Lorena Lima

Hematologia

Anemia falciforme

O indivíduo produz hemoglobina S, para isso ele precisa ter herdado um gene BS no
cromossomo 11. Síndrome falciforme é quem tem o gene BS e produz a hemoglobina S e
doença falciforme é a forma grave, o homozigoto recessivo. Ela garante proteção para formas
graves de malária, pois quando a malária parasita o eritrócito, o plasmodium não consegue
metabolizar essa hemoglobina S. Os sintomas se iniciam após os 6 meses de idade, pois o
problema está na beta hemoglobina.

A hemoglobina S tem uma cadeia beta pontualmente mutada.

Na hora que tem uma hemoglobina S, quando ela está desoxigenada ela tende a precipitar na
hemácia formando polímeros ( tactóides) causando lesão da membrana de hemácia e ficando
em forma de foice. Essa hemácia em forma de foice tem uma menor deformabilidade
( elasticidade) , pode causar oclusão vascular e lesão de tecidos.

A hemoglobina S produz uma valina, que quando tem O2 ela está solúvel no citoplasma da
hemácia, mas quando está desoxigenada a valina é hidrofóbica e diminui a solubilidade da Hb
na hemácia, logo a Hb precipita na hemácia.

Assim, um dos sintomas é a anemia hemolítica e também ocorrem crises vaso oclusivas.

Obs: hemoglobina S desoxigenada é insolúvel, causando a precipitação e a mudança no

formato.

A célula irreversivelmente falciforme é quando não consegue voltar ao formato normal. Ocorre
lesão de membrana tornando-a mais adesiva ao endotélio e na micro-circulação causa vaso-
oclusão e isquemia, que gera mais acidose, afoiçamento e vaso-oclusão. Em estágios mais
avançados os leucócitos podem ser chamados por meio da P-selectina.

Afoiçamento , oclusão, isquemia, inflamação localizada ou multisistêmica.

A anemia falciforme é um caso comum de pleiotropia, ou seja, é um único defeito genético

que interage com outros fatores e tem várias manifestações, fenótipos. Os fatores
determinantes de polimerização são presença de outras hemoglobinas como HbF alta que
inibe polimerização, HbC, B-talassemia , alfa-talassemia.

Hbf: hemoglobina fetal a cima de 9% protege contra crises vaso-oclusivas graves. Interfere na
precipitação dos cristais de tactóide, mais que a HbA. Drogas que aumentam a síntese da HbF
são muito utilizadas.

Obs: em pacientes de anemia falciforme pode-se fazer transfusões para aumentar a

concentração de HbA.

Obs: o heterozigoto com gene B e Bs é assintomático, chamado traço-falciforme, pois terá uma
Hb A razoavelmente boa e a chance de desenvolver vaso-oclusão é pequena, pode ocorrer em
situações extremas de hipóxia.
Muitas vezes não existe um fator.

Crises de dores ósseas ou vaso-oclusivas. A síndrome das mãos e pés é muito comum e ocorre
dor nas falanges, edema e rubor. É autolimitada e muitas vezes é como a criança descobre a
anemia falciforme.

Obs: osteomielite tem febre.

Presença de sintomas respiratórios nos pacientes com síndrome falciforme e infiltrado novo
no raio X. É a principal causa de morte em crianças falciformes. Deve saber que o paciente tem
anemia falciforme, ter sintomas respiratórios e achados no RX. Se a criança apresentar estertor
pode dispensar o RX, mas a ausculta normal não exclui.

Obs: nos adultos o que mais mata são as complicações cardiovasculares.

As hemácias falciformes são rígidas e quando vão passar nos sinusóides esplênicos ficam
retidas, sendo a causa de hemólise. Além disso, formam pequenas isquemias no baço de forma
que em torno de 5 ou 6 anos de vida as crianças sofrem perda da função esplênica
( hipoesplenismo ou autoesplenectomia). O baço sofre microfibroses e vai atrofiando, não
conseguindo ser palpado. Ocorre déficit imune principalmente para germes encapsulados,
pois elas perdem a opsonização. São mais susceptíveis a pneumococo, meningococo, hemófilo,
salmonela.

Febre no paciente com anemia falciforme é urgência, deve fazer antibiótico o mais rápido
possível que cubra os germes encapsulados, como a ceftriaxona.

Obs: o paciente deve estar com as vacinas em dia e fazer penicilina profilática até 5 anos.

