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SOBRE A MSD CARREIRAS NA MSD INVESTIGAÇÃO NO MUNDO TODO
a você pela
MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde
Asma
Por Victor E. Ortega , MD, PhD, Mayo Clinic Arizona;
Manuel Izquierdo , DO, Wake Forest Baptist Health
Avaliado clinicamente mar 2022
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/asma-e-doenças-relacionadas/asma# 1/12
03/03/2023, 19:45 Asma - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos
deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente reversível. Os sinais e sintomas envolvem dispneia,
opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. Efetua-se o diagnóstico com base na história, no exame físico e nos testes de
função pulmonar. O tratamento envolve controle dos fatores deflagradores e terapia medicamentosa, mais comumente com a
inalação de beta-2 agonistas e corticoides. O prognóstico é bom com o tratamento.
Epidemiologia
Mais de 25 milhões de indivíduos nos EUA têm asma. Asma é uma das doenças crônicas mais comuns da infância, afetando
cerca de 6 milhões de crianças nos EUA. Também ocorre com mais frequência em negros não hispânicos e porto-riquenhos.
Nos EUA, cerca de 10.000 mortes ocorrem anualmente como resultado da asma, e a taxa de mortalidade está diminuindo (1).
No entanto, a taxa de mortalidade é 2 a 3 vezes maior em negros do que em brancos. A taxa de mortalidade é maior em
adultos do que em crianças e é especialmente alta em adultos com mais de 65 anos de idade. A asma está entre as principais
causas de hospitalização em crianças e é a principal causa de absenteísmo escolar (2). Estima-se que asma custe US$ 56
bilhões/ano em cuidados médicos e perda de produtividade (3).
A maior prevalência de asma brônquica foi associada ao aumento da obesidade. Por causa dessa associação, agora considera-
se a obesidade um importante fator de risco modificável para asma brônquica. A obesidade muitas vezes precede o
diagnóstico da asma brônquica. Os principais mediadores envolvidos em estudos observacionais e transversais são a leptina,
adipocinas e a IL-6 sérica. Entretanto, os mecanismos subjacentes ainda não são conhecidos. Vários estudos mostraram
diminuição da gravidade e exacerbações da asma brônquica após perda ponderal (4).
2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Atualizado em 14 de junho de 2021. Acessado
em 21/01/2022
3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Acessado em 21/01/2022. https://www.aafa.org/cost-
of-asthma-on-society
4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi:
10.1016/j.jaci.2018.02.004
Etiologia da asma
O desenvolvimento de asma tem múltiplos fatores e depende de interações entre múltiplos genes suscetíveis e fatores
ambientais.
Mais de 100 genes de susceptibilidade à asma foram descritos. Acredita-se que muitos pertençam à ampla categoria de
células T-helper tipo 2 (TH2) e podem desempenhar um papel em inflamações. Exemplos são o gene FCER1B, que codifica a
cadeia beta do receptor de IgE com alta afinidade; os genes que codificam certas interleucinas (IL), como a IL-4, a IL-13 e o
receptor da IL-4; os genes responsáveis pela imunidade inata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) e os genes que participam da
inflamação celular [p. ex., genes que codificam o fator estimulador de colônias de granulócitos-monócitos (GM-CSF) e fator de
necrose tumoral alfa (FNT-α)]. Além disso, o gene ADAM33 pode estimular a proliferação e o remodelamento da musculatura
lisa das vias respiratórias e dos fibroblastos; foi o primeiro locus identificado para o risco de asma em estudos de interrelação
entre todo o genoma de famílias.
Mais recentemente, o mais replicado está no locus do cromossomo 17q21. Esse locus contém o gene ORMDL3, que é um gene
induzível por alergênios e citocinas (IL-4/IL-13) que participa do remodelamento das células epiteliais e do metabolismo de
esfingolipídios que alteram a hiperreatividade brônquica.
