Suprarrenais e Estresse

Includo em 14/01/2005

Os corticoesterides (ou corticides), responsveis pelas defesas orgnicas, pelo controle das reaes alrgicas e pelo equilbrio do sal e da gua, entre outras funes, so sintetizados a partir do colesterol na crtex da glndula Supra-renal. Para que as Supra-renais liberem o cortisol, que o principal corticide circulante naturalmente no ser humano, necessria a ao de um outro hormnio secretado no crebro, mais precisamente, na Hipfise. Esse hormnio o Hormnio Corticotrfico (Corticotrofina ou, simplesmente, ACTH), como disse, de origem hipofisria. Este o chamado Eixo Hipotlamo-Hipfise-Suprarenal O fator hipotalmico que controla a sntese desse ACTH um outro hormnio ainda, sintetizado tambm intra-cerebralmente, o Hormnio Liberador da Corticotrofina (corticotropin-releasing hormone, CRH) que sintetizado no ncleo paraventricular. A secreo do CRH, elaborado no ncleo paraventricular, controlada por, pelo menos, dois tipos de estmulos: o estresse e o relgio biolgico, responsvel por todo ritmo circadiano do organismo. Pois bem. Como vimos, de uma simples reao alrgica superficial da pele, j estamos dentro do crebro. Esse nosso relgio biolgico faz com que a secreo noturna de ACTH e de cortisol se faa de modo pulstil, alcanando seu nvel mais baixo na primeira metade da noite, aumentando rapidamente ao aproximar-se o despertar, quando sua secreo mxima (entre as 6 e as 10 horas da manh). Para o controle desse teatro de liberao-inibio hormonal existe um mecanismo chamado de feed-back, ou seja, o prprio nvel elevado de cortisol na circulao proporciona a inibio da liberao de CRH e de ACTH que, finalmente, resultar na inibio do prprio cortisol. Se a base de liberao hormonal est situada no crebro, ento as questes cerebrais interferem diretamente na secreo de hormnios, ou seja, o estresse e a ansiedade influem nos nveis dos hormnios, ainda que estes sejam sintetizados em glndulas fora do crebro. Estamos falando agora do eixo que liga o Hipotlamo (ncleos da base), a Hipfise e as Supra-renais. Mas existem outros eixos, tratados em outras pginas. As alteraes hormonais podem, de fato, induzir alteraes emocionais importantes, como o excesso ou a falta de corticides, por exemplo, que pode produzir ansiedade, depresso e estados confusionais do tipo de verdadeiras psicoses. Os sintomas psicolgicos decorrentes de disfunes hormonais ocorrem atravs de, pelo menos, 3 tipos de mecanismos: 1 - leses ou alteraes no hipotlamo, a hipfise ou o crtex pr-frontal. 2 - ao dos hormnios sobre os receptores especficos do crebro. 3 - alteraes metablicas perifricas. Portanto, os hormnios esto implicados na ativao, inibio ou modulao dos mecanismos centrais do Sistema Nervoso Central (SNC) relacionados com padres de conduta e emoes especficas. Os hormnios hipotalmicos, por exemplo, atuam direta ou indiretamente na regulao das emoes negativas. A ao desses hormnios, que se deve existncia de receptores especficos no SNC, podem influir na memria, na aprendizagem, na conduta sexual, na conduta maternal, na afetividade, etc.

As reaes primrias do eixo eixo Hipotlamo-Hipfise-Suprarrenal so moduladas pelo SNC, principalmente pela amgdala e pelo crtex pr-frontal. Em caso de reaes emocionais o eixo Hipotlamo-Hipfise-Suprarrenal deve ser suficiente para equilibrar o organismo, porm, quando tais reaes emocionais so muito intensas, quando esta modulao no existe ou no suficiente para cont-las, as alteraes da cortisona (elevao dos 17-OHCS) so muito marcantes, de tal forma que a dosagem desse hormnio considerado um ndice sensvel e objetivo do estado emocional da pessoa. O Cortisol Os corticides e os hormnios andrognicos so as sustncias mais relacionadas com o estresse. O cortisol o corticide mais abundante no organismo e o DHEA o que melhor representa os hormnios andrognicos. Os nveis de cortisol variam segundo o ciclo circadiano, e exerce efeitos importantes sobre o metabolismo das protenas, carboidratos e lipdeos, sobre a tonicidade dos msculos e outros tecidos, sobre a integridade do miocrdio e sobre as respostas antiinflamatrias. O cortisol influi na conservao da glicose, em na sntese de protenas, na regulao de cidos graxos em nos tecidos adiposos. A relao entre o cortisol e o sistema imune se comprova pela sua influncia sobre os Linfcitos T, sobre o IL-2 e o interferom Transtornos Mentais Durante a Disfuno do Eixo Hipotlamo-HipfiseSuprarrenal 1 - HIPERCORTISONISMO (Sndrome de Cushing) O hiperfuncionamento da crtex Suprarrenal pode ter sua causas de fora da Suprarenal, ou seja, da alterao na secreo de ACTH (hiperproduo de ACTH por um tumor hipofisrio, por um tumor extrahipofisrio, pela administrao de ACTH, etc). Pode ainda ter sua causa relacionada prpria glndula Supra-renal, como por exemplo, um adenoma ou carcinoma da crtex Supra-renal. A chamada Doena de Cushing conseqncia da hipersecreo de ACTH hipofisria por algum tumor (adenoma basfilo ou cromfobo) que provoca uma hiperfuno das glndulas Suprarenais com conseqente aumento de seu tamanho (hiperplasia bilateral de as glndulas Supra-renais). Sintomatologia Psiquitrica O hiperfuncionamento da crtex Suprarrenal pode provocar Depresso, Transtorno Ansioso com ou sem ataques de pnico, um Transtorno da Personalidade, ou mesmo, dependendo do grau, de uma Sndrome Delirante com alucinaes (auditivas e visuais) e/ou estado confusional. A depresso est, de fato, presente em cerca de 75% dos pacientes com Sndrome de Cushing, o que a coloca como sintoma pertencente ao quadro clnico dessa endocrinopatia. Esse quadro depressivo caracterizado por Distimia nos casos mais leves e por Depresso Grave com Sintomas Psicticos, nos mais graves. Por outro lado, os Episdios Manacos ou Hipomanacos so excepcionais nas disfunes Supra-renais, entretanto, podem aparecer como complicao do tratamento, principalmente quando este se d com altas doses de medicamentos corticoesterides. Alis, por falar em medicamentos corticides, bom lembrar que em altas doses eles podem produzir estados confusionais, assim como profundas depresses quando h interrupo abrupta. O hiperfuncionamento da crtex Suprarrenal pode provocar tambm dificuldades de concentrao e dficits da memria, os quais so compatveis com a alterao no funcionamento do hipocampo e, como sabemos, h forte correlao entre o volume do hipocampo (aumentado no hipercotisonismo) e a diminuio da cognio. Sinais e Sintomas A hiperfuno da Suprarrenal tem caractersticas anatmicas. O rosto do paciente tem

