Anemia Hemolítica Hemato

Profª Juliana

Conceitos gerais
 São anemias causadas pela destruição das hemácias.
 Entre elas, temos: Talassemia; Anemia falciforme; Defeitos enzimáticos; Defeitos de membrana.
 Sintomas e sinais: Icterícia (é leve, pois a bilirrubina indireta não aumenta tanto), aumenta
bilirrubina indireta e contagem de reticulócitos (hemácias jovens).
o O reticulócito sempre aumenta em casos de anemias hemolíticas.
o Esplenomegalia (casos de anemia hemolítica crônica ou neoplasia hematológica), história
familiar positiva de anemia (sugere hereditariedade), uso de medicamentos, urina
avermelhada ou marrom.
 Exames laboratoriais: LDH aumentado (hemácias liberam essa enzima para o meio exterior),
aumento de bilirrubina indireta.
o Contagem de reticulócitos: Ela precisa ser corrigida para que passe a ser fiel.
 Depende de 2 fatores: Grau de anemia e tempo de maturação reticulocitária.
 A Reticulocitose também ocorre na anemia pós-hemorragia aguda e no tratamento
de anemias carenciais.
o Haptoglobina: Alfaglobulina sintetizada pelo fígado que é capaz de se ligar a fração globina
da hemoglobina.
 Quando ocorre hemólise, as cadeias de globina se ligam a essa hapto, diminuindo
seus níveis séricos.
 A reposição de ferro não auxilia no tratamento, atrapalhando um pouco inclusive.
o Aqui, muitas vezes, a ferritina já é aumentada, logo, ao repor, pioramos o quadro do
paciente, aumentando sua reserva de ferritina.
o Desencadeia um quadro de insuficiências.
 Dentro da hemácia, temos, principalmente, a hemoglobina A1 (formada por 2 cadeias alfas e 2
cadeias beta), cerca de 97% de todas presentes no corpo.
o Temos 4 genes que ditam as cadeias alfa e 2 genes que codificam as betas.
o A A2 (2-2,5%) é formada por 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta.
o Também há a fetal, formada com 2 alfa e 2 gama.
o Por termos mais cadeias alfas, temos mais genes.
 Ela sempre irá preferir se ligar a beta, seguida de delta e gama por último.

Microangiopática
 Apresenta esquizócitos.
 Representa qualquer processo hemolítico relacionado a fragmentação das hemácias.
 Ocorre em associação com doença de pequenos vasos.
 O processo que desencadeia a hemólise é a deposição de fibrina decorrente de lesão endotelial.
 Condições associadas: Síndrome hemolítico-urêmica; CIVD; PTT; Síndrome HELLP e eclampsia;
HAS maligna; Crise renal de esclerodermia; Carcinomatose disseminada.

