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ISBN: 978-65-81704-00-1

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1 FATORES DE RISCO .......................................................................................................................................................... 5
2 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................................................................... 5
3 CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................................................................................ 6
4 QUADRO CLÍNICO ............................................................................................................................................................ 6
5 EXAME FÍSICO .................................................................................................................................................................. 6
6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ASMA ........................................................................................................................... 6
7 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................................................................. 7
8 FATORES DE RISCO PARA MORTE RELACIONADA À ASMA EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS
ENTRE 6 E 11 ANOS ....................................................................................................................................................... 11
9 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS ENTRE 6 E 11 ANOS ....................... 12
9.1 Manejo da Asma em Pacientes com Idade ≥ 12 Anos ..................................................................................... 12
9.2 Manejo da Asma em Crianças com Idade entre 6 e 11 anos ......................................................................... 13
10 TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO EM ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS ENTRE 6-11 ANOS ......................... 14
11 CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE DA ASMA..................................................................................................................... 16
12 DIAGNÓSTICO E CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS MENORES DE 6 ANOS ........................................................... 17
12.1 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO EM CRIANÇAS MENORES DE 6 ANOS ...................................................... 18
12.2 TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA EM MENORES DE 6 ANOS ....................................................................... 19
13 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................................. 20
• A asma é considerada uma doença inflamatória crônica, de sintomatologia variável em tempo e intensidade. Está
associada à hiper-reatividade brônquica que leva a episódios reversíveis (espontaneamente ou com tratamento) de
obstrução;
• A inflamação brônquica é resultante da resposta imunológica do tipo Th2, que leva ao aumento de citocinas. Nesse
contexto, destaca-se a IL-4 que está relacionada à ativação e degranulação de mastócitos e eosinófilos, induzindo o
aumento da produção de IgE e seus receptores, com consequente broncoconstricção. Vários mediadores
inflamatórios, não apenas as citocinas, são liberados pelas outras células inflamatórias brônquicas. Essa ativação
inflamatória resulta na hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do
músculo liso.

✓ Predisposição genética;
✓ Atopia;
✓ Urbanização;
✓ Exposição ao tabagismo;
✓ Exposição ocupacional;
✓ Exposição a alérgenos;
✓ Obesidade.

• Doença com incidência crescente nos países em desenvolvimento;

• Acomete principalmente crianças, sendo mais comum em meninos. Entre escolares e adolescentes, a prevalência no
Brasil é de 19-24%;
• É a terceira maior causa de hospitalização em menores de 18 anos de idade nos EUA e a quarta no Brasil, considerando
todos os grupos etários.

UNIRV - GO (ACESSO DIRETO) – 2019:

Dentre as condições abaixo, qual não é fator de risco para asma?
A. Obesidade.
B. Predisposição genética.
C. Atopia.
D. Ar frio.

COMENTÁRIO: A relação entre os fatores meteorológicos e o desenvolvimento da asma é

desconhecida devido à falta de evidência científica. No estudo ISAAC, foram reconhecidos dados
sobre latitude, altitude, umidade e temperatura dos centros colaboradores, e sua análise não
mostrou associação significativa entre esses fatores climáticos e a prevalência de asma.
RESPOSTA: D.
 − Asma alérgica: o paciente entra em contato com um gatilho e desencadeia a crise. Acomete >80% das crianças e
cerca de 50% dos adultos;
− Asma criptogênica ou idiopática: tipo de asma que costuma surgir na fase adulta;
− Não-alérgica:
✓ Asma ocupacional: típica em pacientes que trabalham com asbestos e outros fatores irritativos para as vias aéreas;
✓ Asma medicamentosa: tipicamente relacionada com anti-inflamatório não-esteroidal (ex.: aspirina).

✓ Dispneia;
✓ Sibilância;
✓ Tosse crônica;
✓ Desconforto torácico / “Aperto no peito”;
✓ Histórico de alergia associada.

• Na maior parte das vezes, os sintomas comportam-se da seguinte maneira no paciente:

✓ Variáveis;
✓ Intermitentes;
✓ Piores à noite e quando se acorda pela manhã;
✓ Desencadeados por “gatilhos”.

• O exame físico não traduz gravidade e pode ser normal – ou seja, nem sempre o paciente asmático apresenta
sibilância. Os achados clássicos da asma ao exame físico são: roncos, sibilos, aumento do tempo expiratório ou silêncio
torácico (grave). O principal achado clínico em crianças com asma é a presença de tosse seca crônica;
• O achado de gravidade para a asma é o chamado “tórax silencioso”, que representa um grau de obstrução tão grave
que diminui o murmúrio vesicular.

• Nem toda asma sibila; e nem tudo que sibila é asma! São causas de sibilância: DPOC, TEP, fibrose cística, insuficiência
cardíaca, vasculite pulmonar, bronquiectasias, doença da traqueia etc.
• Diante de um paciente sibilante, devemos questionar se ele tem asma e, caso não haja um histórico de asma, devemos
antes descartar diagnósticos diferenciais;
• Os principais diagnósticos diferenciais da asma são:
− Mais comum em adultos (“adultos sibilantes”):
✓ Insuficiência cardíaca;
✓ Tromboembolismo pulmonar.
 − Mais comum em crianças:
✓ Rinossinusite;
✓ Doença pulmonar crônica da prematuridade e malformações congênitas;
✓ Fibrose cística, bronquiectasias, bronquiolite obliterante pós-infecciosa e discinesia ciliar;
✓ Síndromes aspirativas (refluxo gastroesofágico, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica e aspiração
de corpo estranho);
✓ Laringotraqueobroncomalácia, doenças congênitas da laringe (estenose e hemangioma) e anel vascular;
✓ Tuberculose;
✓ Cardiopatias;
✓ Imunodeficiências.