um aspecto arredondado, existe obesidade predominantemente no tronco (pernas mais finas) com depsito de gordura atrs do pescoo. A pele fina com facilidade de formar equimoses e estrias (no abdome). Na face formam-se pelos (hipertricose). A hipertenso arterial uma complicao freqente, assim como a formao de clculos renais, osteoporose, intolerncia glicose. Uma das causas de hiperfuno da Suprarrenal o quadro conhecido por Hiperplasia Suprarrenal Congnita. No h, na hiperfuno devido Hiperplasia Suprarrenal Congnita, superproduo de hormnios andrognicos (DHEA e androstenodiona), portanto, no ocorre o fenmeno chamado virilizao mas, mesmo assim, em mulheres com este problema no ocorrem menstruaes devido deficincia de hormnios estrognicos. Outra causa de hiperfuno da Suprarrenal so os tumores virilizantes dessas glndulas. Os tumores virilizantes da supratrenal so raros, felizmente, com uma incidncia estimada 1 caso por 1,7 milhes de pessoas. Nestes casos haveria virilizao com puberdade precoce. Na Sndrome de Cushing, os nveis sanguneos de cortisol so sempre altos, j que as Supra-renais esto hiperfuncionantes e, ao contrrios dos normais, no se pode observar variao nesses nveis entre o sangue colhido de manh e durante o dia. Para o diagnstico laboratorial existem 2 testes teis; a inibio do ACTH e do cortisol por injeo de dexametasona (um corticide sinttico) e o teste de estimulao do ACTH e de11-desoxicortisol mediante a metirapona (que bloqueia a ll-hidroxilao de os precursores do cortisol). Estes dois testes permitem determinar se a hiperfuno Suprarrenal produzida por alguma alterao dela prpria (primria), ou se originada no Sistema Nervoso Central (secundria). 2 - HIPOCORTISONISMO A hipofuno das glndulas Supra-renais tambm, como ha hiperfuno, pode ser de origem primria (Doena de Addison) ou secundria. Na sua forma secundria conseqncia de uma hipofuno da hipfise, a qual pode ser ocasionada por leso da prpria hipfise, do hipotlamo (onde se situa a hipfise), por necrose isqumica dessa regio cerebral ou por excesso de corticoterapia. Na grande maioria das vezes a hipofuno de origem primria e, em 70% dos casos, no se sabe a causa. Inmeros casos so causados por razes auto-imunes. Sintomatologia psiquitrica A maioria dos pacientes com insuficincia Suprarrenal (hipofuno) apresenta algum transtorno emocional discreto, tal como apatia, astenia ou irritabilidade. H, com freqncia, queixas somatizadas de dores pelo corpo, notadamente nas pernas. Na metade dos casos existe uma depresso leve ou moderada com comorbidade para ansiedade. Sem dvida, a caracterstica principal de uma insuficincia Suprarrenal gira em torno da fadiga crnica, insnia e anorexia, geralmente levando perda de peso. Sinais e Sintomas A insuficincia Suprarrenal acompanhada sempre de fatiga, anorexia, perda de peso, nuseas, vmitos, dores abdominais ou de estmago, diarria, dores nas juntas, hipotenso arterial e hiperpigmentao da pele (pele escura), exceto nos casos secundrios. Para o diagnstico da insuficincia Suprarrenal primria (Doena de Addison), a dosagem de cortisona no sangue baixa, porm, os nveIs de ACTH so altos. Observa-se ausncia de estimulao da Suprarrenal quando se administra ACTH (teste para diagnstico). Quando, por outro lado, a insuficincia Suprarrenal conseqncia de uma insuficincia da hipfise, as concentraes sangneas de ACTH e de cortisol so baixas e existe uma resposta da glndula quando se administra ACTH. Sintomas: Debilidade, fadiga, perda de peso. Anorexia, nuseas, vmito, fome pelo sal.

Diarria, dor abdominal. Alteraes pigmentrias da pele. Desidratao, hipotenso arterial ortosttica. Hipoglicemia com perodos de confuso mental Vitiligo(10%) Artralgias, mialgias, rigidez muscular. Alteraes emocionais, ansiedade, irritabilidade. Corao menor Hiperplasia do tecido linfide Poucos pelos axilares e pbicos Amenorria e diminuio da libido EMOES E EIXO HIPOTLAMO-HIPOFISRIO-SUPRARRENAL As emoes compreendem nossos sentimentos e estados de nimo, bem como sua expresso em condutas motoras e as respostas do Sistema Nervoso Autnomo e Endcrino. Portanto, as emoes compreendem tanto as experincias subjetivas, como tambm as alteraes fisiolgicas concomitantes. Habitualmente as emoes so classificadas de acordo com o sentimento que determinam, ou seja, como agradveis, desagradveis ou neutras (veja Emoes e Sentimentos). A expresso orgnica das emoes est baseada, principalmente, nas reaes neurovegetativas ou, como preferem alguns, autonmicas (do Sistema Nervoso Autnomo). Essas reaes neurovegetativas so, em boa parte, inatas, hereditrias e tpicas da espcie. Outras vezes podem ser adquiridas. As reaes emocionais neurovegetativas inatas so prprias da espcie e tm uma importante funo adaptativa. As reaes emocionais neurovegetativas adquiridas resultam das primeiras experincias e necessidades de adaptao dos recm nascidos em sua inter-relao com o meio. Qualquer animal, por exemplo, que enfrenta uma agresso apresenta uma alterao neurovegetativa (autonmica) atravs do aumento da freqncia cardaca e respiratria; suas pupilas se dilatam, sua funo digestiva se inibe e se ereo dos pelos, etc. Isso o que se v exteriormente. Internamente, entretanto, uma verdadeira revoluo orgnica acontece, principalmente em relao ao eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal. Nos seres humanos essas reaes acontecem mesmo na ausncia de agresses objetivas, podendo ser desencadeadas por emoes e sentimentos. As alteraes emocionais se traduzem em modificaes quantitativas e qualitativas da atividade autonmica em diversos rgos e sistemas. Durante o medo, por exemplo, a pele da face e as mucosas ficam mais plidas, durante a fria ficam mais vermelhas. Eixo Hipotlamo-Hipofisrio-Suprarrenal no Estresse As respostas fisiolgicas aos diversos tipos de estressores so parecidas entre as pessoas (e animais). Essas alteraes tm sempre, basicamente, uma funo adaptativa s exigncias da situao causadora do estresse (veja Estresse). No SNC as reaes emocionais so integradas pelo hipotlamo e pelo crtex pr-frontal, que coordenam as aes do Sistema Nervoso Autnomo e o Sistema Neuroendcrino. A mobilizao do organismo para adaptao ativa o eixo hipotlamo-hipfisesuprarrenal resultando nas alteraes globais do organismo que, de modo geral, chamamos de estresse e Hanz Selye chamava de Sndrome Geral de Adaptao (SGA). Trata-se da ativao fisiolgica do organismo por um estmulo que requer uma tomada de atitude, o qual s ser considerado estresse propriamente dito, e nocivo, quando for intenso e/ou contnuo. Nessa fase se produziria hiperplasia da crtex supra-renal, involuo do timo e podem aparecer lceras de estmago. O estresse causa elevao dos nveis de cortisol, os quais perduram enquanto o estmulo estressante persiste. Portanto, os estressores crnicos causam nveis de cortisol persistentemente elevados, levando o organismo a um estado de