Exposição a alergênios
Dieta
Fatores perinatais
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As evidências implicam claramente alérgenos domésticos (p. ex., pó oriundo de ácaros, baratas e animais de estimação) e
Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.
outros alérgenos ambientais no desenvolvimento da doença em crianças mais velhas e adultos. Alimentação com baixo teor
de vitaminas C, E e ácidos graxos ômega 3 foi relacionada à asma; mas vários estudos que corroboram a influência da dieta
são limitados pelo tamanho da amostra ou não levaram em conta as diferenças de fatores socioeconômicos, ambientais e
demográficos. A suplementação dietética com essas substâncias não parece prevenir a asma brônquica. A asma também é
relacionada com fatores perinatais, como baixa idade materna, nutrição materna precária, prematuridade, baixo peso ao
nascer e ausência de aleitamento materno.
Por outro lado, a exposição à endotoxina precocemente na vida pode induzir tolerância e ser protetora. A poluição do ar não
está definitivamente vinculada ao desenvolvimento da doença, embora ela possa deflagrar exacerbações. O papel da
exposição da criança à fumaça do cigarro é controverso, uma vez que alguns estudos revelaram um efeito contribuidor e
outros, um efeito protetor.
Componentes genéticos e ambientais podem interagir. Lactentes podem nascer com predisposição para respostas imunitárias
pró-alérgicas e pró-inflamatórias do tipo 2 (T2) (respostas imunitárias relacionadas com as células T-helper 2). A resposta pró-
inflamatória T2 caracteriza-se pelo crescimento e ativação de eosinófilos e produção de IgE. A asma brônquica com esse
padrão de inflamação era frequentemente chamada de asma eosinofílica. No início da infância, a exposição a endotoxinas e
infecções bacterianas e virais conduzem o corpo a respostas das células T-helper tipo 1 (TH1), o que suprime as TH2 e induz
tolerância. As respostas do tipo 1 (T1) são caracterizadas pela proliferação das células T-helper tipo 1. A tendência a famílias
menores com menos filhos, ambientes internos mais limpos e uso precoce de vacinas e antibióticos podem privar as crianças
dessa supressão de TH2 e das exposições indutoras de tolerância e explicar parcialmente o aumento contínuo da prevalência
da asma nos países desenvolvidos (hipótese da higiene).
Síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) e asma induzida por irritantes
A síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) é o início rápido (minutos a horas, mas não > 24 horas) de uma
síndrome do tipo asmática que
Ocorre após uma única exposição específica por inalação a uma quantidade significativa de gás ou partículas irritantes
Asma induzida por irritantes diz respeito a uma resposta do tipo asmática persistente após exposição inalatória, várias ou
regular, a altos níveis de substâncias irritantes similares. Às vezes, as manifestações são mais insidiosas e, portanto, a conexão
com a exposição inalatória só fica clara em retrospecto.
SDRVR e asma crônica induzida por irritantes têm muitas semelhanças clínicas com a asma (p. ex., sibilância, dispneia, tosse,
restrição do fluxo respiratório, hiper-reatividade brônquica) e respondem significativamente a broncodilatadores e
frequentemente a corticoides. Ao contrário da asma, não se considera a reação à substância inalada uma alergia mediada por
IgE; exposições de baixo nível não causam SDVRR ou asma induzida por irritantes. Mas a exposição repetida ao agente
iniciador pode desencadear sintomas adicionais.
Fisiopatologia da asma
A asma envolve
Broncoconstrição
Contribuintes adicionais à hiper-reatividade da via respiratória envolvem a perda de inibidores da broncoconstrição (fator
relaxante derivado do epitélio e prostaglandina E2) e de outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos
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(endopeptidases), em virtude da descamação do epitélio e do edema da mucosa. O tamponamento mucoso e a eosinofilia
sanguínea periférica constituem achados adicionais clássicos na asma e podem ser um epifenômeno da inflamação da via
respiratória. Entretanto, nem todos os pacientes com asma têm eosinofilia.
Gatilhos da asma
Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem
Ar frio e seco
Infecções
Exercício
Emoção
O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 10% de todos os asmáticos. A asma
sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face, que é
um quadro conhecido como tríade de Samter (asma, pólipos nasais e sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e AINEs).
