sintomas são provenientes de comprometimento de
irrigação do territória da art´ria cerebral média
Doença Cérebro-vascular
● Mortalidade de 30% no primeiro evento,
aumento para 70% de mortalidade em
eventos subsequentes; sequelas variadas em
80% dos casos
Médico generalista
● Fase aguda - realização de trombólise ou
trombectomia mecânica para pacientes com
até 3h de evolução (alguns admitem até 6h)
● Trombólise - uso de rtPA → ativador do
plasminogênio tecidual
Trombectomia mecânica - introdução de um
cateter até o ponto de oclusão
● Fisiopatologia - ruptura de placa
ateroscleótica, principalmente rica em
componente lipídico, e eventos
tromboembólicos; embolia
● Isquemia cerebral - embolia cardíaca,
aórtica ou intracraniana (75%), origem
carotídea (10-20%)
● Em caso de acidente vascular encefálico
agudo com 3-6h de evolução deve-se
encaminhar o paciente para um centro de
AVE para realização de trombólise ou
trombectomia
● Após 6h o tratamento é suportivo → vias
aéreas, suporte hemodinâmico,
abordagem fonoaudiológica (deglutição e
fala) e fisioterápica (redução das sequelas)
Doença Cérebro-vascular
Acidente vascular encefálico agudo: avaliação neurológica (consciência,
motricidade, fala), tomografia ou ressonância, eletro e ecocardiograma, duplex
scan de artérias carótidas

Abordagem da estenose significativa da artéria carótida

● Paciente sintomático - indicação de intervenção cirúrgica em caso de

estenose carotídea ipsilateral > 70%; estenose ipsilateral 50-69% → considerar
idade, sexo e comorbidades do paciente; não operar se estenose < 50%
● Paciente assintomático - indicação de intervenção em homens, idade menor
que 75 anos, ou estenoses > 80%; considerar conteúdo da placa e não apenas
o grau da estenose; tratamento clínico também é indicado
Doença Cérebro-vascular
Médico generalista
● Paciente assintomático - explicar a história
natural da doença e acalmar o paciente;
controle de fatores de risco tratáveis
● Paciente sintomático com mais de 6h de
evolução - encaminhar para urgência em
hospital especializado
Tratamento
● Revascularização - endarterectomia
carotídea (melhor opção) e angioplastia
com stent
● Cirurgia endovascular - morbimortalidade
de 6%; indicações → sintomáticos com
estenose >70%; lesão alta de difícil
abordagem cirúrgica, comorbidades
significativas (doença coronariana grave),
traqueostomia e esvaziamento cervical,
pescoço irradiado
● Cirurgia híbrida (T-CAR) tem tido resultados
promissores
● Melhor benefício da intervenção →
pacientes sintomáticos com estenoses >
70%
Aneurismas
● Definição - dilatação permanente e localizada do diâmetro de uma
artéria acima de 50% do diâmetro normal esperado
● Aorta normal → 2cm; aneurisma da aorta → > 3cm (na prática
considera-se o diâmetro proximal)
● Diferenciar aneurisma de ectasia (dilatação menor que 50%) e
arteriomegalia (aumento generalizado das artérias)
● Classificação quanto à forma - sacular → apenas em um lado da
artéria (divertículo), comunica com a artéria através de um colo;
fusiforme → dilatação de todos os lados da artéria (tipo mais comum)
● Aneurisma verdadeiro - dilatação da parede arterial
Pseudoaneurisma - lesão da parede arterial, com extravasamento
de sangue, que fica contido pelas estruturas vizinhas, como uma
cápsula
Aneurismas
● É um problema de saúde pública → 3ª causa Apresentação clínica
de morte súbita, 15ª causa de morte na
● Geralmente assintomático, sendo
população geral , 10ª causa de morte na
descoberto incidentalmente
população acima de 50 anos
● Sintomas - dor abdominal ou lombar;
● Fatores de risco - tabagismo (fator mais
compressão de estruturas vizinhas →
importante), sexo masculino (3-4x), idade
duodeno (saciedade precoce, náuseas e
avançada, hipertensão arterial sistêmica,
vômitos), vértebras (erosão e dor lombar),
história familiar de aneuisma
ureter (hidronefrose), veia cava e ilíacas
● Não se associa com hipercolesterolemia e
(trombose venosa)
diabetes melito
● Trombose e embolização de trombo -
● Classificação por localização - aorta
formados devido ao fluxo turbilhonado;
abdominal, aorta tóraco-abdominal, aorta
isquemia aguda de membro inferior
ascendente, arco aórtico; o aneurisma de
aorta abdominal infra-renal é o mais frequente
(65% dos casos)
Diagnóstico
Exame físico: presença de massa pulsátil; possui
baixa acurácia, principalmente em pacientes
obesos; 50% dos aneurismas com mais de 4cm
Risco de ruptura
são palpáveis; sinal de DeBakey (massa pulsátil
atrás do rebordo costal esquerdo) → aneurisma
tóraco-abdominal
Aneurisma roto
● A ruptura do aneurisma é uma emergência
médica; risco iminente de vida e alta
mortalidade
● Clínica - dor abdominal ou dorsal
acentuada, hipotensão e palidez, massa
pulsátil → tríade clássica
● Pode ser o primeiro sintoma com
aneurisma não diagnosticado
● Proporcional ao diâmetro dos aneurismas
fusiformes → maior preditor
● Taxa de crescimento > 1 cm/ano
● Forma do aneurisma - o sacular tem
comportamento imprevisível, sendo que o
risco de ruptura não está diretamente
relacionado com o seu diâmetro
● Presença de sintomas - expansão da
parede do aneurisma
● Indicação de cirurgia - aneurismas maiores
de 5cm (risco de ruptura > risco cirúrgico)
Ultrassonografia
● Primeiro exame utilizado na avaliação de aneurismas; Tamanho do Risco de
aneurisma (cm) ruptura (%)
acompanhamento do crescimento dos aneurismas
< 4,0 0
menores; achado incidental
● Rastreamento - homens > 65 anos; homens e mulheres 4-5 0,5-5

