-FOLATOS

-VITAMINA B12

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 VITAMINA B12
-Produtos de origem animal
-Ingesta diária de 7-30 µg
-Necessidade diária: 1 a 2.5 µg
-Fator intrínseco
-Absorção no íleo terminal
-Transcobalaminas I(Haptocorrina) e II(TransCobalamina)
-Sérica: 200 a 900 pg/ml
-Estoques:~5.000µg(2.000-10000)
Fígado: ~1.700µg
-Coenzima de reações da síntese de DNA
-Naturais: Metil e Deoxiadenosilcobalamina(Ado B12)
-Medicamentosa: Hidroxicobalamina e Cianocobalamina
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 FOLATOS
-Vegetais verdes
-Ingestão como folatos conjugados:
-Poliglutamatos
Glutamatoredutase
-Monoglutamatos

-Essencial para síntese de DNA

-Necessidade diária: 50 a 100 µg
-Absorção: Duodeno e Jejuno
-Sérico: 5 a 20 ng/100ml
-Depósitos: 5 a 10 mg(exaurem em 8 meses)
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FOLATOS E B12: ABSORÇÃO
INTERAÇÃO
B12
FOLATOS
BIOQUÍMICA

5
6
 R:
N5: METIL TH: -CH3
FORMIMINO: -CH=NH
FORMIL: -CHO (A.folínico)

N10: FORMIL TH: -CHO

HIDROXIMETIL: -CH2OH

N5N10: METILENO TH -CH2

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METENIL TH -CH=
 COBALAMINAS
-Naturais:
-CH3- Metilcobalamina: Plasma
Citoplasma
-5´Deoxiadenosilcobalamina:
Mitocôndria(Ado)
-Preparações farmacológicas:
-Hidroxicobalamina: Mais fisiológica,
melhor retenção, menor frequência
de injeções.
-Cianocobalamina: IM e Oral
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10
METABOLISMO DOS FOLATOS

11
12
 DEFICIÊNCIA DE B12
CAUSAS:
APORTE DIMINUIDO:
-Falta de Fator Intrínseco:
*Anemia perniciosa:
- Ac anti FI
Ac anti CP
- Alterações neurológicas
-Outras causas:
-Ingestão deficiente
-Competição
-Doença pancreática crônica
13
 DEFICIÊNCIA DE B12
CAUSAS:
-Necessidades aumentadas
-Neoplasias
-Hipertireoidismo
-Utilização prejudicada:
- Deficiências enzimáticas
- Transporte alterado:
TC II: falta/anormal
- Administração de Oxido Nitroso(NO2)
14
DEFICIÊNCIA DE B12

-Etiopatogenia:
-Falta de fator intrínseco

-Interferência bacteriana e
parasitária

-Prejuízo da absorção intestinal

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 DEFICIÊNCIA DE B12
DIAGNÓSTICO:
-Hemograma
-Medula óssea
-Testes especiais:
- Dosagem de B12
- A. Metil malônico urinário
- Teste de Schilling

- Tratamento
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 Tratamento: IM
1-Uso de hidroxicobalamina IM

2-Paciente sem lesão neurológica: 1000ug IM três

vezes por semana, por 2 semanas.
-Com lesão neurológica 1000ug/dia por
duas a três semanas.

3-Pacientes com anemia grave podem desenvolver

hipocalemia e pode haver necessidade de
reposição de potássio.

4-Uma resposta reticulocitária deve ser evidente em 7-10

dias, desde que haja níveis adequados de ferro e folatos.
Se não houver resposta hematológica, rever diagnóstico.
Pode haver deficiência de ferro ou outra causa 17

coexistente de anemia.
5-A manutenção dos pacientes sem
lesão neurológica pode ser feita com
hidroxicobalamina 1000 ug IM cada 3
meses e a cada 2 meses nos que
apresentem a lesão.

6-Não há necessidade de dosagem da

cobalamina sérica, que embora não
traga riscos, também não traz
benefício clínico.
 

18
7-A HCo é bem tolerada. Efeitos colaterais
como prurido, exantema, calafrios, febre,
calorão, náuseas, zumbidos e anafilaxia
podem ocorrer. Em geral são devidos ao
cobalto ou qualquer outro componente
do medicamento. Erupção acneiforme foi
descrita raramente.
8-Devido a sensibilidade cruzada entre HCo
e CnCo, o tratamento dos paciente pode ser
um desafio. Testes cutâneos podem ajudar
na escolha. Se absolutamente necessário,

o tratamento pode ser efeito em ambiente

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 Tratamento por Via Oral
9-Altas doses orais de CnCo(1000 a 2000ug)
estão liberadas em alguns países. A absorção
passiva, independente do FI, de uma pequena
fração dessas doses elevadas são suficientes
para as necessidades diárias. Uma revisão
Cochrane sugere que é tão eficaz como a
IM, com poucas idas ao médico e redução
do desconforto das injeções.