Obs.: Por serem duas doenças que se caracterizam por obstrução ao fluxo aéreo, asma e DPOC, possuem várias
características clínicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fácil, ou mesmo possível, a
distinção entre as duas. A tabela a seguir auxilia na diferenciação.

Tabela 1 – Características que auxiliam na diferenciação entre asmas e DPOC. Fonte: O Autor (2019).
Asma: DPOC:
− Início na infância, mas pode haver um grande − Início após os 40 anos de idade;
período assintomático com reinício dos sintomas
após os 40 anos;
− Antecedentes de atopias: presente com freqüência; − Antecedentes de atopias: ausentes ou presentes;
− História familiar de asma ou outras atopias: − História familiar de asma ou outras atopias:
presentes com freqüência; ausentes ou presentes;
− História de tabagismo ou exposição prolongada − História de tabagismo ou exposição prolongada
a partículas inaladas: presente ou ausente; a partículas inaladas: presente;
− Desaparecimento de sintomas com o tratamento − Diminuição variável dos sintomas com o tratamento;
adequado;
− Espirometria normal nas intercrises ou com − Espirometria com distúrbio osbtrutivo com pouca ou
distúrbio obstrutivo de acentuada reversibilidade. nenhuma reversibilidade;

• O diagnóstico pode ser definido a partir da análise de Provas de Função Pulmonar;

Tabela 2 – Tabela com Quadro de Conceitos. Fonte: O Autor (2019).

QUADRO DE CONCEITOS: Espirometria e diagnóstico das desordens pulmonares obstrutivas e restritivas

• A espirometria pode medir as seguintes variáveis:

− VC - Volume corrente: é o volume de ar que passa habitualmente pelas vias aéreas;
− VRI - Volume de Reserva Inspiratória: todo o ar que é possível adentrar nos pulmões além do VC, após uma
inspiração profunda;
− VRE - Volume de Reserva Expiratória: volume exalado em uma expiração forçada;
− VR - Volume Residual: quantidade de ar que continua retido nos pulmões mesmo após uma expiração forçada;
− CV - Capacidade Vital: VRI + VC + VRE;
− CI - Capacidade Inspiratória: VC + VRI;
− CRF - Capacidade Residual Funcional: VRE + VR;
− CPT - Capacidade pulmonar total CV + VR.
Figura 1 – HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

• Para a realização da espirometria, o paciente deve realizar, primeiramente, uma inspiração forçada e, logo em
seguida, expirar no fluxômetro até o “último fôlego” possível;
• Parâmetros da função pulmonar obtidos na espirometria:
− Valores estáticos: CPT; CRF; VR;
− Valores dinâmicos (que se alteram com a respiração): CV; CVF, VEF1, VEF1/CVF; FEF 25-75% (estudos recentes
em crianças têm mostrado utilidade desse parâmetro na detecção de obstrução ao fluxo aéreo, adicionando
sensibilidade à relação VEF1/CVF); FEFmáx (ou PFE).

• Valores normais:
− A curva fluxo-volume (figura 1) tem a forma de uma vela de barco com uma súbita ascensão formando um pico
(PFE) e então uma fase descendente formando um ângulo de 45 graus com a horizontal. São normais os valores
de CVF e VEF1 > 80% do previsto ou, preferencialmente, maior ou igual a Limite Inferior ao Normal e, a relação
VEF1 / CVF > ou igual LLN (5o percentil do predito);
− Expiração forçada no primeiro segundo (momento em que se tem maior fluxo aéreo): VEF1 = 4 litros;
− Capacidade Vital Forçada (volume máximo de ar que é expelido em uma manobra forçada a partir de uma
inspiração máxima): CVF = 5 litros;
− Índice de Tiffeneau: VEF1 / CVF = 4/5 = 0,75 a 0,9 (em média, 0,8 ou 80% - significa dizer que, no 1º segundo da
expiração forçada, normalmente são expulsos 80% do volume total da capacidade vital). Está baixo nas doenças
obstrutivas e preservado nas restritivas. É o mais sensível e específico indicador de obstrução das vias aéreas.

Figura 2 – Curvas fluxo – volume e volume-tempo obtidos pela espirometria.

Fonte: Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da SBPT, 2002.
• As desordens pulmonares identificáveis pela espirometria podem ser:
− Obstrutivas: asma e DPOC;
− Restritivas: pneumopatias intersticiais difusas, Síndrome de Guillain-Barré, escoliose e/ou cifose grave;
− Mistas: formas avançadas de fibrose cística.

