01 e 06 - Asma + Alergias + Anafilaxia + Mastoc

MEDICINA
Asma
Relevância A
Harrison’s Principles of Internal Medicine 20.ª ed
Cecil Essentials of Medicine 9.ª ed.
GINA 2019
NOC DGS 2018
UpToDate
Rodrigo Vilares Morgado

r_vilares.morgado@hotmail.com
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM
LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO
D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE
T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos
MNEMÓNICAS
Causas de DIMINUIÇÃO da DLCO – HiENA Felpuda (HTP, Enfisema, Anemia e Fibrose
pulmonar)
Causas de AUMENTO da DLCO – HAPI (HAD, Asma, Policitemia e IC)
Profilaxia da asma induzida pelo exercício – comer um CBL antes do exercício

(Corticóide inalado, agonista B2 e antiLeucotrieno)
Causas de redução do fluxo na asma – o ar fica preso num BECO (Broncoconstrição;

Edema das VR; Congestão vascular; Obstrução intraluminal (muco))
Fármacos comprovadamente seguros no tratamento da asma em Grávidas – SABA

ChIT = sabe a shit (SABAs ou agonistas B2 de curta ação, Corticoides Inalados e
Teofilina)
Tratamento da asma refractária – temos que lhe dar com o TACO BETA NA VEIA
(Teofilina, Agonistas beta IV, Corticóides Orais, Omalizumab)
CASO CLÍNICO 1
Doente de 53 anos, do sexo masculino, independente para actividades da vida diária
Motivo de consulta: tosse, dispneia episódica e sibilos
História familiar: asma (mãe), HTA e DM tipo 2 (pai)
Medicação habitual: nega
Hábitos tabágicos: fuma 2 maços/dia desde os 16 anos
Exame físico: sibilos expiratórios dispersos bilateralmente

CASO CLÍNICO 1
Qual seria o teste mais indicado para distinguir asma
de DPOC neste paciente?
A. Rx Tórax
B. Broncoscopia com lavado broncoalveolar
C. Avaliação do FEV1, antes e depois de um broncodilatador
D. Medição da IgE sérica
E. Cultura da expectoração
CASO CLÍNICO 2
Uma mulher de 34 anos, cognitivamente íntegra e independente para as AVDs,
vem ao SU por quadro com 2 meses de duração de acessos de dispneia e tosse
não produtiva, os quais surgem sobretudo de noite, por vezes acordando a
doente a meio da noite, com uma frequência média de 3 episódios por
semana. Nega dor torácica ou palpitações, embora por vezes sinta uma
sensação de aperto torácico. Refere episódio de infeção respiratória com tosse,
expectoração e febre há cerca de 3 meses, tendo sido medicada com
amoxicilina-ácido clavulânico, com melhoria sintomática. Trata-se de uma ex-
fumadora (~10 UMAs) que trabalha como comercial. Sem medicação habitual,
recorre a zolpidem por vezes por insónia. Ao exame objetivo, apresenta FC de
67 bpm, PA 118/72 mmHg, apirética, FR de 14 cpm, SatO2 em ar ambiente de
98% e um IMC de 24 kg/m2. Ligeira hiperemia da mucosa oral e nasal.
Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Restante exame objetivo sem
alterações. Estudo analítico com leucocitose ligeira, PCR de 3.20 mg/L e Raio-X
Tórax sem alterações. Qual o próximo passo na abordagem a esta doente?
CASO CLÍNICO 2
Uma mulher de 34 anos, cognitivamente íntegra e independente para as AVDs, vem ao SU por quadro com 2 meses de
duração de acessos de dispneia e tosse não produtiva, os quais surgem sobretudo de noite, por vezes
acordando a doente a meio da noite, com uma frequência média de 3 episódios por semana. Nega dor
torácica ou palpitações, embora por vezes sinta uma sensação de aperto torácico. Refere episódio de
infeção respiratória com tosse, expectoração e febre há cerca de 3 meses, tendo sido medicada com
amoxicilina-ácido clavulânico, com melhoria sintomática. Trata-se de uma ex-fumadora (~10 UMAs)
que trabalha como comercial. Sem medicação habitual, recorre a zolpidem por vezes por insónia. Ao
exame objetivo, apresenta FC de 67 bpm, PA 118/72 mmHg, apirética, FR de 14 cpm, SatO2 em ar
ambiente de 98% e um IMC de 24 kg/m2. Ligeira hiperemia da mucosa oral e nasal. Auscultação
cardiopulmonar sem alterações. Restante exame objetivo sem alterações. Estudo analítico com
leucocitose ligeira, PCR de 3.20 mg/L e Raio-X Tórax sem alterações.
Qual o próximo passo na abordagem a esta doente?
a) Medicar com ceftriaxone + azitromicina

b) Iniciar IBP diário e reavaliar em 4-8s
c) Realizar gasimetria arterial
d) Agendar consulta externa de pneumologia com pedido de provas
de função respiratória
e) Dar alta à doente com SABA inalado em SOS
DEFINIÇÃO
INFLAMAÇÃO crónica
associada a
HIPERRESPONSIVIDADE das vias aéreas