10-No entanto não se comprovou esta eficácia e o

custo benefício numa ampla população. Existem

argumentos contra o seu uso no início de

tratamento de pacientes gravemente deficientes
20

e que tenham má absorção, especialmente na

11-Altas doses orais de cobalamina são uma
alternativa na manutenção de pacientes que não
toleram as injeções, desde que haja uma boa
adesão. Por outro lado alguns pacientes podem
preferir a via IM para segurança de tratamento.

12-Dose oral reduzida de CnCo(50ug) pode

melhorar a cobalamina sérica e os marcadores
bioquímicos em casos nos limites do normal.
O seu papel no tratamento dos casos subclínicos
está sob investigação. Deve-se tomar cuidado,
pois pode haver risco de não tratar AP latente e
emergente com risco de piora neurológica. 21
Dados sobre B12 uteis no entendimento da fisiologia, depleção e tratamento

Absorção normal Má absorção(ex:AP)

Necessidade diárias ~ 1 µg/dia ~2 µg/dia
Oferta diária necessária ~ 2.5 µg/dia Suplementação
Depósitos(média) ~2.500 µg Depende do período
Relação depósito/perda 2500:1 1200:1(inicial)

Dose por via oral e absorção:

1 µg 0,56 µg(56%) 0.01 µg(1.2%)
10 µg 1.6 µg(16%) 0.1 µg(1.2%)
50 µg 1.5 µg(3%) 0.6 µg(1.2%)
500 µg 9.7 µg(2%) 7 µg(1.3%)
1000 µg ~13 µg(1.3%) ~12 µg(1.2%)
 
Absorção de injetável
10 µ g 9.7 µg(97%) idem ao normal
100 µg 55 µg(55%) idem
1000 µg 150 µg(15%) idem

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DEFICIÊNCIA DE FOLATOS
CAUSAS
-APORTE DIMINUIDO:
-Ingestão inadequada
-Má absorção intestinal - Alcoolismo
-NECESSIDADES AUMENTADAS:
-Múltiplas gestações-Hipertireoidismo
-Hematopoese acelerada
-Neoplasias-Dermatite exfoliativa
-UTILIZAÇÃO PREJUDICADA:
-Ação de antagonistas: MTX
-Drogas:Trimetropin-Triantereno
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DEFICIÊNCIA DE FOLATOS
Diagnóstico:
-Hemograma
-Medula óssea
-Testes especiais:
-Dosagem de folatos
-Excreção de FIGLU(após
sobrecarga de Histidina

Tratamento
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DEFICIÊNCIA DE FOLATOS:
TRATAMENTO
-Ácido fólico (Pteroil glutâmico):
Não existe na natureza
Sintético
Comprimidos de 5mg
Dose: 5 a 15 mg/dia/3-4 meses
-Ácido folínico: N5-CHO: FORMILGLUTÂMICO
Resgate para o uso de

antifólicos(Caro) 25
Deficiência de Folatos:Tratamento

-Dieta, gestação ou anticonvulsivantes:

-A fólico 5mg/dia/4meses.
-Gestação: até o termo.
-15mg/dia/4meses nos casos de doenças
de má absorção;

-Doenças hemolíticas crônicas: 5 mg/dia ou

semanal na dependência da dieta e do
grau de hemólise.

-Profilático na gestação: 200-500 ug/dia 26

Anemias Megaloblásticas que não
respondem ao uso de B12 ou A.fólico
-Inibidores metabólicos:
-Drogas antineoplásicas
-Erros inatos:
-Síndrome de Lesch-Nyham
-OróticoAcidúria hereditária
-Deficiência enzimática
Inexplicáveis:
- A.Megaloblástica que responde à Piridoxina
ou à Tiamina
-Eritroleucemia
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TESTE DE SCHILLING
I II III
____________ _______ _________ _______
-Normal > 8%
-Vegans > 8% - -
-A. Perniciosa < 8% > 8% -
-Alça cega < 8% > 8% -
-Má absorção < 8% Inalter. > 8%
-Doenças do Inalter. Inalter.
Íleo < 8%
Inalter. Inalter. 28