Firmida MC .

Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes

Artigo reviso

Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes

Clinical Approach to Wheezing Infants
Mnica C. Firmida1

RESUMO
O objetivo principal deste artigo foi rever a abordagem clnica de lactentes sibilantes baseada em conhecimentos atuais.
Tratou-se de uma reviso no sistemtica da literatura atravs das bases de dados Medline e LILACS. Os artigos foram sele-
cionados de acordo com o tpico de interesse.
Lactentes sibilantes so muito comuns na prtica clnica. Podem resultar de um sem nmero de condies clnicas diferen-
tes. Infeces virais so a principal causa nessa faixa etria. Pais usualmente querem saber se seus filhos sofrem de asma e
se os sintomas persistiro no futuro. Tais questes no podem ser facilmente respondidas. Foi demonstrado por estudos
epidemiolgicos retrospectivos que a sibilncia transitria precoce o fentipo mais frequente durante os primeiros anos
de vida. No entanto, a utilidade clnica dos fentipos limitada. Por outro lado, uma abordagem clnica cuidadosa permite a
excluso de algumas causas especficas de sibilncia e pode contribuir para identificar a predisposio para asma, ajudando
nas decises teraputicas.

Descritores: Sons respiratrios; Asma/preveno & controle; Asma/epidemiologia.

ABSTRACT
The main objective of this article was to review the clinical approach to wheezing infants, based on current knowledge.
This was a non-systematic review of articles indexed for the Medline and LILACS databases. Only articles dealing with the
topic of interest were selected.
Wheezing infants are quite common in clinical practice. Such wheezing can result from a number of different conditions,
the main cause being viral infections. Parents usually want to know if their kids suffer from asthma and if symptoms will
persist into the future. Those questions cannot be easily answered. Retrospective epidemiological studies have shown that
transient early wheezing is the most common phenotype during the first years of life. However, the utility of phenotypes is
limited in clinical settings. Nevertheless, a careful clinical approach allows certain specific causes of wheezing to be excluded
and can contribute to identifying a predisposition to asthma, thus facilitating the therapeutic decision-making process.

Keywords: Respiratory sounds; Asthma/prevention & control; Asthma/epidemiology.

1. Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil
Servio de Pneumologia, Departamento de Pediatria, Instituto Fernandes Figueira (IFF), Fiocruz.
No h qualquer conflito de interesse entre os autores.

Endereo para correspondncia: Mnica de Cssia Firmida. Avenida do Magistrio, 68, apto. 101, Moner, Ilha do Governador, CEP: 21920-455, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55 21 9116-5633. E-mail: mfirmida@gmail.com.