• Na presença de obstrução, há uma maior dificuldade em jogar o ar para fora (isso porque a expiração é um processo
passivo, enquanto a inspiração é um processo ativo, que exige esforço da musculatura respiratória). Portanto, na
asma/DPOC, ocorre uma dificuldade para jogar o ar para fora no momento da expiração – sabendo que é no 1º
segundo que sai a maior quantidade de ar, ocorre uma queda maior de VEF1 em quadros obstrutivos. Já nos quadros
restritivos, como o pulmão está menos complacente (isto é, está mais “duro”), entra pouco ar e, consequentemente,
também sai pouco ar;

VEF1 CVF VEF1/CVF

Obstrutivo ↓↓ ↓ ↓ (Tiffeneau < 0,7 ou 70% sugere doença obstrutiva) OBS: A VEF1 cai mais que a CVF!
Restritivo ↓ ↓ Normal (pois VEF1 e CVF caem proporcionalmente)
Misto / Combinado VEF1/CVF < 70% com CVF muito reduzida

Em resumo, temos:
− Obstrução das vias aéreas (asma, DPOC, fibrose cística, bronquiectasias etc.);
− Ocorre redução de fluxos expiratórios e de volumes dinâmicos (principalmente o VEF1, o que faz com que o Tiffeneau esteja
Distúrbio
mais baixo). Ocorre, portanto, uma “dificuldade para expirar”;
Obstrutivo
− Ocorre também aumento de volumes estáticos devido ao represamento de ar;
− Característica principal: VEF1/CVF < 70%.
− Padrão de doença pulmonar intersticial, que leva à fibrose;
− Ocorre restrição grave de ventilação, causando tanto uma “dificuldade para expirar quanto para inspirar”;
Distúrbio
Restritivo − Ocorre redução tanto do volume estático como do dinâmico;
− Característica: VEF1 reduz proporcionalmente ao CVF (ou esta reduz mais) -> VEF1/CVF normal ou ↑ (atente que um
Tiffeneau “normal” não quer dizer obrigatoriamente que não há doença).
Distúrbio − Associado a uma doença ou muitas (Ex: Sarcoidose, paracoccidiodomicose, TB, bronquiectasias, ICC etc.);
Misto − Característica: VEF1/CVF < 70% com CVF muito reduzida.

• Note o seguinte: Asma e DPOC são as duas condições obstrutivas principais do pulmão. O termo “reversão” é o que
diferencia uma da outra: a asma é reversível com o uso de broncodilatadores (um beta-2-agonista de curta duração,
por exemplo); já o DPOC, é irreversível. A prova broncodilatadora é dita positiva se ocorrer um aumento de VEF1 ≥
200ml e ≥ 12% ou 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% do valor previsto. Em resumo, sobre a prova
broncodilatadora e teste de broncoprovocação, temos:
− Importantes testes para avaliação de reversibilidade da obstrução das vias aéreas através da espirometria, em
especial no diagnóstico da asma e no conhecimento do grau de DPOC;
− Prova broncodilatadora:
✓ A prova é feita com qual medicação? 400 mcg de salbutamol ou fenoterol via inalatória;
✓ A espirometria é feita após quanto tempo? 15-20 minutos após o que?
✓ Qual é o achado clássico de uma prova positiva? Aumento absoluto e percentual do VEF1 (> 200ml e 12%). CVF
variando 350 ml (segundo a SBPT).
− Teste da broncoprovocação:
✓ O teste é feito com qual medicação? Metacolina, histamina ou carbacol via inalatória;
✓ Qual é o objetivo? Queda do VEF1 em mais de 20%;
✓ Como classificar o teste em positivo ou negativo? De acordo com a concentração utilizada de medicação, ou em
quedas pós exercícios.
 UNIFESP- SP (ACESSO DIRETO) – 2018:
Paciente masculino, 33 anos de idade, com dispneia em crises no último ano, associada à opressão
torácica e tosse seca, principalmente noturna. Relata rinite alérgica sem tratamento regular e
crises de chiado na infância na época do inverno. Ex-tabagista 5 anos/maço (parou há 1 ano). Nega
uso de medicações contínuas. Após passar em avaliação médica, foi solicitado radiografia de tórax
que foi normal e prova de função pulmonar. Qual o resultado da espirometria e a hipótese
diagnóstica? Abreviaturas: LIN: limite inferior da normalidade; BD: broncodilatador; %:
porcentagem do previsto.

Previsto LIN Pré-BD (L) Pré-BD (%) Pós-BD (L) Pós-BD (%)
CVF 5,60 4,70 6,21 111 6,43 115
VEF 1 4,56 3,80 3,17 69 3,76 82
VEF 1 / CVF 0,82 0,51 0,51 62 0,58 70

A. Espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo leve; resposta significativa de fluxo pulmonar
após broncodilatador inalatório. Asma.
B. Espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo leve; resposta significativa de fluxo e volume
pulmonares após broncodilatador inalatório. Asma.
C. Espirometria normal; ausência de resposta significativa ao broncodilatador inalatório. Dispneia
psicogênica.
D. Espirometria com distúrbio ventilatório obstrutivo leve; ausência de resposta significativa de fluxo
e volume pulmonares após broncodilatador inalatório. Asma e DPOC associados.
E. Espirometria distúrbio ventilatório obstrutivo moderado; resposta significativa de fluxo pulmonar
após broncodilatador inalatório. Asma e DPOC associados.
Comentário: Essa espirometria é de um distúrbio obstrutivo, uma vez que o índice de Tiffeneau
está menor que 70% pré-broncodilatador. Para diferenciar o obstrutivo do misto, precisamos
checar a CVF. Se o paciente apresenta CVF muito reduzido, pensar em distúrbio misto. Esse fato
não acontece com o paciente dessa questão, uma vez que a CVF está até maior que o limite inferior
de normalidade. Quanto ao distúrbio ser leve, moderado ou grave, pacientes com VEF1 e relação
VEF1/CVF acima de 60% são classificados como portadores de DVO leve. Outro dado importante
é como diferenciar asma e DPOC, lembrando que asma é reversível e DPOC não é! Fique atento
para resposta à broncodilatação. O paciente da questão apresenta melhora do VEF1 em mais de
12% e 200 ml, ou seja, resposta positiva ao broncodilatador.
RESPOSTA: A.

