Aprimoramento 2021 Apostila

18/08/2021
Curso de Aprimoramento em Disfagia Orofaríngea

Departamento de Fonoaudiologia
A. C. Camargo Cancer Center
Exercitadores Respiratórios
Luciana Dall’Agnol
Definição
Objetivo
Revisão de literatura
1
18/08/2021
Para refletir
• Quantos fazem treinamento respiratório?
• Qual o dispositivo utilizado?
• Existe protocolo de execução?
• Com qual objetivo?
Exercitador Respiratório - O que é?
 Recursos mecânicos da fisioterapia respiratória
 Destinados a auxiliar o desempenho muscular respiratório e a

eficiência do trabalho mecânico da ventilação pulmonar
 ↑ da oxigenação arterial
(COSTA, 1999)
LDASS - 2021
Objetivo inicial
 Reexpansão pulmonar
 ↑ da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos

respiratórios
 ↑ da oxigenação arterial
(COSTA, 1999)
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Exercitador X Incentivador
• Incentivador  aquele que incentiva

biofeedback
• Exercitador  aquele que exercita
Incentivador Exercitador
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Treinamento Muscular
 Músculos da fonação e deglutição  controle neural central e

periférico similares
 Sistema cruzado de funções respiratória X deglutição X fonação
 As alterações de voz e deglutição  exercícios que fortaleçam os
músculos envolvidos na respiração, fonação e deglutição
 Treinamento expiratório  melhora nos parâmetros da função
pulmonar, de fala e tosse (4 a 8 semanas)
 Decorrentes do aumento da pressão expiratória máxima
(KAWASAKI et al. 1964; MCFARLAND, LUND 1993; WINGATE et al. 2007)
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 Treinamento muscular de força respiratória – década de 70 (Sapienza 2008)

 Força X resistência em atletas (fisio)
 Treinamento muscular de força respiratória  ↑ força dos mm ins e ex

dispositivos portáteis
 Estimativa do déficit da musculatura respiratória  mm. Esquelético
Fibras Tipo I Fibras Tipo II

Capacidade oxidativa Contração rápida
Contração lenta Exercícios de potência
Resistente a fadiga
 Treinamento muscular  beneficiar ou prevenir o desperdício energético

na ação muscular
(Doherty et al. 2003; Ureczky et al. 2014)
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• Treino muscular é altamente individualizado e alguns

fatores a considerar:
– Condicionamento
– Idade
– Fatores neurológicos
– Grau de atrofia
– Treinamento prévio e facilidade na execução
(Stathopoulos & Duchan 2006)

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 Ganhos funcionais maiores em força  carga em 70-90% do máximo
 Durações de 30-60 segundos
 Freqüência de treinamento  3-4 vezes por dia
 Administrada  3-4 dias por semana
 Depende da forma como acontece o treinamento e da motivação

 importância: isometria e isotonia
(CASABURI ET AL, 1994; GLASSMAN ET AL. 1998, GALLENA ET AL. 2001)
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Fonoaudiologia
• Uso recente  mais intenso (2002)  Flórida
• TMFE R$150,00
• Dra. Christine Sapienza
• EMST 150
• Ø ANVISA
Graduação de carga:
30 25% MEP
60
90 cmH2O 75% MEP
120
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(2002)
 TMFE (EMST)  testado pela primeira vez em estudantes da banda colegial

 Jovens  M e H  instrumentos de sopro (forte pressão de ar exalado)
 Aumentariam seu poder expiratório por treinamento com o EMST 150
 5d/semana (seg-sex) – 4x 6 sopros  24 sopros/dia (sob supervisão)
 Intervalo de 10-15 segundos
 Pe max inicial e final de treino
 Todos os alunos da banda  aumento na sua capacidade de produzir pressão
do ar expiratório
 Eles foram treinados para poder ter músculos expiratórios mais fortes
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(2008)
 Investigar as propriedades biomecânicas e eletromiográficas do uso “da carga”

durante atividades específicas (deglutição)
 N = 25 adultos (15M e 10H)

 videofluoroscopia da deglutição + avaliação eletromiográfica de superfície
 3 deglutições (10ml de água + Ba)
 Pe max inicial
 3 repetições de cada tarefa  intervalo de 30s
 deglutição normal
 deglutição com esforço
 manobra de Mendelsohn
 treinamento de força expiratória
 Mendelsohn > DE > EMST
 Todos importantes no processo de reabilitação
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(2009)
 A fim de melhorar as funções de tosse e deglutição