$
Episódios recorrentes: sibilos, dispneia, aperto torácico e tosse,
particularmente à noite e no início da manhã
$
OBSTRUÇÃO das vias aéreas pulmonares generalizada mas variável
$
Frequentemente
REVERSÍVEL espontaneamente ou com tratamento
DEFINIÇÃO
A obstrução das VAs é normalmente REVERSÍVEL
ê
MAS, alguns doentes com asma CRÓNICA podem ter obstrução
PERMANENTE com ACENTUAÇÃO ESPORÁDICA das VAs
A Asma é uma doença HETEROGÉNEA com múltiplos fenótipos

ê
Os quais NÃO se correlacionam com mecanismos patogénicos
específicos ou com a resposta ao tratamento
GÉNERO
INFÂNCIA:
DUAS vezes mais comum no sexo masculino
IDADE ADULTA:
Harrison: RELAÇÃO entre dois sexos IGUALA-SE
Cecil: mais comum no sexo feminino
=
IDADE
Pode começar em qualquer idade
Incidência mais alta na infância

Pico de incidência ocorre aos 3 anos
Muitos pacientes ficam ASSINTOMÁTICOS na ADOLESCÊNCIA
REAPARECE em alguma fase na VIDA ADULTA:

sobretudo em crianças com sintomas persistentes e asma grave
EPIDEMIOLOGIA
MUNDIALMENTE
Preponderância para países DESENVOLVIDOS – maioria é ATÓPICA
Índices crescentes nos países EM DESENVOLVIMENTO

(urbanização mais ampla)
(prevalência da ATOPIA e OUTRAS DOENÇAS ALÉRGICAS também AUMENTOU – razões
para este aumento são sistémicas e não limitadas ao sistema respiratório)
Prevalência AUMENTOU nos países desenvolvidos nas décadas recentes. AGORA parece ter
ESTABILIZADO
15% CRIANÇAS 10 a 12% ADULTOS

EPIDEMIOLOGIA
ADULTOS COM ASMA (incluindo os com asma de novo em idade
adulta) RARAMENTE se tornam permanentemente ASSINTOMÁTICOS
A gravidade da asma num indivíduo NÃO varia significativamente ao

longo do curso da doença
(doentes com asma ligeira raramente progridem para doença mais grave, enquanto
doentes com asma grave geralmente têm doença grave desde o início)
MORTES por asma são relativamente INCOMUNS
(factores de risco para morte por asma incluem doença mal controlada com uso
frequente de broncodilatadores em SOS, má adesão à terapia com CT inalados e
admissão hospitalar prévia por asma quase fatal)
EPIDEMIOLOGIA
Número de MORTES associadas à asma tem DIMINUÍDO desde o ano 2000
(uso mais difundido de CT inalados pelos pacientes com Asma Persistente)
Taxas de mortalidade SUPERIORES:

IDOSOS, MULHERES e NEGROS
FISIOPATOLOGIA
1) INFLAMAÇÃO CRÓNICA DAS VIAS AÉREAS
• CÉLULAS
• MEDIADORES
• EFEITOS DA INFLAMAÇÃO
2) HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS

3) REMODELAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
O padrão ESPECÍFICO de INFLAMAÇÃO CRÓNICA DAS VAS da asma está associado ao

desenvolvimento de HIPERREATIVIDADE DAS VAS, a qual por sua vez condiciona a
obstrução VARIÁVEL do fluxo aéreo.
1. Inflamação crónica das vias aéreas
Inflamação crónica das vias aéreas
(+++ VAs cartilaginosas)
$
Característica patogénica MAJOR
MD
• Aumento do número de células inflamatórias activadas na parede das vias aéreas
• eosinófilos, mastócitos, macrófagos e

Epitélio tipicamente infiltrado por
linfócitos T que produzem mediadores solúveis como citoquinas,

leucotrienos e bradicininas
• Resposta células TH2 com inflamação predominantemente EOSINOFÍLICA
Grau de inflamação NÃO se correlaciona directamente

com a gravidade da doença
MD
Inflamação pode ser detectada em doentes ATÓPICOS SEM sintomas de Asma
Padrão de inflamação na asma é característico de doenças ALÉRGICAS:

- células inflamatórias SEMELHANTES presentes na mucosa nasal dos pacientes com RINITE
(EXCEPTO na asma intrínseca)
Inflamação pode ser REDUZIDA através da CORTICOTERAPIA
ASMA SEVERA
Inflamação NEUTROFÍLICA com produção citoquinas mais características de inflamação TH1
MENOS sensível a Corticoterapia
a) CÉLULAS INFLAMATÓRIAS
b) CÉLULAS ESTRUTURAIS
c) MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
d) EFEITOS DA INFLAMAÇÃO
A) CÉLULAS INFLAMATÓRIAS
MACRÓFAGOS E CÉLULAS DENDRÍTICAS MASTÓCITOS
LINFÓCITOS T EOSINÓFILOS NEUTRÓFILOS
Muitas células inflamatórias estão associadas à ASMA,

mas NENHUMA predomina
CÉLULAS INFLAMATÓRIAS
MD MASTÓCITOS
INICIAÇÃO de resposta broncoconstritora aguda:
" Alergénios
" Estímulos indirectos (exercício, hiperventilação e neblina)
Dúvidas – papel crónico
Aumento da resistência das VA e sibilos
Hipersecreção de muco
Localização:
Superfície e musculatura lisa das VR dos asmáticos
NÃO em indivíduos normais ou na bronquite eosinofílica
Libertam
Alergénios Activação (desgranulação)
de mediadores broncoconstritores:
(mecanismo dependente de IgE) Histamina, prostaglandina D2, leucotrienos,
mastócitos citocinas, quimiocinas, factores de crescimento e
neurotrofinas
MD MACRÓFAGOS E CÉLULAS DENDRÍTICAS
Activação de INICIA resposta inflamatória

Alergénios mediante libertação de citocinas,
(receptores de IgE
de BAIXA afinidade)
macrófagos mediadores inflamatórios
Células Células ATRAEM TH2

Epiteliais Dendríticas para vias respiratórias
(libertam TSLP) (Apresentação de antigénios)
MD EOSINÓFILOS
Infiltração por eosinófilos
Marca característica da inflamação das VR
Associados a
HIPERRESPONSIVIDADE
VIAS AÉREAS
Libertação de proteínas básicas e radicais
livres derivados de O2
ACTIVAÇÃO DE
Alergénios EOSINÓFILOS " Adesão de eosinófilos ao
endotélio vascular das VR
Fase TARDIA " Migração para submucosa
por atração pelas quimiocinas
" Activação e sobrevivência
(Eosinófilos ainda libertam factores de prolongada
crescimento envolvidos no remodelling
das VAs e nas exacerbações da doença)
MD NEUTRÓFILOS
" NEUTRÓFILOS AUMENTADOS na expectoração e VR:
ASMA GRAVE e EXACERBAÇÕES
" Alguns também na asma leve/moderada
" RESISTÊNCIA aos efeitos anti-inflamatórios dos
corticóides??
MD LINFÓCITOS T
" Papel muito importante na COORDENAÇÃO da resposta inflamatória
" Fenótipo Th2 (predomina nos naïve ou asmáticos)

" Células T reg CD4+ CD25+ REDUZIDAS na asma è aumento células Th2
" Células T inatas (ILC2) SEM receptores T libertam citocinas Th2 – podem
PREDOMINAR na asma NÃO alérgica
IL5 é Nº e actividade eosinófilos

Células Th2
IL4 e IL13 é Produção de IgE
B) CÉLULAS ESTRUTURAIS
CÉLULAS EPITELIAIS
MD CÉLULAS MUSCULARES LISAS
FIBROBLASTOS
" Fontes IMPORTANTES de MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

" MAIS NUMEROSAS que as células inflamatórias
" PRINCIPAL fonte de mediadores responsáveis pela
inflamação crónica nas VAs dos asmáticos
" Células epiteliais também são ALVO dos corticóides inalados

C) MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
MD
Citocinas Stress oxidativo
Quimiocinas Óxido Nítrico
Factores de Transcrição LEUCOTRIENOS
Multiplicidade de mediadores torna IMPROVÁVEL que o

BLOQUEIO da síntese ou da acção DE UM ÚNICO
MEDIADOR tenha impacto
Embora estudos clínicos recentes com antileucotrienos sugiram que estes têm um
efeito clínico importante
C) MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
MD ü A importância da IgE na patofisiologia da asma foi demonstrada com atcs anti-

IgE humanizados (Omalizumab), os quais reduziram os sintomas e o nº de
exacerbações nos doentes asmáticos.
ü Atcs humanizados anti-IL5 (Mepolizumab) provocam uma diminuição profunda

e prolongada dos eosinófilos em circulação e na expectoração, embora NÃO
REDUZAM A HR DAS VAS OU OS SINTOMAS DE ASMA. Em pacientes
seleccionados com inflamação eosinofílica resistente aos corticóides, estes
anticorpos podem REDUZIR O Nº DE EXACERBAÇÕES.
Multiplicidade de mediadores torna IMPROVÁVEL que o

BLOQUEIO da síntese ou da acção DE UM ÚNICO
MEDIADOR tenha impacto
Embora estudos clínicos recentes com antileucotrienos sugiram que estes têm um
efeito clínico importante
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
Citocinas
↑ Citocinas pró-inflamatórias
MD " Citocinas Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13) → Inflamação ALÉRGICA
" TNF-α, IL-1β → amplificam a inflamação, asma mais grave
" Linfopoietina do estroma tímico (TSLP) → atrai Th2
↓ Citocinas anti-inflamatórias
" IL-10 e IL-12
Quimiocinas Factores de Transcrição

