Versão curta

2022 – Porto

Asma
Relevância A
Cecil Essentials of Medicine 10th Edition
Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th Edition
GINA 2022
NOC DGS 2018

Joana Quadros, jmrquadros@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO

D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos
BIBLIOGRAFIA
HPIM - Cap 281: Asma

Cecil - Capítulo 16: Asma

GINA 2022

1 PERGUNTA PROVA PILOTO – 1 PERGUNTA PNA 2019 – 2 PERGUNTAS PNA 2021

 CASO CLÍNICO 1
Homem de 53 anos, independente para as atividades de vida diárias, recorre ao médico assistente por
quadro de tosse e dispneia episódica. Menciona que às vezes ouve ”gatinhos no peito” (sic).
Antecedentes familiares de asma na mãe e hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 no pai. Nega
toma de medicação habitual. Refere que fuma 2 maços de tabaco por dia desde os 16 anos.
Ao exame físico a destacar PA 130/80mmHg, FC 90bpm, FR 16cpm, SatO2 de 95% em ar ambiente e
temperatura auricular de 36,9ºC. A auscultação pulmonar revela sibilos expiratórios dispersos
bilateralmente.

Qual é o exame mais indicado para distinguir asma de DPOC neste doente?

A. Avaliação do FEV1, antes e depois de um broncodilatador.

B. Broncoscopia com lavado broncoalveolar.
C. Cultura da expetoração.
D. Medição da IgE sérica.
E. Radiografia do tórax.
 CASO CLÍNICO 2
Mulher, 34 anos, cognitivamente íntegra e independente para atividades de vida diária, recorre ao
Serviço de Urgência por quadro com 2 meses de duração de acessos de dispneia e tosse não
produtiva. Surgem sobretudo à noite, por vezes acordando a doente, com uma frequência média de
3 episódios por semana. Nega dor torácica ou palpitações, embora, por vezes, sinta uma sensação de
aperto torácico. Refere episódio de infeção respiratória com tosse, expectoração e febre há cerca de
3 meses, tendo sido medicada com amoxicilina-ácido clavulânico, com melhoria sintomática. Trata-se
de uma ex-fumadora (~10 UMAs) que trabalha como comercial. Nega toma de medicação habitual,
recorre a zolpidem, por vezes, por insónia. Ao exame objetivo, apresenta PA 118/72 mmHg, FC de 67
bpm, T 36,5ºC, FR de 14 cpm, SatO2 em ar ambiente de 98% e um IMC de 24 kg/m2. Ligeira
hiperemia da mucosa oral e nasal. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Restante exame
objetivo sem alterações. Estudo analítico com leucocitose ligeira, PCR de 3.20 mg/L e radiografia do
tórax sem alterações.

Qual é o próximo passo na abordagem a esta doente?

A. Pedir de provas de função respiratória.

B. Dar alta à doente com salbutamol inalado em SOS.
C. Iniciar toma de inibidor da bomba de protões diário e reavaliar em 4-8 semanas.
D. Medicar com ceftriaxone + azitromicina.
E. Realizar gasometria arterial.
DEFINIÇÃO
INFLAMAÇÃO CRÓNICA
+
HIPERREATIVIDADE

LIMITAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO

Sintomas respiratórios: sibilos, dispneia,
tosse e aperto torácico

REVERSÍVEIS e VARIÁVEIS no tempo e em
intensidade
GÉNERO
INFÂNCIA:
2x mais comum no sexo masculino

IDADE ADULTA:
Harrison - proporção entre dois sexos IGUALA-SE
Cecil - mais comum no sexo feminino

=
 IDADE

Pode começar em QUALQUER IDADE

Incidência mais alta na INFÂNCIA

Pico de incidência aos 3 anos

Muitos doentes ficam ASSINTOMÁTICOS na ADOLESCÊNCIA

Pode reaparecer no ADULTO, sobretudo se tinham sintomas
persistentes e asma grave
EPIDEMIOLOGIA
MUNDIALMENTE
Preponderância para países DESENVOLVIDOS – ATOPIA

Índices crescentes nos países EM DESENVOLVIMENTO

Prevalência aumentou nos últimos 30 anos, mas atualmente
estabilizou

15% CRIANÇAS 10 a 12% ADULTOS

 EPIDEMIOLOGIA

Número de MORTES associadas à asma tem DIMINUÍDO desde o ano

2000
(uso mais difundido de corticoides inalados)

Taxas de mortalidade SUPERIORES:

IDOSOS, MULHERES e NEGROS
FATORES DE RISCO E DESENCADEANTES

A ASMA é uma doença HETEROGÉNEA, cuja origem é ainda

DESCONHECIDA, mas que está relacionada com a interação de
múltiplos fatores, nomeadamente GENÉTICOS E AMBIENTAIS

FATORES DE RISCO
PREDISPÕEM a asma
≠
DESENCADEANTES/TRIGGERS
AGRAVAM a asma
FATORES DE RISCO
ATOPIA PRINCIPAL fator de risco

POLIGÉNICA (5q, ADAM-33, DPP-10, ORMDL3),

GENÉTICA e EPIGENÉTICA POLIMORFISMOS

INFEÇÕES INFEÇÕES VIRAIS NA INFÂNCIA - HIPÓTESE DA

HIGIENE
POLUIÇÃO DO AR EXTERIOR (gases) E INTERIOR (tabagismo, fogão)