 N = 10 participantes do gênero masculino
 com diagnóstico de doença de Parkinson + disfagia comprovados pela videofluoroscopia
 treinamento respiratório (EMST) 5 sopros, 5x/dia, 5 dias na semana, durante 4 sem

 VF pré e pós treino
 30ml (agua + Ba) - contínuo
 ↓ da gravidade de penetração/aspiração evidenciados na videoﬂuoroscopia pré treino e
aumento significativo na tosse
 sugerindo que o EMST  viável para participantes com doença de Parkinson e risco de
aspiração de dieta por via oral
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(2012)
 Risco de execução
 Alterações na pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, freqüência cardíaca

e saturação de oxigênio, durante uma sessão deste treinamento
 N = 31 adultos jovens saudáveis (monitorados)
 1 sessão; 25 repetições
 Manobras de Valsalva foram realizadas no início e no final dos exercícios
 Não houve mudança nos parâmetros
 Não oferece risco
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Fonoaudiologia
Autores F Semanas Sopros Total Patologia
semanal
Sapienza et 5d/semana 4 4x 6 sopros 24 Musicista
al. 2002 sopros/dia (sopro)
Baker et al. 5s/semana 4-8 5x5 25 sopros saudáveis
2005
Silverman 5d/semana 4 3x3 sopros 9 Parkinson
et al. 2006 sopros/dia
Chiara et al. 1d/semana 8 3x10 30 sopros Esclerose
2007 Múltipla
Pitts et al. 5d/semana 4 5x5 25 sopros Parkinson
2009
Kim et al. 5/semana 7 (3-6) 5x5 25 sopros Idoso
2009 saudável
Troche et 5/semana 4 5x5 25 sopros Parkinson
al. 2010
Sapienza et 5d/semana 4 5x5 25 sopros Diversos
al. 2012 LDASS - 2021
Fonoaudiologia
Efeitos da EMST sobre força e resistência muscular expiratória, função respiratória, tosse,
deglutição
Adultos saudáveis Profissionais da voz DPOC Doença de Parkinson Esclerose Múltipla Lance-Adams
Syndrome
↓sensação de esforço ↓ pontuação nos Aumento da Pemax ↑ da PEmax na 20ª ↑ significativo da (disartria mista)
respiratório durante o questionários de QVV semana de PEmáx após três
Melhora na
exercício de esteira resistência treinamento meses de ↑ do tempo máximo
EMST  terapia de muscular treinamento de fonação (TMF)
Melhor desempenho voz para ↑ a pressão expiratória  Melhora dos
na atividade de remo subglótica, melhorar aumento (19%) na sintomas da DP Melhora da eficácia Melhora da
a sonoridade vocal, e distância durante o período de da tosse e limpeza
percorrida no teste inteligibilidade de
↑ contração da reduzir grau de treinamento das vias aéreas fala
de caminhada de 6
musculatura alteração vocal
minutos
submentoniana Deglutição ↑ da reserva Com melhora da fala
IMST melhora respiratória e TMF, os autores
importante da Melhora da excursão deduziram que o
dispnéia e hiolaríngea, abertura ↓ impacto da EMST afetou as
desempenho do do EES disartria
exercício estruturas
imediatamente após enfraquecidas
Melhora da ↓ significativa de EMST e melhora da (língua, velofaríngea
eficácia da tosse penetração e qualidade de vida e e laringe)
aspiração  melhora voz
da qualidade de vida
(Laciuga et al. 2014)

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Treinamento Muscular de Força Inspiratória – TMFI
 Uso tradicional  enfisema, bronquite
 Programa de condicionamento de 4-6 semanas
 3 estudos de caso com resposta positiva - voz
Sem evidência científica

