Emanuel A.

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ANEMIAS – FARMACOLOGIA II
Anemia: consiste na redução do número ou do volume de eritrócitos ou da
concentração de Hb no sangue. Pode ter origem em causas variadas (perda
de sangue, produção inadequada, aumento da destruição das células). Clínica
inespecífica. Avaliação laboratorial é essencial.
Parâmetro Laboratorial de Anemia: Hemoglobina de:
13 g % em homens
12 g % em mulheres
11 g % em mulheres grávidas
12 g % em crianças entre12 a 14 anos
11.5 g % em crianças entre 5 a 11 anos
11 g % em crianças entre6 a 59 meses.
Sintomatologia nas Anemias: Variam de acordo com a causa e incluem:
Fadiga, palidez, dispnéia, palpitações, cefaléia, emagrecimento, zumbidos,
anorexia, perversão do apetite, distúrbios gastrintestinais, perda da libido e
hemorragia retiniana.
Anemias mais comuns: Ferropriva. Megaloblástica. Falciforme. De
doenças crônicas. Aguda.
Anemia Ferropriva: O conteúdo de ferro corporal é regulado por um
balanço entre perda e absorção. A reposição de ferro só deve ser feita em
pacientes comprovadamente com anemia ferropriva. Caso contrário, ele não
absorverá o ferro pelo TGI, eliminando-o nas fezes.
Ocorre aumento da demanda por ferro na infância, puberdade, gravidez e
menstruarão.
Na anemia ferropriva, observamos no hemograma microcitose e hipocromia.
O diagnóstico é confirmado pela dosagem de ferritina e transferrina. Deve-
se também investigar a causa de base para evitar recidivas.
Obs: A Transferrina é uma glicoproteína sintetizada principalmente no
fígado e é a principal proteína plasmática transportadora de ferro. A
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Ferritina é uma glicoproteína de alto peso molecular, que armazena 20% a

25% do ferro do organismo. Sua concentração sérica correlaciona-se com os
estoques de ferro total do organismo. A limitação para sua utilização é que,
por ser uma das proteínas de fase aguda, eleva-se em resposta a processos
inflamatórios agudos, infecções ou traumas, em processos inflamatórios e em
processos malignos.

Sais de Ferro: Ácido ascórbico aumenta sua absorção. Pacientes

francamente intolerantes: Fe parenteral. A absorção de ferro no TGI é
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regulada pela demanda, sendo de 10% em pessoas com reservas normais

podendo aumentar para 20% a 30% nas carências. Infra regulador: hepcidina
(tem produção estimulada por inflamação ou elevada ferritinemia).
Obs: Gene HFE (cromossomo 6) regula a ação da transferrina. Mutação do
HFE pode gerar hemocromatose.
Efeitos Adversos dos Sais de Ferro:
- Sintomas gastrintestinais são muito frequentes (>10%) e dose
dependentes (Irritação gastrintestinal, dor epigástrica, náusea, vômito,
fezes pretas, constipação, cólica estomacal).
- De 1 a 10%: Angina, diarreia, coloração da urina. Preparações
líquidas podem provocar escurecimento temporário dos dentes.
- <10%: Irritação de contato, erupções cutâneas.
- Intoxicação potencialmente fatal pode ocorrer em crianças.
- Intoxicação moderada ou grave: usar deferroxamina (500mg SC ou
IV de ataque, seguida por 20 a 60mg/Kg por dia).
Intoxicação por Sais de Ferro:
- Inicial: até 6 horas após administração: toxicidade gastrintestinal com
vômitos e diarreia. Pode somar hipotensão, acidose e hiperglicemia,
letargia até coma.
- Segunda fase: 6 a 24h: estabilização ou melhora.
- Terceira fase: 12 a 48h: retorno do quadro GI e da acidose, mais
necrose hepática, hipoglicemia, disfunções renais e cardíacas.
- Fase final: algumas semanas: dano hepático e obstrução intestinal.

