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TRAUMA RENAL

Incidência – predomínio de lesã o no sexo masculino, idade média de 20-30 anos


Anatomia
Mecanismos de proteção do rim
Os mesmos elementos que vã o nos proteger sã o os elementos que vã o aumentar o grau de agressã o ao rim –
agressã o renal por mecanismo de aceleraçã o ou desaceleraçã o brusca, por exemplo.

Localização –proteçã o pelos arcos costais, por ser alto no retroperitô nio;
Vísceras abdominais anteriores – ajudam a proteger o rim, funcionando como um coxim;
Músculos espinhais posteriores e mediais e músculos lombares posteriores –envoltos por gordura que funciona
como amortecedor;
Fixo pelo pedículo (artéria e veia) e JUP–ajuda a fixar o rim, mas no mecanismo de aceleraçã o e
desaceleraçã o, pode lesionar o rim.

Trauma fechado – biomecânica


Impacto – costelas e parede abdominal agridem o rim, dependendo da velocidade;
Desaceleração – traçã o do pedículo – rim desce e o pedículo fica esticado até romper;
Aceleração –colisã o com mú sculos lombares e espinhais – deslocamento posterior e choque com mú sculos.

Mecanismo de lesão
Trauma fechado – 80-90% - contusã o renal
Trauma penetrante – 10-20%
Relaçã o com nível e estilo de violência de cada pais.
Trauma fechado é mais comum, mas o que mais lesa o rim é o trauma aberto/penetrante (maior chance de ter
lesão renal significativa.
Se relaçã o com fx de costela, aumenta 3x a chance de ter lesã o renal significativa.

Trauma penetrante
Região axilar anterior – maior chance lesã o em hilo e pedículo
Região axilar posterior – maior chance de lesã o em parênquima
Trauma penetrante pode ser por arma branca ou arma de fogo (projetil de baixa velocidade, como revolver,
ou de alta velocidade, como fuzil).
Balística – orifício de entrada é menor que de saída normalmente. Projeteis com velocidade < 350m/s fazem
apenas 1 onda de lesã o e as de alta velocidade, fazem 2 ondas de lesã o.

Trauma renal e lesões pré-existentes


Lesõ es pré-existentes pode: diminuir elasticidade (hidronefrose), alterar deformação tecidual do córtex com
lesão fluida (cisto ou hidronefrose). Elas aumentam a chance de ter lesã o renal, por aumentarem a chance de
rotura.
Crianças – rins maiores proporcionalmente ao corpo, caixa torá cica mais elá stica, menos gordura peri-renal
(pode proteger por aumentar elasticidade, mas pode favorecer lesã o, por menos proteçã o).
Classificação do trauma renal – AAST
Estabelece gravidade da lesã o, acompanhamento a ser feito e estadiamento a fim de ter noçã o do tamanho
da lesã o.
GRAU LESÃ O DESCRIÇÃ O

1 Contusã o Hematú ria macro ou microscó pica, com estudo de imagem normal
Hematoma Subcapsular, nã o expansível, sem laceraçã o do parênquima.
2 Hematoma Hematoma peri-renal nã o expansível (contido) confinado ao retroperitô neo renal

Laceraçã o < 1 cm de profundidade na có rtex renal, sem extravasamento uriná rio


3 Laceraçã o > 1 cm de profundidade na có rtex renal, sem extravasamento uriná rio ou rotura do
sistema coletor
4 Laceraçã o Laceraçã o parenquimatosa estendendo-se através do có rtex, medula e sistema
coletor (penetra via excretora)
Se houver lesã o Lesã o de artéria renal principal ou veia com hemorragia contida
Vascular
5 Laceraçã o Rim completamente lacerado (lesã o irrecuperá vel)
Vascular Avulsã o do hilo renal com rim desvascularizado (lesã o dos grandes vasos)
Se lesã o bilateral – aumenta 1 grau.
Todos os graus podem ter hematú ria macroscó pica;
Hematú ria macroscó pica nã o está relacionada a gravidade.

Avaliação inicial do paciente com trauma renal


Avaliação hemodinâmica – levar em consideraçã o a menor PAS desde o momento do acidente;
Mecanismo do trauma – saber o mecanismo do trauma é fundamental.
Achados clínicos – orifícios e feridas, equimoses, fx de costelas, aumento de volume, massa.
Equimose em flanco, resquício de projetil no flanco ou orifício de entrada – suspeitar de lesã o renal

Hematúria
Paciente com suspeite de trauma renal tem que fazer exame de urina, seja fita ou parcial – primeira urina
coletada do indivíduo.
Presente em 80-94% dos traumas renais, nã o tem correlaçã o com gravidade (se for positiva, nã o significa
que o trauma foi maior).
Exames de entrada na emergência –creatinina (quantifica funçã o renal prévia ao trauma), hemató crito (se
ele está perdendo sangue eu tenho que quantificar, repor, ressuscitar o indivíduo).

Trauma penetrante
Faz lesõ es renais mais significativas – Metade dos casos fazem lesã o grau 3, 4 ou 5
Lesõ es em tó rax, flanco e abdô men – suspeitar de lesã o renal
Paciente hemodinamicamente instá vel com lesõ es nessas regiõ es – fazer avaliação intra-operatória com
exploração renal ou urografia intra-operatória.

Trauma fechado
Adultos
PAS< 90 – fazer TC e estadiar paciente
Hematú ria microscó pica + PAS> 90 – depende do mecanismo do trauma, se for de alta energia, faz TC;
Trauma penetrante, hematú ria macroscó pica ou microscó pica e PA < 90 – avaliar com exame de imagem
Mecanismo de lesã o com alto índice de suspeita –queda de altura (depende da altura da queda), acidente
com veículo em alta velocidade, se indivíduo foi ejetado do veículo, mú ltiplas lesõ es associadas – suspeitar de
lesã o renal, vascular e de vias excretoras – TC contrastada

Crianças
Hipotensão–manifestaçã o tardia de hipovolemia, pois elas têm aumento de catecolaminas como resposta ao
trauma muito mais importante do adulto, e só tem hipotensã o ou algum sinal hemodinâmico apó s perda de
50% do volume sanguíneo.PA não é bom parâmetro para crianças.
Hematú ria > 50 células por campo de grande aumento –avaliar com exame de imagem.

Indicação de exame de imagem


Trauma penetrante
Trauma pediátrico – fechado com hematúria > 50hem/campo
Mecanismo de trauma por desaceleração
Trauma fechado com hematúria macro ou micro + choque (PAS< 90)

Imagem não é necessária:


Trauma fechado em adulto Sem mecanismo de trauma suspeito
Hematúria micro sem choque

Avaliação por imagem


Diagnosticas se há lesã o, estadiar, saber como está rim contralateral, lesõ es associadas (fígado, baço,
mesentério), definir se há lesõ es cirú rgicas ou conservadoras (prognostico e tratamento).

1. Tomografia helicoidal
Fase arterial e venosa – tomografa desde o diafragma até tuberosidade isquiá tica
Imagem tardia – apó s 10min, dos rins até tuberosidade isquiá tica – nã o precisa fazer se na primeira os rins
forem normais e sem líquidos anô malos.
Ajuda a definir lesõ es vasculares, laceraçõ es parenquimatosas, extravasamento do contraste, extensã o do
hematoma, tecido desvitalizado, lesõ es associadas.
Achados sugestivos de lesões maiores
Hematoma medial ao rim – sugere lesõ es vasculares
Extravasamento uriná rio medial – sugere lesã o de pelve renal ou avulsã o de pelve renal
Silêncio renal – nã o houve impregnaçã o de contraste pelo rim
Combinaçã o de dois ou mais dos itens: hematoma > 3,5cm, laceraçã o renal medial, extravasamento de
contraste vascular.

Esses achados aumentam chance de ter que fazer cirurgia ou embolizaçã o em 9x.

2. Urografia intravenosa intra-operatória (IVP)


Indicação – Paciente hemodinamicamente instá vel que foi direto para laparotomia;
Fazer contraste EV em bolus 2mg/kg (má ximo 150mL) e fazer RX antes de injetar contraste e 10 minutos
apó s, para comparaçã o.
Fatores limitantes
Hipotensã o, edema visceral, grande quantidade de fluidos de ressuscitaçã o (diminui excreçã o pelo rim e
dificulta visualizaçã o de tecidos).

Objetivos –ver rim contralateral – maior segurança na hora de abordar rim lesionado.

3. Ultrassom
Operador dependente, rá pido e nã o invasivo, possibilidade de detecçã o de fluido livre na cavidade (FAST),
custo-benefício e portabilidade excelente, mais ú til para seguimento das lesõ es do que propriamente estadiar.
Usa para acompanhar e não estadiar.

4. Urografia excretora – UIV


Exame de segunda linha para paciente hemodinamicamente está vel
Acurá cia para arma branca, mas nã o é bom para arma de fogo
Achados – nã o visualizaçã o dos rins (silencio renal), deformidade de contornos, extravasamento, nã o é
exame ideal para avaliar parênquima, nem vascular.

5. Arteriografia
Indicações – suspeita de trombose, lesã o de artéria segmentar com plano de intervençã o.
6. Ressonância magnética
Nã o tem vantagens sobre a tomografia.
Indicaçã o apenas se o paciente tiver alergia a contraste.

7. Pielografia retrograda
Indicaçã o – quando TC nã o excluiu lesã o de via excretora ou avulsã o de JUP.

Manejo conservador das lesões


Indicação – pacientes hemodinamicamente está veis e com lesõ es grau 1 a 3.
Grau 4 e 5 ou lesõ es penetrantes por arma branca ou arma de fogo – PODE ser conservador

Princípios
Controle da hematú ria – se macroscó pica, indica-se repouso absoluto
Repouso por 30 dias apó s melhora da hematú ria macroscó pica
Controle de dados vitais

Seguimento com imagens precoce


Lesõ es grau 4-5 com conduta conservadora – repete exame em 36-48h
Febre persistente, dor em flanco persistente, massa em flanco, sangramento persistente – reestadiar com
novo exame de imagem

Indicação cirúrgica
Absoluta
Hemorragia persistente com risco de vida
Avulsã o do pedículo renal – lesã o grau 5 sem estabilidade
Hematoma retroperitoneal pulsá til nã o contido – clá ssico
Relativa – indicação de intervenção, mas nem sempre de exploração renal
Grande laceraçã o da pélvis renal ou avulsã o da JUP
Lesõ es pancreá ticas ou intestinais pré-existentes comunicando-se com a lesã o
Perda urinaria persistente, urinoma, abscesso perineal com falência de manejo endoscó pico
Urografia intra-operató ria anormal
Segmento parenquimatoso desvitalizado com associaçã o de extravasamento uriná rio
Trombose completa da artéria renal bilateral, rim ú nico ou perfusã o preservada
Lesã o vascular renal apó s falência de manejo angiográ fico
Hipertensã o renovascular

Manejo cirúrgico
Controle vascular precoce reduz taxas de nefrectomia;
Incisã o sempre mediana para ter acesso a toda a cavidade abdominal, abordagem feita pelo retroperitô nio
(manobra de Kocher) com a possibilidade de abordar diretamente os grandes vasos e fazer controle vascular;
Ao acessar lesã o renal – debridar tecidos nã o viá veis, retirar coá gulos, preservar capsula renal, fazer sutura
usando capsula ou outra estrutura para sustentaçã o, ligadura dos vasos arteriais sangrantes, correçã o de lesõ es
do sistema coletor (sutura ancorada e apoiada) e fechamento do parênquima renal (pode usar: cá psula renal,
gordura perirenal, omento pediculado, peritô nio – capacidade linfá tica benéfica –, gel foam).
Para grandes defeitos – usar á cido poliglicolico.