 VOZ para deglutição
 Benefícios na reabilitação vocal em diferentes etiologias
 Hipótese  relação entre o movimento diafragmático e o m. CAP
contribuir para um melhor

controle de abdução laríngea
(SANDNES ET AL. 2013) durante o exercício LDASS - 2021
 N = 20
 Nasofibroscopia + TMI  respfit
 Treino de força  80% da pimax  5 sucções máximas, 3x, intervalo de 1min
 Treino de resistência  60-80% da Pimax  sucção/sopro 12-16x/minuto
 TFMI: abertura laringea em 19 participantes

 TRMI: abertura laríngea em 18 participantes
 Fase inspiratória completa: abdução maxima em 6 (32%) e moderada em 4

(21%); 7 (37%) posição neutra
 Exercicio que favorece abdução laríngea
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Tipos de Exercitadores - Brasil

Respiron ® Power Breathe® Shaker®
INSPIRATÓRIO INSPIRATÓRIO HIGIENE BRÔNQUICA
Reexpansão Pulmonar Reexpansão pulmonar Mobilização de

secreções/Expectoração
Graduação de carga (0-3) Graduação de carga (0-8) Carga fixa
R$22,00 R$160,00 R$60,00
LDASS - 2021

Respiron® (Classic)
 exercitador respiratório  INSPIRAÇÃO  incentivo reexpansão pulmonar
e treino de musculatura respiratória
 carga (resistência – carga pressórica alinear) durante a fase inspiratória da

respiração de um paciente
Custo: R$42,00
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Tipos de Respiron®
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• Outros tipos
Triflo II
Voldyne
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Shaker® Custo: R$50,00
Higiene brônquica
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Acapella® Custo: R$290,00
Higiene brônquica
Oscilação de alta frequencia
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PowerBreathe®
 Destina-se ao treinamento dos músculos inspiratórios baseado na
técnica de resistência
 Válvula variável, calibrada com molas para ajustar a carga muscular
 A pressão inspiratória máxima será mensurada no próprio dispositivo
LDASS - 2021
No Brasil... IGD
Efeito do exercício muscular

respiratório na biomecânica da deglutição em indivíduos normais
Machado, JRS; Steidl, SEM; Bilheri, DFD; Trindade, M; Weis, GL; Oliveira de Jesus, PR; Pereira, MB; Mancopes, R , 2015
 16 jovens  F  Saudáveis
 TR  respiron  7 dias
 3x10 inspiraçãoXexpiração
 Videofluoroscopia
 Variavel temporal  tempo de transição faringea
 Visuperceptuais  nº deglutições, resíduo em RP, valécula e pen/asp
 Avaliação por 2 julgadores cegos

 Redução no tempo de transição faríngea
 Não foi avaliado deslocamento do osso hióide por ausência de software
LDASS - 2021
No Brasil...
Medidas de excursão laríngea pré e pós exercícios
respiratórios em sujeitos normais (Bilheri, 2017)
• N = 29 saudáveis (18-31 anos)

• espirometria, manovacuometria e videofluoroscopia
• antes e após o treinamento inspiratório e expiratório
• 1 semana
• Aumento da excursão hiolaríngea
• Diretamente proporcional à altura
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Ação da tarefa muscular de força expiratória na

atividade elétrica dos músculos extrínsecos da
Siqueira-Slobodticov, 2017 laringe em adultos saudáveis
Tarefa Muscular de Força Expiratória
1. Shaker 2. Respiron 3. EMST – 150

Higiene brônquica inspiratório
5 min 5 min
- Produto importado
-Fins de pesquisa
-Resolução RDC nº
01/2008, de 22de
janeiro de 2008
Custo: R$50,00 Custo: R$40,00 Custo: U$$50,00
Ação da tarefa muscular de força expiratória na

atividade elétrica dos músculos extrínsecos da
Siqueira-Slobodticov, 2017 laringe em adultos saudáveis
 Para avaliação da atividade elétrica: Repouso – 60s

