Bases da clínica medica e cirúrgica

Anemia Megaloblástica
Introdução
É uma doença devido a um defeito na síntese de DNA, caracterizada por hemácias macrocíticas no sangue
periférico, consequentemente teremos aumento de VCM
Medula óssea com precursores eritróides de grande tamanho e parada de maturação.
Mais frequente em idosos, alcoólatras e pessoas de baixa renda, por deficiência de ingesta, atualmente
também podemos acrescentar pessoas que fizeram bariatria
Devido à deficiência de vitamina B12 (cobalamina) e ácido fólico
A causa mais frequente é a deficiência de fator intrínseco nas secreções gástricas, devido à gastrite atrófica
autoimune (anemia perniciosa), quando não tem gastrite atrófica é chamada de anemia megaloblástica.

Cobalamia
• Fontes: carnes, vísceras, ovos, frutos do mar, leite e derivados, levedo de cerveja.
• Dieta usual: 5-20 mcg/dia.
• Necessidade diária: 6-9 mcg/dia.
• Estoque total: 2-5 mg.
• Reserva: 2-5 anos.
Absorção depende de:
• Dieta
• pepsina ácida do estômago
• proteases pancreáticas
• secreção de FI (células parietais e gástricas)
• receptores ileais.

Ácido fólico
• Fontes:
o leite e derivados
o folhas verdes
o vegetais com raízes
o frutas (banana, melão, limão)
o grãos
o germe de trigo
o leveduras
o cogumelos
o proteína animal (fígado, rim)
o feijões.
• Necessidade diária 200-400 mcg/dia, na gestação e lactação 500-800 mcg/dia.
• Depósito: 5-10mg.
• Reserva 3-6 meses (por conta disso fazemos reposição)
06/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes
L-5- metil tetrahidrofolato (L-5-metil THF):

• É o produto ativo do ácido fólico, porque para que o acido folico seja absorvido tem que estar na
forma de L-5-metil THF
• Metabolismo do ácido fólico
o Ácido fólico é reduzido para di-hidrofolato (DHF) e depois para tetra-hidrofolato (THF) pela
redutase (DHFR) e metabolizado via serina-hidroximetiltransferase e 5,10
metilenitertahidrofilato redutase (MTHFR) em L-5-metil-THF.
• Para a transformação final do DMHF é necessário a MTHR (redutase), e algumas pessoas não tem
esta redutase, importante para o processo final.
• O exame para detectar é de alto custo e nem sempre aceito pelo por convênios ou SUS.
Quando o paciente não tem condição já prescrevemos o acido fólico, quando o paciente já tem melhor
situação financeira prescrevemos o folato

Anemia megaloblástica
• É uma anemia macrocítica, com eritropoiese megaloblástica.
• Causada por um defeito da síntese de DNA, o que acarreta desequilíbrio entre crescimento e
divisão celular, levando a uma eritropoiese ineficaz.
o A eritropoiese é a fabricação de células da linhagem eritrocítica, ela é ineficaz pois não
ocorre a maturação e as células imaturas caem na circulação
• Deficiência de ácido metilmalônico e homocisteína podem aparecer na deficiência de cobalamina.

Fisiopatologia
• Hematopoese se dá pela síntese de DNA, RNA e proteínas
• Na carência destas vitaminas (síntese de timidina), e consequente síntese de DNA, acarretam
modificação no ciclo celular, retardo da multiplicação e defeito no reparo do DNA.
• Como o RNA não precisa da síntese de timidina, não há redução da formação de proteínas
citoplasmáticas e crescimento celular
• Devido à dissociação da maturação núcleo-citoplasmática, há um aumento de morte celular
(hematopoiese ineficaz)
o A célula se divide, mas não madura o suficiente para continuar existindo
• Resultado: anemia macrocítica, reticulócitos diminuídos, neutropenia com polisegmentação,
plaquetopenia.
o Não é obrigatório que haja plaquetopenia nem neutropenia, mas com certeza haverá
anemia com macrositose e reticulócito diminuído

Manifestações clinicas
• Astenia, fraqueza
• Dor precordial, palpitação, dispneia
• Palidez cutâneo mucosa
• Diarreia, glossite (língua careca, ardência, dor), icterícia (hemólise intramedular pela eritropoese
ineficaz).
• Hiperpigmentação da pele, cabelos grisalhos precoces
• Esterilidade, sintomas emocionais
• Alterações neurológicas
• Anemia, neutropenia e plaquetopenia
06/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes
 • Parestesia nos pés, pernas e tronco, com distúrbios motores, dificuldade de marcha, neuropatia
periférica.
• Fraqueza, dor na língua e parestesia, são clássicos da deficiência de cobalamina.
o Presente nas anemias de longa duração que não foram corrigidas
• Deficiência de folato, não causa comprometimento do sistema nervoso.
o Comprometimento do SN é por falta de B12, sem comprometimento do SN é por deficiência
de folato

Causas da carência
1. Menor ingestão dos nutrientes
2. Menor absorção intestinal
3. Defeitos do transporte ou metabolismo
4. Aumento da excreção ou das perdas
5. Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas.