Eotaxina (CCL11) Pró-inflamatórios
" Atrai EOSINÓFILOS " NFκB, AP-1
(CCR3) Mais específicos
(regulam expressão de citocinas Th2 )
TARC (CCL17) e MDC (CCL22)
" Factor nuclear de céls. T activadas
" Atraem Céls. Th2 (CCR4)
"GATA-3
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
Stress oxidativo
" Células inflamatórias activadas (macrófagos e eosinófilos) → espécies reactivas de O2
" ↑ 8-isoprostano e etano
" Relacionado com a GRAVIDADE da asma, pode amplificar a resposta

inflamatória
" Pode DIMINUIR resposta aos corticóides
Óxido Nítrico
" ↑ ON no ar expirado por asmáticos
" Relacionado com a INFLAMAÇÃO EOSINOFÍLICA
" Vasodilatação brônquica
" Fracção de ON exalado (FENO)
" Usado cada vez mais no DIAGNÓSTICO e MONITORIZAÇÃO da inflamação
NÃO é usado na prática clínica

D) EFEITOS DA INFLAMAÇÃO
MD INFLAMAÇÃO conduz a REMODELING

ou
SÃO DUAS manifestações INdependentes ?
INFLAMAÇÃO CONTÍNUA E REPARAÇÃO SIMULTÂNEA
Relação entre processos inflamatórios crónicos e sintomas

NÃO CLARA
EFEITOS DA INFLAMAÇÃO
NORMAL ASMA
EPITÉLIO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS

MUSCULATURA LISA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS
RESPOSTAS VASCULARES
REGULAÇÃO NEURAL
SECREÇÃO AUMENTADA DE MUCO
EPITÉLIO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS
LESÃO EPITELIAL" contribui para HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS
Perda de função barreira, perda de enzimas, perda de factor relaxante e exposição de nervos sensoriais
MUSCULATURA LISA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS

Estimulação das células musculares lisas por factores de crescimento " Hipertrofia e hiperplasia
MD
HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DA MUSCULATURA LISA
LESÃO EPITELIAL
MD FIBROSE
1) Todos os asmáticos – membrana basal ESPESSADA
Por FIBROSE SUBEPITELIAL
(deposição de colagénio tipo III e V)
MARCADOR DA INFLAMAÇÃO EOSINOFÍLICA das VR

Infiltração por eosinófilos " libertação de pró-fibróticos como o TGF-β
2) CASOS MAIS GRAVES – fibrose dentro das VR → estreitamento irreversível
MEMBRANA BASAL ESPESSADA

Asma e Bronquite Eosinofílica
MD RESPOSTA VASCULAR
Angiogénese e vasodilatação; leakage microvascular

Formação de tampões de muco viscoso
OBSTRUEM VR na Asma FATAL
REGULAÇÃO NEURAL
Libertação de acetilcolina que actua
nos receptores muscarínicos
Broncoconstrição reflexa

2. Hiperresponsividade das VAs
Hiperresponsividade das vias aéreas
$
Marca característica (“Hallmark”) da asma
MD
Inalação de alergénios ou irritantes
$
CONTRACÇÃO do músculo liso das vias aéreas
(SEM CONTRACÇÃO em pessoas saudáveis)
Anormalidade fisiopatológica
relacionada com
OBSTRUÇÃO VENTILATÓRIA VARIÁVEL
2. Hiperresponsividade das VAs
Também irritantes inalados, infeções do trato respiratório ou

arrefecimento das vias aéreas (responsável pela broncoconstrição
induzida pelo exercício e por alguns ataques de asma no inverno)
Libertam
Activação (desgranulação)
Alergénios de
mediadores broncoconstritores:
Histamina, prostaglandina D2, leucotrienos,
(mecanismo dependente de IgE)
mastócitos citocinas, quimiocinas, factores de crescimento e
neurotrofinas
• Disrupção da continuidade do epitélio ciliar • Broncocostrição aguda

• Aumento da vascularização e edema da (com sibilos)
• Hipersecreção de muco
parede da via aérea
3. Remodeling da parede das VAs
MD
Remodeling da parede das vias aéreas
(PRECOCEMENTE no curso da doença)
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS CARACTERÍSTICAS:

Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
Edema
Inflamação
Angiogénese
FIBROSE
• Espessamento de lâmina reticularis subepitelial

• EXPANSÃO de TODA a parede da via aérea
Remodeling da parede das VAs
Pacientes com asma apresentam um declínio acelerado da

função pulmonar → remodeling pode desempenhar um papel
Com o passar do tempo…

MD Remodeling da parede das vias aéreas
$
Limitação do fluxo aéreo IRREVERSÍVEL
Agravamento da doença - broncodilatadores MENOS eficazes
REMODELING pode tornar difícil a

distinção clínica entre Asma e DPOC
Remodeling da parede das VAs
MD
Remodeling das paredes das vias aéreas
MAIORIA de doentes asmáticos:

" MANTÉM função pulmonar NORMAL ao longo das suas vidas
" Desde que TRATADOS de forma adequada
MENOR percentagem de doentes:
" Declínio ACENTUADO da função pulmonar
" Em geral, os casos MAIS GRAVES
Tratamento PRECOCE com Corticóides Inalados:

" pode REDUZIR declínio da função pulmonar
Patofisiologia
Limitação do fluxo aéreo è +++ por broncosconstrição aguda induzida por mediadores mastocitários (mas tb
contribuem edema da parede das VAs, congestão vascular e oclusão luminal por exsudado mucoso)
Na asma ocorre:
ê FEV1 é Resistência das VAs

ê FEV1/CVF ê PEF
Encerramento PRECOCE das VAs HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR (air trapping)

AUMENTO do volume residual
(+++ nas exacerbações e na asma grave persistente)
Na asma GRAVE:
ê da ventilação + é do fluxo sanguíneo pulmonar è mismatch V/Q c/ HIPOXEMIA
Insuficiência respiratória é MT INCOMUM è PCO2 mantém-se BAIXA pela HIPERventilação

PATOLOGIA
FENÓTIPOS DE DOENÇA:
" Atópica (extrínseca)
" Não atópica (intrínseca)
" Ocupacional
" Sensível a AAS
" Pediátrica
A patologia da Asma é UNIFORME nos diferentes

fenótipos da doença
PATOLOGIA
Alterações patológicas encontradas em TODAS as vias

respiratórias mas NÃO se estendem ao parênquima pulmonar
Inflamação das vias aéreas PERIFÉRICAS – principalmente nos pacientes com ASMA GRAVE
Há um envolvimento desigual das várias vias aéreas com certas vias mais afetadas
PATOLOGIA
A causa da asma é DESCONHECIDA mas provavelmente é uma

doença poligénica influenciada por factores ambientais
A atopia está fortemente associada à asma
ALERGÉNIOS inalados:
Interior: Activação • Produção de IgE
" Ácaros ALÉRGICA
" Baratas do sistema imune com • Inflamação alérgica das
" Animais com pêlo
" Fungos resposta TH2 vias aéreas
Exterior:
" Tabaco
PATOLOGIA
SWITCH: Imunidade TH2 à Imunidade TH1
PRECOCEMENTE na vida • Ocorre em pessoas saudáveis
• Não ocorre nos asmáticos
HIPÓTESE DE HIGIENE
Países desenvolvidos:
Ausência de exposição do sistema

imune a estímulos antigénicos infeciosos
apropriados durante a INFÂNCIA
$
• Resposta imune TH2 perpetua-se
• Respostas ALÉRGICAS inapropriadas
MD
PATOLOGIA
MD HIPÓTESE DE HIGIENE
• Agricultura: PROTECTORA contra desenvolvimento de Asma e doença alérgica
• Aumento da exposição a outras crianças (creche)
• Uso MENOS frequente de antibióticos
• Crianças com irmãos mais velhos

PATOLOGIA
MD HIPÓTESE DE HIGIENE
• Por outro lado, a asma é comum em contextos urbanos

pobres, nos quais há uma elevada exposição a antigénios
alergénicos (ácaros e baratas)
• O papel de cada exposição ambiental em específico e do timing

da mesma (in utero, precocemente na vida, etc) na patogénese
da asma e das doenças alérgicas permanece desconhecido
• Não há nenhuma teoria que explique completamente a

patogénese da asma ou o seu aumento recente de incidência
CASO CLÍNICO 3
Doente do sexo masculino, 5 anos de idade vem ao SU trazido pelos pais, por
quadro de dispneia, tosse seca e pieira com início esta madrugada, a
condicionar dificuldade respiratória significativa. Apresenta antecedentes de
rinite alérgica, com medicação habitual de desloratadina 5 mg id. Vive com os
pais e os seus irmãos mais velhos numa quinta, tendo tido episódio prévio de
vinda ao SU por quadro de Ancilostomíase intestinal. A mãe é fumadora, por
vezes fumando dentro de casa. Ao exame objetivo, apresenta FC de 122 bpm,
TA de 95/62 mmHg, FR de 26 cpm e SatO2 de 99%. IMC de 20 kg/m2.
Apresenta mucosas coradas e hidratadas, anictérico e acianótico, encontrando-
se polipneico, com tiragem supraclavicular. Auscultação pulmonar com sons
respiratórios simétricos e sibilância dispersa por ambos os campos pulmonares.
Restante exame objetivo sem alterações. Qual dos seguintes NÃO é factor de
risco para asma nesta criança?
CASO CLÍNICO 3
Doente do sexo masculino, 5 anos de idade vem ao SU trazido pelos pais, por quadro de
dispneia, tosse seca e pieira com início esta madrugada, a condicionar dificuldade
respiratória significativa. Apresenta antecedentes de rinite alérgica, com medicação
habitual de desloratadina 5 mg id. Vive com os pais e os seus irmãos mais velhos numa
quinta, tendo tido episódio prévio de vinda ao SU por quadro de Ancilostomíase
intestinal. A mãe é fumadora, por vezes fumando dentro de casa. Ao exame objetivo,
apresenta FC de 122 bpm, TA de 95/62 mmHg, FR de 26 cpm e SatO2 de 99%. IMC de 20
kg/m2. Apresenta mucosas coradas e hidratadas, anictérico e acianótico, encontrando-se
polipneico, com tiragem supraclavicular. Auscultação pulmonar com sons respiratórios
simétricos e sibilância dispersa por ambos os campos pulmonares. Restante exame
objetivo sem alterações. Qual dos seguintes NÃO é factor de risco para a doença que esta
criança apresenta?
a) Infeção por Parasitas Intestinais