ALERGÉNIOS EXPOSIÇÃO a ácaros na infância precoce

ASMA OCUPACIONAL EXPOSIÇÃO a químicos e aerossóis

OBESIDADE

Dieta – não tem um papel comprovadamente importante. Estudos NÃO tiveram resultados significativos.
Outros fatores de menor relevo: Idade materna baixa, duração da amamentação, prematuridade e baixo peso ao
nascimento, utilização de paracetamol na infância, etnia
PATOLOGIA
SWITCH: Imunidade TH2 → Imunidade TH1
PRECOCEMENTE na vida Não ocorre nos asmáticos

HIPÓTESE DE HIGIENE
Países desenvolvidos:
Ausência de exposição do sistema
imune a estímulos antigénicos infeciosos
durante a INFÂNCIA

Resposta imune TH2 perpetua-se
MD
Respostas ALÉRGICAS inapropriadas
FATORES DE RISCO
ATOPIA
 PRINCIPAL fator de risco para a asma
 Deve-se à produção geneticamente determinada
de IgE específica de antigénio
 Muitos atópicos têm HISTÓRIA FAMILIAR
 Associação a rinite alérgica (>80% asmáticos) e
dermatite atópica
 40-50% população nos países desenvolvidos é
atópica, mas apenas pequena percentagem
desenvolve asma
FATORES DE RISCO
ASMA OCUPACIONAL
COMUM – até 10% dos adultos jovens
 > de 300 agentes descritos
 Químicos – ISOCIANATOS (pinturas)
 Alergénios

 Melhoria sintomática ao fim de semana e feriados

 Remoção da exposição nos primeiros 6 meses →
RECUPERAÇÃO COMPLETA
 Exposição mais duradoura pode levar a alterações irreversíveis
FATORES DE RISCO
ASMA INTRÍNSECA/NÃO ALÉRGICA

MINORIA dos asmáticos (~10%)

Testes cutâneos NEGATIVOS para alergénios comuns

Concentrações séricas de IgE total NORMAIS

Asma de início TARDIO (idade adulta), mais GRAVE e PERSISTENTE

Frequentemente têm PÓLIPOS NASAIS e podem ter SENSIBILIDADE À ASPIRINA –

tríade de Samter
DESENCADEANTES

ALERGÉNIOS EXERCÍCIO

INFEÇÕES VIRAIS HORMONAS

POLUIÇÃO DO AR DOENÇA DE REFLUXO GASTRO ESOFAGICO

ASMA OCUPACIONAL FATORES FISICOS

STRESS Alimentos e Dieta

FÁRMACOS
DESENCADEANTES
INFEÇÕES VIRAIS
Infeções das vias respiratórias SUPERIORES
(Rinovírus, VSR, coronavírus)
São o desencadeante mais comum das exacerbações graves

ALERGÉNIOS
Alergénio MAIS FREQUENTE: Dermatophagoides (ácaro)

Pólenes: Em geral causam RINITE ALÉRGICA, mas podem causar

exacerbações graves de asma
DESENCADEANTES
FÁRMACOS

β-bloqueantes

AGRAVAM a asma Aspirina

A sua utilização pode ser fatal Agrava a asma em alguns doentes
(↑ broncoconstrição colinérgica)

TODOS devem ser evitados

(MESMO seletivos β2 e tópicos)
DESENCADEANTES
EXERCÍCIO

Desencadeante COMUM (++ nas crianças)

Mecanismo associado àhiperventilação

↑ osmolalidade do fluído via aéreas → ativação mastócitos → BRONCOCONSTRIÇÃO

Início APÓS término do exercício

Recuperação espontânea ≈ 30 min
PIOR com clima frio e seco

Opções terapêuticas para prevenção:

▪ ICS diário + SABA em SOS e pré-exercício
▪ ICS-formoterol em SOS e pré-exercício
FISIOPATOLOGIA
1) INFLAMAÇÃO CRÓNICA
1.1 CÉLULAS + MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

2) HIPERREATIVIDADE
3) REMODELAÇÃO/REMODELLING
1. INFLAMAÇÃO CRÓNICA
MD
Inflamação crónica das vias aéreas é a caraterística patogénica MAJOR

Aumento do número de células inflamatórias ativadas na parede das vias

aéreas

EOSINÓFILOS, MASTÓCITOS, macrófagos e linfócitos T que produzem

mediadores solúveis como HISTAMINA, citocinas, leucotrienos, PGs,
bracidinina, fatores de crescimento

Resposta células TH2 com inflamação predominantemente EOSINOFÍLICA

1. INFLAMAÇÃO CRÓNICA

MD
Grau de inflamação NÃO se correlaciona diretamente com a gravidade
da doença

ASMA SEVERA
Inflamação NEUTROFÍLICA com produção de citocinas mais
caraterísticas de inflamação TH1
MENOS sensível a corticoterapia
1. INFLAMAÇÃO CRÓNICA
MD
LESÃO EPITELIAL das vias aéreas  contribui para HIPERREATIVIDADE
das vias aéreas
(Perda de função barreira, perda de enzimas, perda de fator relaxante e exposição de nervos sensitivos)

Estimulação por factores de crescimento  HIPERTROFIA E HIPERPLASIA do

MÚSCULO LISO das vias aéreas

FIBROSE – marcador da inflamação EOSINOFÍLICA das vias aéreas

1. Todos os asmáticos – MEMBRANA BASAL ESPESSADA por FIBROSE
SUBEPITELIAL

2. Casos mais graves – fibrose dentro das vias aéreas → ESTREITAMENTO

IRREVERSÍVEL
1. INFLAMAÇÃO CRÓNICA
MD
RESPOSTA VASCULAR - Angiogénese, vasodilatação e leakage microvascular