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Firmida MC . Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes
INTRODUO
Sibilos so muito comuns em lactentes (Quadro
1), principalmente devido a particularidades morfo-
funcionais do trato respiratrio e alta frequncia de
infeces virais (1). Estima-se que 40% das crianas
apresentam sibilncia no primeiro ano de vida e que
20% dessas sero sibilantes mais tarde (2).
Quadro 1 - Caractersticas anatmicas e funcionais que predispem
os lactentes sibilncia.a
Vias areas de pequeno calibre
Resistncia maior nas vias areas perifricas
Sustentao das vias areas menos rgidas
Caixa torcica mais complacente
Pobreza de poros de Khon e canais de Lambert
Diafragma mais horizontalizado
a
Adaptado de Rozov et al. (1).
No h uma definio universal da sndrome do
lactente sibilante; porm, a maioria dos especialistas
concorda com esse diagnstico quando ocorreram
trs ou mais episdios de sibilncia ou sua persistncia
por pelo menos um ms (1,3).
A sndrome do lactente sibilante uma manifestao
de um grupo heterogneo de distrbios. A maioria des-
sas crianas apresentar a remisso do quadro at a idade
escolar; no entanto, nesse mesmo grupo, h aquelas que
tm asma e cuja precocidade da manifestao atribu-
da a um comprometimento pulmonar mais grave e uma
maior tendncia persistncia dos sibilos (4,5). Distingui-
-las na abordagem inicial praticamente impossvel.
O conhecimento sobre esse assunto aumentou
nas ltimas dcadas atravs de estudos epidemiol-
gicos que objetivaram identificar fentipos de asma
(2,6-8). No entanto, as possveis implicaes desses di-
ferentes fentipos na abordagem individual e no trata-
mento ainda esto indefinidas (3).
O objetivo da presente reviso no sistemtica da li-
teratura cientfica foi apresentar o passo a passo da abor-
dagem clnica do lactente sibilante luz dos conhecimen-
tos atuais. Uma discusso aprofundada sobre os mtodos
complementares diagnsticos e sobre as opes terapu-
ticas ficaram de fora dos objetivos da presente reviso e
podem ser consultados em outras fontes (3,9-11).
PASSO 1: PROMOVER A BOA COMUNICAO
A queixa de chiado pode se referir a sibilos ou a
outros rudos respiratrios, como estridores ou roncos,
sugestivos de outros diagnsticos (12,13). Portanto,
inicialmente melhor considerar a queixa como respi-
rao ruidosa at que essa seja mais bem esclarecida.
PASSO 2: PROCURAR UMA CAUSA E AVALIAR O
RISCO DE ASMA
Pensando na fisiopatologia
Sibilos so rudos adventcios pulmonares, musi-
cais, agudos e contnuos, que se assemelham a um sil-
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vo e so causados por obstruo parcial das vias areas
(14). So encontrados predominantemente na fase ex-
piratria da respirao, mas podem ocorrer em ambas
as fases. Podem ser difusos, como na broncoconstrio
da crise de asma, ou localizados, como na compresso
brnquica extrnseca (14).
A etiopatogenia inclui mecanismos mecnicos de
reduo do calibre brnquico (broncoespasmo, edema
da mucosa e anomalia brnquica congnita), obstru-
es intraluminais (secrees e corpo estranho), com-
presses extrnsecas (adenomegalias, anis vasculares e
tumores) ou obstrues dinmicas das vias areas (larin-
gomalcia, traqueomalcia e broncomalcia) (14).
Os fatores precipitantes variam de uma criana
para a outra e podem variar no decorrer do tempo, de-
vido a influncias genticas e ambientais, assim como
a fatores modificadores (4,15).
Explorando a anamnese: a histria compatvel com
a sndrome do lactente sibilante? Alguma causa deve
ser especialmente considerada?
Muitas vezes, o familiar chega ansioso devido a
j ter recebido diferentes diagnsticos: bronquite,
bronquiolite, beb chiador, asma, entre outros.
At na literatura cientfica a terminologia gera confu-
so pelo emprego de diferentes termos, como doena
hiper-reativa das vias areas, asma do lactente, bron-
quite sibilante e bronquiolite recorrente (3).
A descrio cuidadosa do quadro ajuda a avaliar
se as manifestaes so compatveis com asma epi-
sdios recorrentes de tosse, sibilos e dificuldade respi-
ratria, desencadeados por determinados estmulos
(frio, exposio a tabaco, alrgenos infeces respira-
trias, etc.), ocorrendo predominantemente durante a
noite ou ao amanhecer. A frequncia de crises, a dura-
o do quadro, as necessidades teraputicas, a respos-
ta ao tratamento e o tempo de melhora contribuem
para avaliar a gravidade (3,10).
O intervalo intercrtico sintomtico alerta para a
possibilidade de outras doenas crnicas, como bron-
quiolite obliterante, fibrose cstica e discinesia ciliar (10).
O cortejo sintomtico tambm traz contribuies
(16). Febre e emagrecimento podem ocorrer na tuber-
culose. Tosse produtiva, dificuldade de ganhar peso e
diarreia so possveis em fibrose cstica, alergia alimen-
tar, imunodeficincias e parasitoses intestinais. Infec-
es em diferentes stios podem sugerir imunodeficin-
cia. A dermatite atpica aumenta a chance de asma (17).
Na histria gestacional e perinatal, fundamental
pesquisar todos os detalhes em relao a cuidados e in-
tercorrncias pr-natais, histria de tabagismo mater-
no, prematuridade, condies ao nascimento, peso ao
nascer, tempo de eliminao do mecnio, internao
no perodo neonatal e oxigenoterapia (tipo, durao e
concentrao de oxignio utilizada). A displasia bron-
copulmonar uma DPOC do recm-nascido prematu-
ro submetido a oxigenoterapia por pelo menos 28 dias