A doença do refluxo gastresofágico é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição
reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. Contudo, o tratamento da doença do refluxo
gastresofágico assintomática (p. ex., com inibidores da bomba de prótons) não parece melhorar o controle da asma.
A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as duas são manifestações diferentes
do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador distinto de asma.
Resposta
Na presença de deflagradores, há estreitamento reversível das vias respiratórias e ventilação pulmonar desigual. Nas regiões
pulmonares distais ao estreitamento das vias respiratórias, a perfusão relativa excede a ventilação relativa; por isso, a tensão
alveolar de oxigênio cai e a tensão alveolar de dióxido de carbono aumenta. Geralmente, essa hipóxia com hipercarbia
regional causa vasoconstrição pulmonar compensatória a fim de compatibilizar a relação entre a ventilação e a perfusão local;
entretanto, esses mecanismos compensatórios falham durante a crise de asma por causa dos efeitos vasodilatadores das
prostaglandinas que sofrem modulação positiva durante a crise. A maioria dos pacientes pode compensar pela
hiperventilação, mas em exacerbações graves, a broncoconstrição difusa provoca aprisionamento intenso de gás, coloca os
músculos respiratórios em uma desvantagem mecânica profunda, de modo que o trabalho respiratório aumenta. Sob essas
condições, ocorre agravamento da hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-se a PaCO2. Podem ocorrer acidose respiratória e
acidose metabólica que, se não tratadas, causam parada respiratória e cardíaca.
Classificação da asma
[Ao contrário da hipertensão (p. ex., em que um parâmetro [pressão arterial] define a gravidade do distúrbio e a eficácia do
tratamento), a asma provoca uma série de alterações clínicas e nos exames complementares. Também ao contrário da maioria
dos tipos de hipertensão, as manifestações de asma geralmente aumentam ou diminuem. Assim, o monitoramento (e estudo)
da asma exige uma terminologia consistente e um modelo definido.
O termo estado asmático descreve o espasmo brônquico grave, intenso e prolongado que é resistente ao tratamento.
Gravidade
A gravidade é a intensidade intrínseca do processo patológico (isto é, o grau de gravidade da asma — ver tabela Classificação
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g p p g ( , g g ç
da gravidade da asma). A gravidade normalmente pode ser avaliada diretamente apenas antes do início do tratamento,
porque os pacientes que responderam bem ao tratamento, por definição, têm poucos sintomas. A gravidade da asma é
classificada como
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
É importante lembrar que a categoria gravidade não prevê quão grave pode ser a exacerbação de um paciente. Por exemplo,
um paciente com asma leve com longos períodos assintomáticos ou com sintomas leves e função pulmonar normal pode ter
uma exacerbação grave com risco de vida.
Controle
Controle é o grau em que os sintomas, a incapacidade e os riscos são minimizados por meio do tratamento. O controle é o
parâmetro avaliado em pacientes que receberam tratamento. O objetivo é controlar bem a asma em todos os pacientes,
independentemente da gravidade da doença. O controle da asma é classificado como
Bem controlada
A gravidade e o controle são avaliados em termos do risco e so comprometimento do paciente (ver tabelas Classificação da
gravidade da asma e Classificação do controle da asma).