hipercortisonismo. A elevao continuada de cortisol, por sua vez, pode atrofiar os receptores de corticides no hipocampo e assim causar mais estresse ainda, fazendo uma espcie de crculo vicioso. A depresso causa hipercortisonismo tambm, o qual se manifesta com nveis de cortisol matinal e noturno significativamente aumentados . Nos casos de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico, considerado no DSM-IV como uma das modalidades dos Transtornos Ansiosos provocado por uma forte tenso ambiental, as anomalias do eixo Hipotlamo-Hipofisrio-Suprarrenal so diferentes das alteraes observadas nos casos de Depresso. No Transtorno de Estresse Ps-Traumtico a secreo do Hormnio Liberador da Corticotrofina (CRH) est aumentada e do cortisol diminuda. Os nveis de CRH so pesquisados no liqor. No sangue perifrico, contrariamente ao que seria de se esperar, j que h aumento do CRH, o cortisol se encontra diminudo, principalmente pela manh e ao final da tarde. Sob essa tica, o cortisol pode ser considerado como um hormnio anti-estresse, uma vez que, quando os nveis de cortisol se encontram demasiadamente baixos, falham os mecanismos de adaptao e se desenvolve um estado de estresse crnico. O que gera alguma polmica saber se as alteraes nos nveis de cortisol so uma conseqncia direta do trauma que leva ao estresse ou, ao contrrio, se uma insuficincia de cortisol que j existia antes que leva falncia adaptativa do estresse crnico. As influncias do estresse sobre o Sistema Endcrino so muitas e globais, comeando sempre pelo eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal. Essas alteraes psco-neuroendcrinas causadas pelo estresse nocivo, podem ser resumidas da seguinte forma, segundo Daniel M. Campagne: 1. A ativao do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal produz hipersecreo de cortisol, por elevao de a ACTH. Esta alterao se normaliza ao desaparecer a depresso. No s se alteram os nveis dos hormnios, como tambm se altera o ritmo circadiano do cortisol. 2. Estudando-se o eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, observa-se claramente a relao entre o estado de nimo e o hipotireoidismo subclnico. Na depresso, a tireotropina (TSH), secretada na hipfise, passa a responder menos ao seu hormnio liberador, o TRH. Mas o desnimo e a apatia da depresso no s podem reduzir essa resposta, seno tambm aument-la ou retard-la, ou seja, de qualquer forma essa resposta est alterada na depresso. O cortisol capaz de interromper a liberao dos hormnios tereoideanos. 3. O eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal regula a liberao do hormnio do crescimento (GH). Atravs do hormnio liberador de GH (GHRH) ativa a secreo do GH e com a somatostatina inibe, ambos hormnios so controlados pelos neurotransmissores clssicos, ou seja, a noradrenalina, a dopamina, a acetilcolina e a serotonina. O GH se libera em funo de diversos fatores, como por exemplo, durante o exerccio fsico, durante a fase de ondas lentas do sono , na hipoglicemia, ou diante de sustncias como a L-dopa, o 5- hidroxitriptofano, a ACTH, a apomorfina ou a clonidina. E todos seus nveis esto reduzidos na depresso. Em termos clnicos, importante salientar que as alteraes no eixo hipotlamohipfise-suprarrenal podem proporcionar, nos casos de estresse crnico, um estado de esgotamento da capacidade adaptativa conseqente falncia hormonal das suprarrenais . ENDOCRINOLOGIA E PSICOSSOMTICA SUPRARRENAIS E DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Dentro da viso moderna sobre o desenvolvimento da personalidade, o mais sensato e atual o modelo bio-psico-social, quer dizer, o desenvolvimento como resultado de uma interao entre o biolgico, o psicolgico e o social. A medicina, por sua vez, tem se ocupado da questo procurando identificar complicados mecanismos pelos quais os fatores psicolgicos e sociais se entrelaam ao longo do desenvolvimento biolgico infantil, tornando cada pessoa um reflexo de sua constituio, moldada por suas vivncias emocionais e pelas circunstncias ambientais. Na formao (boa ou no) da personalidade, os primeiros meses de vida so de importncia vital, principalmente quando consideramos a formao do Temperamento e a qualidade do Apego. A psiquiatria biolgica desenvolve interessantes trabalhos que relacionam o desenvolvimento do Temperamento com a funo do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, que o principal representante biolgico dos mecanismos de adaptao. Muitos trabalhos mostram alteraes na funo do eixo hipotlamo-hipfisesuprarrenal e, conseqentemente, com a secreo de cortisol quando a criana submetida a estmulos estressores, bem como alteraes desse eixo mais comuns em crianas emocionalmente problemticas. Cortisol, Adaptao, Estresse e Desenvolvimento Infantil. Os corticides e os hormnios andrognicos so as sustncias mais relacionadas com o estresse, sendo o cortisol, produzido nas glndulas suprarrenais, o corticide mais abundante no organismo. Os nveis de cortisol variam segundo o ciclo circadiano (dia e noite), e exercem efeitos importantes sobre o metabolismo das protenas, carboidratos e lipdeos, sobre a tonicidade dos msculos e outros tecidos, sobre a integridade do miocrdio, sobre as respostas inflamatrias. Portanto, o cortisol est diretamente relacionado adaptao do organismo s exigncias do meio externo ou interno, evidenciando a ntima relao entre a glndula suprarrenal, produtora deste hormnio, com o estresse, incluindo a modulao do sistema imune. A avaliao da atividade da glndula suprarrenal implica na avaliao do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal (veja Suprarrenais e Estresse), um dos sistemas neuroendcrinos mais importantes para a resposta fisiolgica ao estresse. Portanto, relacionar as variaes no nvel do cortisol com as circunstncias vividas pela pessoa, pode sugerir se essas vivncias esto sendo estressantes para a pessoa e, tambm, se esta pessoa est tendo uma mobilizao orgnica para adaptar-se a elas. O que se v em algumas pesquisas, abaixo referidas, que as crianas hiperativas, impulsivas e com problemas de ateno apresentam nveis de cortisol maiores que as outras, sugerindo maiores dificuldades adaptativas, maiores solicitaes orgnicas diante das circunstncias. V-se tambm, que em idade precoce, as dificuldades no vnculo (afetivo) entre a criana e o cuidador (seja a me, a instituio, etc) repercutem na atividade do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, qui configurando, precocemente, uma maneira da pessoa reagir vida que perdurar por muito tempo. O estresse experimentado pela criana uma das mais importantes variveis biolgicas no desenvolvimento infantil, por isso, os nveis sangneos de cortisol, que se relaciona diretamente ao estresse, tm sido bastante pesquisado em crianas. Um dos meios de pesquisar o eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal em relao ao estresse atravs da dosagem de cortisol na saliva, pois, como se sabe, cerca de 30 minutos aps algum estmulo adequado como, por exemplo, o medo, susto, variao brusca de temperatura, etc, ocorrem alteraes do cortisol evidenciadas pelo exame da saliva (Escosteguy, 2002/03).