> 50 anos e com parentesco de 1º grau com aneurisma 5-6 1-13

de aorta abdominal (a cada 10 anos); homens e 6-7 10-20

mulheres com aneurisma periférico (a cada 5-10 anos) 7-8 20-40
● Acompanhamento de aneurisma de aorta abdominal -
>8 30-50
3-3,9cm → a cada 3 anos, 4-4,9cm → anual, >5cm → a
cada 3-6 meses
Diagnóstico
Angiotomografia: mais acurado para realização de medidas → padrão para
acompanhamento de aneurismas próximos de 5cm e planejamento cirúrgico

Angiorressonância: resolução maior que a angiotomografia, custo mais alto,

ausência de radiação; nefrotoxicidade do gadolínio (fibrose nefrogênica sistêmica
em paciente com DRC estágios 4 e 5)

Indicações de intervenção cirúrgica: diâmetro > 5,5cm em homens e >5,0 em

mulheres; doença sintomática (dor abdominal ou lombar); crescimento superior a
1cm/ano; aneurismas saculares com diâmetro >4,5cm; embolização distal para
membros inferiores; ruptura
Tratamento Cirúrgico e Risco Operatório
● Risco operatório - 1-5% em centros de excelência; não podem se
generalizados para grandes centros populacionais
● Fatores que influenciam na mortalidade - doença coronariana, DPOC,
insuficiência renal crônica (creatinina > 1,8mg%), ICC e idade avançada (>70
anos) → sistemas cardiorrespiratório e renal devem estar compensados
● Eventos cardíacos são a principal causa de morte; o sexo feminino apresenta
mortalidade operatória maior
● Formas de tratamento cirúrgico - cirurgia convencional (aberta) e
endovascular (endoprótese)
● Cirurgia convencional - abordagem eficaz, porém o procedimento é extenso e
com riscos (mortalidade de 5% em centros especializados); recomenda-se o
tratamento em centros com experiência (>30 casos/ano)
Tratamento Endovascular
● Desenvolvido para reduzir os riscos associados à cirurgia
convencional (menos invasivo); fornece uma opção à pacientes
que são candidatos cirúrgicos ruins (muitas comorbidades);
mortalidade de 1,6%
● Benefícios de curto prazo - diminuição do tempo de internação
hospitalar, redução de perda sanguínea, redução de
necessidade de ventilação, redução de diárias de CTI,
diminuição de complicações maiores, recuperação mais rápida
● Aneurisma roto - o tratamento endovascular é a primeira
escolha para aneurisma de aorta abdominal → redução da
mortalidade
● Limitações - necessidade de vigilância contínua, pode haver
necessidade de reintervenção, mais caro
Tratamento Clínico
Atribuições do médico generalista