Deficiência
Comprometimento diz respeito à frequência e à intensidade dos sinais e sintomas dos pacientes e às limitações funcionais
(ver tabela Classificação da gravidade da asma). O comprometimento é avaliado usando-se critérios semelhantes à gravidade,
mas difere da gravidade pela ênfase nos sintomas e limitações funcionais, em vez da intensidade intrínseca do processo da
doença. Pode-se medir a função pulmonar ou o comprometimento fisiológico objetivo por espirometria, principalmente
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1 com capacidade vital forçada (CVF), que se
correlacionam fortemente com os componentes subjetivos do controle da asma que incluem sintomas e características
clínicas como
Com que frequência o paciente usa um beta2-agonista de curta duração para alívio dos sintomas
Risco
O risco refere-se à probabilidade de futuras exacerbações ou declínio da função pulmonar e o risco de efeitos adversos. O
risco é avaliado por tendências a longo prazo na espirometria e características clínicas como:
Necessidade de internação
Necessidade de entubação
Os sinais incluem sibilos, pulso paradoxal [isto é, queda da pressão arterial (PA) sistólica > 10 mmHg durante a inspiração],
taquipneia, taquicardia e esforço visível para respirar [uso dos músculos do pescoço e supraesternais (acessórios), postura
ereta, lábios cerrados, fala limitada por dispneia]. Quando grave, a fase expiratória da respiração é prolongada, com
proporção inspiratória:expiratória de pelo menos 1:3. Podem existir sibilos no decorrer de ambas as fases ou apenas na
expiração, mas o paciente com broncoconstrição grave pode não ter sibilos audíveis, em decorrência da intensa limitação do
fluxo aéreo.
Pacientes com exacerbação grave e insuficiência respiratória iminente classicamente têm alguma combinação de alteração da
consciência, cianose, pulso paradoxal > 15 mmHg, saturação de oxigênio < 90% e PaCO2 > 45 mmHg. A radiografia de tórax
revela hiperinsuflação e pneumotórax ou, raramente, pneumomediastino.
Os sinais e sintomas desaparecem entre as exacerbações, embora seja possível auscultar sibilos suaves durante a expiração
forçada, após esforço e em repouso, em alguns pacientes assintomáticos. A hiperinsuflação dos pulmões pode alterar a
parede torácica de pacientes com asma descontrolada e de ação prolongada, acarretando tórax em forma de barril.
Todos os sinais e sintomas são inespecíficos, reversíveis com o tratamento em período apropriado e, caracteristicamente,
desencadeados pela exposição a um ou mais deflagradores.
Diagnóstico da asma
Avaliação clínica
A síndrome de sobreposição asma brônquica-DPOC (ACOS) é cada vez mais reconhecida como uma entidade única que se
manifesta por obstrução persistente das vias respiratórias e várias características tanto da asma quanto da DPOC. As
principais características são obstrução fixa das vias respiratórias não responsiva a broncodilatadores, exposição significativa a
tabagismo ou poluentes e características tradicionais da asma, incluindo eosinofilia no sangue ou escarro e obstrução
reversível do fluxo aéreo. A ACOS representa um subconjunto importante de pacientes com asma brônquica (15 a 35%) e
DPOC (10 a 40%) que podem responder a fármacos que não costumam ser indicados para a doença correspondente ao
diagnóstico principal do paciente (p. ex., prescrição de roflimulaste/azitromicina a um paciente diagnosticado com asma
brônquica ou terapias biológicas T2 a um paciente diagnosticado com DPOC.
Deve-se fazer o diagnóstico diferencial da asma de difícil controle ou refratária a terapias de controle comumente usadas
buscando as causas alternativas de sibilância episódica, tosse e dispneia como aspergilose broncopulmonar alérgica,
bronquiectasia, sobreposição de asma-DPOC, deficiência de alfa-1 antitripsina, fibrose cística ou disfunção das pregas vocais.
Deve-se fazer espirometria antes e depois da inalação de broncodilatador de curta duração. Sinais de obstrução das vias
respiratórias antes da inalação de broncodilatador incluem FEV1 reduzido e menor proporção entre FEV1/CVF. A CVF também
pode estar diminuída e a avaliação dos volumes pulmonares pode revelar aumento do volume residual e/ou da capacidade
residual funcional, em virtude do aprisionamento de ar. A melhora no FEV1 de > 12% ou um aumento ≥ 10% do FEV1 previsto
em resposta ao tratamento com broncodilatador confirma a obstrução reversível da via respiratória, embora a ausência deste
achado não deva impedir o teste terapêutico dos broncodilatadores de longa duração.