(18). A no eliminao de mecnio nas primeiras 24 h
de vida pode ser causada por leo meconial, cuja causa
a fibrose cstica em mais de 90% dos casos (19).
Na histria alimentar, importante investigar
no s a possibilidade de refluxo gastroesofgico, mas
tambm a possibilidade de distrbios de deglutio.
Crianas com encefalopatias ou com outras doenas
que comprometem a deglutio ou favorecem o reflu-
xo so propensas a fenmenos aspirativos (16).
Na histria familiar, pesquisa-se a consanguinida-
de entre os pais e histria de asma ou de outras ato-
pias em pais e irmos, assim como morte por doenas
respiratrias, tuberculose, tabagismo e uso de drogas
ilcitas (1).
O ambiente domiciliar deve ser cuidadosamente
descrito: suas condies de saneamento e ventilao,
nmero de residentes, quantidade de crianas e pre-
sena de animais domsticos. Ces filhotes podem ser
transmissores de toxocarase, zoonose que causa sibi-
lncia recorrente, anemia e hepatomegalia. Tabagismo
e queima de lenha so importantes poluentes intra-
Quadro 2 - Causas mais frequentes de sibilncia em lactentes, exceo de asma.a
Recm-nascidos e lactentes jovens (0-3
meses)
Displasia broncopulmonar
Malformaes congnitas da laringe Refluxo gastroesofgico ou aspirao
Laringomalcia
Paralisia de cordas vocais
Angiomatose larngea
Cistos
Tumores
Malformaes congnitas de traqueia e
grandes vias areas
Traqueomalcia
Broncomalcia
Estenose traqueal ou brnquica
Fstula traqueoesofgica
Anis vasculares ou membranas larngeas
Nota: Cada uma destas doenas pode estar presente em qualquer faixa etria.
a
Adaptado de Laita et al. (10).
Voltando pergunta inicial: esta criana tem asma?
Para lactentes e pr-escolares, a definio dada
no III Consenso Internacional de Asma sibilncia
recorrente e/ou tosse persistente em uma situao
em que a asma seja provvel e que outras doenas
menos frequentes tenham sido excludas tem
grande aplicabilidade clnica (21). Assim, o diagns-
Firmida MC . Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes
domiciliares, e a proximidade da residncia a fbricas
ou estradas expe os indivduos a poluentes extrado-
miciliares. A frequncia a creches aumenta o risco de
infeces virais (1).
Em busca de sinais ao exame fsico
O exame fsico pode ser normal, mas deve ser
cuidadoso em busca de sinais de atopia e de outros
sugestivos de condies diferentes de asma (9). A pre-
sena de xerodermia e dermatite atpica sugere atopia
(20). A presena de estado nutricional comprometido,
deformidade torcica, baqueteamento digital, sopro
cardaco ou insuficincia cardaca aponta para outros
diagnsticos.
Na crise, a ateno fase do ciclo respiratrio em
que o esforo predomina valiosa. Dificuldades inspi-
ratrias, retrao de frcula esternal e estridor suge-
rem obstruo alta, enquanto tempo expiratrio au-
mentado e sibilos so compatveis com obstruo das
vias areas inferiores (13). As causas mais frequentes
so diferentes de acordo com a faixa etria (Quadro 2).
Lactentes (3-12 meses) Crianas (maiores de 1 ano)
Crupe Aspirao de corpo estranho
Discinesia ciliar primria
Fibrose cstica Bronquiolite obliterante
Malformaes congnitas dos pulmes e
Malformaes cardacas
vias areas
Disfuno de cordas vocais (adolescentes)
tico pode ser feito, pelo menos provisoriamente, e
revisto no futuro.
A asma tem uma fisiopatologia complexa, envol-
vendo predisposio gentica, fatores ambientais e
fatores modificadores. No lactente, comum se apre-
sentar aps uma infeco respiratria viral, principal-
mente por rinovrus e vrus sincicial respiratrio (22).
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A atopia est fortemente associada asma. Com base
nesse conceito, o ndice preditor de asma (Quadro 3)
visa predizer o risco de o lactente ou o pr-escolar sibi-
lante ter asma no futuro. A probabilidade aumentada
quando h pelo menos um sinal maior ou dois sinais
menores (23). No entanto, esse ndice tem maior valor
preditivo negativo do que positivo, ou seja, mais va-
lioso para afastar o diagnstico de asma do que para
confirm-lo (3).
Quadro 3 - ndice preditor de asma.a
Critrios Maiores
1.Um dos pais com asma
2. Diagnstico de dermatite atpica
Critrios Menores
1. Diagnstico mdico de rinite alrgica
2. Sibilncia no associada a resfriado