Talassemia
 Similar a anemia falciforme, com reticulócito aumentado normocítica e hipocrômica, podendo ser
alfa ou beta, dependendo da cadeia acometida.
 São desordens hereditárias, que tem como característica básica a deficiência de uma síntese de
uma das cadeias de globina.
 Na beta-talassemia, temos diminuição ou ausência da cadeia beta, sendo a forma mais comum.
o Ocorrem 2 consequências com isso:
 Redução da síntese de Hb, promovendo microcitose, hipocromia, anemia;
 Sobram cadeias alfa no citoplasma do eritroblasto.
 São insolúveis e precipitam no citoplasma celular.
 Resulta na destruição de eritroblastos na própria medula, no chamado
eritropoiese ineficaz.
 Os que sobrevivem, geram hemácias defeituosas, que sofreram hemólise
extravascular crônica.
 Essa eritropoiese estimula uma absorção intestinal de ferro, levando a
hemocromatose eritropoiética.
o Com isso, sobram cadeias alfa, que, por preferência, se unem a delta, formando
hemoglobina A2 (que aumenta no sangue).
 Não significa predominância, mas sim aumento.
 Chega a 5%, dependendo do quanto de cadeia beta estiver faltando para o paciente.
o De acordo com a gravidade (leve, moderada ou grave) influencia na quantidade de
hemoglobina.
 Se for ausência total, não temos A1, assim a Hb fica muito instável e acaba não
liberando O² para os tecidos, ficando ligada a ela.
 Leva ao óbito intrauterino.
 A formação de complexos de cadeia alfa provocarão a destruição celular.
 Na intermediária ou grave, o paciente pode necessitar de uma transfusão.
o Dos 3-6 meses de idade, a Hb que predomina é a HbF, logo, não há necessidade da beta.
 A partir dessa faixa etária, a doença se instala com anemia e icterícia (em casos da
betatalassemia major).
 Nesses casos mais graves, por consequência a uma expansão da medula
óssea, ocorrem as deformidades ósseas talassêmicas (proeminência de
maxilares, aumento da arcada dentária superior).
 Os pacientes têm prejuízo no crescimento, desenvolvimento e
resposta imunológica.
 A hepatoesplenomegalia é clássica, seja pela hemólise crônica quanto pela
eritropoiese extramedular.
 Sucessivas transfusões podem provocar hemocromatose transfusional
 Essa anemia se caracteriza como microcítica e hipocrômica, aumento da
bilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da Haptoglobina.
 No esfregaço, observamos as hemácias em alvo (leptócitos) e eritroblastos.
 A forma intermedia, é representada por uma produção intermediária, com
diagnóstico feito na adolescência ou na fase adulta.
 Indivíduos são cronicamente anêmicos, com deformidades ósseas
características, icterícia intermitente e esplenomegalia moderada.
 O crescimento e funções imunes são mantidos.
 A absorção de ferro também está aumentada, com sintomas aparecendo
após os 30 anos.
 Pode ser acelerado se o médico prescrever, erroneamente, sulfato
ferroso (se ele achar que a anemia é ferropriva).
 O laboratório é idêntico, o que diferencia os casos é o grau da anemia.
 Ainda há a forma minor, que não deve ser confundida com anemia ferropriva.
 Importante, pois se dois indivíduos com ela tiverem um filho, ele tem 25% de
chance de ter a forma major.
 Paciente é assintomático, com o problema sendo descoberto acidentalmente.
 Possui microcitose, hipocromia, hemácias em alvo e pontilhado
basofílico (esses últimos no esfregaço periférico).
o O exame diagnóstico é a eletroforese (gera resultado em porcentagem).
 Quantifica, proporcionalmente, os tipos de Hb presentes no homogeneizado de
hemácias do paciente.
 O percentual de Hb formadas por cadeias não alfa (HbA2 e HbF) está maior.
 o Tratamento: Depende da gravidade.
 Major: Baseia-se na hipertransfusão crônica, que controla a hiperplasia eritoide
desordenada, além de fornecer hemácias com Hb normal.
 Feita na dose de 5-10ml/kg a cada 3-5 semanas, para manter a Hb normal.
 Com esse tratamento, as crianças conseguem se desenvolver
adequadamente.
 Esplenectomia é recomendável se a necessidade de transfusão aumentar
em 50% em um ano.
 O problema passa a ser a hemocromatose secundária.
 Por isso, fazemos uso de Deferoxamina, quelante de ferro IV
5x/semana de 12-12h.
 A avaliação disso é feita através de dosagens seriadas de transferrina
e quantificação de Fe no parênquima hepático.
 Intermedia e minor:
 Os com a forma intermedia devem ser acompanhados para avaliação
contínua dos seus sintomas.
 A reposição de ácido fólico (1mg/dia) é indicada.
 Hemotransfusões são indicadas para aqueles sintomáticos ou com
IC.
 Quando a ferritina sérica for superior a 1.000ng/ml, a terapia com
quelante de Fe está indicada.
 A forma minor não exige tratamento, apenas orientação e aconselhamento
genético.
 Na alfa-talassemia, temos diminuição ou ausência da cadeia alfa.
o Por conta disso, a proporção das Hb não se altera, por isso que a eletroforese é normal
o Em casos severos, há tanta falta de cadeia alfa, podemos ter a formação de tetrâmeros de
beta ou gama (4 cadeias que se juntam).
 Beta: HbH.
 Gama: HbBart’s.
o Se, no laboratório, não tivermos acusação de HbH ou HbBart’s, NÃO conseguimos fechar o
diagnóstico por eletroforese.
 Apenas em casos graves concluímos.
 Em casos leves, ou fechamos através de estudo genético ou por exclusão.
o Se manifesta por 3 formas.
 Hidropisia fetal: Ausência total de cadeias alfa, sendo incompatível com a vida
extrauterina, resultando em natimorto ou óbito logo ao nascer.
 Sem cadeias alfa, ainda dentro do útero, as cadeias gama se juntam,
formando tetrâmetros de gama, chamados de HbBart’s.
 Essa Hb é muito ávida por O², logo, não o libera para os tecidos.
 A anemia e hipóxia grave provocam falência cardíaca e edema fetal
(hidropsia)
 Doença da HbH: Paciente nasce sem maiores problemas, mas com anemia.
 A clínica é similar à da talassemia intermedia, com hemólise extravascular e
moderada eritropoiese ineficaz.
 Pacientes chegam a fase adulta sem necessidade de hemotransfusões.
 Apresentam esplenomegalia e anemia moderada microcítica e
hipocrômica.
 A sobra das cadeias beta não possui efeito tóxico, elas apenas se unem
formando um tetrâmero, denominado HbH.
 Alfatalassemia minor: São pacientes assintomáticos, mas com microcitose e
hipocromia no hemograma.
 Tem-se a suspeita com exames de check-up.
 A preocupação recai sobre o genótipo, pois existe a possibilidade dos filhos
terem hidropsia fetal ou doença de HbH.
 o Diagnóstico: A eletroforese confirma casos de hidropsia fetal, mostrando HbBart’s e
ausência total de HbA.
 A doença de HbH também é diagnosticada por esse exame.
 Mostra HbH entre 5-40%, com HbA2 e HbF reduzidas ou normais.
 A minor é de difícil diagnóstico, com ele sendo confirmado por estudo genético.
 Importante para aconselhamento genético de casais.
 O diagnóstico precoce da hidropsia fetal é possível a partir da 10ª semana, via
biópsia do vilo coriônico.
o Tratamento: Indicado apenas na doença da HbH, sendo semelhante ao TTO da
betatalassemia intermedia.
 Analisa-se indicações de hemotransfusão, quelação de ferro e esplenectomia.
 Reposição de ácido fólico, com 1mg VO /dia, sempre está indicada.
 Como tratamento, os pacientes podem necessitar de transfusão (se a Hb ficar abaixo de 8), uso de
quelante de ferro (para eliminação do acúmulo de ferro), suplementação diária de ácido fólico (pois
a medula óssea começa a utilizar ele por completo).