Nefrectomia
Indicação – paciente instá vel com lesã o maior e que nã o tem como reconstruir cirurgicamente
Renovascular:
Isquemia aguda, completa e quente >2h – irreversível
Circulaçã o colateral – capsular, peripielica (pelve renal) e periureteral
Refluxo venoso – mostra que a veia está pérvia, há algum grau de perfusã o no rim ainda
Artéria principal ou ramo
Rim ú nico – esforço maior para preservar funçã o renal
Lesã o uni ou bilateral – maior preocupaçã o na bilateral, tentativa de manter um dos rins.
Lesão arterial renal
Lesão unilateral:
Sem necessidade de laparotomia – se nã o tiver fluxo, observa, se tiver fluxo, faz stent e observa;
Laparotomia:
Está vel com diagnó stico precoce e fluxo arterial – correçã o
Instá vel com lesã o hilar e isquemia prolongada – maior chance de nefrectomia

Indicação de tentativa de reconstrução


Rim ú nico, lesã o arterial bilateral, possibilidade de arteriografia simples que possa reestabelecer a funçã o do
rim.

Complicações do trauma renal


Urinoma–acumulo de urina no retroperitô nio – menos de 5% precisa de intervençã o.
Hemorragia secundária – paciente na fase de repouso relativo, depois de cessar hematú ria pode sangrar em
2-36 dias – retorno da hematú ria macroscó pica com ou sem descompensaçã o hemodinâ mica. Mais chance em
lesã o grau 3 ou 4, normalmente decorrente de fistula AV ou pseudoaneurisma – tem sopro, hematú ria e
hipertensã o.
Hipertensão pós-trauma –excesso de renina por isquemia renal, trombose arterial, compressã o por
hematoma ou fibrose. Em lesõ es 4 e 5 deve-se aferir pressã o periodicamente por no mínimo 3 anos. Opçõ es de
tratamento – nefrectomia, remoçã o de 50% da capa de colá geno ou embolizaçã o.

Futuras perspectivas
Refinar estadiamento
Melhorar indicaçã o de imagem em crianças com trauma fechado
Avaliaçã o do prognostico e de manejo das lesõ es grau V cirú rgico e conservador ou angiográ fico
Melhorar indicaçõ es de seguimento

TRAUMA URETERAL
Agudo – raro, mas quando ocorre maioria é iatrogênico (intra-operató rio) e 20% por trauma violento
externo.
Crô nico – estenose ureteral levando a estenose ou fistula – radiaçã o, ureterolitiase ou instrumentaçã o
uroló gica.

Anatomia –vascularizaçã o do ureter até o cruzamento com a ilíaca (segmento supra-ilíaco) é mais medial, e
apó s é mais lateral. A vascularizaçã o desce por toda parede do ureter, por isso tem risco em histerectomia ou cx
de coló n sigmoide.

Trauma ureteral agudo


Iatrogênico – ligadura, incisã o, transsecçã o, avulsao, desvascularizaçã o, energia (calor, crioablaçã o). Maioria
é causada em cx ginecoló gica.

Sintomas
Mais da metade é reconhecida no intra-operató rio
Febre, dor em flanco, ná useas e vô mitos
Hidronefrose, urinoma e fistula
Diagnostico – se suspeita no intra-operatório, azul de metileno pode ser injetado na pelve renal e, se
houver lesã o de ureter, vai ocorrer o extravasamento da substâ ncia.
No pós-operatório é diagnosticado por extravasamento ou dilataçã o ureteral (mais comum) – faz
cistoscopia ou pielografia eletiva retrograda para confirmar a dilataçã o.

Trauma violento externo – trauma fechado levando a avulsã o, transecçã o por arma branca ou arma de
fogo.
Cerca de 1% é externo, e quando externo, o mais comum é por arma de fogo. Maior parte se localiza em
ureter superior, pois o inferior é protegido pela pelve.

Sintomas – hematú ria


Exames – urotomografia (extravasamento, dilataçã o ureteral e nã o visualizaçã o do ureter) ou cistoscopia
com pielografia retrograda (padrã o ouro para trauma fechado).

Diagnóstico intra-operatório – também feito com azul de metileno ou exploraçã o com cateter ureteral

Estadiamento e planejamento
Extensã o da lesã o
Localizaçã o
Estado geral do paciente – está vel ou instá vel (estabiliza primeiro para depois tratar)
Lesõ es associadas

Tratamento
Nefrostomia percutâ nea – agulha no rim, dilataçã o e sonda no rim
Cateter uretral – se nã o tem soluçã o completa de continuidade retrograda
Reconstruçã o ureteral
Ligadura ureteral com nefrostomia percutâ nea em segundo tempo
Evitar nefrostomia aberta
Debridamento para evitar fistula em caso de anastomose (FAF)
Espatulaçã o
Anastomose ou tunelizaçã o na bexiga

Ureter distal
Maioria iatrogênica
Tratamento – reimplante ureteral no terço inferior da bexiga – ureteroneocistostomia. Se ureter curto
para reimplante, faz psoas hitch, em que solta a bexiga do lado contralateral e puxa ela para o lado do psoas,
permitindo que a bexiga se aproxime do ureter.

Ureter proximal e médio


Fechamento primário – mantém um cateter dentro do ureter
Ureteroenterostomia – emendar os dois ureteres
Técnica de Boari – une duas técnicas, começa com psoas hitch e faz flap da bexiga (se ainda nã o chegar) e
gira, tubulariza o flap e coloca o ureter dentro – base do flap tem que ser larga para evitar necrose.
Espatulação
Secçã o nos dois ureteres em lados diferentes – deixa cateter dentro como molde, diminui índice de estenose
na regiã o.

TRAUMA DE BEXIGA
Maioria por trauma fechado – colisã o – indivíduo que bate o carro com a bexiga cheia, queda de nível.
Acidente de trabalho, trauma durante esportes e outras formas de traumatismo em abdô men inferior.
Trauma penetrante – lesõ es por arma de fogo (mais frequentes que FAB)
Trauma vesical iatrogênico – trauma obstétrico e ginecoló gico é o mais frequente.

Classificação do trauma vesical


GRA LESÃO DESCRIÇÃO
U
-Hematoma ou contusão intramural OU
Hematoma
1 -Laceração parcial da espessura da parede vesical (não houve solução de continuidade, sem
Laceração
extravasamento de contraste)
2 Laceração Laceração extra peritoneal <2 cm
Laceração extra peritoneal≥ 2cm ou
3 Laceração
Intraperitoneal < 2 cm
4 Laceração Laceração intraperitoneal ≥2cm
Lesões complexas: Laceração da parede que se extende para o colo vesical ou que envolva ou
5 Laceração
orificio ureteral (trígono)

Intramural – parede da bexiga


O mais importante é saber se a rotura é intraperitoneal ou extraperitoneal, ou se é só contusão
vesical.

Sinais e sintomas
Inespecíficos, geralmente associados a fraturas pélvicas.
Desconforto suprapubico, massa em hipogá strio, retençã o urinaria, incapacidade de urinar (rompimento da
bexiga, nã o tem urina dentro, a urina está no retroperitô nio), hematú ria macroscó pica ocorre em 95% dos
casos.
Renitência suprapubica – irritaçã o que urina ou sangue causa,
Sinais de trauma maior – renitência, íleo adinamico e distensã o abdominal
Exame
Só exclui lesã o quando fizer cistografia durante TC.

Cistografia de stress – passa sonda e enche com 300-350mL.


Trauma externo – indicação absoluta para realizar cistografia é quando paciente tem hematúria
macroscópica + fx de pelve.
Indicação relativa –hematúria macroscópica sem fx de pelve ou hematúria microscópica com fx de
pelve ou hematúria miscroscpica isolada desde que tenha mecanismo de trauma suficiente para
suspeitar disso.
Trauma penetrante – indicação é hematúria macroscópica ou microscópica.

Métodocistografia de stress
Faz uretrografia retrograda se suspeita de lesã o uretral
Se uretra pérvia–progride a sonda para dentro da bexiga, faz enchimento vesical com contraste diluído –
determinar integridade do colo vesical para classificaçã o da lesã o.
Fluoroscopia se necessá rio – intensificador de imagem

Nas imagens da rotura intraperitoneal o líquido extravasa contornando o intestino e nas roturas
extraperitoneais há extravasamento lateral.

Tratamento
Contusão vesical – se eu nã o tenho ruptura de parede, o tratamento clá ssico é observaçã o.
Rotura intraperitoneal – correçã o cirú rgica – se for perfuraçã o grande, pois pressã o negativa dentro do
peritô nio dificulta cicatrizaçã o espontâ nea.
Rotura extraperitoneal – lesão única e não complicada (pequena, que nã o envolve orifício ureteral, colo
vesical, sem infecçã o ou lesã o associada) posso fazer tratamento conservadorcom sondagem. Usar ATB
profilático para impedir que isso infecte.
Se o paciente tiver condições, realiza-se cistografia no décimo dia, se não tiver, deixa a sonda por 21
dias.

Quando operar?
Sondagem não promove drenagem adequada
Lesão retal/vaginal concomitantes – risco de contaminaçã o
Lesão colo vesical ou avulsão – lesã o complexa
Plano cirúrgico por outra causa
Laparotomia por outras causas com paciente estável

Lesões penetrantes de bexiga


Ferida abdominal por arma de fogo
Lesões penetrantes do reto
Lesões penetrantes das nádegas
Hematúria macroscópica > 95% - se positiva + orifício de entrada na pelve, teoricamente nenhum outro
exame seria necessá rio, mas posso fazer para estadiar.

Conduta nas lesões penetrantes da bexiga


Exploraçã o cirú rgica por incisã o mediana
Identificar se ureter foi lesionado ou nã o – azul de metileno no ureter ou cateter ureteral retrogrado (se
sonda progredir e for até o rim, baixa probabilidade de lesã o ureteral).
Pielografia retrograda – cateterismo, injeto contraste e acompanho para ver se contraste vai até o rim.
Se envolvimento do ureter – considerar reimplante
Se houver lesão retal ou vaginal –debridamento, separaçã o e interposiçã o de tecido (retalho de gordura ou
peritô nio) – separar bem os tecidos, suturar o reto e suturar a bexiga, isso evita que forme fistula.

Quando manter o cateter suprapubico–quando houver previsã o de cateter por longo tempo (TCE ou
imobilizaçã o prolongada) ou correçã o vesical difícil ou incompleta (bexiga que explodiu ou lacerou).

TRAUMA DE URETRA
Anatomia – uretra prostá tica, membranosa, bulbar e peniana;
Separaçã o entre uretra anterior e posterior – esfíncter;
Uretra posterior (membranosa + prostá tica) – em direçã o a bexiga;
Uretra anterior –navicular, peniana, bulbar;
Observar relaçã o anatô mica da pube, esfíncter e pró stata – ligamentos puboprostá ticos
Uretrocistografia – visualiza uretra peniana, bulbar, membranosa, prostá tica e bexiga;

Sinais
Sangue no meato – sinal mais importante, pode aparecer 1h apó s o trauma;
Hematú ria macroscó pica
Equimose perineal, escrotal ou peniana
Retençã o urinaria – lesã o completa
Pró stata nã o palpá vel ou deslocada

Mecanismos
Queda a cavaleiro – principal – lesã o em uretra bulbar
Anterior –peniana por trauma direto;
Rotura nas camadas da regiã o e atingir fá scia de Buck, faz hematoma na bolsa escrotal, se estende para
períneo e abdô men, atinge fá scia de escarpa e fá scia lata (coxa) – lesão em asa de borboleta.