3. Eosinofilia maior ou igual a 4%
a
Adaptado de IV Diretrizes Brasileiras de Asma (23).
PASSO 3: AVALIAR O PROGNSTICO
Estudos epidemiolgicos realizados nas ltimas
dcadas tiveram o objetivo de identificar fentipos
de asma, ou seja, subgrupos de crianas com caracte-
rsticas e fatores de risco em comum, associados com
desfechos que variam desde a remisso completa at
a persistncia do quadro de asma na idade escolar ou
alm (2,6-8). As classificaes fenotpicas variam entre
os estudos.
O estudo de Tucson foi o pioneiro e o mais co-
nhecido (2). Nele, foram definidos quatro fentipos:
a) Nunca sibilantes (51%): crianas que nunca si-
bilaram.
b) Sibilantes transitrios precoces (20%): incio da
sibilncia antes dos trs anos de idade, com melhora
at os seis anos.
c) Sibilantes persistentes (14%): incio antes dos
trs anos e persistncia do quadro aos seis anos.
d) Sibilantes de incio tardio (15%): incio entre
trs e seis anos.
Posteriormente, esses grupos de lactentes sibilan-
tes foram redefinidos como (24):
a) Sibilantes transitrios: incio no primeiro ano
de vida, associado com tabagismo materno durante a
gestao e funo pulmonar diminuda. o sucesso final.
b) Sibilantes persistentes no atpicos: sem evi-
dncias de atopia, comea na fase de lactente e remite
at a idade escolar.
c) Sibilantes persistentes atpicos (relacionado
a IgE): associado com histria pessoal e familiar de
atopia, hiper-reatividade metacolina e funo pul-
monar diminuda. Embora possa comear no lacten-
te, sua frequncia maior com o avanar da idade. O
incio tardio e a associao com atopia so fatores de
risco para a persistncia da asma na adolescncia e
na vida adulta.
6 Pulmo RJ 2013;22(3):3-8
Outra classificao proposta pela Sociedade Res-
piratria Europia define dois fentipos com base nos
sintomas (25):
a) Sibilantes episdicos: sibilncia secundria a in-
feces virais, por perodos discretos.
b) Sibilantes multifatoriais: sibilncia desencade-
ada por mltiplos fatores (vrus, alrgenos, exerccios
e tabagismo). Tm sibilncia durante as exacerbaes
e no perodo entre elas e tm funo pulmonar mais
comprometida quando comparados com os sibilan-
tes transitrios.
Os diferentes fentipos de asma tm aplicabilidade
apenas retrospectiva e ainda carecem de validao clni-
ca. Tornando o desafio ainda mais complexo, essas classi-
ficaes no so estticas. O lactente classificado inicial-
mente como pertencente a um determinado fentipo
pode mudar para outro no decorrer do tempo (26).
PASSO 4: INVESTIGAR, DE ACORDO COM O NECES-
SRIO
A investigao deve ser individualizada e depen-
der da gravidade do quadro e das dvidas diagns-
ticas levantadas (9). Aps anamnese e exame fsico
cuidadosos, a maioria dos lactentes sibilantes tem sus-
peita diagnstica de sibilncia ps-viral ou asma, sem
quadros ameaadores de vida. Nesses casos, a investi-
gao complementar inicialmente necessria limita-
da e inclui o prprio teste teraputico (10).
A radiografia de trax ajuda a afastar outros diag-
nsticos, como malformao congnita e tuberculose.
O exame parasitolgico de fezes importante para
afastar parasitoses intestinais que podem realizar o
ciclo de Loss (ciclo pulmonar) e causar sibilncia recor-
rente. Outros exames podem ser indicados caso a caso:
PPD, teste do suor, sorologia anti-HIV, nvel srico das
imunoglobulinas, etc. A investigao para atopias (IgE
srica total e especfica), assim como para imunodefici-
ncia congnita, deve ser feita criteriosamente e pode
necessitar de avaliao de um especialista.
PASSO 5: DECIDIR O TRATAMENTO
Os parentes ou cuidadores devem ser prepara-
dos para lidar com a doena. A educao e a promo-
o da relao de parceria com a equipe de sade fa-
cilitam a adeso ao tratamento, que primordial para
Evitar agressores, como exposio fumaa de ta-
baco e da queima de lenha, e promover um ambiente
saudvel so importantes como medidas universais.
Alrgenos especficos devem ser evitados. A aborda-
gem racional deve se basear em dados sugestivos de
que um determinado alrgeno piora o quadro daquele
indivduo (3).
Na crise, o uso de 2-agonistas inalatrios re-
comendado. H casos descritos de efeito paradoxal
em lactentes. Portanto, em caso de cianose ou piora
do quadro atribuda ao uso do 2-agonista, essa dro-