Deve-se rever as alças de volume de fluxo para diagnosticar ou excluir disfunção de corda vocal, uma causa comum de
obstrução das vias respiratórias superiores que mimetiza a asma. No entanto, é necessário observar que a disfunção das
pregas vocais é intermitente e as curvas fluxo-volume normais não excluem essa doença.
O teste provocativo, em que se utiliza a inalação de metacolina (ou alternativos, como a inalação de histamina, adenosina,
bradicinina ou teste de esforço) para provocar broncoconstrição, é indicado para os casos de presunção de asma, com
achados normais na espirometria e nos testes de volume de fluxo, presunção de tosse como variante da asma e ausência de
contraindicações. As contraindicações envolvem FEV1 < 1 L ou < 50% do previsto, infarto do miocárdio ou acidente vascular
encefálico (AVE) recentes e hipertensão grave (pressão arterial sistólica > 200 mmHg e pressão arterial diastólica > 100 mmHg).
O declínio do FEV1 de > 20% em um protocolo de teste provocativo é relativamente específico para o diagnóstico da asma.
Entretanto, o FEV1 pode cair em resposta aos fármacos usados nos testes provocativos em outras doenças, como doença
pulmonar obstrutiva crônica. Se FEV1 diminuir < 20% até o final do protocolo de teste, é menos provável que a asma esteja
presente.
Outros testes
Outros testes podem ser úteis em algumas circunstâncias:
Radiografia de tórax
Teste de alergia
A radiografia de tórax pode ajudar a excluir causas subjacentes de asma ou diagnósticos alternativos, como insuficiência
cardíaca ou pneumonia. Na asma, a radiografia de tórax é habitualmente normal, mas pode revelar hiperinsuflação pulmonar
ou atelectasia segmentar, um sinal de tamponamento mucoso. Infiltrados, especialmente aqueles que vão e voltam e que são
acompanhados de sinais de bronquiectasia central, sugerem aspergilose broncopulmonar alérgica.
Indica-se o teste de alergia para todas as crianças nas quais a história sugira deflagradores alérgicos (especialmente para a
rinite alérgica), uma vez que todas as crianças são potencialmente elegíveis para a imunoterapia. Deve ser considerado para
os adultos cuja história indique alívio dos sintomas quando se evita alergênios e para aqueles em que o teste terapêutico com
anticorpo anti-imunoglobulina E (IgE) é considerado. Teste dérmico e medição da IgE específica para o alergênio, por meio do
teste radioalergoadsorvente (RAST), podem identificar os gatilhos alérgicos específicos.
Pode-se fazer exames de sangue. Eosinofilia [> 400 células/mcL (> 0,4 × 109/L)] e altos níveis de IgE inespecífica são sugestivos,
mas não são nem sensíveis, nem específicos, para o diagnóstico de asma alérgica. Além disso, alguns estudos indicaram que
os níveis de eosinófilos podem variar diurnalmente e com outros fatores (1). Em geral, os níveis séricos de eosinófilos são mais
altos pela manhã e pode haver contagem falsamente baixa de eosinófilos ao coletar as amostras à tarde.
Em pacientes ≥ 5 anos, pode-se utilizar a fração de óxido nítrico exalado (FeNO) na avaliação quando o diagnóstico de asma
brônquica não está claro, especialmente em crianças; pode-se usá-la como um biomarcador para monitorar a gravidade da
doença e a eficácia do tratamento (2). Níveis de FeNO > 50 ppb são consistentes com inflamação alérgica das vias
respiratórias, corroborando o diagnóstico de asma brônquica. Um nível < 25 ppb é mais consistente com um diagnóstico
alternativo. Níveis entre 25 e 50 ppb são indeterminados.
A avaliação do escarro para eosinófilos não é comumente feita; encontrar grandes quantidades de eosinófilos é sugestivo de
asma, mas não é sensível nem específico.
Recomendam-se as avaliações do pico de fluxo expiratório (PFE) com medidores de fluxo portáteis e de baixo custo, para
monitoramento domiciliar da gravidade da doença e para guiar o tratamento.