Lesão de uretra anterior


Queda a cavaleiro – mecanismo clá ssico de lesã o em uretra anterior
Uretrorragia – sangue no meato depois do esfíncter
Retençã o urinaria – indica lesã o completa
Toque retal – pró stata está normal
Equimose perianal
Etiologia
Trauma perineal direto – queda a cavaleiro
Trauma penetrante
Iatrogênico – causa frequente na instrumentaçã o ou cateterismo vesical
Fratura peniana
Inserçã o de corpo estranho

Lesão de uretra posterior


Uretrorragia – sangue no meato (se for antes do diafragma, pode ser que nã o aconteça)
Retençã o urinaria
Cisalhamento por fratura de bacia – clá ssica lesã o de uretra posterior – pube ligada na pró stata e a partir do
momento que tem fx, faz cisalhamento da uretra.
Fx de bacia – mecanismo de alta energia – lesõ es associadas de bexiga, baço, fígado e intestino.
Toque retal – pró stata elevada, deslocada ou nã o palpá vel. Se houver sangue ao toque, lesã o de reto.

Tríade de lesão de uretra membranosa – uretrorragia+ retenção urinaria + fx de bacia

Diagnóstico
Uretrografia – coloca sonda dentro da uretra, insufla balã o para dar resistência, vira paciente em posiçã o
obliqua e injeta contraste para ver uretra peniana, bulbar, membranosa e prostá tica.

Sinais clássicos
Trauma a cavaleiro – uretrorragia
Trauma perineal – equimose em asa de borboleta

Classificação lesão de uretra


GRA
LESÃO DESCRIÇAO
U
1 Contusão Sangue no meato uretral, uretrografia normal
2 Estiramento Alongamento da uretra sem extravasamento de contraste na uretrografia
Extravasamento do contraste no local do trauma da uretra, mas contraste progride para a
3 Rotura parcial bexiga
*amenizado com passagem de sonda
Extravasamento do contraste no local do trauma da uretra; contraste não progride para a
bexiga
4 Rotura completa
< 2 cm de separação uretral (geralmente tem uretrocistografia; esta lesão vê mais no
exame eletivo  individuoesta com cistostomia e injeto contraste pela uretra
Secção completa da uretra com > 2cm separação da uretra, ou extensão para próstata ou
5 Rotura completa vagina
*Lesão clássica: fratura de pelve

Observações
Lesã o clá ssica de uretra posterior é com extravasamento;
Cistostomia faz com US para nã o perfurar bexiga
Lesã o de bacia pode estar associado a esses traumas

Importante:
Toda vez que tenho lesã o de uretra posterior e uma fratura, em média, pela formaçã o do hematoma, a
distâ ncia entre a uretra que está no esfíncter e a uretra que foi deslocada para a pró stata é de 8 cm;
Depois que eu espero um tempo, que reabsorve esse hematoma, ela fica < 2cm.

Tratamento
Uretra anterior
Contusão – expectante
Laceração parcial – cistostomia x realinhamento primá rio – passar sonda e dar ATB
Laceração completa – cistostomia x realinhamento primá rio – geralmente faz cistostomia. Em alguns casos
pode fazer sutura primá ria, em trauma pequeno de baixa intensidade em que o períneo nã o foi muito afetado.

Fx grande + trauma de alta energia – cistostomia.


Uretra posterior
Cistostomia como tratamento tardio – clássico
Distancia pró stata uretra membranosa é de 8cm, apó s 2m diminui para 2cm
Pacientes graves com instabilidade clínica associada
Intervençã o imediata aumenta chance de incontinência e impotência

Realinhamento primário – condições:


Distancia pequena entre pró stata e uretra membranosa
Está vel hemodinamicamente

TRAUMA DE PÊNIS
Trauma fechado – fx, avulsã o da pele ou amputaçã o do pênis durante ato sexual
Lesõ es em torniquete sã o comuns (anel no pênis) – tratamento é retirada do torniquete;
Pênis pode ser reimplantado até 16h apó s amputaçã o

Fratura do pênis
Ato sexual, masturbaçã o, rolar na cama, automutilaçã o e fx direta
Tú nica albugínea flá cida tem espessura menor durante ereçã o, por isso mais chance de fraturar;
Se rotura que ultrapassa fá scia de Buck – hematoma perineal e lesã o ureteral associada (som de osso
quebrando).

Clínica
Som de osso quebrado Hematoma
Dor sú bita Curvatura contralateral a lesã o
Detumescência imediata Rotura da tú nica albugínea pode ser palpá vel

Clá ssico – hematoma grande – tto com incisã o penoescrotal, disseca o pênis até embaixo, esvazia hematoma
e sutura a lesã o.

Exames de imagem
Cavernocistografia, ecografia e ressonâ ncia.
Ecografia – mais utilizada, indica á rea de fratura.
RNM – ideal;
Suspeita de lesã o ureteral – ureterocistografia para identificar;

Tratamento
Conservador – hematoma pequeno sem rotura da tú nica
Com rotura da túnica – incisã o subcoronal ou incisã o penoescrotal (geralmente é na base do pênis), sutura
da fá scia de Buck e tú nica albugínea com fio absorvível de vicryl.
Lesão em torniquete –serrar o material com serra de baixa energia

Complicações
Infecçõ es Impotência – raro

TRAUMA DE TESTÍCULO E ESCROTO


Mais frequente – avulsão da pele escrotal.
Lesõ es penetrantes dificilmente lesam os testículos, pois eles têm mobilidade;
Examinar bolsa testicular

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA


Câ ncer mais comum no homem, depois do CA de pele.
Fatores de risco – idade (quanto maior idade, maior chance de CA pró stata e HPB);

Anatomia da uretra
Homem tem dois esfíncteres – interno, formado pelo colo vesical e parte da uretra prostá tica, e o externo,
formado pelos mú sculos do assoalho pélvico e parte da uretra membranosa.
Uretra posterior – membranosa + prostá tica
Uretra anterior – bulbar + peniana
Sã o separadas pelo esfíncter externo ou diafragma urogenital.

Anatomia da próstata – glâ ndula abaixo da bexiga, com peso de 20-30g aproximadamente, cortada pela
uretra prostá tica, que é seguida da uretra membranosa, bulbar e do pênis. Ela é responsá vel pela produçã o de
grande parte do líquido seminal.

Estruturas relacionadas a próstata – utrículo prostá tico, vesículas seminais, ducto ejaculador.
Na bexiga – trígono vesical e colo vesical – ricos em receptores alfa-adrenérgicos, responsá veis pela
contraçã o dessa regiã o (tratamento de HPB usa alfabloqueadores que relaxam a musculatura)

A pró stata é 70% glandular e 30% fibromuscular – causa sintomas tanto por compressã o mecâ nica como
compressã o funcional. Ela tem musculatura lisa que contrai e faz com que o paciente tenha também sintomas
prostá ticos. Participa da ejaculaçã o com liberaçã o de zinco, ácido cítrico, fosfatase ácida prostá tica, antígeno
prostá tico especifico (PSA).
Quanto mais velho o paciente, maior o tamanho dela, tendo probabilidade de ter PSA mais alto.

Embriologia
Zonas principais:
Zona de transição – corresponde a 20% do volume prostá tico. Região fibromuscular que envolve a uretra.
HPB ocorre quase que exclusivamente nessa região.
Zona periférica –corresponde a 70% do volume prostá tico. CaP ocorre quase que exclusivamente nesta
região – paciente tem pouco ou nada de sintoma, por isso nã o pode esperar aparecer sintoma para examinar.

HPB – Hiperplasia fibro-mioadenomatosa da zona de transiçã o que comprime uretra prostá tica dificultando
o fluxo uriná rio. Em homens de 61-72 anos chega a ser 3x mais prevalente do que DM.

Fatores de risco
Idade – maior idade, maior chance de histologia e sintomas;
Função androgênica normal
Raça – negros > brancos > amarelos
Obesidade – câ ncer é mais agressivo em pacientes obesos, mas nã o é causadora de HPB
Genético – incidência familiar
HAS ?? em torno de 70% dos pacientes tem HAS – nã o sabe se tem relaçã o
Fatores ambientais – PODE ter influência do fator dietético
Fatores positivos – á lcool (dose pequena) + atividade física

História natural
Inicia com sintomas de trato uriná rio inferior (LUTS) tanto obstrutivos quanto irritativos – sangramento,
infecçã o urinaria, litíase vesical, insuficiência renal (obstruçã o de ureteres) e retençã o urinaria aguda (com
necessidade de sondagem).
Jato fraco e nicturia – principais sintomas dos pacientes

Fisiopatogenia
A enzima 5alfaredutase transforma testosterona em diidotestosterona que é a forma ativa da testosterona –
nã o sabemos se ela causa HPB, mas é necessá ria para que essa doença aconteça.
Há desequilíbrio da proliferaçã o celular e apoptose – proliferaçã o se sobrepõ e, causando a HPB. Há uma
proliferaçã o do estroma (fibro-muscular) e hiperplasia das glâ ndulas – pode ocorrer dessas duas formas, e os
inibidores da alfa redutase diminuem a parte glandular, assim os pacientes com hiperplasia glandular se
beneficiam com esse remédio.

Obstrução – compressã o da uretra;


Estimulo da musculatura lisa – micçã o depende do detrusor ativo, e quanto mais lesado esse mú sculo mais
ele começa a desenvolver hipertrofia e depois começa a entrar em falência;
Espessamento da parede da bexiga e trabeculação – provoca um quadro de bexiga de esforço – alterações
causadas na bexiga são irreversíveis;
Divertículos vesicais – fase mais tardia, há herniaçã o da mucosa vesical
Aumento de lobos laterais –se crescerem de forma centrifuga, nã o obstruem a uretra, entã o, o tamanho da
pró stata nem sempre é proporcional aos sintomas;
Consequências
Lobo mediano funciona como uma vá lvula – dificuldade para urinar se estiver aumentado, e é uma regiã o
irresponsiva à alfa-bloqueadores, por isso é uma das indicações para o tratamento cirúrgico.

Sintomas
Obstrutivos (esvaziamento)
Jato uriná rio fraco – mais comum dos obstrutivos
Intermitência Gotejamento terminal Disú ria/dificuldade
Micçã o incompleta Hesitaçã o

Irritativos (armazenamento)
Polaciú ria – mais comum Urgência
Nicturia Disú ria/dor

Escore de sintomas – IPSS


0-7 – discreto 8-19 – moderado 20-35 – severo

Diagnóstico
Exames obrigatórios
Histó ria clínica + IPSS Creatinina
Exame físico – toque retal, globo vesical PSA
Urina parcial

Exames recomendados
US
Fluxometria – paciente urina num recipiente e vê-se o fluxo
Resíduo uriná rio – se >100mL é importante – difícil avaliar.