ga deve ser suspensa (27). O uso de 2-agonistas por
via oral desestimulado devido ao maior potencial
de efeitos adversos (28). O benefcio da associao de
brometo de ipratrpio inalatrio em menores de dois
anos carece de evidncias cientficas (29). Corticoides
sistmicos so recomendados para crises moderadas
ou graves e tm maior benefcio quando iniciados pre-
cocemente. Recomenda-se a dose de 1-2 mg/kg de
prednisolona, por 3-5 dias (3). Quando a saturao por
oximetria de pulso for 94%, indica-se oxigenoterapia
(10). Em crises graves, nveis de pCO2 tambm devem
ser monitorizados.
Um dos objetivos do tratamento de manuteno
evitar efeitos adversos decorrentes do uso frequente de
corticoides sistmicos. Corticoides inalatrios podem
ser usados como teste teraputico por trs meses ou
mais, na expectativa de controlar os sintomas e evitar
novas crises. De acordo com a resposta clnica, o trata-
mento dever ser reavaliado aps esse perodo (3).
Quanto aos dispositivos inalatrios, aerossis do-
simetrados pressurizados (bombinhas) com espaa-
dores valvulados ou nebulizadores compem os dis-
positivos teraputicos ideais para lactentes (3).
REFERNCIAS
1. Rozov T, Lotufo JP, Malozzi MC. A Sndrome de lactente
com sibilncia (a sndrome do beb chiador). In:
Vilela MMS, Lotufo JP (coord.) Alergia, Imunologia e
Pneumologia. So Paulo; Editora Atheneu;2004, p. 111-
121.
2. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen
M, Morgan WJ, et al. Asthma and wheezing in the first
six years of life. The Group Health Medical Associates. N
Engl J Med 1995;332:133-138.
3. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A,
Gern J, Lemanske R., et al. International consensus on
(ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;67(8):976997.
4. Martinez FD. The origins of asthma and chronic
obstructive pulmonary disease in early life. Proc Am
Throac Soc 2009;6:272-277.
5. Grad R, Morgan WJ. Long-term outcomes of early onset
wheeze and asthma. J Allergy Clin Immunol 2012;
6. Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A,
Ciccone G et al. Risk factors for early, persistent, and late-
onset wheezing in young children. SIDRIA Collaborative
Group. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160:1617-1622.
7. Brunekreef B, Smit J, de Jongste J, Neijens H, Gerritsen J,
Postma D, et al. The prevention and incidence of asthma
and mite allergy (PIAMA) birth cohort study: design and
first results. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13:55-60.
8. Henderson J, Granell R, Heron J, Sherriff A, Simpson A,
Woodcock A, et al. Associations of wheezing phenotypes
in the first 6 years of life with atopy, lung function and
airway responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008;
63:974-980.
9. Martinez FD, Godfrey S. Wheezing Disorders in
the Preschool Child: Epidemiology, Diagnosis and
Treatment. London, Martin Dunitz, 2003.
10. Laita JAC, Fernandez JDB, Montaner AE, Benitez MF,
Rubia SG, Garde JG, et al. Consensus Statement on
the Management of Paediatric Asthma. Update 2007.
Firmida MC . Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes
Os inibidores de leucotrienos, administrados por
via oral, so anti-inflamatrios menos potentes do que
os corticoides. Alguns estudos sugerem seu benefcio
em lactentes com sibilncia ps-viral (30).
Os 2-agonistas de longa durao (salmeterol e
formoterol) no so indicados para essa faixa etria.
CONSIDERAES FINAIS
A sibilncia recorrente em lactentes uma con-
dio heterognea que envolve fatores genticos,
ambientais e outros. A abordagem clnica cuidado-
sa, voltada para avaliar a possibilidade de asma e ex-
cluir doenas que requerem abordagens especficas,