• O diagnóstico definitivo de asma é dado da seguinte maneira: Clínica + Espirometria com Prova Broncodilatadora com
Beta-2-agonista (Broncodilatador e, 20 minutos depois, uma nova espirometria) -> o uso do broncodilatador prova
que a obstrução da via aérea é reversível (característica da asma), aumentando o VEF1.
− Clínica sugestiva / Sintomas compatíveis.
+
− Hiper-reatividade brônquica comprovada -> Espirometria obstrutiva (↓VEF1, ↓CVF e VEF1/CVF < 70% com prova
broncodilatadora positiva (critério principal: Aumento de VEF1 ≥ 200ml em valor absoluto e ≥12% do valor pré-
broncodilatação (ou ≥200ml e ≥7% do valor previsto) -> Se presente, diz-se que houve “reversão da obstrução”,
caracterizando a asma.
Ex.: Espirometria na asma:
− VEF1: 1,8 litros;
− CVF: 3,2 litros;
− VEF1 / CVF = 1,8/3,2 = 0,5 (Tiffeneau < 0,7 ou 70% define doença obstrutiva).

• Se, eventualmente, o paciente com clínica sugestiva fizer a espirometria e esta for normal (por qualquer motivo,
como, por exemplo, período intercrítico, em que a via respiratória está pouco inflamada), devemos promover a
Espirometria com Teste Provocativo (com Metacolina, Histamina ou Carbacol) → devemos observar uma queda maior
que 20% no VEF1 (um teste provocativo positivo, o que denota que a mucosa é, realmente, hiper-reativa);
• Outro critério diagnóstico que pode ser útil da urgência é o Peak Flow (PFE) com variação ≥60 l/min (valor absoluto)
ou ≥20% em relação ao valor normal;

Obs.: O Peak Flow (PFE) é um aparelho portátil útil para avaliar a asma como doença crônica (avaliando a eficácia do
tratamento) e, no pronto-socorro, utilizado para avaliar a gravidade da crise. Podemos classificar a asma levando
em consideração os valores obtidos com esse dispositivo (LEVE > 80% do previsto, MODERADA entre 60-80%,
GRAVE < 60%).

REVISÃO
1. Espirometria inicial: Tiffeneau < 70% -> Há OBSTRUÇÃO!
2. Espirometria pós-BD: ↑≥12% VEF1 + ↑200ml -> É uma obstrução REVERSÍVEL (característico de ASMA)!
3. Pico de fluxo expiratório (Peak Flow): Avalia a gravidade da CRISE: ≤50% -> Asma GRAVE!

• Podemos destacar os fatores de risco para morte por asma, mas é importante perceber que as fontes discordam em
alguns pontos (estes sublinhados);
• GINA 2019:
− História de exacerbação com necessidade de intubação e ventilação mecânica;
− Hospitalização ou visita à emergência por asma no ano anterior;
− Usando ou parou há pouco tempo de usar o corticoide oral;
− Não está usando corticoide inalatório;
− Uso de mais de 1 frasco de inalador pressurizado de β2-agonista de curta ação por mês;
− Doença psiquiátrica ou fatores psicossociais;
− Pobre aderência ao tratamento;
− Alergia alimentar em um paciente com asma.

• Diretriz Brasileira da SBPT 2012:

− Exacerbação prévia grave com necessidade de internação em terapia intensiva, especialmente quando houver
necessidade de ventilação mecânica, constitui o fator de risco mais fortemente associado a crises fatais ou quase fatais;
− Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma no último ano;
− Uso frequente de corticoide sistêmico;
 − Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de β2-agonista de curta ação por mês;
− Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência e
baixa adesão a tratamentos prévios;
− Presença de comorbidades, especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrico;
− Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais de 30% do PFE ou VEF1;
− Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente.

• Devemos reavaliar o paciente, em média, de 3 em 3 meses:

− Se o paciente não apresentar controle da asma -> Progredir 1 Etapa e reavaliar em breve;
− Se asma controlada por 3 meses -> Diminuir 1 Etapa na tabela de Manutenção da Asma (mas nunca voltar para o β2 de
curta isolado).

TRATAMENTO PREFERENCIAL:
CI dose alta + LARA, adicionar tiotrópio,
Etapa V
Fenotipar: anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
OUTRAS OPÇÕES: adicionar CO em dose baixa

TRATAMENTO PREFERENCIAL:
Etapa IV CI dose média + LABA + SABA de resgate ou CI dose média + FORM de manutenção +
CI dose baixa + FORM resgate
OUTRAS OPÇÕES: CI dose alta, adicionar tiotrópio ou montelucaste

TRATAMENTO PREFERENCIAL:
Etapa III CI dose baixa + LABA + SABA por demanda ou CI dose baixa
OUTRAS OPÇÕES: CI dose alta, adicionar tiotrópio ou montelucaste

Etapa II TRATAMENTO PREFERENCIAL:

CI dose baixa diária + SABA por demanda ou dose baixa de CI + FORM por demanda

OUTRAS OPÇÕES: montelucaste + SABA por demanda ou dose baixa de CI

sempre que usar SABA

Etapa I TRATAMENTO PREFERENCIAL:

Dose baixa de CI + FORM por demanda

OUTRAS OPÇÕES:
CI + SABA por demanda, dose baixa de CI sempre que usar SABA

TODOS OS ASMÁTICOS:
Controlar ambiente + rever controle da asma e risco futuro regularmente