Exames opcionais
Urografia excretora
Urodinâ mica – faz em paciente que tem indicaçã o cx e doença neuroló gica associada
Cistoscopia – paciente que tem hematú ria
Uretrocistografia – usa se suspeita de estenose da uretra

Toque retal
Exame mais importante do exame físico.
Avaliar:
Tamanho – subjetivo
Consistência – mais importante; indica bx se houver nó dulo ou á rea endurecida. Normal é fibroelá stica.
Superfície lisa Simetria
Indolor – nó dulo de câ ncer é doloroso Limites precisos

Se houver impossibilidade do toque retal (amputaçã o do reto), acompanhamento pelo PSA. Se preciso, faz bx
perineal guiado por US.

Ressonância magnética de pelve paramétrica – ajuda quando há dú vida.

Variações do PSA na HPB


1. Idade
2,5ng/mL – 40 4,5ng/mL – 60
3,5ng/mL – 50 6,5ng/mL – 70

2. Volume – PSA densidade


PSA/volume – ideal é ser <0,15

3. Velocidade
Ideal é nã o aumentar mais que 20-25%/ano ou 0,75ng/dL/ano

4. PSA livre/PSA total


Faz a relaçã o quando PSA está entre 2,5-10ng/mL(>10 já é indicaçã o de biopsia)
PSA livre/PSA total < 0,18 ou 18% - indicaçã o de biopsia

PSA livre nã o fica conjugado, fica livre na corrente sanguínea e, quanto maior a relaçã o, maior a chance de
benignidade e quanto maior, maior chance de CaP.

Complicações da HPB
Retençã o urinaria aguda
Infecçã o urinaria de repetiçã o
Hematú ria – pró stata congesta começa a fazer sangramento
Cá lculo vesical Incontinência paradoxal
Falência vesical Insuficiência renal

São as principais indicações cirúrgicas.

Tratamento
Objetivos – alivio dos sintomas do trato uriná rio, reduzir obstruçã o, promover esvaziamento vesical,
reverter possível IR pó s-renal, prevenir deterioraçã o vesical, prevenir hematú ria e retençã o urinaria.

Observação
Indicada para pacientes assintomá ticos ou oligossintomá ticos (IPSS< 7)
Repete o que é feito na avaliaçã o inicial.
Avaliaçã o anual com PSA, uriná lise, creatinina e toque retal.

Terapia medicamentosa
Paciente com poucas sintomas mas com IPSS> 8
Alfabloqueadores – mais utilizado. O colo da bexiga e a uretra prostá tica sã o ricas em receptores alfa-
adrenérgicos. Quando dou um bloqueador alfa, faço um relaxamento da musculatura e o paciente urina melhor.
Mais usado é a Tamsulosin.
Benefícios – rá pida melhora dos sintomas – paciente tem alivio dos sintomas em 5-10 dias; reduçã o dos
sintomas irritativos, pequenos efeitos sobre a funçã o sexual, açã o similar entre os alfa-bloqueadores – efeitos
colaterais é fadiga/hipotensã o.
Pode fazer ejaculaçã o retrograda – liquido espermá tico vai para a bexiga, mas isso nã o acarreta nenhum
problema – tem que avisar o paciente.

Inibidores da 5 alfa-redutase – impedem a transformaçã o da testosterona em DHT


Finasterida e dutasterida (mais potente) – reduçã o do volume prostá tico, melhora dos sintomas, reduz
riscos de retençã o urinaria, reduz necessidade de cirurgia. Efeitos colaterais – diminui libido e ejaculado,
disfunçã o erétil.
Paciente começa a usar finasterida e em 6 meses nã o reduz 50% do PSA, tem que investigar para CA de
pró stata.

Anticolinérgicos – pacientes com bexiga hiperativa (contraçõ es involuntá rias)

Terapia combinada – combinaçã o de alfabloqueadores com inibidores da 5 alfa-redutase – tendência é


fazer terapia combinada, pois o primeiro relaxa e o segundo diminui o volume da próstata.

Fitoterapia

Tratamento cirúrgico
Indicações absolutas – falha na terapia medicamentosa, episó dios recorrentes de retençã o urinaria, retençã o
crô nica com dilataçã o do TUS, ITU de repetiçã o, insuficiência renal, cálculos de bexiga, qualidade de vida ruim.

Ablação prostática por agulha – faz pequenos cortes na pró stata, relaxando-a – nã o faz muito no Brasil, mas
usa em pacientes que nã o podem ficar muito tempo em cirurgias. É temporá rio.
Stents – nã o sã o funcionais;
Green light (ablação a laser) – corta o lobo da pró stata, entra com aparelho chamado morcelador, e tritura o
tecido para conseguir retira-lo – procedimento caro e demorado.
RTU ou Ressecção transuretral da próstata –padrã o-ouro – raspagem da pró stata, assim ela já sai em
pedaços pequenos. Raspa até a cá psula prostá tica ou cirú rgica, com cuidado para nã o ferir a cá psula prostá tica
pois aumenta risco de incontinência.
Usa-se um líquido durante a cirurgia, que corre risco de cair na corrente sanguínea e fazer síndrome pó s-
RTU – hiponatremia por diluiçã o – paciente faz IRA e morre – quando usa o cautério monopolar, usa
Manitol, quando usa o bipolar, instila SF.

Prostatectomia aberta –retira parte da pró stata, pode ser feita por laparoscopia – tira o adenoma da
pró stata.
Cuidar com o veramontana, pois passando esse ponto de referência, lesa-se fibras esfincterianas e o paciente
fica incontinente.

Complicações – retençã o urinaria pó s RTU por edema ou coá gulo.

Sintomas leves – confirma dx e observaçã o


Sintomas moderados – terapia medicamentosa, minimamente invasiva, RTU, laser, cx aberta
Sintomas severos – terapia medicamentosa, RTU laser, cx aberta.

CA DE PRÓSTATA
Anatomia da pró stata – uretra dividida em anterior (peniana e bulbar) e posterior (prostá tica e
membranosa).
Complexo da veia dorsal do pênis passa entre os corpos cavernosos, e abraça a pró stata. Lateralmente a
pró stata, temos o feixe vasculonervoso onde passam os nervos responsá veis pela ereçã o.

Epidemiologia
CA mais comum no homem, só perdendo para o CA de pele;
Segunda causa de morte – só perde para o de pulmã o
Incidência aumenta com a idade – quanto mais idoso aparece o câ ncer, menos agressivo ele é.

Fatores de risco
Idade
Raça negra
Histó ria familiar
Vida ocidental – fatores dietéticos – gordura animal
Genética – homens já nascem com protooncogenes, que determina se ele vai ter CA de pró stata ou nã o –
braço longo do cromossomo 1 é o principal causador do CaP.

Apenas 30% dos pacientes tem sintomas, pois a zona periférica é longe da uretra, entã o precisa que o tumor
cresça muito para ter sintomas.

Patologia
Adenocarcinomaacinar usual – mais comum – cerca de 70-90% aparecem na zona periférica. Pode aparecer
em outro lugar, entã o se a bx vier negativa, e o PSA continuar alto, fazer bx na á rea de transiçã o.

Graduação histológica – escore de Gleason


Estuda o avanço estrutural da neoplasia. Quando tem células neoplá sicas na histologia, colhe dois grupos de
células da lamina – o que tem maior populaçã o de células (padrã o primá rio) e o menor (padrã o secundá rio). É
dado uma nota de 1-5 para o padrã o, sendo 1 mais diferenciado e 5 mais indiferenciado (mais agressivo e pior).
Nota mínimo 2 (1 para cada grupo) e má ximo 10 – soma do padrã o primá rio e secundá rio.
Baixo grau – 6
Moderado – 7
Alto grau – 8-10
Menor que 6 nã o é considerado.

Quadro clínico
Maioria assintomá tico.
Hematú ria – se acometimento da bexiga;
Retençã o urinaria – se obstruçã o do ureter;
Hemospermia – raro
O tumor começa a dar sintomas quando começa a ser localmente avançado – comprime bexiga, e faz outras
alteraçõ es como obstruçã o infravesical (retençã o urinaria, hematú ria). Quanto mais avançado for, aparecem
outros sintomas como dor ó ssea, indicando metá stase ó ssea, anemia por doença neoplá sica avançada, uremia
por IR.

Diagnóstico
Toque
PSA – nã o pode ter tido relaçã o sexual ou toque retal em 48h, andado de bicicleta ou feito qualquer outra
atividade que mobilize a pró stata.
Biopsia – ecotransretal – feita para coleta da bx, deve ser feito com sedaçã o e ATB profilá tico (cipro ou
levofloxacino)
Ressonâ ncia magnética paramétrica – evidencia o tumor, melhor exame – usada para ver tamanho do tumor
ou toque duvidoso com PSA suspeito – pede RNM para ver se tem alguma á rea suspeita de câ ncer e para
direcionar a ecografia para biopsia.

Toque retal
Explicar procedimento e necessidade de ser feito – 30% PSAnormal tem toque alterado.
Volume, consistência (mais importante), superfície, sensibilidade, simetria, limites.
Consistência – alteraçã o de consistência indica bx – se for endurecida ou tiver nó dulo, indica bx
independente do PSA.

Indicações para biopsia


Toque retal alterado ou suspeito
PSA total > 10
Relaçã o PSA livre/total < 0,18 – principalmente abaixo de 0,15.

PSA – antígeno prostático especifico


Glicoproteína produzida pelos ductos prostá ticos, eliminada pelo líquido seminal. É especifico da pró stata,
mas pode ser produzido pelas glâ ndulas periuretrais, pâ ncreas, glâ ndulas salivares em quantidade muito
pequena e quase nã o detectá vel.
Valor normal – 0-4
Atentar com a velocidade que o PSA aumenta, nã o apenas com o valor que o paciente chega na consulta.
 Densidade: PSA/volume -> valores < 0,15 é normal.
 Velocidade: 0,75ngml/ano. O normal é 20% ao ano.
 Especificidade: PSA livre/total <0,10 sugestivo de Ca de pró stata. Quanto mais baixo o valor da relaçã o,
maior a chance de ser câ ncer.

É melhor exame para prognostico e acompanhamento do que diagnostico – depois da cx ou quimio, dosa
PSA de novo para ver o sucesso do tratamento.

PCA3 – mais especifico que PSA, dosado na urina – usado na Europa.

Fatores que aumentam PSA


Idade
Tamanho da pró stata – maior, mais PSA
Ejaculaçã o recente – controverso
Infecçã o urinaria – principalmente prostatite
Trauma prostá tico persistente – ciclista, cavaleiro
Passagem de sonda vesical, colonoscopia e biopsia

Fatores que reduzem o PSA


Finasterida e Dutasterida – usados em HPB – em 6 meses tem que reduzir 50%, se nã o reduzir suspeitar de
câ ncer
Estró geno
Orquiectomia bilateral – reduçã o de testosterona

Ecografia transretal
Indica lesõ es suspeitas, mapeia a extensã o tumoral, mostra se tem invasã o da vesícula seminal (prognostico
ruim), dirige a biopsia para remoçã o dos fragmentos.
Melhor exame é RM.

Indicações de biopsia
 Toque retal alterado ou suspeito;
 PSA total acima de 10 ou consistência alterada;
 Relaçã o PSA livre/PSA total abaixo de 18% (principalmente abaixo de 15);

Preparo da biopsia
 O preparo, que é um antibió tico, principalmente quinolona um dia antes e um dia depois da biopsia
 Jejum, se estiver usando anticoagulante parar uns 7 dias antes
 Sempre bilateral, e numero de fragmentos padrã o é 12, sempre tirar 2 fragmentos de cada á rea

Complicações:
 Sepse
 Hematú ria e leucocitopenia
Fiz uma biopsia com 12 fragmentos e o PSA continua subindo, irei fazer biopsia com mais fragmentos, com
18, 24.