Tratamento da Anemia Ferropriva:

Suplementação com sais de ferro:
- 2 a 3 mg ∕Kg ∕dia ou 300 mg em 3 a 4X de ferro elementar para adultos;
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- 3 mg ∕Kg ∕dia em 3 a 4X para crianças de 2 a 12 anos e 6 mg∕Kg ∕dia

em 3 a 4X para 6 meses a 2 anos;
- Para CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA SEVERA: 4-6 mg/kg/dia,
em 3 doses divididas.
Aumento de 2 pontos na Hb em 1 mês é esperado. Duração: 3 a 4 meses.
Profilaxia com sais de ferro:
1. ADULTOS: 300 mg/dia.
2. GRÁVIDAS: 40-100 mg/dia.
3. CRIANÇAS: 1-2 mg/kg/dia até a dose máxima de 15 mg/dia.

Anemia Megaloblástica:
Caracterizada por macrocitose. Pode se acompanhar de leucopenia e
plaquetopenia. Relaciona-se com deficiência de vitamina B12 ou de folato.
No tratamento da anemia megaloblástica é de fundamental importância
tentar descobrir a etiologia da doença do paciente, se é deficiência de
Vitamina B12 ou de folato. Idealmente, você deve dosar essas substâncias, a
fim de descobrir qual está em carência. Supondo que não é possível dosar no
local onde está se realizando o atendimento médico, tenta-se obter essas
informações através da anamnese. Por exemplo, etilistas são mais prováveis
de possuírem deficiência na vitamina B12, já usuários de anticonvulsivantes
(como a fenitoína) e gestantes são mais prováveis de possuírem uma
deficiência de folato.
Tratamento da AM com Folato: A via oral é a preferida, mas pode ser
administrado por vias SC, IM profunda e IV se a doença é muito grave ou a
absorção gastrintestinal está severamente prejudicada.
Via Oral → Prevenção primária de deficiência de ácido fólico:
- Adultos e crianças maiores de 4 anos: 0,4 mg/dia;
- Crianças menores de 4anos: 0,3 mg/dia;
- Neonatos: 0,1 mg/dia.
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- GESTANTES E NUTRIZES: 04-0,5 mg/dia, como suplemento

dietético. Deve ser administrado pelo menos 1 mês antes da concepção
e nos primeiros 3 meses de gravidez.
Via Oral → Prevenção secundária de defeitos no tubo neural (em
mulheres com história prévia de gravidez complicada por defeito do tubo
neural):
- 4 mg por dia, iniciando 1 mês antes da concepção e atravessando os
primeiros 3 meses de gravidez.
Via Oral → Tratamento de anemia megaloblástica secundária a
deficiência de ácido fólico
- 1-2 mg/dia, em administração única. Mantém-se o uso até a correção
da alteração hematológica, geralmente 1 a 2 semanas. Quando a doença
de base leva a deficiência crônica, utiliza-se o ácido fólico
indefinidamente.
Efeitos Adversos do Ácido fólico:
- Geralmente bem tolerado na dose usual.
- Em menos de 1%: Reação alérgica, broncoespasmo, mal-estar geral,
prurido, erupção cutânea, rubor leve.
- Com doses de 15 mg/dia: distúrbios do sono, dificuldade de
concentração, irritabilidade, hiperatividade, excitação, depressão
mental, confusão e enfraquecimento de julgamento.
- Diminuição dos níveis séricos de vitamina B12 podem ocorrer em
pacientes com terapia prolongada de ácido fólico.
Interações com Ácido fólico: Diminuição de efeitos: ácido
paraminosalicílico, anticoncepcionais orais, antagonistas de ácido fólico
(trimetoprima, metotrexato), sulfasalazina, primidona. Fenitoína causa
diminuição dos níveis séricos de folato. Cloranfenicol antagoniza a resposta
de ácido fólico. Aumenta o metabolismo de fenitoína, antagonizando sua
ação anticonvulsivante.
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Vitamina B12
Indicações: Tratamento de anemia perniciosa e de deficiência vitamínica
específica. É utilizada, também, quando ocorre necessidade aumentada da
vitamina associada com gravidez, tirotoxicose, hemorragia, anemia
hemolítica, neoplasias e doenças renal e hepática.
Farmacocinética da Vitamina B12: Liga-se ao fator intrínseco para ser
absorvido (vale lembrar que o FI está reduzido em etilistas). É também
absorvido passivamente no TGI, porém em baixas proporções. Liga-se
amplamente a proteína transcobalamina II. É amplamente estocada no
fígado.
Tratamento da Anemia por B12:
Para situações de deficiência vitamínica em que não há falta de fator
intrínseco, poder-se-ia usar vitamina B12 oral (não disponível no Brasil).
Cianocobalamina, por vias IM ou SC, mostra-se eficaz em reverter alterações
na medula óssea em 24-48 horas, com reticulócitos aparecendo na circulação
em 2 a 3 dias e atingindo pico em 6 a 8 dias.
O nível da hemoglobina eleva-se lentamente (6-8 semanas). Alterações
neurológicas, na dependência de sua intensidade e duração, revertem de
maneira mais lenta, usualmente num prazo de seis meses a um ano; esta
recuperação pode ser completa ou parcial.
Cianocobalamina:
- Utilizar diariamente um suplemento que contenha pelo menos 1000
mcg de vitamina B12.
- Inicialmente utilizar IM: 1000 a 2000 mcg.
Efeitos Adversos com Vitamina B12:
- De 1% A 10%: Prurido e diarréia.
- < 1%: Anafilaxia, trombose vascular periférica e urticária.
- Arritmias secundárias à hipocalemia podem ocorrer com
hidroxicobalamina.
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- Agravamento de doença de Leber (atrofia hereditária do nervo óptico)