b) Tabagismo materno
c) Obesidade
d) Rinite Alérgica
e) Sexo masculino na infância
FACTORES DE RISCO VS DESENCADEANTES
Factores de risco
Ambientais Genéticos
Factores de risco
PREDISPÕEM a asma
≠
Desencadeantes
AGRAVAM a asma
FACTORES DE RISCO
ATOPIA PRINCIPAL
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA POLIGÉNICA, 5q
INFECÇÕES VSR na criança, ausência de infeções na infância
POLUIÇÃO DO AR INTERIOR ou TABAGISMO PASSIVO
ALERGÉNIOS EXPOSIÇÃO a ácaros em criança
ASMA OCUPACIONAL FENÓTIPO
OBESIDADE ASMA DIFÍCIL controlo, FR +++ EM MULHERES
Dieta – não tem papel importante. Estudos de intervenção c/ suplementação NÃO tiveram resultados significativos.
Outros factores: Idade materna baixa, Duração de amamentação, Prematuridade e baixo peso ao nascer, Utilização de
paracetamol na infância, Etnia
FACTORES DE RISCO
ATOPIA
" Deve-se à produção geneticamente determinada de
IgE específica de antigénio
" PRINCIPAL factor de risco para a asma
" Muitos atópicos têm HX FAMILIAR de dçs alérgicas
" Associação a rinite alérgica (>80%) e dermatite atópica
" 40-50% população nos países desenvolvidos é ATÓPICA
" APENAS pequena percentagem desenvolve asma
ALERGÉNIOS inalados:
Interior: Activação • Produção de IgE
" Ácaros ALÉRGICA
" Baratas do sistema imune com • Inflamação alérgica das
" Animais com pêlo
" Fungos resposta TH2 vias aéreas
Exterior:
" Tabaco
É provável que factores ambientais nos primeiros anos de
vida determinem que atópicos se tornarão asmáticos
FACTORES DE RISCO
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
Não se sabe se:
" Genes que predispõem à ASMA = genes que predispõem à ATOPIA
Doença Poligénica
" Interacção de polimorfismos com factores ambientais
" Achados mais consistentes estão associados aos genes no
cromossoma 5q (polimorfismos nos genes das interleucinas das
células Th2 como a IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, os quais estão associados com
a presença de atopia)
" GRAVIDADE da asma é determinada geneticamente
" RESPOSTA ao TRATAMENTO pode ser determinada geneticamente:

Variações (polimorfismos genéticos) no receptor B-adrenérgico:
RESPOSTA DIMINUÍDA a Beta-agonistas Ainda SEM
(efeito pequeno e inconsistente) implicações
terapêuticas!
FACTORES DE RISCO
MECANISMOS EPIGENÉTICOS
Há evidência crescente da importância destes mecanismos,
sobretudo no DESENVOLVIMENTO PRECOCE DA ASMA
Metilação de DNA e modificação do padrão de Histonas pode ser

influenciado pela DIETA, EXPOSIÇÃO AO FUMO DO TABACO E
POLUIÇÃO AÉREA
Pode afectar genes envolvidos na patogénese da asma
Estas alterações epigenéticas podem ocorrer no FETO como resultado

da EXPOSIÇÃO AMBIENTAL MARTERNA
FACTORES DE RISCO
INFLUÊNCIA HORMONAL
• Crianças → 2x mais comum no sexo masculino
• Adultos → mais comum no sexo feminino [Cecil] ou

igual distribuição nos dois sexos [Harrison]
• Variações nos sintomas da asma durante o ciclo

menstrual e durante a gravidez
É possível que alterações hormonais estejam envolvidas

na patogénese da asma
FACTORES DE RISCO
INFECÇÕES
DESENCADEANTES COMUNS (especialmente rinovírus)
Papel etiológico INCERTO:

Alguma correlação entre infeção por VSR na infância e asma
Infeções bacterianas atípicas (Mycoplasma e Chlamydophila):

Patogenia da asma GRAVE ? (incerto)
Viver em casas húmidas com EXPOSIÇÃO A ESPOROS DE BOLOR/MOFO é um FR agora

reconhecido, sendo que a redução destes factores pode MELHORAR a asma
Ausência de infeções na infância → papel etiológico?
TEORIA DA HIGIENE
(NÃO consegue explicar aumento paralelo das doenças
Th1 como a DM1 no mesmo período de tempo)
FACTORES DE RISCO
POLUIÇÃO DO AR
Pode funcionar como DESENCADEANTE

Mas papel etiológico mal definido:
Há evidência crescente que a exposição à poluição do
trânsito rodoviário se associa a maior risco de
asma (+++ por exposição a partículas de diesel e dióxido de azoto)
Poluição do AR INTERIOR (indoor) também é
importante → óxido de azoto, tabagismo passivo
Tabagismo materno é factor de risco

(mas difícil dissociar do ↑ de risco de infeções respiratórias)
FACTORES DE RISCO
ALERGÉNIOS INALADOS
" DESENCADEANTES COMUNS

" Implicados na sensibilização alérgica
" Exposição aos ácaros do pó na infância → factor de risco

" Mas evicção rigorosa NÃO demonstrou ↓ o risco
Animais domésticos (++ gatos)

" Exposição PRECOCE aos gatos pode ser protectora (tolerância)
FACTORES DE RISCO
OBESIDADE
" A asma é mais frequente em OBESOS (IMC>30 kg m2)
" Asma de mais difícil controlo
" Obesidade é factor de risco independente (++ MULHERES)
" Mecanismo desconhecido:

• Factores mecânicos podem contribuir
• Adipocinas pró-inflamatórias
• ↓ das adipocinas anti-inflamatórias
FACTORES DE RISCO
ASMA OCUPACIONAL
COMUM – até 10% dos adultos jovens
" MAIS de 300 agentes descritos
" Químicos – ISOCIANATOS (pinturas)
" Podem induzir sensibilização independente da atopia
" Alergénios
" Melhoria sintomática ao fim de semana e feriados

" Remoção da exposição nos primeiros 6 meses →
RECUPERAÇÃO COMPLETA
" Exposição mais duradoura pode levar a alterações irreversíveis
FACTORES DE RISCO
ASMA INTRÍNSECA
Uma MINORIA dos asmáticos (~10%)
Testes cutâneos NEGATIVOS para aeroalergénios comuns
Concentrações séricas de IgE Total NORMAIS
Asma de início TARDIO (idade adulta), mais GRAVE e PERSISTENTE
Freq. têm PÓLIPOS NASAIS e podem ter SENSIBILIDADE À ASPIRINA.

Mecanismo etiopatogénico é desconhecido
Imunopatologia de biópsias brônquicas e da expectoração IDÊNTICA à da asma
ALÉRGICA
Ocorre aumento da produção de IgE LOCAL nas VAs
Superantigénios de Sthapylococcus foram implicados na etiologia
Células linfóides tipo 2 INATAS podem ser responsáveis pela inflamação eosinofílica
nestes doentes NÃO-alérgicos
DESENCADEANTES
ALERGÉNIOS EXERCÍCIO
INFECÇÕES VIRAIS HORMONAS
POLUIÇÃO DO AR DOENÇA DE REFLUXO GASTRO ESOFAGICO
ASMA OCUPACIONAL FACTORES FISICOS
STRESS Alimentos e Dieta
FÁRMACOS
Anteriormente era recomendado evitar estes estímulos, CONTUDO agora pensa-se que o desencadear de sintomas
pelos mesmos representa um MAU CONTROLO da doença com necessidade de optimizar TX CONTROLADOR
DESENCADEANTES
ALERGÉNIOS
Inalados
Resposta PRECOCE broncoconstritora (via mastócitos)
Reversível com brondilatadores
Resposta TARDIA (edema VAs, eosinófilos e neutrófilos)

Não muito reversível com broncodilatadores
Alergénio desencadeante MAIS FREQUENTE: espécie Dermatophagoides
Exposição ambiental – sintomas crónicos ligeiros e persistentes
Pólens
Em geral causam RINITE ALÉRGICA
Mas podem causar exacerbações graves de Asma
ASMA das tempestades
MAS intervenções específicas (protecção barreira de colchão para reduzir exposição a ácaros) parecem ter impacto LIMITADO
DESENCADEANTES
INFECÇÕES VIRAIS
Infeções das vias respiratórias SUPERIORES
Rinovírus, VSR, coronavírus
São o desencadeante mais comum das exacerbações graves
Mecanismo mal compreendido