Estadiamento
Localizada, localmente avançada ou avançada
Exames – mapeamento ó sseo (metá stase ó ssea é a principal), radiografia do esqueleto (se cintilografia, nã o
precisa), RM (padrão ouro), TC abdô men e pelve para ver linfonodomegalia (principalmente na cadeia ilíaca),
linfadenectomia.

T1 – tumor não palpável ao toque, mas com PSA alterado, podendo ter sintomas.
T1C – PSA aumentado
T2 – palpável ao toque retal
T2A - <50% lobo
T2B - >50% lobo
T2C – ambos os lobos
T3 – extra-prostático
T4 – invasão de vísceras

Serve para prognostico e tratamento

O câ ncer de pró stata, quando de mal prognostico, é uma doença que evolui muito rá pido, tem metá stase
ó ssea, o paciente sente muita dor, o estado geral cai muito.

PET-CT
Avalia metabolismo, acha lesõ es metabolicamente ativas, nã o é exame bom, funciona para alguns tipos de
câ nceres.

Fatores que definem tratamento


Estadiamento Escore de Gleason
Idade Discussã o com paciente
Valor do PSA
Se doença metastá tica, faz bloqueio hormonal da testosterona, podendo dar antiandrogenio porém, em 12
meses, o CA aprender a burlar esse bloqueio.

Tratamento
Localizado
Prostatectomia radical – retira pró stata e vesícula seminal
Radioterapia externa
Braquiterapia – radioterapia interna – somente para pacientes que estejam com doença bem localizada
e com próstatas não muito grandes (<60g). Pouco invasivo.
Observação – doença de baixo risco, tumor indolente (gleason< 6, PSA< 10, paciente com 2 ou 3
fragmentos positivos nos 12 da biopsia, paciente com expectativa < 10 anos). Faz PSA a cada 3-6 meses,
biopsia novamente em torno de 1 ano a 1 ano e meio. Pacientes acima de 75 anos.

Localmente avançado
RXT + hormonioterapia – bloqueio da testosterona (castraçã o cirú rgica, por orquiectomia bilateral, ou
química, com análogos de RHLH ou antiandró genos). Antes de fazer um aná logo, faz o antiandró geno para
bloquear os receptores e depois de 15 dias faz um aná logo (bimestral, trimestral, semestral ou anual).
RXT externa
Hormonioterapia
Prostatectomia radical – aberta, laparoscó pica ou robó tica

Avançada (metástase)
Não adianta fazer cx, a não ser que tenha metástase única, pois pode desaparecer;
Hormonioterapia paliativa – hipotalâ mica ou hipofisá ria
Aná logos RHLH – faz feedback negativo (libera muito LH e preenche todos os receptores do testículo)
Metá stase na coluna – paciente pode ficar paraplégico. Faz bloqueio anti-andró geno por 15 dias, depois faz
injeçã o de aná logos, podendo ser feita 1x ao ano, a cada 3 ou 6 meses.
Orquiectomia bilateral – mais barato e rá pido, mas com efeito psicoló gico ruim. É uma castraçã o.
Anti-andró genos

Problema é que depois de 18 meses os pacientes tornam-se hormô nio refratá rios e a doença pode voltar a
evoluir.

Quimioterapia – novas drogas, melhores resultados.


Vacinas – inviá vel no Brasil
Cirurgia robótica

Indicações de cirurgia
Tumor localizado Condiçõ es clínicas para cx
Localmente avançado Expectativa de vida > 10 anos

Vantagem da cirurgia
Estadiamento mais preciso, vê quanto da pró stata está invadida por tumor
Chance maior de cura, Melhor resultado a longo prazo

Complicações
Estenose da uretra Incontinência urinaria Disfunçã o erétil

Prevenção
Dieta pobre em proteína e gordura de origem animal, rica em proteínas vegetais.
Selênio, zinco, licopeno e vitamina E
Finasterida/Dutasterida – nã o usa como prevençã o
Toque retal anual
Dosagem do PSA
Biopsia – se indicaçã o
TUMOR DE TESTÍCULO E PÊNIS
Anatomia –pênis + bolsa escrotal. Fá scias presentes na genitá lia sã o importantes por impedir que as
infecçõ es se disseminem. Na bolsa escrotal, há 7 camadas. Avaliar pênis e suas estruturas.
Canal inguinal – canal por onde passa cordã o que vai até o testículo. Pode ter testículo retrá til se for
prematuro, pois ele ainda está no canal inguinal, o que ocasiona dor.
Vascularização – varicocele é mais comum do lado esquerdo devido a anastomose perpendicular com a veia
renal, e essa regiã o sofre o peso da gravidade. No lado direito, ela desemboca na veia cava obliquamente, nã o
sendo prejudicada pela gravidade.
Internamente – dentro dos testículos estã o os tú bulos seminíferos, dentro do epidídimo ocorre uma
transformaçã o que faz com que os espermatozoides passem a ser moveis. O conteú do do epidídimo é
encaminhado ao ducto deferente por meio do peristaltismo, já que essas estruturas sã o recobertas por
mú sculos.

Alterações de bolsa escrotal


→ Angiokeratomas– pequenos hemangiomas. Nã o causam complicaçõ es, mas podem sangrar. Nã o tem
cura e podem aumentar em quantidade com o tempo.
→ Cistos – mais comum em afrodescendentes. Sã o benignos. Nã o apertar os cistos, pois pode infectar a
bolsa. Tratamento cirú rgico.
→ Hidrocele – aumento de volume. Em recém-nascidos o peritô nio vaginal é aberto, permitindo que o
líquido abdominal vá para a regiã o escrotal – fecha sozinho apó s alguns dias. O líquido da hidrocele é
amarelo citrino e inodoro.
o Faz diagnostico com lanterna – transiluminaçã o positiva.
o Líquido cresce entre as camadas vaginais – vaginal interna é aderida ao testículo e a externa
é solta.
o Tratamento é cirú rgico – tem que fazer com que as vaginais nã o se encontre mais.
→ Criptoquirdia – ausência do testículo na regiã o escrotal.
o Verdadeira – testículo retiro no trajeto abdominal – falha no estimulo hormonal – aguarda
descida do testículo até 2 anos de idade.
o Testiculo ectó pico – alteraçã o da embriogênese faz testículo nascer em outro lugar – regiã o
inguinal ou torá cica. Mais propensos a formaçã o de tumores.
o Pacientes com criptoquirdia bilateral geralmente sã o inférteis – bolsa escrotal tem 1 grau a
menos que temperatura corporal.
→ Orquite e epididimite – podem ser de origem traumá tica ou infecciosa.
o Pesquisar principalmente infecçã o por Chlamydia.
o TB pode fazer isso também;
o Avaliar com eco-doppler.
→ Espermatocele – aumento de volume na regiã o e eu consigo palpar o testículo. Restos embrioná rios
que crescem em volume bastante acentuado. Na ecografia – testículo normal, pouco líquido em volta
do testículo e cisto do cordã o (retirar tudo).
→ Varicocele – varizes da regiã o, principalmente a esquerda. Só faz intervençã o se dor local ou
infertilidade. Quanto mais em cima na regiã o abdominal, mais fácil ligar as varizes pois eles juntam-
se formando um tronco ú nico.
→ Torção do cordão espermático – alteraçã o de pele com rubor. Ocorre em paciente jovem, criança ou
adolescente, e se passar de 12h perde o testículo. Dor sú bita tem que pensar em torçã o. Pode tentar
reverter de maneira conservadora, mas na maioria precisa ser cirú rgico.
→ Trauma de bolsa testicular –pode ocorrer por chute, queda a cavaleiro, queda com bicicleta.
Tratamento é expectante. Quando trauma maior, necessá ria sutura.
o Nã o abre a bolsa escrotal, pois o risco é muito grande! Nem para biopsia, nem para drenagem
de hematoma.

TUMOR DE TESTÍCULO
Maioria é de células germinativas (90%) e o restante de células nã o germinativas.
Células germinativas – seminomas (mais comuns) e nã o seminomatosos (mais raros – carcinoma
embrioná rio, teratoma, teratocarcinoma, coriocarcinoma e tumor de saco vitelínico).

Estadiamento
Quando houver diagnostico de tumor maligno, deve-se fazer estadiamento desse – maneira de avaliar o
comportamento do tumor. Quanto maior o nú mero, mais complicado.
Avaliar – linfonodos retroperitoneais, por serem os ó rgã os mais afetados. O segundo mais afetado é o
pulmã o.
Etiologia
Trauma Criptoquirdia Atrofia testicular
Fatores genéticos e hormonais – influencia familiar

História clínica
Aumento de volume
Normalmente nã o apresentam dor
Nó dulo testicular
Massa abdominal – tumores mais avançados
Ginecomastia – nã o seminomatosos que produzem alteraçõ es hormonais.
Gâ nglios – alteraçã o maior, se aparecerem.

Exame físico
Aumento de volume
Consistência
Peso aumentado
Gâ nglios inguinais e supraclaviculares

Exames complementares
US – bom exame para avaliar bolsa testicular
Dosagem de substancias – alfa-fetoproteinas (AFP), gonadotrofina humana (fraçã o beta-HCG),
desidrogenase lá tica (LDH) – se alterados, servem para acompanhamento pós-tratamento, se normais,
não tem muito valor.
TC de abdô men – estadiamento
RX de tó rax – fazer em todos os pacientes pois pulmã o é grande sitio de metá stase.

Diagnóstico
Biopsia por congelação –retirada de uma porçã o do testículo congelada na sala de cirurgia e avaliada – se
houver tumor, retira o testículo definitivamente. Se nã o houver tumor, coloca ele no lugar novamente.
Se nã o tiver como fazer essa biopsia, retira o testículo mesmo que ainda nã o houver diagnostico – mais
seguro.

Traamento
Orquiectomia – básico Quimioterapia
Radioterapia Linfadenectomia

Tratamento de seminomas
Orquiectomia
Quimioterapia – se afetar fígado, retroperitô nio ou pulmã o; pode fazer cx – depende do estadiamento

Linfadenectomia
Pode retirar tudo de gâ nglios retroperitoneais;
Podem perder perda da ejaculaçã o (anaejaculaçã o) o que pode causar infertilidade.

TUMOR DE PÊNIS
Anatomia–pênis recoberto por prepú cio, e que o homem consiga retrair e expor a glande. Em crianças,
avaliar excesso de prepú cio.
Fimose – dificuldade para retrair o prepú cio, principalmente durante ejaculaçã o – correçã o cirú rgica com
postectomia. Principal vantagem é higiênica – nã o tem HPV e melhora da higiene previne CA de pênis.

Fimose – observar micçã o em crianças. Diagnostica se urina ficar retida no prepú cio e sair filiforme,
provavelmente ela vai precisar de cirurgia. Até os 16 anos, pode corrigir sozinha, se nã o resolver, indica
cirurgia.

Parafimose–prepú cio estreito, e tem chance de quando retrair ele nã o voltar – emergência cirú rgica.
Hialuronidase – injeta no pênis para diminuir edema e prevenir cirurgia.