Figura 3 - Pizzichini1 MMM, Carvalho-Pinto2 RM, Cançado3 JED, Rubin AS, 4 , 5 , et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia - 2020. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307

* Estudos são com budesonida – formoterol (bud-form)

- SABA: 2 de curta duração
- SABA: 2 de longa duração
 TRATAMENTO PREFERENCIAL APÓS FENOTIPAR: adicionar anti-IgE
Etapa V
OUTRAS OPÇÕES: adicionar menopilumabe ou CO em dose baixa (considerar efeitos adversos)

TRATAMENTO PREFERENCIAL:
Etapa IV
CI dose média + LABA + SABA por demanda, encaminhar para especialistas

OUTRAS OPÇÕES: CI dose alta + SABA por demanda, adicionar tiotrópio ou montelucaste

TRATAMENTO PREFERENCIAL:
Etapa III
CI dose baixa + LABA ou dose média de CI + SABA por demanda

OUTRAS OPÇÕES: dose baixa de CI + montelucast + SABA por demanda

Etapa II TRATAMENTO PREFERENCIAL:

CI dose baixa diária + SABA por demanda
OUTRAS OPÇÕES: montelucaste + SABA por demanda ou dose baixa de CI
sempre que usar SABA

TRATAMENTO PREFERENCIAL:
Etapa I
CI + SABA por demanda, CI dose baixa quando usar SABA ou dose baixa de CI diária

TODOS OS ASMÁTICOS:
Controlar ambiente + rever controle da asma e risco futuro regularmente

Figura 4 – Pizzichini1 MMM, Carvalho-Pinto2 RM, Cançado3 JED, Rubin AS, 4 , 5 , et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia - 2020. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307

• Como iniciar o tratamento de manutenção em ADULTOS E ADOLESCENTES segundo o GINA 2019:

− TODOS OS PACIENTES: β2 agonista de curta como único tratamento não é recomendado;
− Sintomas de asma ocasionais (menos que 2 vezes por mês) (INTERMITENTE): Quando necessário DOSE BAIXA DE
CI+FORMOTEROL;
− Opção: CI enquanto usar o β2 agonista de curta;
− Sintomas de asma ou necessidade de medicação de alívio 2 vezes ao mês ou mais (PERSISTENTE LEVE) STEP 2: DOSE
BAIXA DE CI e resgate com β2 agonista de curta OU DOSE BAIXA DE CI+FORMOTEROL quando necessário;
− Sintomas de asma na maioria dos dias ou acordar devido à asma uma vez por semana ou mais (PERSISTENTE
MODERADA) STEP 3: DOSE BAIXA DE CI + LABA e resgate com CI + FORMOTEROL OU com β2 agonista de curta OU DOSE
MÉDIA DE CI e resgate com β2 agonista de curta;
− Apresentação inicial de asma é com asma gravemente descontrolada ou com exacerbação aguda: Curso curto de
Corticoide oral e tratamento regular com ALTA DOSE CI ou DOSE MÉDIA DE CI + LABA (EVIDÊNCIA D).

* CI: Corticoide Inalatório

• Estadiamento: Clínica + Peak Flow.

Tabela 3 – Tabela com Clínica + Peak Flow. Fonte: O Autor (2019).

Leve a moderada PFE > 50%; Paciente bem; consegue formar frases completas. Não usa musculatura acessória.

Grave PFE ≤ 50%; Alcalose respiratória; Frases incompletas; agitado; usa musculatura acessória; FC > 120; Sat<90%.

• Indicações absolutas para intubação incluem:

− Falência cardíaca ou respiratória;
− Deterioração do status mental;
− Hipoxemia grave;
− Acidemia grave (pH< 7,25).

• Na asma aguda grave, a indicação de intubação traqueal e consequente suporte ventilatório mecânico não costuma
ser dependente de parâmetros gasométricos absolutos.

USS - RJ (ACESSO DIRETO) – 2014: Considera-se critério para asma muito grave, exceto:
A. Agitação psicomotora ou confusão mental.
B. Dispneia intensa em repouso.
C. Bradicardia.
D. Sibilos expiratórios.
E. PaO2 (em ar ambiente) < 60 mmHg.

COMENTÁRIO: A presença de sibilos é uma das características clássicas da asma, quando o tórax
está silencioso temos um critério de gravidade.
RESPOSTA: D.

• - O tratamento da crise é baseado no uso de:

− Nebulização com Fenoterol (Berotec®) ou Salbutamol 0,07- 0,15 mg/kg/dose máxima 20 gotas + 3 a 4ml de soro fisiológico
(não deve ser administrado em dose maior do que 4ml para fazer a droga mais rapidamente e não devemos utilizar água
destilada) + O2 úmido 6-8 litros/minuto; 1 vez a cada 20 minutos por 1 hora;
− Adultos: 2,5-5,0 mg, a cada 20 min, por 3 doses OU β2-Agonista em spray: 4- 10 puffs com espaçador; a cada 20 minutos,
durante 1 hora;
− Brometo de Ipratróprio: Considerar a associação com Brometo de Ipratróprio logo na primeira NBZ se houver presença de
sinais de asma moderada à grave. Solução para nebulização (0,25 mg/mL);
− Adultos: 0,5 mg a cada 20 min por 3 doses; em seguida, a cada 2-4 h. Crianças: 125-250 mg a cada 20 min, por 3 doses.
Benefício controverso após a 1ª hora, na criança;
− Controlar oxigênio: saturação alvo 93-95% e crianças 94-98%;
− Corticoide oral: usado até mesmo nas exacerbações leves nos adultos, adolescentes e crianças maiores de 6 anos. De
preferência na primeira hora de apresentação. É especialmente importante na emergência se: o β2-Agonista falhar em alcançar
melhora dos sintomas, desenvolver crise enquanto está usando corticoide oral ou história de exacerbações prévias com uso
de corticoide;
− DOSE: 50 mg/dia de prednisolona ou 200 mg/dia de hidrocortisona, para crianças 1-2 mg/kg/dia de prednisolona até o máximo
de 40mg/dia. TEMPO: crianças 3-5 dias, adultos 5- 7 dias.
• Após alta hospitalar, complementar:
− Medicação de alívio conforme necessário, baseado na melhora dos sintomas;
− Corticoide sistêmico (oral) por 5 a 7 dias em adultos e 3 a 5 dias para crianças;
− Iniciar corticoide inalatório (“pilar terapêutico”), se não faz uso. “Step up” por 2-4 semanas para quem já usa e reforçar
a aderência.

• Aminofilina e teofilina não devem ser usadas de rotina no tratamento das exacerbações, assim como salbutamol
venoso; Sulfato de Magnésio intravenoso é uma opção terapêutica para aqueles que falharam com o tratamento
inicial e persistem com hipoxemia.

Avaliação Inicial: Está presente em qualquer um dos sintomas abaixo:

A.Via aérea; sonolência, confusão, tórax silencioso.
B.Respiração;
C.Circulação.
NÃO SIM

Triagem por estado clínico do paciente de acordo CONSULTAR UTI:

com a pior característica. − Iniciar 2 de curta e oxigênio;
− Preparar para a entubação.

Leve e Moderada: Grave:

− 2 de curta; − 2 de curta;
− Considerar Brometo de Ipratrópio; − Brometo de Ipratrópio;
− Controlar oxigênio; − Controlar oxigênio;
− Corticoide oral. − Corticoide oral ou venenoso;
− Considerar Magnésio EV;
− Considerar alta dose de CI.

Se continuar deteriorando, tratar como grave e reavaliar para UTI.

Avaliação Clínica Frequente

Medir função pulmonar em todos os pacientes 1h após tratamento inicial.

VEF1 ou PFE 60-80% previsto e sintomas melhoraram. VEF1 ou PFE < 60% do previsto ou falta de resposta clínica.
CONSIDERAR PLANEJAMENTO PARA ALTA. CONSIDERAR TRATAMENTO E REAVALIAR FREQUENTEMENTE.

UNIRIO - RJ - R3 CLÍNICA MÉDICA - 2018: A asma grave aguda deve ser tratada a prioridade, com:
A. Corticoide venoso.
B. Beta-2 agonista.
C. Aminofilina venosa.
D. Antibioticoterapia.
E. Anticolinérgico inalatório.

COMENTÁRIO: Tratamento de primeira linha para asma é beta-2-agonista.

RESPOSTA: B.
• Conceito: a asma do paciente deve estar controlada! Se não estiver, devemos verificar: Aderência ao tratamento;
Ambiente domiciliar; Técnica do tratamento (a principal causa de falha no tratamento é o uso incorreto da bombinha);
• Avaliamos o controle da asma através de ferramentas de triagem (simples, categóricas e numéricas), destaca-se a do
GINA (simples) e o ACT (numérica).
• GINA: Nas últimas 4 semanas o paciente tem tido:
Tabela 4 – GINA nas últimas 4 semanas. Fonte: O Autor (2019).
Adequado Inadequado
Limitação das atividades diárias Não Sim
Broncodilatador de alívio ≤ 2x/semana > 2x/semana
Despertar noturno Não Sim
Sintomas diurnos da asma ≤ 2x/semana > 2x/semana
Asma controlada: TODOS adequados
Asma parcialmente controlada: até 2 inadequados
Asma não controlada: > 2 inadequados

• Ferramenta numérica de avaliação do controle de asma: Asthma Control Test (ACT): O escore vai de 5 a 25, sendo 25
o melhor.
− 20-25: asma bem-controlada;
− 16-19: asma não bem-controlada;
− 5-15: controle MUITO pobre de asma.

• É possível usar para estimar o controle de asma em crianças, essa mesma ferramenta numérica, mas modificada com
uma seção de perguntas separada para os pais, chama-se c-ACT;
• Para estimar o controle da gravidade da asma, utilizam-se outras formas de classificação. O quadro mostra a
classificação da SBPT 2006, embora essa não seja a mais recente. De forma mais simples e atual, podemos classificar
em Leve (controlada com step 1 e 2), Moderada (controlada com step 3) e Grave (controlada com step 4 e 5).

Tabela 5 – Classificação da gravidade da asma. IV Diretrizes Brasileiras para o Manuseio da Asma.

Fonte:J. Bras. Pneumol. Vol. 32, suppl. 7 – São Paulo, Nov. 2006.

Intermitente1 Leve Persistente Moderada Grave

Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos

Despertares noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários

Necessidade de beta-2 para alívio Rara Eventual Diária Diária

Limites de atividades Nenhuma Presente nas exacerbações Presente nas exacerbações Contínua

Exacerbações Raras Afeta atividades o e sono Afeta atividades e o sono Frequentes

VEF2 ou PFE3 ≥ 80% predito ≥ 80% predito 60-80% predito ≤ 60% predito

Variação VEF, ou PFE < 20% < 20-30% > 30% > 30%

Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.