Bruce, Davis e Gunnar (2002) pesquisaram os nveis de cortisol na saliva de 35 crianas que iniciaram o curso escolar, colhendo amostras no primeiro dia de aula, mais estressante, no quinto dia e nos finais de semana. Verificaram que o cortisol do sangue bastante mais elevado no primeiro dia de aula, como indcio de um esforo adaptativo maior e conseqente mobilizao orgnica atravs do eixo hipotlamohipfise-suprarrenal. No quinto dia e no final de semana o nvel desse hormnio no se mostrava mais elevado, sugerindo assim adaptao da criana circunstncia vivida. Um dado interessante dessa pesquisa foi a constatao de que as crianas mais impulsivas, hiperativas e inquietas apresentavam o cortisol aumentado ainda no quinto dia, refletindo assim alguma dificuldade adaptativa maior ou mais durvel. Em outra pesquisa (1997) Gunnar mostrou que crianas pr-escolares socialmente competentes apresentam atividade das suprarrenais elevada no incio do ano escolar, normalizando no final do ano, entretanto, as crianas com maiores dificuldades de adaptao escolar mostraram alta atividade das suprarrenais tanto no incio quanto no final do ano. Esses resultados podem sugerir relaes entre temperamento, competncia social e reao neuro-endcrina ao estresse. Para se ter uma idia da importncia do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal na atividade infantil, Watamura (2002) analisou os nveis de cortisol em crianas de creche antes do momento do repouso e durante o repouso (sesta). O cortisol estava elevado em 91% das crianas durante as atividades do dia e antes do repouso, mas 75% delas tiveram os nveis diminudos durante o repouso. Em 2002, Davis, Bruce e Gunnar (2002) estudaram outras 58 crianas, com 6 anos de idade, com o propsito de avaliar a relao entre a capacidade dessas crianas controlarem o comportamento e a ateno, com a secreo aumentada de cortisol. Na realidade tratou-se da confirmao de uma hiptese anterior (Posner e Rothbart,1994, 1998), que atribua ao de uma rea cerebral (o crtex pr-frontal) responsvel pela ateno e controle das reaes emocionais, o desempenho do eixo hipotlamohipfise-suprarrenal. Considerando, ento, que o controle das reaes emocionais e a ateno so elementos fundamentais para a socializao da criana, o desempenho do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal igualmente importante para esse aspecto do desenvolvimento infantil. As crianas mais "estressadas" mobilizam muito mais o eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal e secretam, pois, mais cortisol. Tenta-se assim, estabelecer uma relao entre a secreo de cortisol aumentada com alteraes infantis de ateno e comportamento. Suporte Afetivo da Criana (Teoria do Apego), Estresse e Personalidade A Teoria do Apego (John Bowlby) diz respeito interao entre a pessoa que cuida, geralmente a me, e a criana, constituindo uma das condies mais importantes na formao das respostas da criana aos estmulos estressores, no s nas fases precoces do desenvolvimento mas, sobretudo, com repercusses na formao futura do temperamento. Por isso, a Teoria do Apego tambm chamada Teoria da Regulao do Afeto (Feeney, Noller e Patty, 1993), ou seja, na capacidade da pessoa ajustar-se afetivamente s exigncias externas ou internas, ou seja, na formao de seu temperamento. Vejamos algo sobre o Temperamento. A parte da personalidade entendida como Temperamento representa a maneira como a pessoa lida com os estressores, enfim, de que forma a pessoa reage vida (atravs do afeto ou humor). O Temperamento uma parte constitucional da personalidade, ou seja, ela faz parte do potencial biolgico da pessoa e se desenvolve com ela como, por exemplo, sua estatura. A despeito de a estatura ser constitucional, sofre influncias (limitadas) do meio, tal como ocorre com o temperamento. Imaginemos que uma criana tenha potencial hereditrio de ser alta, mas, num determinado

momento de seu desenvolvimento, faltou-lhe protenas suficientes, resultando em um indivduo no to alto quanto poderia. Isso a influncia do meio sobre um determinante constitucional. Apego e temperamento no beb sempre foram objetos de pesquisas. Rothbart (2000, 2001) define o temperamento como "as diferenas individuais constitucionais de reatividade e autoregulao", entendendo-se como "constitucionais" as bases orgnicas da personalidade, determinadas pela hereditariedade e influenciadas pelo desenvolvimento e pela experincia. O temperamento da criana tanto influencia como influenciado pela formao do Apego, assim como tambm, o Apego influenciado pelo temperamento da pessoa que cuida da criana. Assim sendo, tanto o temperamento constitucional da criana quanto o temperamento de quem cuida dessa criana influenciaro as respostas desta criana diante do estresse. No desenvolvimento precoce da criana, portanto, a me (ou quem cuida) "empresta" a funo de regulador de emoes criana, contribuindo para a formao da parte ambiental do temperamento (j que outra parte constitucional). Segundo a hiptese da Teoria do Apego, a partir de repetidas experincias as crianas desenvolvem expectativas a respeito das interaes entre ela e o mundo (incluindo e principalmente a figura do apego). Por exemplo, a repetida experincia de ser alimentada cada vez que sentir fome, leva expectativa de ter esse tipo de sofrimento prontamente atendido e assim por diante. Estudos em roedores e primatas sugerem que a funo do sistema hipotlamohipfise-suprarrenal do indivduo adulto pode ser modulada por experincias sociais durante o desenvolvimento precoce. Gunnar (2002) estudou a sensibilidade dos nveis de cortisol qualidade dos cuidados aos bebs e crianas, evidenciando tambm que as crianas mais temperamentais ou emocionalmente problemticas so aquelas que exibiam maiores elevaes no nvel de cortisol sob circunstncias de cuidados insatisfatrios. Tal constatao nos remete dvida do "ovo ou a galinha?" ou seja, da dvida em saber se as crianas submetidas cuidados precoces insatisfatrios ou negligentes desenvolvem uma resposta exagerada do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, por isso tornando-se emocionalmente problemticas ou, ao contrrio, se essa alterao no eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal seria uma causa fisiolgica e orgnica (hereditria ou no) das crianas emocionalmente problemticas, agravadas quando elas fossem submetidas cuidados insatisfatrios. Essa questo ainda bastante controversa: se o temperamento da criana influi sobre a qualidade do Apego, ou, ao contrrio, se a atitude do cuidador (me) e o tipo de Apego disso decorrente que influem sobre o temperamento da criana. Em uma de suas muitas pesquisas, Gunnar (1992) avaliou tambm as respostas suprarrenais de crianas em diferentes situaes de estresse, tentando verificar as alteraes hormonais, de conduta e emocionais provocado pela separao da me, substituda por uma bab. Os resultados demonstraram que os bebs reagem separao das mes conforme o comportamento das babs. Os bebs que foram cuidados por babs afetuosas apresentaram alteraes de cortisol salivar menores que as demais, bem como uma menor freqncia de afetos negativos. Isso pode sugerir que as diferenas individuais e constitucionais no temperamento emocional da criana no devem ser o nico fator que determina as reaes da criana diante das separaes, e que a qualidade do cuidador substituto pode ter importante papel (Escosteguy, 2002).

para referir: Ballone GJ - Suprarrenais e Estresse, in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.

