NEFRO O5

Nefrolitíase (cálculo renal)

1. Supersaturação
2. Nucleação (cristal) - não é cálculo… é cristal na urina apenas.
3. Crescimento e agregação dos cristais - CÁLCULO!

Principais tipos de cálculos:

Calculos Detalhes Fatores Predisponentes

Sais de calcio Mais comum: oxalato de cálcio Hipercalciúria idiopática (sem hiper-
(mais frequentes 80%) calcemia)
Estruvita Grande: coraliforme - ITU (urease) * Proteus, Klebsiella
(fosfato de amônio magnesiano - - Urina alcalina
Ácido úrico Se puro: sempre radiotransparente! - Hiperuricosúria;
- Urina ácida.
!!! ··· Para paciente formar cálculo de estruvita ele TEM que estar colonizado por bactéria produtora de
urease (Proteus, Klebsiella) que transforma ureia em amônia, tornando o ph urinário alcalino - essa
alteração de ph induz a ligação do fosfato ao amônio e ao magnério formando o cálculo.

Quadro Clínico

Corpo sólido no meio do trato urinário. Paciente pode apresentar hematúria, dor de cólica neurótica -
dor com início na lombar e irradiação para baixo (bolsa escrotal no homens e grandes lábios nas mulheres) e
sintomas de complicações( tratamento específico ):
Complicado - paciente com pior prognóstico e pior fluxo urinário.
a. Cálculo renal que complica com infecção: risco de sepse. Não tem fluxo de urina para lavar o trato
urinário - dramático. Facilidade a translação de urina.
b. Anúria: risco de IRA pós-renal.

Diagnóstico

Usamos principalmente dois exames:

1. Padrão ouro: TC de abdome sem contraste - presença de imagem hiperdensa dentro do trato urinário.
2. USG (bom para gestante) - presença de imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior.

Tratamento Agudo

1. Analgesia - mais adequada possível para cálculo renal: AINE (indometacina, cetrolaco… faz
analgesia e tem efeito anti inflamatório melhorando o quadro no geral) + opioide.
Sempre dar o AINE. Se ainda estiver ruim associar o opioide com o pé do peito. Pq dói muito.

2. Depois de fazer analgesia vamos olhar o tamanho do cálculo: Aqueles menores que 1cm tem
condições de ser expelido pelo fluxo urinário - vamos fazer terapia médica expulsica com alfa bloqueador
(tonsulosina) ou bloqueadores de canal de cálcio (nifedipino na ausência de tonsulosina) - tem efeito
comprovado de relaxar o trato urinário.

··· Nos cálculos maiores que 1cm, não existe possibilidade de expelir: pedir intervenção urológica
(depende do tamanho e localização do cálculo).
Intervenção Indicações

Litotripsia extracorpórea Cálculo proximal e < 2cm. (pelve renal ou ureter proxi-
(Não pode em gestante e aneurisma de aorta.) mal. Não pode ser muito grande.)
Nefrolitotripsia Percutânea Cálculo próxima e > 2cm. (Pelve renal ou ureter proximal
 Intervenção Indicações
- acesso direto ao cálculo e quebra dele)
Ureteroscopia Ureter médio e distal apenas.

[Caso complicado com infecção ou anúria]

Anúria perde de maneira irreversível do rim e infecção promove sepse por translocação.
A prioridade terapêutica em uma nefrolitíase complicada é desobstruir a via urinária e reestabelecer o fluxo -
mesmo com o cálculo ainda lá.
1º conduta: desobstrução com stent ureteral (duplo J) ou nefrostomia percutânea.

Tratamento Crônico (prevenção)

1. Hidratação > 2,5 L/dia;

“ O resto das medidas depende do tipo de cálculo que o paciente teve…” Pra descobrir o tipo temos
duas opções: guardar o cálculo que urinar ou exame de urina de 24 horas pra quantificar todos os
componentes.
Assim que soubermos o tipo vamos tratar os fatores predisponentes.

!!! Sais de cálcio: NÃO RESTRINGIR CÁLCIO - hipercalciúria independe da ingestão de cálcio.
Restringir consumo de sódio e proteína; (metabolização da proteína gera ácido - para tamponar o
excesso de ácido o organismo busca Ca no osso e envia para a urina.) (túbulo contorcido distal reabsorve
sódio OU cálcio. Vai ter pouco sódio, então vamos absorver muito cálcio.)
Iniciar diurético tiazídico - age reduzindo a absorção de sódio, forçando o túbulo contorcido distal a
absorver apenas cálcio - diminuindo a concentração de ca na urina.

Estruvita: ANTIBIÓTICO
No paciente refratário podemos usar ácido acetohidroxâmico (é um inibidor da urease).

Ácido úrico: Vamos alcalinizar a urina (citrato de potássio)

Restringir purinas na dieta - tentando gerar menor concentração de ácido úrico na urina
(fígado, peixe..)
Se não der certo, nos pacientes refratários vamos usar Alopurinol ou Febuxostat (inibe as
enzimas da fabricação de ácido úrico).