fundamental para a impresso diagnstica final e
a definio da teraputica. Embora estudos epide-
miolgicos tenham identificado fentipos de asma
e contribudo para a evoluo do conhecimento,
eles tm pouca aplicabilidade clnica na abordagem
individual. O quadro de um indivduo pode mudar
com o tempo tanto em gravidade quanto em carac-
tersticas fenotpicas. A evoluo clnica o que mais
ajuda na tomada de decises quanto investigao
e teraputica.
Allergol Immunopathol 2008;36(1):31-52.
11. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-
Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment
and treatment of wheezing disorders in preschool
children: an evidence based-approach. Eur Resp J
2008;32:1096-1110.
12. Cane R, Ranganathan S, McKenzie S. What do parents of
wheezy children uderstand by wheeze? Arch Dis Child
2000;82:327-332.
13. Mellis C. Respiratory noises: how useful are they
clinically? Ped Clin N Am 2009;56:1-17.
14. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL. Wheezes. Eur
Respir J 1995; 8:19421948.
15. Martinez FD. Genes, environments, development and
asthma: a reappraisal. Eur Respir J 2007; 29: 179184.
16. Bacharier LB. Evaluation of the child with recurrent
wheezing. J Allergy Clin Immunol 2011; 128(3): 690-690.
e5.
17. Atopic characteristics of children with recurrent
wheezing at high risk for the development of childhood
asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-1287.
18. Baraldi E, Carraro S, Filippone M. Bronchopulmonary
displasia: definitions and long term respiratory outcome.
Early Human Dev 2009;85(suppl):S1-S3.
19. Ribeiro JD, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF. Controvrsias na
fibrose cstica do pediatra ao especialista. J Pediatr (Rio
J) 2002;78(Supl.2):S171-S186.
20. Leung AKC, Hom KLE, Robson WLM. Atopic dermatitis.
Advances in Pediatrics 2007;54:241-273.
21. Warner JO, Naspitz CK. Third International pediatric
consensus statement on the management of childhood
asthma. International Pediatric Asthma Consensus
Group. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17.
22. Lemanske RF, Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, Li
Z, Shult PA, et al. Rhinovirus illnesses during infancy
predict subsequent childhood wheezingJ Allergy Clin
Pulmo RJ 2013;22(3):3-8 7
Firmida MC . Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes
Immunol 2005;116:571-7.
23. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras
Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474
24. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood:
lessons from an epidemiological approach. Paed Respir
Rev 2004;5:155-161.
25. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-
Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment
and treatment of wheezing disorders in preschool
children: an evidence-based approach. Eur Resp J
2008;32:1096.
26. Cowan K, Guilbert TW. Pediatric asthma phenotypes.
Curr Opin Pediatr 2012;24:344-351.
8 Pulmo RJ 2013;22(3):3-8
27. Prendiville A, Green S, Silverman M. Airway respon-
siveness in wheezy infants: evidence for functional beta
adrenergic receptors. Thorax 1987; 42: 100104.
28. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Treatment of recurrent
acute wheezing episodes in infancy with oral salbutamol
and prednisolone. Eur J Pediatr 1996; 155: 512516.
29. Everard ML, Bara A, Kurian M, Elliott TM, Ducharme
F, Mayowe V. Anti- cholinergic drugs for wheeze in
children under the age of two years. Cochrane Database
Syst Rev 2005;CD001279.
30. Bisgaard H. A randomized trial of montelukast in
respiratory syncytial virus postbronchiolitis. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167: 379-383.