Anemia perniciosa
• Doença de provável etiologia imune, onde há atrofia e inflamação da mucosa gástrica (gastrite
atrófica), levando a ausência concomitante de fator intrínseco e da secreção de ácido clorídrico,
com consequente má absorção de vitamina B12.
• Déficit de vitamina B12 e aumento da hemocisteina e acido metilmelônico

Deficiência de B12
• Vegetarianos
• Anemia perniciosa (deficiência ou anormalidades de fator intrínseco)
• Gatrectomia total ou parcial
• Insuficiência pancreática
• Fístulas, diverticulose, diminuição da motilidade intestinal
• Doença de Crohn, Doença celíaca
• Omeprazol, bloqueadores H2, colchicina, neomicina, AAS, metformina, etc.

Deficiência de folato
• “Pobreza financeira e cultural”, idosos, dietas para emagrecer
• Doença celíaca, infiltrativa, ressecção jejunal
• Gravidez, lactação, anemias hemolíticas, doenças neoplásicas, inflamatórias, psoríase
• Doença hepática, alcoolismo
• Hidantoína, barbituratos, carbamazepina, primidona, sulfas
• Sepse, AIDS, paciente de UTI.
o São pacientes que muitas vezes não se alimentam ou se alimentam por sonda então é
frequente a deficiência de folato

Diagnostico
• Anamnese e exame físico (esplenomegalia discreta)
• Hemograma: VCM 100-150fL, macroovalócitos, anisopoiquilocitose. Reticulocitopenia.
• Neutrófilos com hipersegmentação.
• Leucopenia e plaquetopenia podem ocorrer.

06/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes

 • MO ↑eritroblastos, inversão relação G/E (mais serie eritrocítica do que granocitica), presença de
metamielócitos gigantes.
• Hiperbilirrubinemia indireta, DHL↑ (hemólise intramedular).
• Anormalidades neurológicas e psiquiátricas, neuropatia periférica, parestesia.
• Dosagem de B12, de ácido fólico, de homocisteína e ácido metil malônico

Diagnostico diferencial
• Síndrome Mielodisplásica
o Cursa com VCM alto e pode ter bicitopenia ou pancitopenia, ou leucopenia ou
plaquetopenia ou plaquetopenia e neutropenia ???
• Anemia Aplástica
• Doenças Psiquiátricas.
o Devido as medicações que causam deficiência de folato

Acido metilmalonico e hemocisteina

AMM Homocisteína Diagnóstico
Aumentada Aumentada def. B12
Normal Aumentada def. ác. fólico
Normal Normal não há def.
Usamos mais a homocisteína porque o AMM é mais caro
A Homocisteína está aumentada tanto na deficiência de folato quanto na de cobalamina.

Argumentação – para usar metilfolato

• É sabido após estudos que a suplementação de L-5-metil THF, mascara menos que o ácido fólico os
efeitos neurológicos da deficiência de B12.
o Na suspeita de que o paciente tem anemia megaloblástica e não sabemos se é deficiência
de ácido fólico ou B12 recomenda-se que de os dois porem o ácido folico pode mascarar os
sintomas neurológicos da deficiência de B12, já o metilfolato não mascara o efeito
neurológico
• Dada à hipótese de ausência da redutase, ou seja, MTHFR, melhor suplementar gestantes e
pacientes de anemias hemolíticas com metilfolato
• É melhor usar metilfolado do que o ácido fólico

Tratamento

• No slide a cima, observem que a hemocisteina está aumentada tanto na deficiência de folato
quanto na de cobalamina
• Se homocisteína alta proceder a reposição de folato e cobalamina. Porque?
• Se apenas folato, vai mascarar a deficiência de B12 e consequente sintomas neurológicos

1. Primeiramente identificar a causa.

2. Cobalamina: 1000 mcg/dia 7 dias ou 1000mcg/sem/4sem, manter 1 a 2X por ano.
3. Metilcobalamina: 1000 mcg, SL, contínuo ou 2mg VO ao dia
a. Ser sublingual ajuda no tramento
4. Ácido fólico: 1 a 5 mg/dia.
06/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes
 5. Metilfolato: 800 mcg/dia dose de reposição SL, 400 mcg/dia dose de manutenção SL ou 1mg VO ao
dia.
Porque tomar pela forma sublingual (SL)?

• Absorção mais rápida

• Em caso de gastrite atrófica, a deficiência de fator intrínseco seria superada porque não é
necessário a presença do fator para haver a absorção
• Nas gastrectomias e bariátricas a falta do “órgão” seria superada.

Caso clinico

1. Quais as alterações do hemograma?

a. É uma anemia macrocitica normocromica com leucopenia e plaqueta normal
2. Quais os prováveis diagnósticos?
a. Anemia ferropriva, megalobastica e neoplasia
3. Quais exames complementares?
a. Hemograma e a partir dele vamos pensar em outros exames
b. Endoscopia digestiva alta, colonoscopia, dosagem de B12, acido fólico e ferritina, USG do
fígado, bilirrubina total e fração e DHL

1. Qual o provável diagnostico?

a. Purpura, gripe, chicungunha, viroses, citomegalovírus, hepstenbarr
2. Quais exames complementares?
a. Sorologia dengue (5º dia), sorologia para todas as viroses, se todas derem negativo damos
diagnostico para PTI, PCR, Rx de torax

06/04/2021 Bévena Rodrigues Lopes