Doença de Peyronie
Placas de origem desconhecida no pênis, trazendo uma deformaçã o e o paciente nã o consegue ter relaçã o
sexual. Tratamento é por cirurgia plá stica – retira placas e compensa pênis.

Balanite
Comum em homens que tem prepú cio grande, por falta de higiene ou DM. Paciente diabético faz balanite de
repetiçã o, chegando a um ponto em que nã o consegue mais expor a glande, fazendo fimose infecciosa – trata
DM e faz postectomia.

Etiologia
Condiçõ es socioeconô micas Higiene local precá ria
Pacientes nã o circuncisados Partículas virais

Patologia
Carcinoma epidermoide Carcinoma verrugoso
Melanomas Carcinoma de células basais

Metástases penianas
Eritroplasia de Queyrat
Doença de Bowen

Lesõ es penianas crô nicas que nã o melhoram têm chance de ser algum tipo de tumor

História clínica
Crescimento vegetante Dor
Ú lcera Secreçã o purulenta
Sangramento

Diagnóstico
Biopsia da lesã o** - maioria é da glande
Avaliaçã o da regiã o inguinal – gâ nglios acometidos em tumores avançados
US
TC de abdô men
RM – nã o faz em todo mundo por ser caro

Tratamento da lesão primária


Ressecçã o da lesã o
Amputaçã o parcial ou total do pênis
Radioterapia
Quimioterapia
Radioterapia + quimioterapia – resultado ruim.
Se chegar num estado avançado, paciente provavelmente vai morrer devido ao tumor peniano

Tratamento dos linfonodos regionais


Linfadenectomia Quimioterapia – tratamento geral
Radioterapia

CÂNCER RENAL
Epidemiologia
Represente de 2-3% das neoplasias do adulto
É o3
º dos tumores genitouriná rios
Mais comum em homens 50-60 anos
É a decima causa de morte por câ ncer em homens

Incidência
Aumento da incidência pela disseminaçã o do uso do US.
Maioria das vezes é achado de maneira ocasional

Fatores de risco
Tabagismo
Obesidade – pior nas mulheres
HAS – maior risco para os que possuem HAS e tratam
Doença renal cística adquirida – pode levar paciente a IR e dialise. Normalmente tem tumor menos agressivo
Histó ria familiar – parente de primeiro grau aumenta 2x o risco
Fatores genéticos – relaçã o com gene HIF2alfa, mutação do gene VHl (Von HIppelLindau)

Carcinoma de células renais é o mais comum e pode estar associado a diversas síndromes genéticas,
como o Von HippelLindau e Esclerose Tuberosa.

Classificação
Maioria – tumor de células epiteliais do parênquima renal com origem nos tú bulos, sendo em maior parte o
carcinoma de células renais.
Subtipo histoló gico mais comum é o células claras (70%), papilar (10%), cromó fobo (5%), ducto coletor de
Bellini (<1%), medular (<1%).
Tumores uroteliais – tumores de via excretora
Tumor de Wilms – tumor de crianças

Células claras
Maioria tem associaçã o com deleçã o do braço curto
Tumores corticais ú nicos
Multicêntrico > bilateral
Hipervascular
Pior prognostico
Resposta melhor a terapia sistêmica
Fuhrman – quanto menor, melhor prognostico – 1-86% sobrevida em 5 anos, 4-31% de sobrevida em 5
anos.
Variaçã o sarcomatoide – grande agressividade com pior sobrevida. Tumores maiores e mais infiltrativos,
mais sintomá ticos, causam metá stases.

Carcinoma papilar
10% dos CCR
Menos agressivos, podem ser bilaterais e multifocal
Circunscritos, areas hemorrá gicas e degeneraçã o cística
Hipovascukar
Do ponto de vista histoló gico – tipo 1 é melhor do que o 2.

Cromófobo – 5%
Bem delimitado e solitá rio
Menos agressivo e melhor prognostico
Metá stase rara

Carcinoma de células renais cístico multilocular


Cistos de tamanhos variados separados por fina capsula fibrosa, de bom prognó stico e raro.

Ductos coletores de Bellini


Raros e agressivos
Metá stases precoces
Medulares
Raros e agressivos
Atinge mais homens negros
Metá stase precoce

Não classificáveis
Tumores de alto grau – padrã o histoló gico diversos
Sarcomatoide
Agressivos e infiltrativos
Metá stases
Quadro clínico
Assintomá ticos na maioria das vezes, achados de maneira ocasional.
Sintomas sã o tardios – hematú ria, massa palpá vel, dor lombar/flanco – tríade clá ssica, mas incomum (<10%
dos casos)
Sintomas sistêmicos – emagrecimento, febre, hipertensã o, varicocele
Varicocele apenas a direita é sinal extremamente importante, pois pode ter compressão da veia cava ou um
trobo dentro da VCI, obstruindo o retorno venoso – homens com varicocele direita devem ser investigados
para tumor.
Síndromes paraneoplá sicas – hipertensã o, anemia, disfunçã o hepá tica, caquexia

Alterações laboratoriais–hipercalcemia (Ca>10), Hb< 10, trombocitose, FA elevada, VHS e PCR aumentados –
todas essas alterações são fatores prognósticos ruins.

Diagnóstico
Radiologia – pouco utilizado. Só demonstra se massa muito grande (efeito massa)
US – mais utilizado, bom para cistos simples e nó dulos só lidos. Cistos simples ao US com paredes lisas e
finas, e conteú do anecó ico – benigno. Nã o é utilizada para cistos complexos. Sempre pedir TC junto.
Urografia excretora – pouco utilizada. Só aparece se tumor comprimir via excretora.
Tomografia computadorizada contrastada –exame de escolha. Diferencia se é só lido ou cístico. Detecta
tamanho, localização, invasão de via excretora, invasão de vasos renais, relação com outros órgãos,
metástases hepáticas, linfonodomegalia.
Serve para dx, definir tto, estadiamento e programaçã o cirú rgica. Serve para cistos complexos e dá
classificação de Bosniak.
Realce > 15 – maligno
Se < 20UH – fase pré.

Ressonância magnética – bom para pacientes que nã o pode usar contraste iodado (IRC, alergia ou alteraçõ es
da funçã o renal). Lesõ es císticas < 2cm, método alternativo para rim ú nico, necessidade de exames seriados,
trombo VCI.

Arteriografia –invasivo, pouco utilizada


PET-CT – ruim para diagnostico, serve mais para avaliar recidiva local ou metá stases. Metabolito usado tem
excreçã o urinaria e o câ ncer renal tem alta atividade metabó lica, nã o é bom
Marcadores moleculares urinários e sanguíneos – pesquisa

Classificação de Bosniak

I e II – cistos simples – nã o tem chance de malignizar, nã o precisa operar, a nã o ser que cresça muito e
comece a dar sintomas (teria que ser um cisto parapielico, em torno da pelve renal, e nesse caso resolve-se com
laparoscopia, esvaziando o cisto)
IIF – reavaliação a cada 6 meses a 1 ano (f é follow-up) – precisa de acompanhamento. Tem
características que podem evoluir para malignizaçã o.
III e IV – tratamento cirúrgico
III – 40-60% de chance de malignizaçã o
IV – 90% de chance de malignizaçã o

No geral, para fazer estadiamento, TC é melhor, ressonância usa em caso de dúvida – no


acompanhamento do paciente vai intercalando entre TC e RNM para não expor ele a muita radiação.

Tomografia computadorizada
Serve para diagnó stico, tratamento e até programaçã o cirú rgica.
Bom para ver cisto e ó rgã o, mas as vezes nã o consegue mostrar e afirmar com certeza os alguns cistos
complexos.
Cisto simples – paredes lisas e finas, conteú do hipoecoico, sem calcificaçã o. Quando tem doença policística
com esse tipo de cisto, nem precisa acompanhar.
40% dos CCR apresentam á rea cística, mas como tem muito mais á rea solida, o diagnó stico é difícil de fazer.
Avalia se a parede é fina, se tem septo e se são múltiplos, calcificação e densidade.
Ver se tem gordura dentro dele – angiomiolipoma – tumor benigno que só opera se >4cm, se <4cm
faz exame 1x ao ano.

Estadiamento pré-operatório
TC e RM – para ver se tem invasã o de outros ó rgã os, veia renal ou cava;
RX de tó rax – se suspeitar de doença mais invasiva, faz TC também
Cintilografia ó ssea – se dor ó ssea ou FA elevada
RM ou TC de crâ nio – suspeita de metá stase cerebral ou sintomas neuroló gicos

Fatores prognósticos integrados


Perda de peso > 10%
Varicocele/edema de MMII – indica trombo de veia cava
Massa palpá vel
Dor ó ssea
Sintomas neuroló gicos – cefaleia ou parestesia – indica metá stase cerebral

Estado de performance
0 – assintomático
1 – sintomático
2 – sintomático, acamado < 50% do dia
3 – sintomático, acamado > 50% do dia
4 – acamado, pode necessitar internação
5- óbito

Sã o classificaçõ es utilizadas para vá rias neoplasias, tanto para ver performance status do paciente, estado
geral e prognostico.

Parâmetros laboratoriais de pior prognostico


Anemia – Hb< 10
Hipercalcemia – cálcio > 10
Funçã o hepá tica anormal
FA aumentada

Nestes casos, aumenta risco de doença avançada

Tratamento cirúrgico
Tumor de parede renal nã o responde a radioterapia nem quimioterapia, grande chance de cura está no
tratamento cirú rgico:
Nefrectomia radical (padrão) –retirada de todo o rim, cá psula renal, gordura peri-renal, fá scia de Gerota e
glâ ndula suprarrenal
Nefrectomia parcial (padrão) – quando se tenta preservar o má ximo de tecido renal funcionante. Faz em
tumores até 7cm.

Enucleaçã o – para tumores exofiticos


Ressecçã o em cunha – tumor invade um pouco mais o parênquima, tem que retirar com uma margem de
segurança o tumor.
Nefrectomia polar (heminefrectomia polar) – tira todo o polo inferior ou superior do rim.

Ablação por agulha (opção) – só funciona para tumores pequenos de até 3cm – crioterapia (mata tumor por
necrose) e radiofrequência.
Com o auxílio da TC, punciona o tumor e manda para bió psia – nã o pode estar muito perto de vasos e ureter
pois pode fazer fistula ou sangramento.

Nefrectomia radical
Tumores > 7cm
Linfanedectomia regional – só faz se doença avançada, mas geralmente nã o faz.
Evitar em – tumores sincrô nicos (bilateral), rim ú nico (evitar dialise), CCR familiar, IRC, síndrome Von
Hippel-Lindau, HAS, DM severa (as duas ú ltimas pois sã o doenças nefrotó xicas).
Pode ser por via laparoscó pica ou aberta – resultados oncoló gicos iguais, margens e mortalidade.
Laparoscó pica – diminui nú mero de complicaçõ es; só faz aberta em tumores grandes ou aderidos.
Nefrectomia parcial
Sobrevida é igual da radical
Reduz DCV e IR quando comparada a radical

Ablação por agulha


Pacientes com alto risco cirú rgico – caridiopatas, tumores mú ltiplos e síndromes
Crioterapia
Radiofrequência
Taxa de recidivida da ablaçã o é um pouco maior que nefrectomia.

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DSTs


IST – infecçõ es sexualmente transmissíveis – infecçõ es contraídas primariamente através de contato sexual
de pessoa para pessoa (sexo vaginal, anal, oral ou pele-pele). Podem ser transmitidos ainda por sangue e
derivados, e tecidos.