SECREÇÃO AUMENTADA DE MUCO produzido pelas células caliciformes

Formação de tampões de muco viscoso → Podem levar a obstrução da via
aérea, que pode ser mortal

DESREGULAÇÃO NERVOSA - Libertação de

acetilcolina que atua nos recetores
muscarínicos – BRONCOCONSTRIÇÃO REFLEXA
2. HIPERREATIVIDADE

MD
Excesso de resposta broncoconstritora a estímulos que não causariam
nenhum efeito em vias aéreas normais

INFLAMAÇÃO EOSINOFÍLICA
3. REMODELLING DA PAREDE DAS VIAS AÉREAS
MD

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS:

- Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso

- Edema
- Inflamação
- Angiogénese
- Fibrose

EXPANSÃO de toda a PAREDE da via aérea

3. REMODELLING DA PAREDE DAS VIAS AÉREAS

MD
Tratamento PRECOCE com CORTICOIDES INALADOS pode
PREVENIR o remodelling e REDUZIR declínio da função pulmonar

MAIORIA dos doentes asmáticos MANTÉM função pulmonar

normal ao longo das suas vidas, desde que TRATADOS de forma
adequada

PEQUENA percentagem de doentes tem um DECLÍNIO

ACENTUADO da função pulmonar devido a limitação irreversível
do fluxo de ar – geralmente os casos mais graves
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SINTOMAS MAJOR:

DISPNEIA TOSSE SIBILOS APERTO

TORÁCICO
NÃO PATOGNOMÓNICOS
Mas perante quadro clínico sugestivo ASMA é o diagnóstico
mais comum
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SINTOMAS:
PIORES à NOITE ou nas PRIMEIRAS HORAS DA
MANHÃ (podem acordar o doente do sono)

VARIÁVEIS (espontaneamente e com a terapêutica):

Alguns têm produção aumentada de muco, difícil de

exteriorizar.

Podem ter vários sintomas ou apenas um, como por

exemplo, asma variante tosse (mais típica em
crianças).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
EXAME FÍSICO:
TIPICAMENTE NORMAL fora dos períodos sintomáticos, se
a asma estiver controlada (com terapêutica)

Auscultação pulmonar:
- achados principalmente EXPIRATÓRIOS
- Sibilos
- Aumento do tempo expiratório

Rinite ou pólipos nasais podem estar presentes

DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA sugestiva - episódios de SIBILOS,
DISPNEIA, TOSSE E APERTO TORÁCICO, variáveis em
intensidade e no tempo

+
Documentação de limitação variável do fluxo expiratório

ESPIROMETRIA
- Prova de broncodilatação
- Prova de broncoprovocação
(química ou esforço)
- Prova terapêutica (com corticoide)
- Espaçadas no tempo
PEF
DIAGNÓSTICO - ESPIROMETRIA
Avaliar LIMITAÇÃO do fluxo expiratório
ÍNDICE DE TIFFENAU (FEV1/FEC) < LIN

FEV1 - volume expiratório forçado no 1º

segundo
FVC – capacidade vital forçada
DIAGNÓSTICO - ESPIROMETRIA
Demonstrar VARIABILIDADE:

Prova de BRONCODILATAÇÃO:
- Administrar 200-400 mcg de salbutamol (broncodilatador inalado)
- Repetir a espirometria após 10-15 minutos
≥12% E 200 mL de melhoria no FEV1
DIAGNÓSTICO

Espirometria inicial NORMAL

- Repetir espirometria quando doente sintomático

- Prova de broncoprovocação
- Medições seriadas de PEF no domicílio
DIAGNÓSTICO - ESPIROMETRIA
Demonstrar VARIABILIDADE:

Prova de BRONCOPROVOCAÇÃO (hiperreatividade):

- Exercício físico
- Metacolina (forma sintética de acetilcolina) – mais comum (preferível à
histamina por ter MENOS efeitos adversos sistémicos)
- Outros: histamina, manitol inalado

Resultado: concentração de metacolina necessária para obter um declínio

de 20% no FEV1 - positivo quando ≤8mg/mL

Se positivo: NÃO É por si só diagnóstico de asma

Se negativo: útil para EXCLUIR asma como diagnóstico ELEVADO VPN
DIAGNÓSTICO – OUTROS EXAMES
Pico de fluxo expiratório (PEF)
Pode ser realizado em casa
Útil a documentar a VARIABILIDADE do fluxo expiratório
(Mais utilizado para monitorizar a atividade da doença ou para avaliar o efeito de uma
exposição específica do que para estabelecer o diagnóstico primário de asma)

Pletismogradia pulmonar
Hiperinsuflação durante doença ativa com  resistência vias aéreas, do
volume residual e da capacidade pulmonar total

DLCO (capacidade de difusão do monóxido de carbono)

NORMAL (++) ou elevada
EXAMES COMPLEMENTARES
Raio-X do tórax:
Por rotina NÃO É NECESSÁRIO
Útil se suspeita de INFEÇÃO ou PNEUMOTÓRAX