com cianocobalamina.
Interações com Vitamina B12:
- Ingestão excessiva por mais de 2 semanas de álcool, ácido
aminossalicílico, colchicina, cimetidina, ranitidina, omeprazol,
aminoglicosídeos, anticonvulsivantes e preparados de liberação lenta
de potássio podem reduzir a sua absorção.
- O cloranfenicol diminui os efeitos hematológicos da vitamina em
pacientes com anemia perniciosa.
- Pode sofrer degradação pelo ácido ascórbico.

Epoetina
A eritropoietina (EPO) é um hormônio glicoproteico que tem como função
primordial a regulação da eritropoiese, atuando primariamente sobre as
células progenitoras eritroides na medula óssea. A clonagem do gene da EPO
humana, em 1983, permitiu a sua produção em larga escala e, posteriormente,
o uso clínico.
É antianêmico disponível em duas formas derivadas: alfaepoetina e
betaepoetina.
Indicada em casos de anemia associada a: quimioterapia em pacientes com
tumores malignos não mielóides, insuficiência renal crônica (com ou sem
diálise), terapia com zidovudina (< 4200 mg/semana) em pacientes
infectados por HIV (nível de epoetina endógena < 500 um/mL), casos de
cirurgia eletiva, não cardíaca e não vascular, reduzindo a necessidade de
transfusões sangüíneas em pacientes com hemoglobina > 10 e £ 13 g/dL.
Alfa e beta epoetina: Alfa e beta epoetinas (epoetina humana recombinante),
são glicoproteínas produzida por tecnologia de DNA recombinante, contém
165 aminoácidos em seqüência idêntica àquela da epoetina humana
endógena; induzindo a eritropoese por estimulação da divisão e diferenciação
das células progenitoras eritróides comprometidas, incluindo unidades
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formadoras de eclosão e formadoras de colônias de eritrócitos, eritoblastos e