1
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada.
2 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo.
3 Pico de Fluxo Expiratório.
 − Betabloqueadores provocam broncoespasmo, não asma (isso é: não promovem hiper-reatividade)!
Caso o paciente apresente broncoespasmo ao uso de betabloqueador, não devemos utilizar beta-
agonistas (pois os receptores estão ocupados); mas sim, o brometo de ipratrópio (Atrovent®);
− Existem tipos de asma desencadeados por exercícios. Para esses pacientes, devemos passar beta-
agonistas inalatórios antes do exercício;
− Pacientes asmáticas e grávidas apresentam evolução incerta. É importante destacar que o bem-estar
fetal está diretamente relacionado com o controle da asma da mãe. Dessa forma, podemos tratar a
gestante grávida com as mesmas drogas (como se não estivesse grávida)! A budesonida é o corticoide
inalatório de preferência para a gestação por apresentar mais dados referentes a sua segurança e
eficácia. A beclometasona apresenta também baixo risco fetal, embora com menor número de
publicações. A crise de asma na gestante deve ser tratada da mesma forma que na não gestante, com
algumas peculiaridades. A monitorização materno-fetal intensiva é essencial e, devido à especial
fisiologia da gravidez, a SpO2 materna deve ser mantida acima de 95% para que não haja hipoxemia
fetal. Narcóticos, com exceção de fentanil, liberam histamina e podem agravar a asma.

• O diagnóstico de sibilância recorrente e asma no lactente e no pré-escolar são essencialmente clínicos, a presença de
sibilância, tosse, desconforto respiratório e despertares noturnos de natureza contínua ou recorrente, são os achados
principais.
• Características sugestivas:
✓ Três ou mais episódios de sibilância ao ano na ausência de viroses respiratórias;
✓ Pais e/ou irmãos receberam prescrição e usaram medicação inalatória (broncodilatadores, corticoides) em algum
momento no passado;
✓ Dispneia, sibilância, tosse noturna, desencadeadas por exercício físico ou gargalhadas, exposição a aeroalérgenos e
na ausência de viroses respiratórias;
✓ Resposta a broncodilatador inalatório durante as crises de sibilância acompanhada e comprovada por médico;
✓ Controle dos sintomas após prova terapêutica com corticosteroide inalatório por dois a três meses, com
subsequente piora após a suspensão.

• Classificação dos fenótipos de sibilância:

− Sibilante transitório: sintomas começam e terminam antes dos 3 anos;
− Sibilante persistente: sintomas começam antes dos 3 anos e estendem-se até os 6 anos;
− Sibilante tardio: sintomas começam depois dos 3 anos;
− Lactente sibilante: não há uma padronização para esse conceito, uma das definições mais difundidas é de Rozov
e cols. (3 episódios de sibilância de curta duração em período de 2 meses ou sibilância contínua com pelo menos
1 mês de duração).

• Quais destas crianças têm maior risco para asma persistente? O Asthma Predictive Index (API), também chamado
critérios de Castro-Rodrigues, é desenhado para crianças com 4 episódios ou mais de sibilância em 1 ano e estimou
que as crianças que preencherem um dos critérios maiores ou dois dos menores, apresentavam um risco 10 vezes
maior de desenvolver asma entre os 6-13 anos.
 Tabela 6 – Tabela com os critérios de Castro-Rodrigues. Fonte: O Autor (2019).
Critérios de Castro-Rodrigues
Critérios maiores:
1. História familiar de asma;
2. Eczema atópico.
Critérios menores:
1. Rinite alérgica;
2. Sibilância sem IVAS;
3. Eosinofilia > 4%.

UNICAMP - SP - R3 PEDIATRIA – 2016: Assinale a alternativa CORRETA quanto às características

relacionadas ao diagnóstico de asma na criança menor de 5 anos de idade. Corticoide venoso.
A. Episódios recorrentes de sibilância, associados a quadros virais; primos atópicos; boa resposta
clínica a ß-2-agonistas inalatórios.
B. Episódios recorrentes de sibilância, sem relação evidente com viroses respiratórias e também
provocados por choro ou exercício físico; pais com história de asma e rinite; boa resposta clínica a
ß-2-agonistas inalatórios.
C. Episódios recorrentes de sibilância em paciente com doença pulmonar crônica da prematuridade;
não há história familiar de asma e atopia, boa resposta clínica a ß-2-agonistas inalatórios.
D. Episódios recorrentes de sibilância associados a nfecções bacterianas graves, diarreia crônica e
baixo ganho pondero-estatural; resposta parcial aos ß-2-agonistas inalatórios.

COMENTÁRIO: A opção B traz o conceito de sibilante por múltiplos desencadeadores,

predisposição genética evidente e resposta terapêutica adequada, todas são características
sugestivas de asma no pré-escolar.
RESPOSTA: B.

• O tratamento deve ser iniciado quando:

✓ A história e sintomas sugerirem asma e os sintomas respiratórios estiverem descontrolados;
✓ Ou mais de 3 episódios de sibilância na mesma estação;
✓ Ou menos episódios, porém mais graves;
✓ Ou se o diagnóstico de asma é duvidoso, mas precisa de antibióticos e β 2 de curta com frequência (a cada 1 mês e
meio a 2 meses).
 • CI dose média + ARLT ou
• CI dose média + LABA ou
Rever
Passo 4 • CI dose média + CO ou Avaliar
respostas
• CI dose média + LAMA +
Passo 1 + Encaminhar ao Especialista
CI dose média
ou Ajustar
Passo 3
CI dose baixa + ARLT ou drogas
CI dose baixa + LABA +
Passo 1

CI dose baixa
Passo 2 +
Passo 1
Passo 1

SABA se necessário
Passo 1 Tratamento não farmacológico

Figure 5 – Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar.
Fonte: Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(2):163-208

• Para avaliar o controle da asma, o GINA sugere avaliar a criança nas últimas 4 semanas em relação à (a, ao):

Tabela 7 – Tabela com avaliação da criança nas últimas 4 semanas. Fonte: O Autor (2019).