Gasometria:
Durante exacerbações

Análises:
Eosinofilia + Níveis aumentados de IgE total

Testes alérgicos:
Úteis para identificar alergénios
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico Diferencial
DPOC
Bronquiectasias
Doença do parênquima pulmonar
Drenagem nasal posterior
Inalação de corpo estranho
Obstrução da via aérea superior
Tosse induzida por IECA
Fibrose quística
Discinesia ciliar primária
Défice de alfa-1-antitripsina
Doença cardíaca congénita
Insuficiência cardíaca
Tromboembolia pulmonar
Tuberculose
Sintomas
Tosse , expetoração, dispneia
Tosse, expetoração, infeções recorrentes
Dispneia de esforço, tosse seca
Espirros, prurido, obstrução nasal
Início súbito, achados unilaterais
Dispneia, estridor
Toma de IECA
Tosse, muco, insuficiência pancreática, obstipação
Tosse, expetoração, sinusite, infeções recorrentes
Dispneia, história familiar
Sopro cardíaco
DPN, edema MI
Início súbito de dispneia, dor
Tosse crónica, hemoptises, dispneia, sintomas B
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TOSSE CRÓNICA com exame físico e Rx tórax normais

- Drenagem pós-nasal
- IECAs DIA-D
- Asma
- DRGE
SÍNDROME DE SOBREPOSIÇÃO ASMA/DPOC (ACOS)

Alguns doentes têm simultaneamente caraterísticas de asma e DPOC:

- alguns asmáticos (++ fumadores e com doença grave e prolongada) têm
obstrução expiratória IRREVERSÍVEL
- alguns doentes com DPOC têm aumento dos eosinófilos periféricos e na
expetoração, reversibilidade em resposta aos broncodilatadores e boa
resposta aos corticoides
O termo ACOS refere-se a esses doentes, mas é apenas uma designação, visto que não
traduz uma entidade nosológica per si, mas sim um descritivo usado em doentes que têm
caraterísticas de ambas as doenças.

A terapêutica base é igual à da asma

Podem beneficiar de terapêutica TRIPLA com CI + LABA +
LAMA
EVITAR MONOTERAPIA COM broncodilatadores!
 CASO CLÍNICO 3
Mulher, 19 anos, independente para atividades de vida diária, vem ao médico assistente em contexto
de rotina. Antecedentes pessoais de asma bem controlada e rinite alérgica. Apenas usa um inalador
de budesonida + formoterol em SOS. Nega toma de medicação habitual. Nega hábitos tabágicos,
alcoólicos ou toxifílicos. Menciona dispneia e aperto torácico ocasional depois de praticar exercício
físico. Ao exame físico apresenta PA 134/72mmHg, FC 67bpm, SatO2 99% (em ar ambiente).
Auscultação pulmonar sem alterações de relevo.

Perante este quadro clínico, qual é a medicação mais adequada a iniciar?

A. Brometo de ipratrópio inalado antes do exercício físico.

B. Corticoide inalado + formoterol antes do exercício

C. Corticoide inalado + formoterol diário.

D. Corticoide oral diário.

E. Salbutamol inalado antes do exercício físico.

TRATAMENTO - OBJETIVOS
REDUZIR
- sintomas crónicos e limitação das atividades
- exacerbações
- mortalidade
MANTER função pulmonar NORMAL

MÍNIMO de efeitos adversos dos fármacos

TRATAMENTO – MEDIDAS GERAIS
 Controlo ambiental, incluindo cessação tabágica

 Promoção de atividade física

 Controlo e manutenção do peso normal

 Controlo de comorbilidades e fatores de agravamento

 Identificação e evicção de desencadeantes alérgicos

 Identificação e evicção de desencadeantes ocupacionais

 Evicção de medicamentos que possam agravar a asma

 Vacinação
TRATAMENTO – MEDIDAS GERAIS

VACINAÇÃO
GRIPE – DGS recomenda para doentes medicados com corticoide
inalado ou sistémico
ANTIPNEUMOCÓCICA - DGS recomenda Pn13 + Pn23 para doentes
medicados com corticoide inalado ou sistémico
TRATAMENTO – MEDIDAS GERAIS
Rever e abordar fatores de risco de exacerbação:
▪ Sintomas não controlados
▪ Uso de SABA em excesso
▪ Má adesão à terapêutica
▪ Técnica inalatória incorreta
▪ ICS não prescrito
▪ Obesidade
▪ DRGE
▪ Rinossinusite
▪ Alergia documentada
▪ Gravidez
▪ Tabagismo
▪ Poluição
▪ Exposição a alergénio conhecido
▪ Problemas socioeconómicos ou
psicológicos
▪ Redução do FEV1
▪ Elevada reversibilidade
▪ Internamento prévio em unidade de
cuidados intensivos
▪ Entubação prévia
▪ Exacerbação nos últimos 12 meses
TRATAMENTO
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS:

▪ CONTROLO – reduzem inflamação

ICS (corticoides inalados) +/- LABA

▪ ALÍVIO SINTOMÁTICO – broncodilatadores

ICS-formoteral, SABA, SAMA

ADD-ON NA ASMA SEVERA

LAMA, LTRA, azitromicina, biológicos, corticoide oral
TRATAMENTO - ICS Budesonida, fluticasona,
mometasona, beclometasona
CORTICOIDES INALADOS (ICS) são o controlador mais eficaz

Mecanismo de ação:
▪ Reduzem número de células inflamatórias e a sua ativação
▪ Reduzem a hiperreatividade das vias aéreas (se tratamento
prolongado)
Efeitos:
▪ Melhoram sintomas
▪ Melhoram a função pulmonar
▪ Evitam exacerbações