Tireide e Emoes
Includo em 14/01/2005

A tireide ou tiride uma glndula responsvel pela regulao do metabolismo geral do organismo e muito relacionada ao sistema neuropsquico. As alteraes clnicas e francas dessa glndula, para mais (Hipertiroidismo) ou para menos (Hipotiroidismo) comprometem significativamente o psiquismo, entretanto, pequenas alteraes (subclnicas), muitas vezes sem sintomas claros e evidentes tambm podem envolver as emoes (Romaldini, Sgarbi JA, Farah, 2004). Recentemente forte a tendncia nas pesquisas sobre estados subclnicos das alteraes de tiride, mas suficientes para produzir complicaes emocionais. O diagnstico desses casos subclnicos se firma laboratorialmente. O Hipotiroidismo Subclnico e o Hipertiroidismo Subclnico so caracterizados por concentraes normais de T4 e T3 nos exames e valores mais elevados de TSH elevado Hipotiroidismo Subclnico ou diminudo no Hipertiroidismo Subclnico. As prevalncias so baixas e os sintomas e sinais clnicos de disfuno tiroideana escassos. No Hipotiroidismo Subclnico, colesterol total e LDL-C esto ligeiramente elevados. O Hipotiroidismo e o Hipertiroidismo Subclnicos foram, por muito tempo, considerados apenas uma alterao laboratorial, supostamente sem manifestaes clnicas. Estudos mais recentes e muito mais criteriosos revelaram anormalidades clnicas importantes decorrentes desses dois quadros. Essas conseqncias clnicas causam, principalmente, alteraes hematolgicas, neuropsiquitricas, cardacas e vasculares, alm de distrbios no metabolismo dos lipdeos (Caron, 1990; Kahaly, 2000). Funcionamento A tireide mede aproximadamente 5 cm de dimetro localizada no pescoo, sob a pele, abaixo do pomo de Ado. Os dois lobos (metades) da tiride esto conectadas em sua parte central (istmo), dando glndula o aspecto da letra H ou de uma gravata borboleta. A secreo dos hormnios tiroideanos regulada distncia pela Hipfise, situada no Hipotlamo, a mesma regio cerebral mobilizada desde o incio do estresse. O Hipotlamo produz o neuro-hormnio chamado Hormnio de Liberao de Tireotropina (TRH), e esta Tireotropina age na Hipfise estimulando a produo de outro hormnio, o Hormnio Estimulador da Tireide (TSH). Assim, o TSH fabricado na hipfise ir agir na Tireide, estimulando a produo de Tiroxina (T4), que o hormnio tiroideano. A tiroxina muito importante na regulao do metabolismo, principalmente dos carboidratos, protenas e lipdios. Mas ela no faz isso sozinha e nem diretamente. Na realidade a tiroxina tem apenas um efeito discreto (quando o tem) sobre o aumento da taxa metablica do organismo. No fgado e em outros rgos, ela convertida na forma realmente ativa, a

triiodotironina (T3). Esta converso produz aproximadamente 80% da forma ativa do hormnio. Alm disso, a T4 e a T3 potencializam a ao de outros hormnios, como por exemplo, as catecolaminas e o hormnio do crescimento. A partir de determinado nvel de T4 na circulao, ela acaba por estimular retroativamente a prpria Hipfise, para que esta interrompa a secreo de TSH, fazendo supor que os nveis de tiroxina j esto suficientes. Este mecanismo de retroalimentao chamado de feedback e permite um controle do nvel do TSH e do hormnio tiroideano. A tiride envolvida nas questes emocionais por conta do envolvimento do Hipotlamo durante o estresse. Parte do Hipotlamo as alteraes na secreo da Tireotropina (TRH), conseqentemente alterando a produo hormonal da Hipfise de TSH e, conseqentemente tambm, produzindo alteraes na produo da Tiroxina pela tiride, tanto aumentando quanto diminuindo esta produo. Na Fase de Alarme do estresse comum o hipertiroidismo e no Esgotamento o hipotiroidismo, embora essas alteraes possam acontecer inversamente. O curioso em relao tireide, a reciprocidade entre essa glndula e as emoes; os estados emocionais mais contundentes e o estressem leva a alteraes da tireide, entretanto, as alteraes da tiride tambm levam alteraes emocionais, fechando assim um crculo vicioso. Assim sendo, alteraes de tireide junto com alteraes psiquitricas so muito comuns, chegando a chamar ateno dos clnicos, psiquiatras e endocrinologistas. Explicar, entretanto, se elas ocorrem porque a tireide interfere no psiquismo ou se o psiquismo interfere na tireide tem sido objeto de muitos estudos. Inquestionvel na prtica o fato dos tratamentos psiquitricos melhorarem muito a funo da tireide alterada e vice-versa. Alm disso, em depresses resistentes e quando precisamos de um tratamento mais rpido, a associao dos antidepressivos com hormnios tereoideanos brilhante. Hipertiroidismo As anomalias funcionais da glndula tireide (ou tiride) so freqentes, acometendo cerca de 5 % da populao geral, com forte predomnio nas mulheres. Calcula-se que, no mundo, mais de 200 milhes de pessoas sofrem com alguma forma de doena da tireide. A glndula tireide pode produzir hormnio demais (hipertireoidismo), ou de menos (hipotireoidismo), fazendo o corpo usar energia mais lentamente do que ele deve. O hipertiroidismo, diagnosticado facilmente pelos sintomas clnicos e por exames de laboratrio, uma condio na qual a tireide se encontra hiperativa, produzindo excesso de hormnios. O hipertiroidismo possui vrias causas, incluindo reaes imunolgicas (possvel causa da Doena de Graves). As pessoas portadoras de tireoidite (inflamao da tireide) comumente apresentam um perodo de hipertiroidismo no incio da doena. Posteriormente, entretanto, a hiperatividade inicial substituda pelo hipotireoidismo transitrio ou permanente. A Doena de Basedow (bcio difuso txico) e/ou Doena de Graves, pode ter origem autoimune, cuja natureza parece depender do estresse, pode ser devido um adenoma txico (hiperfuncionamento primrio da glndula) ou decorrente de uma tireoidite subaguda, cuja origem poderia ser viral. Todo quadro clnico do hipertireoidismo pode aparecer rapidamente ou insidiosamente, pode estar associado presena de bcio, taquicardia, palpitaes, pele mais quente, sudorese excessiva, emagrecimento junto com aumento do apetite.