 EMGs  MIOTEC, modelo MIOTOOL 400 (4 canais) Normalização - QBC
 Assepsia com alcool 70%
 Participante sentado de costas
Ação da tarefa muscular de força expiratória na atividade elétrica dos músculos

(Siqueira-Slobodticov, 2017) extrínsecos da laringe em adultos saudáveis
0,648 0,646
0,642 0,683
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Santana, et al. 2019
Objetivo
• Descrever um caso de um paciente com diagnóstico de carcinoma epidermóide de
cavidade oral, enfatizando a abordagem fonoaudiológica na reabilitação da disfagia
Relato de Caso
• Paciente do sexo masculino
• 57 anos
• Histórico prévio de tireoidectomia total em 03/07/2003 seguida de
iodoterapia I131  sem fonoterapia
• Diagnóstico atual  CEC de língua  glossectomia parcial à direita
(borda de língua) em 13/07/2018
Relato de Caso
14/07/18  avaliação na internação (liberação de dieta líquida)
distorções
redução de qualidade discretas nos
mobilidade e vocal adaptada fonemas
edema discreto para gênero e alveolares (/l/
à direita idade e /t/) e líquido
vibrante (/r/)
• Conclusão: Deglutição funcional para volumes e

consistências avaliados + distúrbio articulatório
discreto;
• Conduta: Dieta mista (SNE + dieta líquida).
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Relato de Caso
17/07- Avaliação ambulatorial (liberação para avaliação até semi-sólido)
Encaminhado
Avaliação para retirada
estrutural, Líquido, de SNE +
vocal e de fala pastoso e liberação de
similar à da semi-sólido ingesta de
internação líquido a semi-
sólido
* Solicitada videofluoroscopia da deglutição para verificar

segurança de alimentação via oral
Videofluoroscopia Pré
-Redução discreta de elevação

laríngea com líquido espessado
(pudim);
-Estases de discreta a moderada

em oro e hipofaringe com líquido
espessado (néctar e pudim);
-Penetração discreta durante a

deglutição de líquido espessado
(pudim);
 Disfagia orofaríngea discreta

(Nível 5, O’Neil et al. 1999)
EMGs
• Registrada a atividade elétrica da musculatura supra hióidea
durante repouso
• Contração isométrica voluntária máxima (CIVM)  Normalização
automática realizada pelo programa
• AMR  5”
• A análise do sinal eletromiográfico foi realizada considerando o
maior valor em microvolts (µv)  curva do software
• Filtros (passa baixa 500Hz e passa alta 20Hz) SIQUEIRA-SLOBODTICOV 2017
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Relato de Caso
VILAS BOAS 2017
Santana, et al. 2019 EMGs

Relato de Caso
• CIVM = 49,71 µv
• Sopro com Respiron®Classic = 56,62 µv
Qualidade de Vida
• M. D. Anderson Dysphagia Inventory - MDADI), desenvolvido pelo M.D.Anderson - adaptado para o
português por Guedes et al. 2003
• 20 questões relacionadas a aspectos físicos, emocionais e psicológico
• MDADI pré = 62 pontos
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Treinamento de força expiratória
• 3 séries de 10 repetições diárias no Respiron® (invertido)
• 7 dias por semana  8 semanas
• Inicialmente na carga 0 com aumento progressivo ao longo
das semanas*

Resultados pós 8
semanas
• EMGs: CIVM =146,78 µv; sopro com Respiron® Classic = 124,57 µv
• MDADI: 96 pontos
Videofluoroscopia
pós 8 semanas
• consistências líquida, líquida
espessada (néctar e pudim) e
sólida
• deglutição dentro dos limites
funcionais, estases discretas em
parede posterior de faringe com
líquido espessado (néctar e
pudim) e sólido, e na valécula
com líquido espessado (néctar).
• O contraste não entrou na via
aérea.
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Conclusão
- aumento na atividade elétrica da musculatura supra hióidea após treinamento de 8 semanas;
- eliminação de penetração durante a deglutição e redução de grau de estases;
- melhora na qualidade de vida em deglutição
• 292  11 artigos
• EMST 150
• Protocolo 5x5
• Carga de 50% a 75%
• Diferentes protocolos de análise
• Heteregenoidade dos estudos
Exercitadores Respiratórios
 Fonoaudiologia
 Coordenação do fluxo aéreo
 Vedamento labial
 Mobilidade do véu palatino
 Laringe e anteriorização do osso hióide
 Movimento de base de língua
 Abertura EES
LDASS - 2021
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Considerações Finais
• Individual
• Tipo e grau de alteração
• Preferência do paciente
• Anatomia? Biomecânica?
• Adesão do paciente
LDAS - 2021
Obrigada!
luciana.dallagnol@accamargo.org.br
@_ludallagnol_
Luciana Dall’Agnol
Obrigada!
17