● Cessação do tabagismo → redução das taxas de crescimento e ruptura

● Atividade física supervisionada
● Prescrição de antiplaquetários e estatinas (redução do risco cardiovascular)
● Controle da hipertensão arterial sistêmica
● Rastreamento adequado; realizar acompanhamento dos aneurismas pequenos
(<5cm); tratamento clínico de comorbidades; encaminhar os casos cirúrgicos
Dissecção Aórtica
● Definição - delaminação das paredes da
aorta por uma coluna de sangue que
percorre um espaço virtual (luz falsa)
entre a íntima e a média; ruptura na
íntima, ficando uma lâmina entre os dois
lumens
● Principal causa de morte nas doenças
agudas da aorta; mortalidade → 22,7% em
6h, 50% em 24h e 68% em 1 semana
Dissecção Aórtica
● Fisiopatologia - alargamento súbito do falso lúmen →
compressão parcial ou completa do lúmen verdadeiro da
aorta; obstrução dos ramos da aorta (síndrome de má
perfusão); enfraquecimento da parede → aneurisma e ruptura
● Obstrução dos ramos da aorta - obstrução dinâmica (80% dos
casos) → restrição do fluxo durante a sístole; obstrução
dinâmica → a lâmina obstrui o óstio e leva a trombose
● Evolução - aguda → < 2 semanas do início dos sintomas (maior
mortalidade); crônica → > 2 semanas
● Local da lesão intimal
Tipo A - lesão localizada inicialmente na aorta ascendente
(prognóstico pior e tratamento cirúrgico)
Tipo B - lesão localizada inicialmente na aorta descendente
(prognóstico melhor e tratamento clínico inicialmente)
Fatores de Risco
● Hipertensão arterial sistêmica (70-80% dos paciente)
● Anormalidades da parede da aorta - coarctação aórtica, aneurismas,
síndromes hereditárias (Marfan, Ehler-Danlos, Noona e Turner)
● Gestação - HAS e pré-eclâmpsia
● Traumas de aorta contusos (acidentes de trânsito); sífilis
● Válvula aórtica bicúspide → turbulência sanguínea no ventrículo esquerdo com
aumento do estresse sobre a parede da aorta ascendente
● Iatrogenia - canulação arterial → aumento do número de procedimentos
endovasculares e lesões na íntima da artéria
● Cocaína - taquicardia e aumento da pressão arterial
● Doença aterosclerótica não é considerado fator de risco
Diagnóstico - Quadro Clínico
● Dor torácica - sintoma mais comum; súbita, de forte intensidade e contínua;
pode migrar acompanhando a dissecção; tipo A → tórax anterior ou que irradia
para a mandíbula, braço ou pescoço; tipo B → costas, interescapular ou em
membros inferiores
● Pode ocorrer descontrole pressórico
● O quadro clínico pode contar com sintomas das síndromes de má perfusão
dos órgãos, incluindo sintomas neurológicos e complicações cardíacas
(principalmente nas dissecções tipo A)
● Isquemia cerebral - AVE ocorrem em 6% das dissecções tipo A; obstrução ao
fluxo cerebral pelas carótidas ou vertebrais; síncope é o sintoma mais comum;
déficits sensoriais e motores no lado contralateral ao hemisfério afetado
Diagnóstico - Quadro Clínico
● Isquemia da medula espinhal - oclusão de
artérias intercostais ou Adamkiewicz (irrigação
da medula); aorta descendente; sintomas →
paraplegia, paraparesia, tetraplegia, paresia