Tratamento PRECOCE para EVITAR alterações funcionais IRREVERSÍVEIS

TRATAMENTO - ICS
CORTICOIDES INALADOS (ICS) são o controlador mais eficaz

Efeitos adversos:
Locais
▪ Disfonia
▪ Candidíase oral
Reduzidos com correta técnica inalatória e higiene oral após inalação

Sistémicos
- RAROS, devido à reduzida absorção sistémica
▪ Osteoporose, glaucoma, cataratas, fragilidade cutânea, atraso de
crescimento, insuficiência suprarrenal
TRATAMENTO – AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS

AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS são os broncodilatadores mais

eficazes (atuam sobre todos os mecanismos broncoconstritores)

Mecanismos de ação:
Ativam recetores β-adrenérgicos, que estão amplamente distribuídos nas
vias aéreas
▪ Relaxamento do músculo liso das vias aéreas
▪ Bloqueiam TODOS os mecanismos broncoconstritores

Efeitos adversos:
▪ Tremores musculares
▪ Palpitações
▪ HIPOcaliémia
TRATAMENTO – AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS

SABA (agonistas adrenérgicos de curta ação)

Forma de administração: inalado
Duração de ação: 3 a 6 horas Salbutamol/Albuterol
Indicação: alívio sintomático Terbutalina

Uso ISOLADO leva a AUMENTO do risco de MORTE e

EXACERBAÇÃO.
Uso regular aumenta broncoconstrição associada ao exercício,
hiperreatividade e inflamação das vias aéreas
TRATAMENTO – AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS

LABA (agonistas adrenérgicos de longa ação)

Salmeterol,
Forma de administração: inalado Indacaterol, Formeterol
Duração de ação: > 12 horas
Indicação: controlo (associação com ICS) + alívio (associação com ICS)

Formoterol tem início de ação rápido

➝ É tão eficaz como o salbutamol no alívio
sintomático

NÃO são fármacos controladores em monoterapia, pois NÃO

reduzem a inflamação - APENAS usados em ASSOCIAÇÃO COM
ICS (potenciam a ação do ICS como controlador)
➝ O uso de LABA sem ICS aumenta o risco de exacerbação
TRATAMENTO – ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

Mecanismos de ação:
Inibem o componente colinérgico da broncoconstrição
▪ Evitam broncoconstrição e secreção de muco

Efeitos adversos:
RAROS - pouca ou nenhuma absorção sistémica
 Mais comum: Xerostomia
 Nos idosos há maior risco de retenção urinária e glaucoma
TRATAMENTO – ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

SAMA (antagonistas muscarínicos de curta ação)

Brometo de
Indicação: exacerbação não controlada APÓS SABA IPRAtrópio

LAMA (antagonistas muscarínicos de longa ação)

Indicação: add-on em asma severa não controlada (degrau 5)

Brometo de
TIOtrópio,
Brometo de
glicopirrónio

O tio Trópio já tem mais idade → maior semivida!

TRATAMENTO
TEOFILINA - broncodilatador
Quase não é usada – GINA NÃO RECOMENDA o seu uso

EFEITOS ADVERSOS são FREQUENTES e as alternativas são MAIS eficazes

Mais comuns: náuseas, vómitos e cefaleias (inibição da fosfodiesterese)

Outros: diurese, palpitações, arritmias cardíacas, diminuição do limiar
convulsivo (risco de crises convulsivas) e morte (antagonismo recetores de
adenosina A1)
TRATAMENTO – ANTILEUCOTRIENOS

Mecanismo de ação: Montelucaste,

Bloqueio do recetor dos leucotrienos Zafirlucaste

Indicação: add-on em asma severa não controlada (degrau 5)

É um fármaco controlador, mas menos eficaz do que ICS

Menos usados hoje em dia

AVISO da FDA – risco de alterações mentais com o uso de montelucaste

OUTROS TRATAMENTOS ADD-ON
Azitromicina Efeito imunomodulador – anti-inflamatório

Omalizumab – Anti-IgE Inibe reações mediadas por IgE (asma alérgica)

Mepolizumab, Reslizumab – Anti-IL5 / Diminuem eosinófilos

(asma com eosinofilia)
Benralizumab – Anti-recetor IL5
Asma alérgica com
Dupilumab – Anti-recetor IL4 eosinofilia (Th2)

Tezepelumab – Anti-TSLP Regula respostas Th2

radiofrequência
Termoplastia brônquica destrói o musculo liso
TRATAMENTO – CORTICOIDE SISTÉMICO

ORAL
Indicações: exacerbações e add-on em asma severa não controlada
(degrau 5) GINA 2022 – ÚLTIMO
RECURSO
INTRAVENOSO
Indicação: exacerbações

EFEITOS ADVERSOS:
Obesidade, equimoses, osteoporose, diabetes,
hipertensão, úlceras gástricas, miopatia proximal,
depressão e cataratas
O seu uso prolongado deve ser
EVITADO, devido aos efeitos adversos
TRATAMENTO - DEGRAUS
Opção preferencial
DEGRAU 5
DEGRAU 4
DEGRAU 3
Média dose
Controlo DEGRAU 1 e 2 Baixa dose ICS- Add-on
ICS-
ICS-formoterol em formoterol formoterol
SOS diário
diário
Alívio ICS-formoterol em SOS
 Opção preferencial
TRATAMENTO - DEGRAUS
Como iniciar? DEGRAU 5
DEGRAU 4
DEGRAU 3
Média dose
Controlo DEGRAU 1 e 2 Baixa dose ICS- Add-on
ICS-
ICS-formoterol em formoterol formoterol
SOS diário
diário
Alívio ICS-formoterol em SOS