Os pacientes asmáticos em crise devem ser avaliados com base em critérios clínicos, Previsão do pico de fluxo
mas algumas vezes também têm indicação de fazer certos exames: expiratório
Oximetria de pulso
FeNO
A decisão de tratar a crise baseia-se primariamente na avaliação dos sinais e sintomas. As aferições do PFE ajudam a
determinar a gravidade da crise, mas costumam ser feitas para monitorar a resposta ao tratamento dos pacientes
ambulatoriais. Os valores do PFE são interpretados à luz do melhor valor individual do paciente, que pode variar de maneira
ampla entre pacientes que estão igualmente bem controlados. A redução de 15 a 20% desse valor basal indica exacerbação
importante. Quando os valores iniciais não são conhecidos, pode-se usar o percentual previsto do PFE de acordo com am
idade, altura e sexo, mas isso é menos preciso do que uma comparação com o melhor PFE do próprio paciente.
Embora a espirometria (p. ex., VEF1) reflita mais precisamente o fluxo respiratório do que o PFE, não é viável na maioria dos
casos ambulatoriais urgentes e no pronto-socorro. Pode ser usada para monitoramento no consultório do tratamento ou
quando medidas objetivas são necessárias (p. ex., quando uma exacerbação parece ser mais grave do que percebida pelo
paciente ou não é reconhecida).
A radiografia de tórax não é necessária para a maioria das exacerbações, mas deve ser obtida em pacientes com sinais ou
sintomas sugestivos de pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino.
Fazer gasometria arterial ou venosa nos pacientes com desconforto respiratório intenso ou na vigência de sinais e sintomas de
insuficiência respiratória iminente.
A mensuração da fração de óxido nítrico exalado foi proposta como um adjuvante na avaliação do controle da asma brônquica
em pacientes com história ou situação clínica confusas ou incertas. Nenhum valor de corte foi estabelecido; contudo, o
monitoramento da eficácia e adesão ao tratamento usando a FeNO resultou em reduções significativas na frequência de
exacerbações. Há dados limitados em relação ao uso da FeNO nos pacientes em uso de fármacos imunomoduladores (2).
2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National
Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused
Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program
Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi:
10.1016/j.jaci.2020.10.003
Embora um número significativo de mortes por ano seja atribuível à asma, a maioria dessas mortes é prevenível com o
tratamento. Dessa forma, o prognóstico é bom com o acesso e a adesão adequados ao tratamento. Os fatores de risco do
óbito incluem o aumento das necessidades de corticoides por via oral antes da hospitalização, hospitalizações prévias por
exacerbações agudas e valores mais baixos do pico de fluxo expiratório na apresentação. Vários estudos revelaram que o uso
de corticoides inaláveis diminui a internação hospitalar e as taxas de mortalidade.
Com o tempo, as vias respiratórias de alguns pacientes asmáticos sofrem alterações estruturais permanentes
(remodelamento) e evoluem com obstrução do fluxo respiratório de base que não é completamente reversível. A utilização
agressiva e precoce de fármacos anti-inflamatórios pode ajudar a prevenir esse remodelamento.
Tratamento da asma
Terapia medicamentosa
Monitoramento
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Monitoramento
Orientação do paciente
Os aspiradores e filtros de ar particulado de alta eficiência (HEPA) podem aliviar os sintomas, mas nenhum efeito na função
pulmonar e na necessidade de fármacos foi observado.
Os pacientes sensíveis ao sulfito devem evitar alimentos contendo sulfito (p. ex., alguns tipos de vinho e molhos de salada).
Se possível, deve-se evitar ou controlar os deflagradores não alérgicos, como tabagismo, odores fortes, fumaças irritantes,
temperaturas frias e umidade elevada. Limitar a exposição a pessoas com infecção do trato respiratório superior viral também
é importante. Entretanto, a asma induzida por exercícios não é tratada evitando os exercícios, porque estes são importantes
para a saúde. Em vez disso, administrar um broncodilatador de ação rápida como profilaxia antes do exercício e conforme
necessário durante ou após o exercício (inalador de resgate); iniciar o tratamento de controle (2ª etapa ou mais na Tabela
Etapas para o tratamento da asma) se os sintomas induzidos pelo exercício não responderem aos inaladores de resgate,
ocorrerem diariamente ou com mais frequência.