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18/08/2021

Curso de Aprimoramento em Disfagia Orofaríngea

• Quantos fazem treinamento respiratório?

• Qual o dispositivo utilizado?

• Existe protocolo de execução?

• Com qual objetivo?

Exercitador Respiratório - O que é?

 Recursos mecânicos da fisioterapia respiratória

 Destinados a auxiliar o desempenho muscular respiratório e a

 ↑ da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos

• Incentivador  aquele que incentiva

• Exercitador  aquele que exercita

 Músculos da fonação e deglutição  controle neural central e

 Treinamento muscular de força respiratória – década de 70 (Sapienza 2008)

 Treinamento muscular de força respiratória  ↑ força dos mm ins e ex

 Estimativa do déficit da musculatura respiratória  mm. Esquelético

Fibras Tipo I Fibras Tipo II

 Treinamento muscular  beneficiar ou prevenir o desperdício energético

• Treino muscular é altamente individualizado e alguns

(Stathopoulos & Duchan 2006)

 Ganhos funcionais maiores em força  carga em 70-90% do máximo

 Durações de 30-60 segundos

 Freqüência de treinamento  3-4 vezes por dia

 Administrada  3-4 dias por semana

 Depende da forma como acontece o treinamento e da motivação

(CASABURI ET AL, 1994; GLASSMAN ET AL. 1998, GALLENA ET AL. 2001)

 TMFE (EMST)  testado pela primeira vez em estudantes da banda colegial

 Investigar as propriedades biomecânicas e eletromiográficas do uso “da carga”

 N = 25 adultos (15M e 10H)

 A fim de melhorar as funções de tosse e deglutição

 treinamento respiratório (EMST) 5 sopros, 5x/dia, 5 dias na semana, durante 4 sem

 Alterações na pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, freqüência cardíaca

 N = 31 adultos jovens saudáveis (monitorados)

 Manobras de Valsalva foram realizadas no início e no final dos exercícios

 Não houve mudança nos parâmetros

 Não oferece risco

(Laciuga et al. 2014)

Treinamento Muscular de Força Inspiratória – TMFI

 Uso tradicional  enfisema, bronquite

 Programa de condicionamento de 4-6 semanas

 3 estudos de caso com resposta positiva - voz

Sem evidência científica

 Benefícios na reabilitação vocal em diferentes etiologias

 Hipótese  relação entre o movimento diafragmático e o m. CAP

contribuir para um melhor

 TFMI: abertura laringea em 19 participantes

 Fase inspiratória completa: abdução maxima em 6 (32%) e moderada em 4

 Exercicio que favorece abdução laríngea

Tipos de Exercitadores - Brasil

Reexpansão Pulmonar Reexpansão pulmonar Mobilização de

Graduação de carga (0-3) Graduação de carga (0-8) Carga fixa

R$22,00 R$160,00 R$60,00

Tipos de Exercitadores - Brasil

 carga (resistência – carga pressórica alinear) durante a fase inspiratória da

Tipos de Exercitadores - Brasil

Tipos de Exercitadores - Brasil

Tipos de Exercitadores - Brasil

Tipos de Exercitadores - Brasil

Efeito do exercício muscular

 Avaliação por 2 julgadores cegos

• N = 29 saudáveis (18-31 anos)

Ação da tarefa muscular de força expiratória na

Tarefa Muscular de Força Expiratória