● Compressão extrínseca de nervos - dor e
paresia de membros inferiores; rouquidão
(compressão do nervo laríngeo recorrente);
síndrome de Horner (lesão do plexo cervical
simpático) → ptose, miose e anidrose de
hemiface
● Tamponamento cardíaco - ruptura da aorta
dentro do saco pericárdico; não está indicada
a realização e pericardiocentese (pode
aumentar a dissecção e a hemorragia)
● Infarto agudo do miocárdio - dissecção
acomete o óstio da coronária; nesse caso
não deve ser usado anticoagulantes (risco
de hemorragia)
● Síndrome de má perfusão - pode
acontecer nos tipos A e B; há
comprometimento dos ramos da aorta e
está presente em 31% dos paciente; 1 ou
mais ramos acometidos simultaneamente
● Mortalidade precoce - isquemia
mesentérica (dor e distensão abdominal,
íleo paralítico), renal (insuficiência renal
aguda) e de membros
Exames Complementares
● Radiografia de tórax - inespecífica, raramente diagnóstica; alargamento do
mediastino em 80-90% dos casos; sinal do Cálcio (separação 1cm da íntima
calcificada ao contorno externo da aorta no arco)
● Angiotomografia - padrão-ouro para o diagnóstico, inclusive do tipo de
dissecção (A ou B); visualização de “flap” intimal separando as duas luzes e do
local da lesão intimal; altas sensibilidade e especificidade; mostra extensão da
dissecção e ramos ocluídos
Vantagens - não invasiva, visualização de derrames pericárdico e pleural,
comprometimento de ramos e trombo na falsa luz
Desvantagens - não avalia a valva aórtica nem o fluxo coronariano no tipo A;
uso de contraste iodado e radiação
Exames Complementares
● Ecocardiograma transesofágico e transtorácico - útil
na avaliação da função cardíaca, valva aórtica,
coronárias e tamponamento cardíaco; indicado para
dissecções tipo A
● Angiorressonância - altas sensibilidade e
especificidade; detecta o orifício de entrada e
extensão da dissecção; pode avaliar
comprometimento de ramos
Limitações - tempo de exame (contraindicado em
caso de pacientes instáveis), alto custo, não avalia
valva aórtica e coronárias
● Aortografia - exame invasivo; método reservado
para uso durante o tratamento endovascular da
dissecção
Tratamento
● Monitoramento em UTI ● Abordagem cirúrgica do tipo B - presença
● Diminuição da pressão arterial e da de complicações; síndrome de má
frequência cardíaca → estabilização da perfusão, ruptura aórtica, formação de
extensão da dissecção e redução do risco aneurisma > 5,5cm e dor intratável; a
de ruptura da parede arterial cirurgia endovascular com uso de
● Controle álgico - analgesia com opióides; endoprótese é o tratamento de escolha
dor aumenta os níveis pressóricos ● Acompanhamento pós-operatório -
● Antihipertensivos - betabloqueadores, angiotomografia em 6 meses → avaliar
vasodilatadores e inibidores de canais de dilatação e evolução para aneurisma
cálcio
Médico generalista: realizar diagnóstico (exame
● Tipo A = tratamento cirúrgico (cirurgia
clínico completo e angiotomografia), início da
cardíaca); tipo B = tratamento clínico
terapia com controle de PA e FC e monitorização
cardíaca