O corpúsculo de Howell-Jolly é uma hemácia que saiu pro sangue com erro, com resto de DNA.
Ao passar pelo baço, o macrífago esplênico tira da circulação. Caso não tenha o baço, essas
hemácias vão sair na hematoscopia, isso significa que o individuo tem hipoesplenia ( funcional
ou anatômico).
A crise de sequestro esplênico ocorrem até 5 anos de idade e podem ocorrer em pacientes
com anemias hemolíticas e talassemias. Haverá uma queda súbita na hemoglobina de base de
2 pontos, aumento doloroso do baso e quadro de hipotensão, rebaixamento do nível de
consciência. O tratamento é transfusão, ao devolver a hemácia, o baço devolve o sangue para
corrente. O principal gatilho é infecção. Na fase aguda não se deve fazer esplenectomia. Essa é
utilizada para fins de profilaxia para outra crise de sequestro, porém só depois que que ela
estiver bem.

Obs: deve ensinar a mãe o valor da hemoglobina e a localizar o baço.

A crise aplástica é normalmente causada pelo Parvovírus B19, que infecta o eritroblasto, causa
parada na hematopoiese podendo haver queda súbita e anemia aguda. Vão ter reticulócitos
menor que 0,1%. O tratamento é por transfusão, o diagnóstico sorologia ( IgM) e pode pedir
PCR ou carga viral. Os sintomas que antecedem são de gripe.

A crise megaloblástica pode se dar por deficiência do folato quando não ocorre reposição. O
VCM estará a cima de 110 e os neutrófilos hipersegmentados. O tratamento é repor o ácido
fólico.

Pode haver doenças renais como papilite necrotizante, uma vez que a medula renal sofre
isquemia. Paciente sente febre, dor lombar, Giordano positivo, hematúria e se assemelha a
pielonefrite aguda. Em qualquer paciente com doença falciforme o sintomas mais comum é a
isostenúria ( dificuldade de concentrar urina, densidade baixa), a longo prazo é comum doença
renal crônica então o acompanhamento anual envolve a proteinúria de 24 horas. O priapismo
pode estar presente, se não forem bem tratados podem levar a fibrose, necrose e disfunção
erétril. É grave se durar mais de 4 horas com analgesia.

Obs: paciente falciforme não tolera muito bem volume, deve ter cuidado com soro.
Complicações neurológicas: os pacientes podem sofrer AVCi que normalmente ocorre por
trombose de grandes vasos. Deve-se prevenir o primeiro AVCi da infância. O risco de AVC
isquêmico vai até 20 anos de idade, depois aumenta o risco de AVCh ( hemorrágico). Pode
haver infarto silencioso e essas crianças devem ser manejadas para prevenir um próximo e
estão associados a déficit cognitivo.

Para evitar a isquemia primária, toda criança dos 2 aos 16 anos deve fazer anualmente o
doppler transcraniano que mostra a velocidade na artéria cerebral média e isso chama-se
profilaxia primária do AVC.

Obs: nunca teve AVC, fazer exame anual chama-se profilaxia primária.

Caso o valor de velocidade dê alterado, a criança deve entrar num esquema de

hipertransfusão, em que todo mês a criança recebe uma transfusão para manter a HB S menor
que 3%. Esse esquema dura 5 anos.

Obs: lembrar do quelante de ferro quando a ferritina estiver a cima de 1000.

Quando já tem um AVC, começa a profilaxia secundária. Não faz mais doopler, mas faz o
programa trasnfusional.

Essas situações são as únicas que o paciente falciforme faz transfusão contínua.

Leucocitose e plaquetose pela medula óssea hiperestimulada.

Normal: tem hemoglobina A e muito pouco de B e fetal. Laudo: AA

Anemia falciforme: não tem hemoglobina A. Praticamente só tem S. Laudo: SS

Heterozigoto ( traço falciforme): mais hemoglobina A do que S. Laudo: AS

A eritrocitoaférese troca o sangue do paciente, tira um sangue rico em hemoglobina S e coloca

um sangue sem hemoglobina S. Demora mais para acumular o ferro.

Não ter medo de passar morfina. Tirar a dor é essencial.

Nos casos de síndrome torácica aguda estão indicados atb, como macrolídios, fisioterapia
respiratória ativa, transfusão de concentrado de hemácia.
Hidroxiuréia na ausência de transplante. Ela aumenta a síntese da Hb fetal que protege contra
a precipitação e reduz a leucometria. Não é indicada na crise aguda.

A glutamina e o crizamlizumab podem ser associados a hidroxiuréia.