Podem estar presentes alguns sinais oculares prprios na Doena de Basedow, como olhar frio, piscar demorado, retrao palpebral, conjuntivas injetadas e lacrimejamento. Em caso de hipertireoidismo franco, as determinaes de hormnios mostram valores altos de T4 e T3 (totais e livres), e valores baixos ou nem detectveis de TSH. O teste de estimulao de TSH com TRH negativo. Nos casos de hipertireoidismo subclnicos, a Hipfise "percebe" as pequenas variaes de T4 e T3 livres, e diminui sua produo de TSH, muito antes que o T4 e T3 sejam francamente anormais. No hipertireoidismo pode haver tambm um quadro depressivo, entretanto, aqui a depresso costuma ser do tipo agitado, com alto grau de ansiedade. Com freqncia os pacientes se queixam de fadiga associada a insnia. Alguns transtornos psicticos, de aspeto confusional e delirante, sobretudo se manifestam em casos de fortes crises agudas ou de fases muito avanadas de hipertireoidismo. Nos idosos a apatia freqente, havendo instabilidade do humor, do tipo disfrico, ansiedade e, menos freqentemente, um quadro de melancolia. Esses sintomas neuropsiquitricos do hipertireoidismo podem desaparecer apenas com um tratamento antitireoideano (por exemplo, com carbimazol, propiltiuracil, etc). Quando existem manifestaes psicticas necessria a prescrio de antipsicticos e neurolpticos, mesmo durante o tratamento endocrinolgico. A produo excessiva de hormnios pela tireide no hipertiroidismo, seja ele devido a qualquer causa, gera um quadro de irritao e ansiedade, alm de suor excessivo, taquicardia, emagrecimento, pele quente, tremores e insnia, podendo ainda ocorrer aumento de volume do pescoo e dos olhos. Por outro lado, a ansiedade tambm pode resultar em hipertiroidismo, pelos mecanismos hipofisrios vistos acima. O hipertiroidismo causado pela Doena de Graves, bastante grave, capaz de afetar substancialmente a qualidade de vida. Acredita-se que a doena de Graves (bcio difuso txico) seja causada por um anticorpo que estimula a tireide a produzir quantidades excessivas de hormnios tireoidianos. Os indivduos com doena de Graves apresentam os sinais tpicos do hipertiroidismo. Essa doena incide em aproximadamente 2% das mulheres e 0,25% dos homens. Apesar de ser considerada uma doena autoimune por estar associada imunoglobulina G, uma protena que se estimula o receptor do Hormnio Estimulador da Tireide (TSH), pode ser desencadeada por fatores ambientais e, principalmente pelo estresse (Romaldini, 2001). Ela produz os hormnios tireoideanos (T4 e T3), que modulam a velocidade com que a energia ser consumida. A glndula tireide estimulada a produzir o T3 e T4 por outro hormnio, o TSH (hormnio treo-estimulante ou tireotrofina), produzido na Hipfise (glndula situada no crebro). A Hipfise, por sua vez, estimulada a produzir o TSH por outro hormnio ainda, o TRH (hormnio liberador da tireotrofina), este produzido no Hipotlamo (uma rea do crebro). Hipotireoidismo O hipotireoidismo tambm diagnosticado facilmente pelos sintomas clnicos e por exames de laboratrio, uma condio na qual a tireide se encontra trabalhando menos do que deveria (hipoativa) e a produo de hormnio tiroideano baixa. O hipotireoidismo tambm pode ser muito grave. De um modo geral o hipotireoidismo mais comum do tipo primrio, geralmente causado por uma tireoidite de Hashimoto, que se caracteriza por uma inflamao

crnica da tireide ocasionada por anticorpos que atacam a prpria tireide (doena autoimune). Algumas pessoas j nascem com hipotireoidismo (congnito). Na tireoidite de Hashimoto a tireide freqentemente se encontra aumentada e o quadro completo de hipotireoidismo pode se manifestar anos mais tarde. Nesses casos a glndula vai sendo destruda gradualmente. Por incrvel que parea, a segunda causa mais comum de hipotireoidismo o tratamento muito entusiasmado do hipertireoidismo e algumas dietas inconseqente para emagrecimento. Uma causa muito freqente de hipotireoidismo em pases subdesenvolvidos a carncia crnica de iodo na dieta, acarretando aumento do tamanho da tireide e reduo de sua atividade. Em caso de hipotireoidismo, a produo hormonal da glndula est diminuda, portanto, o T4 total e/ou a FT 4 (T4 Livre) esto diminudos. A vantagem de fazer a dosagem de T4 Livre por se tratar de um mtodo direto, rpido e preciso. O TSH, por sua vez, est alto, devido falta do feedback (retrocontrole) dos hormnios produzidos pela glndula, j que eles esto baixos. Como o defeito no est na Hipfise, nem no Hipotlamo, a estimulao da Hipfise com o TRH tem uma pronta resposta na secreo de TSH, mas os hormnios tireoideanos no aumentam. Portanto, a pessoa que tem uma combinao de baixos nveis de T4 com um TSH elevado conhecida como portadora de hipotireoidismo subclnico, o qual, no tratado, levar 20% dos casos a desenvolver um hipotireoidismo mais evidente a cada ano que passa. O hipotireoidismo pode ser primrio, quando o defeito da prpria glndula tireide, como por exemplo, na atrofia tireoideana ou na tireoidite de Hashimoto, ambas de origem autoimune, ou nas alteraes da glndula por teraputica hormonal (geralmente em regimes alimentares que usam hormnio tireoideano), nos tratamentos por iodo radioativo ou por cirurgia com retirada da glndula. O hipotireoidismo pode ser ainda secundrio, ou seja, ter origem fora da glndula com repercusses nela. Normalmente isso ocorre quando h diminuio da produo do Hormnio Estimulante da Tireide (TSH), resultado de aliteraes na Hipfise. Pode ainda, o Hipotireoidismo, ser tercirio, cuja origem uma falha na secreo do Hormnio Liberador do TSH (TRH) no Hipotlamo. O hipotiroidismo pode gerar sintomas tais como, desnimo, apatia e depresso, alm de fraqueza, diminuio da memria, aumento de peso, pele seca, queda de cabelos, intestino preso, etc. Reciprocamente, a depresso, por sua vez, tambm pode levar ao hipotiroidismo. Sintomas Psiquitricos Quando o hipotireoidismo de intensidade mdia, a sintomatologia predominantemente dominada por um quadro depressivo, ao qual se associam lentificao da fala, diminuio do rendimento intelectual, fadiga, diminuio do apetite e apatia. Como se desenvolve um quadro depressivo no hipotireoidismo ainda no est bem esclarecido, mas em ratos, o hipotiroidismo associado extirpao cirrgica da tireide afeta o sistema noradrenrgico (neurotransmissor importante na regulao do humor), sendo aventada possvel ligao entre esta ocorrncia e alterao em funes neuropsquicas. Outra possibilidade a de que o hipotireoidismo se associa com uma reduo na atividade da serotonina (outro neurotransmissor importante na regulao do humor). Com a reposio de medicamentosa de tiroxina observam-se melhora dos sintomas depressivos e melhora da atividade serotonrgica em todos eles. Esses achados