Pacientes com asma sensível ao ácido acetilsalicílico podem usar paracetamol, salicilato de magnésio colina ou AINEs
altamente seletivos como celecoxibe quando precisam de um analgésico.
A asma constitui contraindicação relativa ao uso de betabloqueadores (p. ex., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol),
não seletivos, incluindo as formulações tópicas, mas os fármacos cardiosseletivos (p. ex., metoprolol e atenolol)
provavelmente não apresentam efeitos adversos.
Terapia medicamentosa
As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são
Corticoides
Modificadores de leucotrienos
Estabilizadores de mastócitos
Metilxantinas
Imunomoduladores
Fármacos dessas classes (ver tabela Tratamento farmacológico da asma crônica) são inalados, tomados por via oral ou
injetados por via subcutânea ou intravenosa; os fármacos inalatórios existem em apresentação de aerossol e em pó. O uso de
formas aerossolizadas com um espaçador ou câmara de retenção facilita a deposição do fármaco nas vias respiratórias em vez
de na faringe; os pacientes são aconselhados a lavar e secar seus espaçadores após cada utilização para evitar uma
contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas aerossolizadas requer coordenação entre a atuação do inalador
(entrega do fármaco) e a inalação; formas em pó reduzem a necessidade de coordenação, porque o fármaco é administrado
apenas quando o paciente o inala. Para detalhes, ver Tratamento farmacológico da asma.
Termoplastia brônquica
Termoplastia brônquica é uma técnica broncoscópica na qual calor é aplicado através de um dispositivo que transfere ondas
de radiofrequência controladas localizadas para as vias respiratórias. O calor diminui a quantidade de remodelamento do
músculo liso das vias respiratórias (e, portanto, a massa muscular lisa) que ocorre na asma. Em ensaios clínicos nos pacientes
com asma grave não controlada com múltiplas terapias, houve reduções modestas na frequência da exacerbação e melhora
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com asma grave não controlada com múltiplas terapias, houve reduções modestas na frequência da exacerbação e melhora
no controle dos sintomas da asma. Mas alguns pacientes experimentaram um agravamento imediato dos sintomas, às vezes
exigindo internação logo após o procedimento. As recomendações de especialistas incluem evitar a termoplastia brônquica, a
menos que o paciente atribua um baixo valor ao potencial de desfechos adversos e alto valor aos potenciais benefícios a curto
prazo. Se possível, deve-se realizar a termoplastia brônquica em centros nos quais ela é feita rotineiramente (1).
Os critérios para consideração da termoplastia brônquica incluem asma grave não controlada com corticoides inalatórios e
beta-agonistas de ação prolongada, uso intermitente ou contínuo de corticoides orais, VEF1 ≥ 50% do previsto e sem história
de exacerbações com risco de vida. Os pacientes devem entender o risco de exacerbação da asma pós-procedimento e a
necessidade de hospitalização antes de prosseguir com a procedimento. A eficácia e segurança a longo prazo da termoplastia
brônquica não são conhecidas. Não existem dados em pacientes com > 3 exacerbações por ano ou um FEV1 < 50% do previsto
porque esses pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos.
Orientação do paciente
A importância das orientações ao paciente não pode ser excessivamente enfatizada. Os pacientes evoluem melhor quanto
mais conhecem sobre a asma — o que deflagra uma exacerbação, qual fármaco e quando utilizá-lo, técnica apropriada de
inalação, como usar o espaçador com o inalador com dose medida (IDM) e a importância do uso precoce de corticoides nas
exacerbações. Cada paciente deve ter um plano de ação escrito para o tratamento do dia a dia, especialmente para o
tratamento de agudizações, que se baseia no melhor fluxo de pico individual do paciente, em vez do valor normal previsto.