Adequado Inadequado

Limitação das atividades diárias Não Sim

Broncodilatador de alívio ≤ 1x/semana > 1x/semana
Despertar noturno Não Sim
Sintomas diurnos da asma ≤ 1x/semana > 1x/semana
− Asma controlada: TODOS adequados.
− Asma parcialmente controlada: até 2 inadequados.
− Asma não controlada: > 2 inadequados.

Tabela 8 – Tabela com tratamento de asma em menores de 6 anos. Fonte: O Autor (2019).

Leve Paciente bem; SatO2 > 95%; consegue formar frases completas; FC < 100 bpm; Cianose ausente; sibilância variável.
Moderada/Grave Agitado; somente palavras; FC > 200 bpm em menores de 3 anos e > 180 bpm entre 4 e 5 anos; Sat<92%; cianose pode estar
presente; tórax pode estar silencioso.
A presença de qualquer um desses parâmetros indica gravidade.

• Deve-se avaliar a gravidade da exacerbação e enquanto isso iniciar β 2 agonistas de curta duração;
• Na crise, quando necessário, pode ser usado prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia por até 5 dias, com dose máxima de 20
mg/dia para menores de 2 anos e 30 mg/dia para maiores de 2 anos;
• Os agentes β-2 agonistas são a primeira linha do tratamento, devendo ser preferecialmente utilizados por via
inalatória, utilizam-se espaçadores com máscara ou adaptador bucal;
• Os corticosteroides sistêmicos devem ser reservados para pré-escolares com exacerbações moderadas a graves,
atendidos em emergência ou hospitalizados;
• O sulfato de magnésio, os corticosteroides inalados e a azitromicina exigem ainda mais estudos para que se possa
incluí-los na rotina diária, embora o GINA 2019 recomende o sulfato de magnésio para os casos graves;
• O paciente deve ser encaminhado ao hospital para hospitalização se não responder ao β-2 agonistas em 1 a 2 h,
incapaz de falar ou beber, apresentar tiragem, cianose ou saturação menor que 92%;
• O tratamento da crise baseia-se no uso de:
✓ Controlar oxigênio: alvo 94-98%;
✓ β2-Agonista de curta ação: a dose empregada pode ser 2 a 6 jatos a cada 20 minutos na primeira hora OU salbutamol
2,5 mg por nebulização a cada 20 min na 1ª hora;
✓ Corticoide sistêmico: prednisolona (1-2mg/kg com máx 20 mg para < 2 anos e 30 mg para 2-5 anos) ou
metilprednisolona 1mg/kg a cada 6h no 1º dia.

• Opções adicionais:
✓ Brometo de Ipratrópio: para crianças com crise moderada-grave fazer 2 puffs de 80 mcg ou 250 mcg por nebulização
a cada 20 min durante 1h;
✓ Sulfato de magnésio nebulizador 150 mg 3x na 1ª hora de tratamento em ≥ 2 anos.

UFU - MG - R3 – 2018. Menino, 3 anos, com relato de asma parcialmente controlada em uso diário
de Beclometasona 100mcg, dá entrada no pronto socorro com história de há cerca de 6 horas ter
iniciado quadro de desconforto respiratório de início súbito, associado com a inalação de fumaça
gerada por uma queimada próximo a sua casa. Apresenta-se prostrado, com cianose labial,
taquidispneico, com posição sentada para melhor respiração, tiragens de fúrcula e intercostais,
frequência respiratória de 40 irpm, frequência cardíaca de 120 bpm e saturação de O2 de 89-90%,
murmúrio vesicular audível, porém reduzido, e sibilos expiratórios difusos. Como você classifica
essa crise e qual a conduta a ser adotada?
A. Leve, apenas um broncodilatador cada 20 minutos.
B. Leve, broncodilatador 3 ciclos e corticosteroide oral.
C. Grave, oxigenioterapia, broncodilatador inalado e corticosteroide oral.
D. Grave, oxigenioterapia, broncodilatador e corticosteroide inalatórios.

COMENTÁRIO: Diante das alterações clínicas se trata de uma crise grave com necessidade de
oxigênio pela baixa oximetria, broncodilatador e corticoide sistêmico.
RESPOSTA: C.

✓ Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012. J. Bras Pneumol. v.38, Suplemento
1, p. S1-S46 abril 2012
✓ Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. Disponível pelo seguinte site:
www.ginasthma.org
✓ Neto HJC, Solé D, Camargos P, Rosário NA, Sarinho EC, Chong-Silva DC, et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e
Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar. Braz J. Allergy Immunol. 2018;2(2):163-208
✓ Solé, Dirceu - Wandalsen, Gustavo Falbo - Lanza F de C. Asma no Lactente, na criança e no adolescente. 1a. 2016. 437 p.
✓ Pizzichini1 MMM, Carvalho-Pinto2 RM, Cançado3 JED, Rubin AS, 4, 5, et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - 2020. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307.