sugerem que a neurotransmisso serotonrgica afetada pelo hipotireoidismo e pode ser revertida com reposio de T4. Miriam Oliveira destaca achados de alto nmero de pacientes hipotiroideanos com sintomas sugestivos de transtornos depressivos, sugerindo que muitos desses pacientes poderiam ser beneficiados com avaliao e atendimento psiquitrico adequados, concomitante ao tratamento endcrino (Miriam C. Oliveira e cols., 2001). O quadro psicolgico classicamente associado ao hipotireoidismo grave de ansiedade severa e agitao, manifestado por alucinaes, comportamento paranide e at demncia, quadro este conhecido por "loucura mixedematosa". Esse tipo de demncia associada ao hipotireoidismo , felizmente, reversvel com a reposio hormonal (Clarnette, 1994). Segundo Rosalinda Camargo (2005), At o raciocnio fica mais lento" na falta de hormnio da tireide. Depresso, ganho de peso, dificuldade para engravidar e at queda de cabelo... longa a lista de conseqncias das disfunes da glndula tiride, assunto da hora e da vez nos consultrios mdicos. Apesar de mais casos estarem sendo descobertos hoje em dia, devido ao aprimoramento dos meios de diagnstico, a prpria incidncia tambm tem sido cada vez maior, segundo ainda a endocrinologista Rosalinda Camargo, da Unidade de Tireide do Hospital das Clnicas de So Paulo. O hipotireoidismo na populao geral, antes de 1994, era em torno de 9%. Agora 15 a 20% da populao apresenta tireoidite, que uma das principais causas do hipotireoidismo. Esse assunto deve preocupar, sobretudo, as mulheres. Elas so muito mais propensas a disfunes na tireide, tendo uma incidncia de dez mulheres para cada quatro homens com o problema. A maioria dos pacientes hipotiroideanos apresenta um quadro depressivo, mas o tratamento com antidepressivos no eficaz enquanto o hipotireoidismo no for corrigido pela administrao de tiroxina. de bom senso, nos casos de m resposta da depresso a um tratamento antidepressivo, realizar um exame do funcionamento da tireidea. Alguns autores acreditam que o hipotireoidismo estaria presente em 8 a 17 % das pessoas deprimidas. Essa incidncia estaria diretamente relacionada ao fato do hipotireoidismo ser autoimune. A par do que se sabe, concretamente, das alteraes da tireide na depresso (e vice-versa), tambm nos casos de Estresse o funcionamento da glndula est alterado. H uma diminuio da produo de TSH pela hipfise e uma inibio da converso de T4 em T3. Trata-se de um mecanismo fisiolgico de defesa e proteo no Estresse, provocado pelos corticides, com objetivo de conservar a energia durante a reao de alarme. Pacientes com Anorexia Nervosa apresentam tambm uma alterao caracterstica que pode, primeira vista, parecer contraditria. Alguns sintomas da Anorexia so sugestivos tanto de hipotireoidismo (bradicardia, diminuio do reflexo aquileo, aumento do colesterol), como de hipertireoidismo (hiperatividade, aumento do metabolismo basal). Como, exatamente, se desenvolve um quadro depressivo no Hipotireoidismo ainda no est bem esclarecido. Em ratos, o Hipotireoidismo associado extirpao cirrgica da tireide (tireoidectomia) afeta o sistema noradrenrgico, sendo aventada possvel ligao entre esta ocorrncia e alterao em funes neuropsquicas. A forma mais grave de alterao emocional decorrente do hipotireoidismo chamada de loucura mixedematosa (mixedema um quadro de edema geral de origem tireoideano), que se caracteriza por um quadro verdadeiramente psictico, do tipo

confusional, delirante e alucinatrio ou, quando no, por um profundo estado melanclico, com freqncia estuporoso. Algumas outras raras vezes a alterao do humor se d por um quadro de hipomania. Nos idosos essas alteraes podem lembrar um quadro demencial. Sinais Fsicos Os sintomas comeam paulatinamente, no incio com aumento do peso, hipersensibilidade ao frio, pele seca, infiltrao pseudoedematosa do rosto e dos membros (inchao), cabelo seco e fino, freqncia cardaca lenta (bradicardia) e irregularidades do ciclo menstrual. Em geral, os sinais fsicos e psiquitricos, sobre tudo se o hipotireoidismo diagnosticado precocemente, melhoram com o tratamento hormonal substitutivo, porm, calcula-se que 10 % dos pacientes continua a apresentar sintomas neuropsiquitricos residuais. Em geral, os sintomas do hipotireoidismo so os seguintes: Bcio (papo); Aumento de peso; Cansao crnico; Depresso; Dificuldade de concentrao; Lapsos de memria; Pele ressecada; Cabelos speros e quebradios; Constipao intestinal (priso de ventre); Anemia ; Dificuldade para engravidar e abortamentos;V Inchao de tornozelos e face;V Colesterol elevado; Dor e fraqueza muscular; Dores nas juntas. Hipotiroidismo Subclnico e Hipertiroidismo Subclnico O Hipotiroidismo Subclnico uma disfuno caracterizada por valor srico aumentado do TSH com concentraes normais FT4 e FT3, na ausncia de sintomas clnicos manifestos. Esta entidade j foi denominada de hipotiroidismo pr-clnico ou diminuio da reserva da tiride (Bastenie e cols, 1971). O hipotiroidismo franco pode, realmente resultar em certo ganho de peso. Isso porque o organismo trabalha mais lentamente, queima menos gordura. bom ter em mente tambm que a incidncia de hipotiroidismo aumenta com a idade. Com o passar dos anos, nosso metabolismo cai, por isso que o ideal seria comermos cada vez menos. Mas, como comer um hbito, a tendncia manter o mesmo volume de comida, seno mais ainda. Tambm com o avano da idade o Hipotiroidismo Subclnico tende a evoluir para hipotiroidismo clnico franco, dependendo da causa e do grau de dano da funo tiroideana. Segundo Vanderprum (1995), quando a causa do Hipotiroidismo Subclnico for a tireoidite de Hashimoto, a progresso mais rpida. A comunicao principal que todos mdicos insistem em afirmar e o pblico leigo insiste no contrrio, por conforto ou consolo, sobre uma eventual relao forte e obrigatria entre obesidade e tiride. Na realidade no existe essa relao nas gigantescas propores que os(as) amigos(as) da mesa acreditam. Normalmente, a culpa pela maioria dos quilos a mais na balana no da tireide e a grande parte das pessoas engorda porque, de fato, come mais e gasta menos. A Depresso, Doena do Pnico e alteraes de testes cognitivos so freqentes no Hipotiroidismo Subclnico e seu tratamento endcrino indicado quando o TSH