Anemia falciforme
 É a mais grave, com a principal complicação sendo os danos teciduais causados pelo formato da
hemácia (e não a anemia em si, que é muito severa).
 Ocorre quando, ao invés de cadeia beta normal, temos uma cadeia beta mutada que não se junta a
alfa formando outra Hb (chamada de HbS).
o Logo, o que predomina é a quantidade de HbS.
o É determinada geneticamente.
o O afoiçamento de hemácias acontece de forma espontânea, mas piora dependendo de:
Hipóxia; Acidose; Desidratação celular.
 O paciente pode ter um maior número de HbF, o que acaba protegendo-o da HbS.
o A hemácia adquire formato de foice, acabando por entupir, mecanicamente, microvasos.
 Muito comum que ocorra no baço e, quando o paciente chega aos 5 anos de idade,
esse baço já passa a ser inoperante (pessoa fica imunodeprimida).
o A HbF impede que ela mude de forma, diminuindo a porcentagem de falcifização que ele
terá, menos dano tecidual ele terá.
 Indivíduos com maior porcentagem dela são mais protegidos contra crises
falcêmicas.
 Consequentemente as alterações, as hemácias sofrem mais estresse
oxidativo, independente ou não de serem afoiçadas.
o Essas células sofrem dano acumulativo (resultando em lise
osmótica ou mecânica), desidratação celular e exposição da
fosfatidilserina (FS), molécula com propriedade pró-inflamatória.
 Uma grande complicação, é a vaso-oclusão capilar.
o Ocorre tanto de maneira aguda quanto de forma crônica.
o Decorre de 2 etapas sucessivas:
 Adesão de hemácias ao endotélio das vênulas pós-capilares, lentificando o fluxo
local;
 Impactação e empilhamento de hemácias a montante, inicialmente as ISC e,
posteriormente, hemácias não afoiçadas.
 Diagnóstico: Observamos leve-moderada queda da Hb e hematócrito; Reticulocitose;
Hiperbilirrubinemia indireta; Aumento de LDH; Queda da Haptoglobina.
o Geralmente, são anemias normocrômicas.
o Apresentam elevação de marcadores pró-inflamatórios (PTN C reativa, por exemplo).
o A confirmação pode ser feita através da eletroforese de Hb.
 Está inclusa no teste do pezinho como forma de rastreio.
 Clínica: Quadro de hemólise crônica associada a múltiplas disfunções orgânicas progressivas.
o Órgãos-alvo acometidos: Baço; Ossos; Rins; Cérebro; Pulmões.
 o Paciente cursa com crises vaso-oclusivas que ocorrem a partir do momento em que os
níveis de HbF fisiologicamente aumentados nos primeiros meses de vida começam a se
reduzir.
 Tratamento:
o Apresenta 4 condutas básicas, que são modificadoras de doença:
o Profilaxia contra pneumococo; Reativação da HbF; Hemotransfusão; Uso de quelantes de
ferro (substancia que aumenta a eliminação de ferro do corpo).