Doentes com sintomas diários + acordares

noturnos pelo menos 1x/semana + diminuição da
função pulmonar (asma severa não controlada) ou
apresentação com exacerbação grave
 Opção preferencial
TRATAMENTO - DEGRAUS
Como iniciar? DEGRAU 5
DEGRAU 4
DEGRAU 3
Média dose
Controlo DEGRAU 1 e 2 Baixa dose ICS- Add-on
ICS-
ICS-formoterol em formoterol formoterol
SOS diário
diário
Alívio ICS-formoterol em SOS

Doentes com sintomas na maioria dos dias

ou acordares noturnos pelo menos
1x/semana
 Opção preferencial
TRATAMENTO - DEGRAUS
Como iniciar? DEGRAU 5
DEGRAU 4
DEGRAU 3
Média dose
Controlo DEGRAU 1 e 2 Baixa dose ICS- Add-on
ICS-
ICS-formoterol em formoterol formoterol
SOS diário
diário
Alívio ICS-formoterol em SOS

Doentes com sintomas pouco frequentes

(<2x/mês) - degrau 1; ou sintomas pelo
menos 2x/mês – degrau 2
 Opção preferencial
TRATAMENTO - DEGRAUS
DEGRAU 5
DEGRAU 4
DEGRAU 3
Média dose
Controlo DEGRAU 1 e 2 Baixa dose ICS- Add-on
ICS-
ICS-formoterol em formoterol formoterol
SOS diário
diário
Alívio ICS-formoterol em SOS
- LAMA
- Alta dose ICS-formoterol
- Biológicos
- Azitromicina
 TRATAMENTO - DEGRAUS
Opção alternativa
DEGRAU 5
DEGRAU 4

DEGRAU 3
Controlo

Média/alta Add-on
DEGRAU 2 dose ICS-
Baixa dose LABA
DEGRAU 1 ICS-LABA diário
Baixa dose diário
ICS em SOS ICS diário
(+ SABA)
Alívio SABA em SOS
TRATAMENTO – DEGRAUS
Avaliar o controlo da asma (últimas 4 semanas):
❑ Sintomas diurnos > 2x/semana
❑ Qualquer acordar noturno
❑ Uso de SABA em SOS >2x/semana
❑ Qualquer limitação de atividade

PARCIALMENTE
CONTROLADO NÃO CONTROLADO
CONTROLADO
Nenhum dos
1-2 dos anteriores 3-4 dos anteriores
anteriores
TRATAMENTO – DEGRAUS

PARCIALMENTE
CONTROLADO NÃO CONTROLADO
CONTROLADO
Nenhum dos
1-2 dos anteriores 3-4 dos anteriores
anteriores

Atenção à adesão terapêutica e à técnica de inalação

SUBIR DE DEGRAU
TRATAMENTO – DEGRAUS

PARCIALMENTE
CONTROLADO NÃO CONTROLADO
CONTROLADO
Nenhum dos
1-2 dos anteriores 3-4 dos anteriores
anteriores

DESCER DE DEGRAU
- Controlada durante 2-3 meses
ASMA NA GRAVIDEZ
Evolução:
▪ 1/3 das asmáticas pioram
▪ 1/3 das asmáticas melhoras
▪ 1/3 das asmáticas ficam estáveis

O benefício da terapêutica da asma supera qualquer eventual risco

durante a gravidez

Não é aconselhável descer de degrau durante a gravidez

Asma não controlada e exacerbações durante a gravidez

estão associadas a outcomes negativos para a mãe e
para o feto
 CASO CLÍNICO 4
Homem, 24 anos, independente para atividades de vida diária, recorre ao serviço de urgência por
quadro de dispneia com 6h de evolução. Menciona antecedentes pessoais de asma. Refere
terapêutica habitual com fluticasona inalada e salmeterol. Ao exame físico apresenta PA
120/70mmHg, FC 110bpm, FR 26cpm, SatO2 86% em ar ambiente, dificuldade em falar, auscultação
pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular, prolongamento do tempo expiratório e sibilância
bilateral. Realizadas inalações de salbutamol e administração de corticoterapia sistémica sem
melhoria clínica. A radiografia do tórax apresenta hiperinsuflação. Gasometria com pH 7,43, pO2
68mmHg, pCO2 40mmHg.

Qual dos seguintes achados indica agravamento da condição clínica da doente?

A. Hiperinsuflação pulmonar
B. Hipoxia
C. pCO2 normal
D. Taquicardia
E. Taquipneia
EXACERBAÇÕES
Episódios de AGRAVAMENTO progressivo dos sintomas (tosse, dispneia,
aperto torácico, sibilos) e diminuição progressiva da função pulmonar.

Exame físico: hiperventilação, hiperinsuflação, taquicardia e SpO2 90-

95%. Pulso paradoxal.

Sinais de gravidade: dificuldade em falar/frases entrecortadas, uso de

músculos acessórios, diaforese, taquicardia >120 bpm, SpO2 <90%,
alteração do estado mental (agitação, sonolência) e silencia à auscultação
pulmonar.