maior do que 8mU/L e se constata a presena de anticorpos antitiroideanos, e o tratamento do Hipertiroidismo Subclnico, quando existem sintomas, em idosos ou concentrao de TSH menor do que 0,1mU/L (Romaldini, Sgarbi e Farah, 2004). A prevalncia do Hipotiroidismo Subclnico varia com idade e sexo variando entre 2,5 a 10,4%. Quando o quadro acompanhado de valores elevados de anticorpos antitiroideanos, o risco de progresso para hipotiroidismo clnico franco aumenta em 5% ao ano (4-6). Incide mais no sexo feminino, e principalmente em pacientes com mais de 60 anos de idade, podendo alcanar, nesta faixa etria, ndices de 15% (Sawin, 1985; Rosenthal, 1987). Associao de Hipotiroidismo Subclnico com Depresso e Doena do Pnico bem estabelecida. Haggerty e cols. (1993) detectaram maior incidncia de depresso em pacientes com Hipotiroidismo Subclnico (56% a mais) do que em pessoas com tiride normofuncionante (grupo controle). Recentemente, Chueire e cols. (2003), estudando 451 pacientes idosos (acima de 60 anos) na PUC-Campinas e UNICAMP, demonstraram que 14% das depresses nesta faixa etria est associada com elevao de TSH srico, mas maior incidncia ainda nos casos de Hipotiroidismo Subclnico (49%). de extrema importncia para o tratamento da depresso em pacientes idosos, reconhecidamente difcil para qualquer psiquiatra, a pesquisa de Toffe e cols. (1992), na qual demonstraram que idosos deprimidos associados ao Hipotiroidismo Subclnico geralmente apresentam resposta insatisfatria s drogas antidepressivas, caso no estejam recebendo levotiroxina. H algumas dcadas vrios trabalhos vm mostrando a eficcia do tratamento do Hipotiroidismo Subclnico com hormnios tiroideanos, justificados pelas presenas significativas de sintomas clnicos no Hipotiroidismo Subclnico comparados com pessoas sem problemas de tiride. Cooper e cols (1984) obtiveram melhora em 50% dos pacientes tratados com hormnios (contra 12% dos que receberam placebo), cujo objetivo era a correo da elevao do TSH com levotiroxina. Esse fato sugeria que esta freqncia aumentada de sintomas estava relacionada com uma deficincia mnima nos hormnios tiroideanos. Outros estudos dirigidos para a cognio e a funo mental (memria de curta durao e tempos de reao fsicos), constataram melhora importante em 25% dos pacientes com Hipotiroidismo Subclnico durante o perodo de tratamento com levotiroxina, sugerindo que aquelas deficincias cognitivas foram causadas pela insuficincia dos hormnios tiroideanos em nvel celular (Bough e cols., 1978; Bell e cols., 1985). Nystrm e cols. (1988) constataram diminuio em 50% no ndice de sintomas durante o perodo de tratamento sugere que essa sintomatologia independe dos valores sricos de T4. O Hipotiroidismo Subclnico tem as mesmas causas do hipotiroidismo clnico, sendo as doenas auto-imunes as mais freqentes e responsveis por mais de 50% dos casos, com maior proporo (10%) no sexo feminino na menopausa (Tunbridge e cols,. 1981). O tratamento inadequado do hipotiroidismo clnico, com doses insuficientes de hormnio de reposio tambm pode manter o paciente em Hipotiroidismo Subclnico, com TSH elevado. Alguns medicamentos de uso comum na maior idade, como por exemplo a amiodarona (antiarrtmico cardaco) ou carbonato de ltio (usado no Transtorno Afetivo Bipolar) tambm podem alterar a funo tiroideana. Hipertiroidismo Subclnico O Hipertiroidismo Subclnico definido pela combinao de nveis baixos ou ausentes do TSH, juntamente com nveis normais de T4-livre e T3-livre. O termo subclnico sugere a ausncia ou minimizao de manifestaes clnicas de hipertiroidismo. Mas

isso no quer dizer que sintomas possam estar presentes em freqncia e intensidade variveis. A prevalncia do Hipertiroidismo Subclnico muito variada, dependendo da etnia, sexo, idade e at mtodo de pesquisa. De qualquer forma o Hipertiroidismo Subclnico muito menos comum que o Hipotiroidismo Subclnico. Whickham (citado por Tunbridge e cols., 1997), um dos primeiros pesquisadores a estudar a prevalncia de Hipotiroidismo Subclnico entre 1972 e 1974, na Inglaterra, alertou para um alto nmero de mulheres com nveis de TSH baixo (10%) e nenhum homem. Houve seguimento de 20 anos desse grupo de pessoas pesquisadas, os mtodos de pesquisa foram aprimorados (Vanderprum, 1995), chegando-se a prevalncia de Hipertiroidismo Subclnico de 0,6%. Canaris (2000), no Colorado, encontrou uma prevalncia de 0,9% de pessoas com valores baixos do TSH entre 25.862 participantes. No Japo, foram encontradas prevalncias entre 0,27 e 0,7% (Konno, 1993). Essa prevalncia baixa do Hipertiroidismo Subclnico aumenta um pouco entre idosos, mas mesmo assim no passa de valores entre 1,3 e 2% (Samuels, 1998). Assim sendo, em qualquer desses estudos o Hipertiroidismo Subclnico bem menos comum que o Hipotiroidismo Subclnico, cuja prevalncia de aproximadamente 6%. As pesquisas que envolvem alteraes emocionais relacionadas ao Hipertiroidismo Subclnico no tm sido significativas, tanto quanto so em relao ao Hipotiroidismo Subclnico, entretanto, tendo em vista outras alteraes produzidas no organismo, recomenda-se tratar tambm o Hipertiroidismo Subclnico. Eixo Hipotlamo-Hipfise-Tireoideano e Psiquiatria Em pessoas normais a secreo de TSH aumenta durante a noite, quando os nveis de T3 e T4 diminuem. Em pacientes deprimidos esse ritmo circadiano da TSH pode estar perturbado, chegando a haver ausncia do pico noturno de secreo de TSH (Duval,1990). Estas alteraes tendem a normalizar-se com a cura do Episdio Depressivo (Souetre,1988). antigo o interesse da psiquiatria em relao aos nveis de hormnios tireoideanos e a depresso. Joffe (2000) pesquisou a relao entre o curso vital da doena depressiva e os nveis basais dos hormnios triiodotirodina (T3), tiroxina (T4) e tireotrofina (TSH) em 75 pacientes com Transtorno Depressivo Unipolar e concluiu que o tempo de recorrncia da depresso grave (ou Maior pelo DSM.IV) se relaciona de forma inversa aos nveis de T3, mas no com os nveis do T4. Muitas pesquisas foram realizadas com o teste de estimulao com TSH em pacientes psiquitricos. O fato de ter-se constatado que 25 a 30% das pessoas deprimidas, e sem alterao prvia de tireide, apresentavam uma diminuio na resposta de TSH mediante a administrao de TRH, animou muitos pesquisadores quanto uma pretensa maneira laboratorial de se detectar a depresso (Loosen, 1982; Baumgartner, 1995; Holsboer, 1995). Entretanto, esta anomalia no se mostrou especfica da Depresso Maior (ou Grave, pelo CID.10). Ela aparece tambm nos pacientes manacos, esquizofrnicos, esquizoafetivos, em alcoolistas e nos pacientes que sofrem ataques de pnico. Outros estudos procuraram definir, ento, o perfil clnico dos pacientes cujas respostas do teste de estimulao pelo TSH estavam diminudos. O que se pode constatar que estes pacientes, se tm algo em comum, era uma maior freqncia de agitao, de caractersticas psicticas, de risco de suicdio, de ataques de pnico ou de depresso crnica (Joffe & Levitt, 1993).

Apesar do teste de estimulao para o TSH alterado no acontecer nos Transtornos de Personalidade com sintomatologia afetiva, ele no especfico para depresses como gostariam muitos pesquisadores. Alm disso, h inmeras possibilidades de resultados falsos positivos e falsos negativos, o que acaba por tornar problemtica sua utilizao na prtica clnica. Uso de Hormnios como Tratamento Psiquitrico Coadjuvante Assim como conhecida a associao entre hipotireoidismo e depresso, tambm o uso dos hormnios tireoideanos como coadjuvantes dos antidepressivos tem sido uma prtica comum em pacientes portadores de depresso resistente ao tratamento habitual. Como se sabe, os hormnios tireoideanos podem estimular a atividade dos sistemas noradrenrgico e serotoninrgico, ambos intimamente relacionados depresso, notadamente depresso do tipo aptico. O T3, para esse propsito, seria mais eficaz que o T4 nas depresses unipolares, diminuindo bastante o tempo de resposta aos antidepressivos. Alguns poucos trabalhos sugerem o uso do T4, profilaticamente para as crises de oscilao do humor em pacientes bipolares (Bauer, 2001). Nesse ltimo caso, no temos nenhuma experincia. Ballone GJ, Tireide e Emoes, in. PsiqWeb, Internet, Reeditado em 2007, disponvel em psiqweb.med.br