Mais comuns
Sífilis, gonorreia, Chlamydia, Trichomoniasis – curá veis
HPV, herpes, HIV, hepatite B – nã o curá veis

Epidemiologia
Doença mais prevalente é HPV
Das doenças transmissíveis bacterianas – Chlamydia é a mais frequente
Sequência – herpes vírus tipo II, tricomoniase

Consequências para indivíduos


Herpes – neuropatia herpética, dores crô nicas, aborto, prematuridade, infecçõ es fatais do RN
Hepatite B – cirros e morte por hepatopatia
HIV – lesã o neuroló gica e suscetibilidade a infecçõ es – doença crô nica

Estratégias
Prevençã o, diagnó stico e tratamento precoce.

Prevenção
Abstençã o de atividade sexual, reduçã o do nú mero de parceiros (promiscuidade - >2 parceiros/ano), uso de
preservativos de maneira correta e consistente.
Lubrificantes – quando usa com preservativo, tem que ser a base de á gua ou glicerina, pois os outros
reduzem resistência do preservativo, facilitando ruptura.
Espermicida contendo nonoxinol-9 – leva a ruptura do epitélio, aumentando risco de contraçã o de HIV.

Vacinação – hepatite B e HPV


Rastreamento – screening para grupos de alto risco;
Tratamento de pessoas infectadas – prevenir contaminaçã o e disseminaçã o

Recomendações do CDC
Todos os adultos devem ser testados para HIV uma vez na vida
Chlamydia – Mulheres sexualmente ativas >=25 anos e < 25 anos se tiverem mú ltiplos parceiros;
Gonorreia – mulheres sexualmente ativas promiscuas, parceiro novo ou mú ltiplos parceiros, em á reas de
maior incidência;
Sífilis, HIV, Chlamydia, hepatite B – gestantes
Tricomonas – teste anual em mulheres com HIV
Screening a cada 3-6 meses para sífilis, chlamydia gonorreia e HIV – homossexuais com mú ltiplos
parceiros ou com parceiros anô nimos. Se for usuá rio de drogas ilícitas, intervalos menores.

Grupos de alto risco


Jovens de 18-20 anos
Viajantes internacionais – DST, diarreita, hepatite e acidente de veículo automobilístico
Mulheres expostas – mais chances de se tornarem assintomá ticas portadoras e de consequências mais sérias
(DIP, sd de dores crô nicas, gravidez ectó pica e infertilidade – Chlamydia é uma das maiores causas de
infertilidade por lesã o bilateral das trompas)
ITU de repetiçã o + sintomas irritativos com urina estéril – 50% chance de positividade para DST.
Mulheres homossexuais – alta incidência de HPV
Mulheres e homens que fazem relaçã o sexual anal tem mais chances de ter proctite. Causas:
Neisseriagonorrhoeae, Chlamydiatrachomatis, Treponema pallidum e Herpves vírus simples

Tipos de apresentação
Úlceras genitais
Tem que fazer teste diagnostico, nã o adianta só olhar
Linfonodos nã o ajudam para acurá cia diagnostica – ver se é doloroso, ulceraçã o, características
inflamató rias
Pacientes podem ter mais de uma DST concomitante – cancro pode ser herpes ou sífilis associadas
Ú lceras sã o mais comuns em – HSV, sífilis, cancroide e linfogranulomavenereo.

HSV – HERPES VÍRUS SIMPLES


Tipo I e tipo II (mais frequente)
Transmissão – lesõ es ou secreçõ es. Infecçã o silenciosa.
Maioria tem quadro gripal + LNM – nã o sabe que é herpes
Incubação – 1-6 dias
Infecçã o na infâ ncia por HSV tipo I nã o genital protege de infecçã o genital HSV tipo II em adultos.
Criança – estomatite herpética

Manifestação clínica
Ulceras dolorosas em genitá lias e anus
Linfoadenopatia inguinal dolorosa bilateral
Eritema com vesículas – ulceras (segunda fase)
Deixa cicatriz ao ir embora
Primo-infecçã o – sintomas constitucionais como febre, mal-estar, mialgia, radiculomielopatia sacral
associada a infecçã o primá ria anal – pode levar a lesõ es uretrais e retençã o urinaria transitó ria em mulher.
Episó dios recorrentes sã o menos severos
3 fases:
Prodromo–24h antes – prurido, parestesia, dor em trajeto neuronal
Fase clínica ativa – lesõ es ulceradas autolimitadas
Fase reparadora – cicatriz

Em mulheres a lesã o ulcerada clá ssica é pouco frequente, sendo mais comum lesõ es atípicas – abrasã o,
fissuras e irritaçã o.
Diagnóstico
Cultura viral – raramente se faz
Anticorpos tipo especifico – IgG e IgM, IDENTIFICA HSV G1 ou G2.

Tratamento
Primoinfeccao: 400mg de 8/8h por 7-10 dias ou 200mg 5x/dia por 7-10 dias. Nã o precisa acordar o
paciente de madrugada, faz tratamento 5 vezes AO DIA, foi dormir esquece.
Recorrência:400mg de 8/8h por 5 dias ou 800mg de 8/8h por 2 dias ou 800mg de 12/12h por 5 dias
Terapia supressiva 400mg 12/12h. quando tem MUITA recorrência e nã o aguenta mais. CUSTA CARO! Esse
de 1g de 12/12 custa até 400 reais.
OS INFECTOLOGISTAS ACHAM QUE O VALACICLOVIR TEM MAIS EFICÁ CIA, MAS QUESTIONÁ VEL.
Medicamento Primoinfecção Recorrência Terapia
Supressiva
Aciclovir 400mg de 8/8h por 400mg de 8/8h por 5 dias ou 800mg de 400mg de
(200mg) 7-10 dias ou 200mg 8/8h por 2 dias ou 800mg de 12/12h por 12/12h
5x/dia por 7-10 dias 5 dias
Fanciclovir 250mg de 2/12h por 125mg de 12/12h por 5 dias ou 250mg de
(125mg ou 7-10 dias 1000mg de 12/12h por 1 dia ou 500mg de 12/12h
250mg) dose inicial + 250mg de 12/12h por 2 dias
Valaciclovir 1g de 12/12 h por 7- 500mg de 12/12h por 3 dias ou 1g 500mg 1x/dia
(500mg ou 10 dias 1x/dia por 5 dias ou 1g 1x/dia
1000mg)
Morbidades
Evitar parto normal – pode transmitir ao concepto pelo canal do parto se lesõ es ativas
Encefalite herpética – cefaleia, alteraçõ es psiquiá tricas, convulsõ es, vô mitos, paresia e alteraçã o de memó ria
Conjuntivite herpética – auto-inoculaçã o
Outras transiçõ es cutâ neo mucosas – pênis, vagina, boca, nariz

CANCRO MOLE – CANCROIDE


Lesã o venérea ulcerada mais comum no mundo
Homens > mulheres
Incubaçã o – 1-21 dias – média de 2-5 dias
Agente etioló gico haemophilusducreyi
Transmissã o por lesõ es ou secreçõ es

Clínica
Lesõ es dolorosas, mú ltiplas, muita secreçã o
Base friá vel coberta por exsudato purulento cinza ou amarelado
Borda irregular talhadas a pique – sífilis é redondo
Base mole
Pode estender-se lateralmente – altamente contaminante
Linfodenite inguinal – bubã o – aumento de volume, dolorosa, unilateral com tendência e supuraçã o e
fistulizaçã o

Diagnóstico
Cultura, bacterioscopia de material obtido do bordo da lesã o para S. gram- , curto e fino organizado em
cadeias curtas e paralelas.
PCR

Tratamento
Dose ú nica de azitromicina 1g VO ou ceftriaxona 250mg IM

Melhora em 3 dias, desaparecimento das lesõ es em 7-14 dias;


Examinar parceiros e tratados se relaçõ es 2 semanas antes de notar lesã o
Drenar bubã o

SÍFILIS (CANCRO DURO)


Lesã o venérea ulcerada genital
Incubaçã o 10-90 dias – média 2-4 seamanas
Agente etioló gico – treponema palidum – espiroqueta
Transmissã o – contato com lesõ es, secreçõ es, transfusã o sanguínea e intrauterino

Apresentação clínica
Primária
Lesã o ulcerada ú nica que aparece apó s 3 semanas e persiste por 4-6 semanas, desaparece espontaneamente
Ú lcera nã o supura
Ulceraçã o superficial de fundo liso e cor vermelha escura
Indolor
Base da lesã o endurecida – cartilagem
Homem – localizada na glande, prepú cio e perianal
Mulher – á rea labial e perianal
Linfonodo – adenite monoganglionar (mais frequente), inguinal ou regional, indolor, gâ nglio mó vel, elá stico,
sem sinais flogisticos

Secundária
Apó s 4-10 semanas do aparecimento da ú lcera
Mucocutâ nea
Rash cutâ neo maculopapular – diferencia de doenças infecciosas e alergia
Troncos e membros
Linfoadenopatia generalizada
Lesõ es cutâ neo-mucosas (roséolas, pá pulas plantares, alopecia, placas mucosas) e condiloma plano (pá pulas
hipertró ficas em dobras e regiã o de atrito).
Rashpapular apó s vá rias semanas
Endarterite – pode torna-se necró tico e pustular
Estende-se para regiõ es palmar e plantar
Alopecia
Manifestaçõ es sistêmicas –hepatite, glomerulonefrites induzida por imunocomplexos e esplenomegalia

Terciaria
1/3 dos pacientes nã o tratados vã o desenvolver a forma terciaria
Doença sistêmica – pode envolver qualquer ó rgã o – CV, esqueleto, SNC (meningite, neurite ó ptica, paresia
generalizada)
Goma sifilítica – linfedema

Latente
Soropositividade sem evidencia clínica da doença
Precoce – adquirida no ú ltimo ano
Tardia – todas as outras e tempo indeterminado.
Diferença na hora de tratar

Sífilis no feto – aborto, prematuridade, lesõ es fatais, infecçõ es fatais.

Diagnóstico
Treponema em campo escuro da lesã o primá ria ou secundá ria
Anticorpo de imunofluorescência direta

Pesquisa direta do agente – alta especificidade, precisa de pessoa treinada. Observaçã o de espiroqueta a
fresco.

Testes sorológicos
Treponemicos (qualitativo) – diagnóstico –precoce, persiste por vá rios anos. FTA-Abs, ELISA-QUIMIOL e
TPHA.
Teste de hemaglutinação–apó s 3-4 semanas
FTA-Abs – imunofluorescência indireta
ELISA – ensaio imunoenzimá tico, detecta IgG e IgM

Causas de testes falso positivos – doenças autoimunes, DCV, doenças dermatoló gicas, abuso de drogas,
gravidez, malá ria, sulfato de glucosamina/condroitia, doença de Lyme, imunizaçã o recente, outras DSTs.
Nã o treponemicos (qualitativo e quantitativo) –monitoramento e evoluçã o da doença. Produçã o de AC nã o
específicos que reagem com a cardiolipina. VDRL (micro) e RPR (macro).
Atividade da doençae se tornam negativos apó s 1 ano de tratamento.
Elevaçã o de 4x apó s tratamento – terapia ineficaz ou reinfecçã o
Reduçã o de 4x apó s tratamento – terapia eficaz
VDRL – se carga muito alta, pode dar falso negativo. Faz reaçã o falso-positiva e cruzada com TB, hepatite,
endocardite bacteriana, malá ria, hanseníase, sarampo, varicela, filariose e lú pus.