Um plano como esse propicia um melhor controle da asma, atribuído amplamente à melhora da adesão às terapias.
Em geral, a asma induzida por esforço pode ser prevenida pela inalação profilática de um beta 2-agonista de curta duração ou
por estabilizadores de mastócitos antes do início do esforço. Se os agonistas beta 2 não forem eficazes ou se a asma induzida
por esforço causar sinais e sintomas diários ou mais frequentes, o paciente precisa de tratamento de controle.
Tratamentos experimentais
Múltiplas terapias direcionadas estão sendo desenvolvidas objetivando componentes específicos da cascata inflamatória. Os
tratamentos direcionados para a interleucina 6 (IL-6), a linfopoietina do estroma tímico, o fator de necrose tumoral alfa, outras
quimiocinas e citocinas ou seus receptores são experimentais ou estão sendo considerados como alvos terapêuticos.
Populações especiais
Pode-se tratar crianças > 5 anos de idade e adolescentes asmáticos de maneira semelhante aos adultos exceto que
antagonistas muscarínicos de ação prolongada não são recomendados. Além disso, o zileutona só deve ser usado em crianças
≥ 12 anos de idade. Deve-se encorajar crianças > 5 anos de idade e adolescentes asmáticos a manter participação em
atividades físicas, exercícios e esportes. Normas previstas para os testes de função pulmonar, em adolescentes, são próximas
dos padrões das crianças (e não dos adultos). Crianças mais maduras e adolescentes devem participar do desenvolvimento do
planejamento do próprio tratamento da asma e estabelecer os próprios objetivos para a terapia, com o intuito de melhorar a
complacência. O plano de ação deve ser compreendido por professores e enfermeiros escolares para garantir o acesso
imediato e seguro aos fármacos de resgate. Com frequência, realizam-se tentativas com cromolina e nedocromila nesse
grupo, mas não são tão benéficas quanto aquelas com corticoides inaláveis. Os fármacos de ação prolongada previnem
problemas (p. ex., inconveniência, dificuldade) de ter de ingerir fármacos na escola.
Gestantes
Cerca de um terço dos asmáticos do sexo feminino que engravidam relatam alívio dos sintomas, um terço relata piora (às
vezes, a um grau extremo) e um terço não relata qualquer modificação. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode ser
um importante contribuinte para a doença sintomática na gravidez. O controle da asma durante a gestação é essencial porque
a doença materna mal controlada pode resultar em aumento da mortalidade pré-natal, parto prematuro e baixo peso ao
nascer.
Não há demonstração de que os fármacos para a asma provoquem efeitos adversos ao feto, mas não existem dados de
segurança. (Ver também as diretrizes do National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During
Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) Em geral, a asma não controlada é um risco maior
para a mãe e para o feto do que os efeitos adversos decorrentes dos fármacos para a asma. Durante a gestação, o nível de
PCO2 normal é de aproximadamente 32 mmHg. Portanto, provavelmente ocorre retenção de dióxido de carbono se a PCO2 se
aproximar de 40 mmHg.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/asma-e-doenças-relacionadas/asma# 11/12
03/03/2023, 19:45 Asma - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
Pontos-chave
Os gatilhos para a asma variam de alérgenos ambientais e irritantes respiratórios a infecções, aspirina,
exercícios, emoção e doença do refluxo gastresofágico.
Considerar a asma em pacientes que têm tosse persistente inexplicada, especialmente à noite.
Se houver suspeita de asma, fazer testes de função pulmonar, com provocação por metacolina se necessário.
Controlar a asma crônica com fármacos que modulam a resposta imunitária e alérgica — normalmente
corticoides inalatórios — adicionando outros fármacos (p. ex., broncodilatadores, estabilizadores de mastócitos,
inibidores de leucotrienos de ação prolongada) de acordo com a gravidade da asma.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
The National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3, Guidelines for the diagnosis and management of asthma
—full report 2007.
Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National
Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused
Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program
Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi:
10.1016/j.jaci.2020.10.003
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/asma-e-doenças-relacionadas/asma# 12/12