Gasometria: Hipoxemia e pCO2 REDUZIDA (por hiperventilação)

Se pCO2 NORMAL ou AUMENTADA → insuficiência
respiratória iminente e ponderar INTUBAÇÃO
EXACERBAÇÕES - ABORDAGEM
Os doentes devem ter um plano escrito para gerirem uma exacerbação
no domicílio, e saberem em que circunstâncias devem recorrer aos
cuidados de saúde.

Cuidados de saúde primários

▪ O2 (alvo SpO2 93-95%)
▪ SABA inalado
▪ Corticoide oral

Serviço de urgência
▪ O2 (alvo SpO2 93-95%) + SABA inalado + Corticoide
sistémico
▪ Brometo de ipratrópio inalado
▪ Considerar sulfato de magnésio e ICS inalado em alta
dose
EXACERBAÇÕES - ABORDAGEM

Após uma exacerbação, a terapêutica de alivio sintomático e controlo devem

ser ajustadas:
▪ Manter corticoide oral durante 5-7 dias (sem necessidade de desmame)
▪ Iniciar terapêutica de controlo com ICS (se previamente não fazia) ou
manter em dose aumentada durante 2-4 semanas, depois voltar à dose
prévia (se previamente controlado)
▪ Marcar consulta de reavaliação a curto prazo após exacerbação
PROGNÓSTICO
O prognóstico na maioria dos casos é excelente
Apesar de não existir cura, a maioria dos pacientes com asma consegue
atingir um controlo adequado da doença
 CASO CLÍNICO 5
Mulher, 24 anos, independente para atividades de vida diária, recorre a consulta com médica
assistente de Pneumologia para consulta de follow-up. Diagnosticada com asma há cerca de 4
meses, tendo iniciado terapêutica com salbutamol inalado em SOS. Desde a última consulta,
necessitou de inalador 6 vezes por semana, sobretudo quando estava com o seu gato. Refere
tosse e aperto torácico transitório noturno. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos ou toxifílicos.
Nega toma de medicação habitual adicional à supracitada. Exame objetivo sem alterações.
Últimas provas de função pulmonar com FEV1<80%.

Qual é a melhor atitude terapêutica a tomar?

A. Adicionar beclometasona.

B. Adicionar montelucaste.

C. Adicionar salmeterol.

D. Manter terapêutica.

E. Suspender SABA e iniciar fluticasona + formoterol inalados em manutenção e SOS.

 CASO CLÍNICO 6
Homem de 16 anos recorre de madrugada ao serviço de urgência, acompanhado pelos seus pais
por quadro de dispneia aguda e acessos de tosse seca que o despertaram. Refere ainda uma
sensação de aperto torácico e dificuldade em completar frases. Sem antecedentes relevantes.
Os pais estão preocupados que possa ser uma reação alérgica ao marisco que tinham comido ao
jantar. Ao exame objetivo, apresenta PA de 152/95 mmHg, FC de 125 bpm, FR de 22 cpm e
SatO2 de 88% em ar ambiente. Encontra-se diaforético, com tiragem intercostal e
supraclavicular, sibilos dispersos bilateralmente e aumento do tempo expiratório na auscultação
pulmonar. Sem alterações na auscultação cardíaca. Exame abdominal inocente, com respiração
abdominal evidente. A radiografia do tórax não apresenta alterações. A gasometria arterial
revela pH de 7.48, pO2 de 68 mmHg e pCO2 de 28 mmHg.

Qual o próximo passo na gestão deste doente?

A. Iniciar anticolinérgico inalado e oxigenoterapia com máscara facial.

B. Iniciar SABA EV em alta dose e oxigenoterapia com máscara facial.
C. Iniciar SABA inalado em alta dose e oxigenoterapia com máscara facial.
D. Intubação endotraqueal.
E. Realizar espirometria ou determinar o fluxo expiratório máximo.
CASO CLÍNICO 7
Homem, 69 anos, independentemente nas atividades de vida diárias, recorre ao Serviço de
Urgência por quadro de dispneia progressiva. Antecedentes pessoais de asma. Nega toma
de medicação habitual. Ao exame objetivo, apresentava-se consciente, colaborante e
orientado, contudo, dispneico, com incapacidade de completar frases e uso de
musculatura acessória. Apresenta PA 112/74mmHg, FC 135bpm, FR 24cpm, SatO2 92% em
ar ambiente. Auscultação cardíaca sem alterações, auscultação pulmonar com sibilância
bilateralmente.
No Serviço de Urgência, a condição clínica do paciente vai-se deteriorando. Realizou
oxigenoterapia por máscara facial, salbutamol inalado (3x), ipratrópio inalado e
metilprednisolona ev, sem resposta satisfatória.
Neste momento encontrava-se confuso e desorientado.
A gasometria arterial revela pH 7.34; pCO2 44mmHg; pO2 54 mmHg; SatO2 87%

Qual é o passo seguinte mais apropriado no tratamento deste doente?

A. Adrenalina IM.
B. Aminofilina ev.
C. Intubação endotraqueal.
D. Salbutamol inalado contínuo.
E. Sulfato de magnésio ev.
PROVA PILOTO
Doente de 25 anos, do sexo masculino, origem africana

Motivo de ida ao SU: crise de asma

AP: asma
MH: beclometasona inalada

Foi hospitalizado há 3 meses por uma crise semelhante.