o
 Sequestro esplênico/hepático/pulmonar: Grande complicação, uma vez que gera uma obstrução
aguda da rede de drenagem microvenular de determinados órgãos.
o Gera represamento de sangue no interior do órgão.
o Caracterizada pela súbita queda nos níveis de hemoglobina acompanhada por aumento de
reticulocitose., associada a plaquetopenia e (possíveis) sinais de hipovolemia.
o Ocorre nos primeiros anos de vida.
 Por isso que, o baço de um paciente falcêmico adulto, é atrofiado e fibrosado.
o A profilaxia é feita com esplenectomia (após o primeiro episódio.
o O tratamento das crises agudas é baseado na reposição volêmica com hemotransfusão.
 Podemos ter apenas uma ligação errada, formando o traço falcêmico.
o Nele, não temos sintomas e, quando temos, é uma hematúria (rim é muito sensível), por
exemplo.
o O maior perigo é casar-se com quem tem traço falcêmico, pois é um forte indicativo de que
o filho pode ter anemia falciforme.
 Isso é mesmo se o paciente for assintomático.

Autoimune
 Pode ser mediada por anticorpo IgG ou IgM (mais comum).
 Esse autoanticorpo se liga a hemácia e a leva a sua destruição.
o Quando é um IgG, a destruição é no baço (normalmente).
 Também chamado de anticorpo a quente (temperatura ideal de ligação de 37°)
 A forma idiopática acomete mais mulheres entre 50-60 anos.
 A clínica varia de formas assintomáticas até episódios hemolíticos agudos.
  Grande parte dos pacientes cursa com forma leve a moderada, com leve icterícia,
esplenomegalia (em casos mais graves).
 Pode acontecer associada com PTI, na chamada Síndrome de Evans.
 O laboratório inclui Reticulocitose e VCM normal ou aumentado (pode ser normo ou
macrocítica).
 Também podemos ver microesferócitos e reticulócitos no esfregaço.
o Quando é um IgM, a destruição é pelo sistema complemento (normalmente), no fígado
 Também chamado de anticorpo a frio (temperatura ideal de ligação de 04°).
 Não tem anemia severa, mas possui isquemia e necrose de extremidade.
 O quadro clínico costuma ser mais leve quando comparada a anemia por IgG.
 O diagnóstico pode ser feito, além do teste de Coombs direto, pela pesquisa dos
títulos séricos de crioaglutinina.
 Uma forma terapêutica é evitar a exposição à climas frios.
o A hemólise mais severa é causada pelo IgG, mas o IgM ocorre em extremidades (dedos,
nariz) em locais de baixa temperatura.
 Pode ocorre a forma mista, na qual temos ambos os anticorpos circulando.
 Em 50% dos casos temos uma causa secundária (infecções, neoplasias, doenças reumatológicas)
que leva a formação do anticorpo.
o Nos outros 50% dos casos, não temos causa aparente, surgindo do nada (idiopática).
o Quanto mais idoso o paciente estiver, maior deverá ser a desconfiança de uma neoplasia.
 Quando desconfiamos, podemos fazer o exame do Coombs direto + (teste de antiglobulina direta).
o Trata-se de um anticorpo que se liga ao anticorpo ligado a hemácia.
o Isso leva a formação de uma rede, gerando aglutinação.
o Não significa que é primária ou secundária, apenas que existe.
o Identifica a presença de anticorpos ou complemento ligados à superfície das hemácias do
paciente.
 Normalmente, tratada com corticoide (por até 6 semanas) em dose alta (para reduzir a atividade do
sistema imune) de 1-2 mg/kg/dia.
o O perigo é que a anemia pode ser secundária a um linfoma.
 O corticoide diminui a linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia.
 Por isso, antes de fazer o corticoide, temos que descartar a possibilidade de linfoma
ou fazer biópsia de linfonodo antes.
o O paciente pode recidivar e possuir uma neoplasia escondida.
 Por isso seu acompanhamento deve ser longo.
 Se acontecer uma recidiva e se ele for mediado por IgG, podemos optar por fazer
uma esplenectomia (não é definitiva, pois o paciente pode ter IgM, mas
predominância de IgG).
o Podemos fazer uso do Rituximabe (anti-linfocitário), que diminui a resposta celular e é a
droga de escolha para tratamento da doença da crioaglutinina.
 Podem ser feitos outros imunossupressores.
 Feito quando o paciente é refratário a prednisona.
 Outra alternativa é a esplenectomia.
o Paciente sem doença de base, vem evoluindo bem, diminuímos a desconfiança de haver
uma doença de base (existe mais quando o paciente é mais velho).
o A prescrição de ácido fólico é recomendada para todos os pacientes com hemólise crônica.