reticulócitos na medula óssea.
Também induz a liberação de reticulócitos da medula óssea na corrente
sanguínea, onde ocorre sua maturação em eritrócitos; este fato faz com que
a resposta ao tratamento não seja imediata. Apesar de também estimular a
produção de hemácias em pacientes que não têm deficiência comprovada de
epoetina, a alfaepoetina pode não ser eficaz em pacientes anêmicos que não
apresentem esta deficiência.
Epoetina: Usar com cautela nos casos de incidência aumentada de eventos
trombóticos, doença vascular isquêmica, hipertensão (deve-se reduzir a dose
se o hematócrito estiver aumentando rapidamente), convulsões, insuficiência
hepática crônica, trombocitose e gravidez. O aumento no hematócrito pode
aumentar viscosidade sangüínea e resistência vascular periférica, levando a
aumento na pressão arterial.
As convulsões podem surgir especialmente nos primeiros 90 dias de terapia,
devendo-se monitorar o aparecimento dos primeiros sintomas neurológicos.
Alterações nos testes laboratoriais (devem ser monitoradas regularmente):
tempo de sangramento, concentração de ferro e ferritina sorológica,
contagens de plaquetas e de leucócitos. A hemoglobina deve ser monitorada
a cada 1 a 2 semanas durante a fase de correção e a cada 4 a 6 semanas
durante a fase de manutenção.
Suplementação de ferro é necessária para manter a saturação de transferrina
em níveis que suportarão adequadamente a eritropoese estimulada pela
epoetina. Também pode ocorrer necessidade de suplementação de ácido
fólico e/ou vitamina B12. O alvo é aumentar a hemoglobina a taxas de 1 a 2
g/dL por mês e alcançar as concentrações de 11 g/dL dentro de 2 a 4 meses
de tratamento.
Reações Adversas com Epoetina:
>10%:
- Pacientes com IRC – Hipertensão (24%), cefaléia (16%), artralgia
(11%), náusea (11%).
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- Pacientes cirúrgicos - pirexia (51%), náusea (48%), constipação

(43%), reação cutânea no local da injeção SC (25%), vômito (22%),
dor cutânea (18%), prurido (16%), insônia (13%), cefaleia (13%),
tontura (12%), infecção do trato urinário (12%), hipertensão (10%),
diarreia (10%), trombose venosa profunda (10%).
- Pacientes tratados com zidovudina - Pirexia (38%), fadiga (25%),
cefaleia (19%), tosse (19%), diarreia (16%), erupção (16%), náusea
(15%); congestão respiratória (15%), brevidade da respiração (14),
astenia (11%), reação cutânea no local da injeção SC (10%).
- Pacientes em quimioterapia - Pirexia (29%), diarreia (21%), náusea
(17%), vômito (17%), edema (17%), astenia (13%), fadiga (13%),
brevidade da respiração (13%). parestesia (11%). Infecção respiratória
superior (11%).
DE 1 A 10%:
- Pacientes com IRC - Edema (9%), fadiga (9%), diarreia (9%), vômito
(8%), dor no peito (7%), reação cutânea no local da administração SC
(7%), astenia (7%), tontura (7%), acesso coagulado (7%), convulsão
(1,1%).
Pacientes tratados com zidovudina - Tontura (9%), convulsões nos
primeiros 10 dias de terapia (2,5%).
Pacientes em quimioterapia - Tontura (5%), dor no tronco (3%).
Interações com Epoetina: Anti-hipertensivos: diminui o efeito anti-
hipertensivo; Ferro e L-carnitina: podem melhorar a resposta à epoetina,
reduzindo a dose terapêutica requerida para produzir eritropoese; Heparina:
é preciso aumentar a dose de heparina em pacientes em hemodiálise
(epoetina aumenta o volume de hemácias, podendo levar à coagulação
sanguínea no dialisador e/ou no acesso vascular). ECA: pacientes em
hemodiálise podem requerer doses de manutenção maiores de epoetina;
monitorar a eficácia da epoetina.
Uso da Epoetina: A dose mínima eficaz está entre 15 e 50 UI/kg de peso,
administrada 3 vezes por semana. A resposta inicial ocorre entre 7 dias e 6
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semanas. O efeito máximo é atingido dentro de 2 meses. O hematócrito pode

começar a diminuir cerca de 2 semanas após interrupção do tratamento.