Exame físico:
Dispneia intensa e sibilância dispersa

Qual dos seguintes é mais provável de encontrar no restante exame objetivo?

A. Pulso bífido
B. Pulso de baixa amplitude
C. Pressão de pulso aumentada
D. Pulso alternans
E. Pulso paradoxus 77
PNA 2019
Um homem de 26 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dispneia progressiva
nas últimas 24 horas. Nega toracalgia, febre ou outros sintomas respiratórios. Tem
antecedentes de asma desde a infância, com quatro a cinco exacerbações sazonais por
ano. Nunca teve admissões hospitalares por asma. Medicado com salbutamol inalado,
que usa três a quatro vezes por dia. Os sinais vitais são temperatura 37ºC, frequência
cardíaca 97/min, frequência respiratória 24/min e pressão arterial 122/78 mmHg; SpO2
92% (ar ambiente). Ele tem 183 cm de altura e pesa 88 Kg; IMC 27 kg/m2. A auscultação
pulmonar revela sibilos inspiratórios e expiratórios difusos. O doente é tratado com
salbutamol por nebulização contínua durante uma hora e prednisolona oral, referindo
sentir-se um pouco melhor. Mantém sibilos inspiratórios e expiratórios à auscultação
pulmonar. O débito expiratório máximo após tratamento é de 320 mL/s. O raio-X do
tórax revela hiperinsuflação e ausência de infiltrados.

Os resultados da gasometria arterial após tratamento são:

pO2 70 mmHg
pCO2 40 mmHg
pH 7,36
PNA 2019
Qual das seguintes alternativas constitui a indicação mais imperiosa para admissão para
internamento?

A. Achados na gasometria arterial.

B. Achados no raio-X do tórax.
C. Idade com que surgiu o diagnóstico de asma.
D. Sintomas apresentados após a 1ª hora.
E. Valor do débito expiratório máximo.
 PNA 2020
Mulher de 26 anos, primigesta, vem ao consultório médico às 30 semanas de gestação, por tosse
noturna e pieira desde há aproximadamente cinco semanas. A doente refere agravamento dos
sintomas de manhã. A tosse é ocasionalmente produtiva com muco transparente e por vezes
associa-se a rouquidão e irritação na orofaringe. Ela não tem tido febre. A gravidez tem decorrido
sem complicações até ao momento, referindo apenas dispepsia ocasional que tipicamente alivia com
antiácidos de venda livre. Está medicada com polivitaminico pré-natal. Deixou de fumar quando
engravidou. Refere história familiar de atopia na mãe e no irmão, com sintomatologia típica de febre
dos fenos, e que, enquanto crianças ela própria teve alguns episódios de pieira. Desde há dois anos
que tem dois cães em casa. Ela trabalha como rececionista num consultório pediátrico. Os sinais
vitais são temperatura 37oC, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 86/min e pressão
arterial 108/62 mmHg. A auscultação pulmonar revela sibilos expiratórios e roncos de timbre rude.

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado nesta doente?
A. Elevar a cabeceira da cama.
B. Pedir testes de função pulmonar
C. Referenciar para gastroenterologia.
D. Referenciar para imunoalergologia.
E. Repetir auscultação pulmonar de manhã, altura em que os sintomas são mais acentuados.
PNA 2021
Uma menina de 4 anos é trazida à consulta de pediatria por episódios recorrentes de
dificuldade respiratória, tosse e sibilância durante o último ano. Os episódios motivaram
várias idas ao serviço de urgência e terapêutica com salbutamol e prednisolona.
Encontra-se assintomática entre os episódios. Não tem medicação em ambulatório. O pai
tem antecedentes de asma e a mãe é fumadora. Os sinais vitais são temperatura 36,5ºC,
frequência respiratória 19/min, frequência cardíaca 85/min e pressão arterial 95/63 mm
Hg. O peso encontra-se no percentil 85. Ao exame físico apresenta bom estado geral e
eczema nas pregas dos membros superiores. O restante exame físico, incluindo a
auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade.

Qual das seguintes atitudes é a mais adequada neste momento?

(A) Dosear IgE específica para Dermatophagoides pteronyssinus.

(B) Iniciar budesonida em dose média e formoterol inalados.
(C) Iniciar montelucaste.
(D) Iniciar propionato de fluticasona inalado em dose baixa.
(E) Realizar espirometria.
PNA 2021
Uma mulher de 54 anos vem à consulta de vigilância com o seu médico de família e para
renovação de medicação. A história médica revela depressão major recorrente e asma
desde a adolescência. Atualmente está assintomática, mas refere períodos de pieira e
dispneia cerca de duas vezes por mês, desde a última consulta. A medicação habitual
inclui budesonida + formoterol por via inalatória e salbutamol em SOS, por nebulização,
que utiliza três a quatro vezes por semana e que não suspendeu, conforme
recomendado, por se sentir melhor com o seu uso. Nega história de tabagismo ou
consumo de álcool. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 15/min,
frequência cardíaca 93/min e pressão arterial 110/67 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente).
Ela tem 173 cm de altura e pesa 60 kg; IMC 20 kg/m2. Apresenta bom estado geral. O
exame físico, incluindo auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos
parâmetros de normalidade.

Esta doente deve ser advertida de que está em maior risco para qual dos seguintes?

(A) Enfisema pulmonar.

(B) Hipercaliemia.
(C) Morte.
(D) Neoplasia.
(E) Obesidade.