CÂNCER DE PRÓSTATA (adenocarcinoma)

Rastreio e diagnóstico:

Realização de rastreio não é consensual - dividir decisão com o paciente…

Pode ser indicado para: maiores de 50 anos OU 45 anos para pessoas com fatores de risco (história
familiar ou raça negra).
··· Vamos repetir o exame enquanto a expectativa de vida for superior a 10 anos - principalmente avaliar nos
maiores de 75 anos.
··· O rastreio é feito por dois exames juntos, sempre:
Toque retal: é suspeito de malignidade quando percebe-se nódulo ou área de induração.
PSA: (urologia) Psa > 4 ng/ml é suspeito de malignidade e a conduta deveria ser a biópsia.
(em uma pessoa com menos de 60 anos podemos suspeitar malignidade quando > 2,5).
“ Basta que um deles esteja alterado para indicarmos a biópsia. “ Biópsia guiada por USG
transretal.
··· Nos pacientes idosos toleramos valores mais altos de PSA devido a hiperplasia prostática fisiológica do
envelhecimento.
 A tendência hoje é olharmos, além do PSA absoluto, estratégias de refinamento:
1. Observar velocidade de crescimento do PSA > 0,75 ng/mL/ano;
2. Densidade > 0,15;
3. Fração livre < 25%.

PSA liberado pelo Câncer está ligado a proteínas complexas. Assim, fração livre do PSA baixa indica que a
maioria do PSA presente no câncer pode vir de um possível câncer.
Só vamos usar as estratégias de refinamento em pacientes com PSA total limítrofe. Ex: PSA de 3,9.

Estadiamento PSA + Gleason + TNM

Escore de Gleason: é o patologista olhando a lâmina e dizendo pra gente o estágio de diferenciação
histológico. (somas as duas histologias mais frequentes: x+y). Existem cinco padrões conhecidos de um a
cinco (pior).
O menor/melhor Gleason possível é 2 - apenas padrão um na histologia em toda lâmina.
O maior/pior Gleason possível é o 10 - apenas padrão cinco na histologia - Ca agressivo.

Se o score for:
<6: bem diferenciado (baixo risco).
7: indeterminado (médio risco).
8-10: indiferenciado (alto risco - cresce rápido, pega linfonodos regionais e pélvicos mais
cedo.)

TNM : saber o exame que usamos para fazer qual letra:

T: tamanho e local do tumor. Usamos a ressonância magnética.
N: quantidade de linfonodos regionais. Linfadenectomia pélvica (Apenas em PSA > 20 ou
Gleason > 7.)
M: Avaliação de metástase (Em próstata pensamos na metástase óssea - faremos
cintilografia óssea para pacientes com PSA>20 ou Gleason>7).

Tratamento

DOENÇA ESTRATÉGIAS

Localizada - Prostatectomia radical + Linfadenectomia

- Radioterapia
- Vigilância ativa (se baixo risco: <T2 + PSA <10 +
Gleason <6).***
Metastática (tentar dar sobrevida) - Tentar retirar o estímulo androgênico: TERAPIA DE
DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA.
- Opções:
1. Orquiectomia bilateral;
2. Agonista de GnRH (goserilina e leuprolide)
* Se resistente: antiandrogênicos (abiraterona,
enzalutamida), QT (docetaxel)… ****
*** Só fazemos vigilância ativa nos tumores que oferecem pouco risco. O ca não vai matar o paciente. Ele
provavelmente vai morrer de outra coisa antes. Continuar acompanhando periodicamente.
**** Tentar diminuir o testosterona (síntese androgênica) circulante do paciente. GnRH constante reduz a
pulsatilidade no eixo, bloqueando a produção.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Muito mais prevalente no paciente velho. É da fisiologia do envelhecimento masculino um aumento

da quantidade de receptores androgenicos na próstata - assim mesma quantidade de androgênicos é capaz de
estimular o crescimento da próstata mais intensamente. Cria um componente estático - obstrução mecânica
pelo tecido hiperplásico.
A mesma fisiopatologia (aumento dos receptores para androgênicos) causa alteração no componente
dinâmico - obstrução por maior contração da musculatura lisa da próstata.
Como resposta a esse quadro a bexiga pode desenvolver hipertrofia do detrusor - o m úsculo cresce
em direção ao centro da bexiga - reduzindo a capacidade de armazenamento de urina.

Quadro clínico

Síntomas obstrutivos: jato fraco/intermitente, esvaziamento incompleto…

Sintomas de armazenamento/irritativos: noctúria, incontinência urinária, urgência urinária…

Tratamento

É baseado no índice de sintomas prostáticos: uma entrevista que dá uma nota ao final. Se o resultado
for menor que oito, não iremos iniciar tratamento, pois os sintomas são muito leves. Se o IPSS for maior que
oito (moderado/grave): optaremos por fazer o tratamento.

1. Alfa-bloqueador (tansulosina e doxazosina) é a opção mais usada. Tem efeito imediato reduzindo o
tônus muscular prostático.
2. Inibidor de 5 alfa redutase (finasterida e dutasterida) atua reduzindo o tamanho da próstata de forma
direta. Isso não acontece de uma forma pra outra. Demora de 4-6 meses para o medicamento fazer efeito.
Precisa ter aumento comprovado do tamanho da próstata em exame.
3. Anticolinérgico (oxibutinina ou tolterodina) apenas para os pacientes com sintomas graves de
armazenamento.

Existe a opção de tratamento cirúrgico através da RTU - ressecção transuretal da próstata - para os casos
refratários ao tratamento medicamentoso, evolução para insuficiência renal ou retenção urinária aguda
refratária - no primeiro episódio passamos um cateter pra aliviar bexiga e iniciamos as medicações; se repetir
o episódio podemos indicar a cirurgia.