Defeito de membrana
 Pode ser esferocitose ou eliptocitose.
 1. Esferocitose: Célula fica muito redonda e hipercrômica (microcítica e hipercrômica).
o Há perda de membrana, com isso, a Hb que estava espalhada se condensa.
 Faz com que as hemácias fiquem mais tempo em contato com os macrófagos,
resultando na perda de pequenos pedaços de membrana.
  Elas passam a ser chamadas de microesferócitos, presentes no sangue periférico do
paciente.
o Clínica: Geralmente, a anemia é moderada.
o O diagnóstico, tipicamente, é o de uma criança com investigação de esplenomegalia.
 Pode ser micro ou normocítica, com hemácias hipercrômicas (aumento de CHCM),
além de reticulócitos e microesferócitos no esfregaço periférico.
o Na dúvida da presença de microesferócitos, fazemos o teste de fragilidade osmótica.
 Usamos um soro hiperosmótico em relação a hemácia.
 Se a hemácia for menorzinha, ela irá sofrer hemólise antes das hemácias normais,
pois não possui membrana o suficiente para aguentar.
o O tratamento é feito de acordo com a gravidade.
 Nos casos graves, o paciente precisará de transfusão.
 Em todos os casos, ele precisará de suplementação constante de ácido fólico.
 Em casos graves, se faz indicada a esplenectomia (pois a destruição das hemácias
ocorre, predominantemente, no baço).
 Deve ser evitada antes dos 4 anos de idade, pois é o período de vida com
maior risco de sepse fulminante por germes encapsulados.
 2. Eliptocitose: Fica elíptica e hipocrômica, pois a hemácia sofre em suas forças horizontais de
seu citoesqueleto.
o A maioria dos pacientes é assintomática.
o No sangue periférico, temos ovalócitos e eliptócitos, que não possuem correlação com a
gravidade.
o Casos graves recebem a indicação da esplenectomia, que corrige a hemólise, mas não a
anormalidade da hemácia.

Defeito enzimático
 Causada pela deficiência de G6PD (mais comum) ou deficiência de piruvatoquinase (PK).
 Em regra, essa deficiência é variável (leve, moderada, grave).
 Herança ligada ao cromossomo X.
 1. G6PD: Paciente agudiza a hemólise em algumas situações (infecção ou uso de medicação que
leva a oxidação celular).
o Caracterizada pela enzima com atividade reduzida e/ou meia-vida curta.
o O paciente apresenta crises hemolíticas, que ocorrem por conta de algum estresse
oxidativo (mais comumente por infecção).
o Sinais e sintomas: Hemólise IV aguda, com febre, lombalgia, palidez e icterícia,
precipitada por uma infecção ou por administração de certas drogas (2-4 dias após).
 Pode lesar os rins, levando a necrose tubular aguda (pela intensa hemoglobinúria).
o Laboratório: Hemoglobinemia, hemoglobinúria, metalbuminemia, corpúsculos de Heinz
(precipitados intracelulares de hemoglobina desnaturada).
 O diagnóstico é feito com dosagem da atividade da G6PD no sangue.
o Não existe tratamento específico, apenas hemotransfusão e suporte clínico em casos
graves.
 O principal a ser feito é a profilaxia das crises, evitando uso de substancias
oxidativas e tratando precocemente infecções.
 2. Piruvatoquinase: A célula fica rígida e é destruída precocemente no baço.
o Indivíduos gravemente afetados apresentam desordem desde a infância, junto com icterícia
e esplenomegalia.
o O sangue periférico, em esfregaço, demonstra eritrócitos bizarros e múltiplos equinócitos
(hemácias crenadas), mas sem esferocitose.
o O teste da fragilidade osmótica das hemácias é negativo.
o A maioria dos pacientes não necessita de tratamento, a não ser a prescrição de ácido fólico
para os casos moderados a graves.
 A esplenectomia é recomendada em casos graves.