Tratamento
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM
Reaçã o de Jarisch-Herxheimer – cefaleia, mialgia, febre, taquicardia, taquipneia, ná useas e vô mitos apó s 24h
do tto.
Pode causar parto prematuro

Alérgicos a penicilina – doxiciclina ou tetraciclina

Sífilis latente ou terciaria sem neurosifilis – Penicilina G benzatina 1x/semana por 3 semanas. Se alérgico,
doxicilina ou tetraciclina

Neurosifilis ou sífilis ocular:


Penicilina G cristalina 18-24 milhõ es ao dia – 4.000.000 UI EV a cada 4 horas por 10-14 dias
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM 1x/dia por 10-14 dias associado a probenicida 500mg VO de 6/6h
Probenicida nã o deve ser usada em alérgicos à sulfa-reaçã o cruzada
Alérgicos à Penicilina usar: Doxicilina 100mg VO de 12/12h por 28 dias ou Tetraciclina 500mg VO por 14
dias

Tratamento x seguimento
6-12 meses
HIV positivo: 3,6,9,12,24 meses- chance do tratamento nã o ser eficaz
Taxa de falência de tratamento de 4-21%
Se falência: punçã o liquó rica
Se neurosífilis: punçã o liquó rica em 3 e 6 meses até resultado normal

LINFOGRANULOMA VENÉREO
Lesã o venérea ulcerada genital
Agente etioló gico – Chlamydiatrachomatis tipos L1, L2 e L3
Período de incubaçã o – 3-30 dias

Fase primária
Pênis, anus e á rea vulvovaginal – lesã o ú nica e indolor

Fase secundária
Adenopatia inguinal unilateral dolorosa supurativa + sintomas constitucionais – apó s 4-6 sem cicatrizaçã o
da ú lcera.

Fase terciaria
Lesã o tecidual significante do processo inflamató rio e da cicatrizaçã o
Fenestraçã o labial, destruiçã o uretral, fistula anorretal, elefantíase do pênis, escroto e grandes lá bios.

Diagnóstico clínico
Cultura positiva em até metade dos casos
Imunofluorescência indireta
Fixaçã o de complemento > 64 – diagnóstico

Tratamento
Por 3 semanas – mais tempo que para uretrite
Doxiciclina
Eritromicina
Parceiros devem ser testados para lesã o uretral e cervical e devem ser tratados

GRANULOMA INGUINAL – DONOVANOSE


Lesã o ulcerada genital – quando vai cicatrizando, vai formando granulomas
Agente etioló gico – Calymmatobacteriumgranulomatis ou Klebsiellagranulomatis
Incubaçã o – 50 dias
Pá pulas que evoluem para ulceras que se estendem
Genital em 90% dos casos e inguinal em 10%

Diagnóstico
Coloraçã o de Giemsa Corpú sculos de Donovan
Células mononucleares com cistos citoplasmá ticos com corpú sculos gram negativos

Tratamento
Doxicilina 100mg de 12/12 horas por 3 semanas
Azitromicina 1 g por semana por 3 semanas
Ciprofloxacina 750 mg por 12/12 hrs por 3 semanas
Eritromicina 500 mg de 6/6 hrs por 3 semanas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – ÚLCERA GENITAL


 Sífilis  Granuloma inguinal  Doença de behçet
 Herpes  Câncer  Doença de Crohn
 Cancróide  Tuberculose  Eritema multiforme

URETRITE
Secreçã o uretral e sintomas irritativos uriná rios
Principais agentes – Chlamydiatrachomatis, Neisseria gonorreia, Trichomonasvaginalis

CLAMÍDIA
Infecçã o bacteriana venérea mais comum do mundo
Incubaçã o – 7-21 dias
Transmissibilidade elevada > 50% em um contato
Sorotipos virulentos – D, E, F, G, H, I, J, K
Maioria assintomá ticos
Metade pode apresentar sintomas irritativos uriná rios – disurisa, polaciú ria, nicturia – uretrite e prostatite
Causa mais comum de epididimite em jovem é a clamídia – secreçã o em clara de ovo

Clínica
Mulheres – 75% assintomá ticas
Mulheres nã o tratadas – 40% desenvolvem DIP – consequências: DIP recorrente, dor pélvica, infertilidade.
Pode ser transmitida para RN pela contaminaçã o da cervix uterina – ocular, respirató ria, urogenital, infecçã o
retal.
Secreçã o mucoide

Diagnóstico
Examinar – raspado uretral, secreçã o endocervical
Testes – imunofluorescência direta (positivo em 50-75%), cultura da secreçã o, NAAT na secreçã o ou urina
(EUA)
Nã o pode ser usado para secreçã o oral ou retal
PCR na urina sensível e especifico

Tratamento
Doxicilina 100mg VO de 12/12g por 7 dias
Azitromicina 1g Vo em dose ú nica (gestaçã o) (Professor diz que ele nã o usa porque tem visto recorrencia
nos casos dele quando tratado com azitromicina)

Alternativas
Eritromicina 500mg 6/6g por 7-10 dias
Ofloxacina 300mg 12/12h por 7 dias,nã o mais disponível no Brasil
Abstinência sexual por 7 dias
Tratar parceiros sempre!

BLENORRAGIA
Agente diplococousgram negativo intracelular – N. gonorrhoeae
Incubaçã o – 3-14 dias
Risco de contaminaçã o 10% homens, 40% mulheres
Maioria assintomá ticos

Sintomas em homens
Irritativos uriná rios – uretrite e prostatite
Dor testicular – epididmite
Secreçã o uretalmucopurulenta e abundante – na chlamydia é mucoide
Pode fazer proctite
Associaçã o frequente com Chlamydia – quando tem secreçã o uretral, tratamos as duas no tto empírico.

Sintomas em mulheres
Frequentemente assintomá ticas
Sintomas irritativos uriná rios – uretrite
Dor pélvica e dispaurenia
Secreçã o endocervical – mucopurulenta
Proctite
DIP
Manifestaçã o sistêmica é rara – artrite, dermatite, endocardite, meningite, conjuntivite
Pode fazer uma perihepatite: síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: dor em hipocô ndrio direto; inflamaçã o de
peritô nio em relaçã o ao fígado, formando cordas de violino
*transmissã o feto – pode cegar

Diagnóstico
Raspado uretral, vaginal ou endocervical
Bacterioscopia – diplococos gram negativos intracelular – células com aspecto reniforme

Tratamento
Ceftriaxona – dose ú nica 250mg IM

Alternativas
Ceftizoxime 500mg IM
Cefoxitina 2g IM com probenicida 1g oral
Cefotaxime 500mg IM
Alérgico à cefalosporina: Espectinomicina 2g IM (gestaçã o)
Quinolonas nã o sã o recomendadas para tratamento do gonococo por resistência
Frequente associação com Chlamydiatrachomatis
Doxicilina 100mg VO de 12/12 horas por 7 dias
zitromicina 1g VO dose ú nica
*exemplo de caso: Se chega um paciente no posto de saú de com secreçã o uretral, o que você prescreve?
Ceftriaxona 250 mg IM dose ú nica e Doxaciclina 100 mg VO de 12/12h, pensando na associaçã o de clamídia,
por 7 dias e pede o exame, ou seja, já começa a tratar.

TRICHOMONIASE
Protozoá rio flagelado – tricomonas
Acometimento – vagina, uretra, glâ ndula de bartolin, bolhosa
Odor desagradá vel, prurido, eritema (vulva em morango), dispareuina, desconforto suprapú bico, urgência
miccional
Gestante – parto prematuro

Diagnóstico
Raspado uretral, secreçã o vaginal ou endocervical
Exame a fresco – protozoá rios moveis
Tratamento
Dose única
Tinidazol 2g VO (4 comprimidos de 500mg)
Metronidazol 2g VO (gestante)
Secnidazol 2g VO (2 comprimidos de 1g)
Se falência:metronidazol 500mg VO de 12/12h por 7 dias
*Fazer abstinência de álcool por 24h para Metronidazol e 72h para Tinidazol (pode ocorrer Efeito Antabuse:
vasodilataçã o, queda PA, taquicardia e cefaleia) Entã o, quando for tomar derivdo de nidazó lico, deve-se evitar
o á lcool.

CONDILOMA ACUMINADO (HPV) – verrugas genitais


Fatores de risco – mú ltiplos parceiros sexuais, início de atividade sexual precoce, parceiros com HPV
Verrugas externas – HPV 6 e 11 –baixo risco de malignização
Transmissã o – contato
Localizaçã o – genitá lia externa, cervix, vagina, uretra, anus, membranas mucosas
HPV 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51 – maior risco de malignizaçã o

Mulheres – displasia cervical e neoplasia – 99% câncer cervical associados ao HPV


Homens – neoplasia intraepitelial, menor possibilidade de evoluir para câ ncer
Câncer anal – 84% associado ao HPV (16 e 18)

Diagnostico
Visualizaçã o ou palpaçã o de lesã o genital papilomatosa, indolor, sem prurido
Á cido acético Coilocitose – achado indireto
Penoscopia Uretrocistoscopia – lesã o em meato uretral
Bx das lesõ es Alto índice de recorrência

Tratamento
Depende do tamanho da lesã o, nú mero e localizaçã o (uretra faz ttocx)
Tópico aplicado pelo paciente
Podofilox, Imiquimod, Sinecatequina, Podofilina em ó leo mineral
Tópicos aplicados pelo médico
Á cido tricloroacético, cauterizaçã o em CC, crioterapie com N líquido, eltrocauterizaçã o, laserterapia, laser de
CO2, excisã o cirú rgica (á reas extensas, lesõ es grandes).

Prevenção
Quadrivalente (Gargasil): HPV 6,11,16,18
Protege contra lesõ es pré cancerosas da vulva, vagina e colo de ú tero e condiloma
Indicado para homens e mulheres
Vacina bivalente (cervarix): HPV 16 e 18
Indicado para mulheres (FDA)
Confere imunizaçã o por mais de 5 anos
Indicaçã o: Antes do início da atividade sexual para meninas de 11-12 anos; homens dos 9-26 anos para
prevenir verrugas (Gardasil)
*Aplicaçã o: inicial, 60 dias, 180 dias
* Aplicaçã o (ministério da saú de): 3 doses inicial, 6 meses e 5 anos (60 meses depois)

MOLUSCO CONTAGIOSO
Vírus molluscumcontagiosum – DNA vírus da família porxviridae
Incubaçã o – 14-50 dias
Transmissã o – contato de pele, fomites, auto-inoculaçã o
Crianças podem ser contaminadas sem contato sexual – lesõ es em face, pescoço, tó rax, dorso, extremidade,
á rea genital (por auto-inoculaçã o)
Adolescentes e adultos – transmissã o via sexual, lesão cutânea, infecta primariamente epitélio escamoso,
pá pula redonda, maciça (2-5mm) com umbilicaçã o central, halo hiperemiado ou hipopigmentaçã o em base.
Assintomá tica – pode associar-se com prurido e eczema

Diagnóstico: Biopsia e corpú sculos de Henderson-Patterson


Tratamento – lesã o autolimitada. Pode fazer cauterizaçã o, terapias tó picas (ácido tricloroacético,
podofilina), crioterapia e curetagem.