" ↑ inflamação das VAs (eosinófilos e neutrófilos)
" ↓ produção interferão tipo I em asmáticos
Alguns agentes infeciosos (ex: vírus) podem causar

broncospasmo agudo, mesmo em pacientes não asmáticos
Também DRGE e exposição a gases, fumos e vapores

DESENCADEANTES
POLUIÇÃO DO AR
Dióxido de enxofre, ozono , óxidos de nitrogénio (azoto)
Associados a ↑ dos sintomas de asma
ASMA OCUPACIONAL
Agentes sensibilizantes e desencadeantes
STRESS
Muitos asmáticos referem agravamentos dos sintomas
Activação de vias colinérgicas → broncoconstrição
Se muito grave → pode MELHORAR sintomas
DESENCADEANTES
FÁRMACOS
β-bloqueantes IECAs
AGRAVAM a asma
↑ cininas broncoconstritoras
A sua utilização pode ser fatal
Raramente agravam a asma
↑ broncoconstrição colinérgica
Tosse induzida por IECAs NÃO é
TODOS devem ser evitados mais frequente nos asmáticos
(MESMO selectivos β2 e tópicos)
Aspirina
Agrava a asma em alguns pacientes
(devem tb evitar salicilatos)
DESENCADEANTES
EXERCÍCIO
Desencadeante COMUM (++ nas crianças)
Mecanismo associado àhiperventilação

↑ osmolalidade do fluído VAs → activação mastócitos → BRONCOCONSTRIÇÃO
Início APÓS término do exercício

Recuperação espontânea ≈ 30 min
PIOR com clima frio e seco (vs quente e húmido)
Prevenção:
SEMPRE COM CI → ANTES DO EXERCÍCIO
Podem ser acrescentados:
β2-agonistas (+++ SABAs)
Antileucotrienos
DESENCADEANTES
HORMONAS
Agravamento PRÉ-menstrual
" Pode ser muito grave
" Mecanismo relacionado com a ↓ progesterona
" Casos GRAVES: melhora com DOSES ALTAS de progesterona ou GnRH
Agravamento GRAVIDEZ
Tireotoxicose [hipertiroidismo]
Hipotiroidismo
DOENÇA DE REFLUXO GASTRO ESOFÁGICO

COMUM nos pacientes asmáticos (↑ pelos broncodilatadores)
Raramente causa sintomas de asma
(apesar de poder desencadear broncospasmo agudo)
Terapêutica anti-refluxo: NÃO reduz sintomas da asma

Tx de condições que EXACERBAM A ASMA (rinite alérgica e DRGE) pode ser benéfico e ajudar a controlar a asma
DESENCADEANTES
FACTORES FISICOS
" Ar frio
" Hiperventilação
" Riso
" Mudanças climáticas ou clima quente
" Cheiros intensos
Alimentos e Dieta
Crença dos pacientes
Dietas de exclusão geralmente NÃO são eficazes
Alguns podem induzir reacções anafiláticas, com sibilos
ADITIVOS ALIMENTARES (metabissulfito) podem DESENCADEAR ASMA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SINTOMAS MAJOR:
DISPNEIA TOSSE SIBILOS APERTO

episódica
NÃO PATOGNOMÓNICO TORÁCICO
MAS
Se quadro clínico sugestivo
Asma é o diagnóstico mais comum
Outros sintomas:
" Expectoração e dor torácica
SINTOMAS:
PIORAM à NOITE ou nas PRIMEIRAS HORAS DA MANHÃ (podem
acordar o doente do sono)
VARIAM (espontaneamente e com o tx):

" LIGEIROS e intermitentes a ataques CATASTRÓFICOS (asfixia e morte)
Alguns têm produção aumentada de muco, difícil de exteriorizar.

Pode haver hiperventilação com uso da musculatura acessória.
Podem ser vários ou apenas um:

ASMA VARIANTE TOSSE
" + CRIANÇAS
" TOSSE CRÓNICA É O ÚNICO SINTOMA
EXAME FÍSICO:
NORMAL:
" entre períodos sintomáticos
" se asma controlada com terapêutica
ACHADOS principalmente EXPIRATÓRIOS

(roncos e sibilos dispersos, hiperinsuflação)
SIBILÂNCIA pode surgir vários minutos após exercício →

broncoconstrição mediada pelo exercício
Rinite ou pólipos nasais podem estar presentes

EXAME FÍSICO:
EPISÓDIO AGUDO de broncoespasmo ou EXACERBAÇÃO:
• Dificuldade em falar
• Uso de músculos acessórios para inspiração
• Pulso paradoxal
• Diaforese
• Alterações do estado mental
(agitação -> sonolência)
Na presença destas alterações, o tratamento deve ser imediato e agressivo

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de asma exige a documentação de:
HIPERREACTIVIDADE brônquica
Obstrução REVERSÍVEL das vias aéreas

DIAGNÓSTICO
Sinais e sintomas clássicos da asma:
1. Dispneia episódica
2. Tosse
(não produtiva/ou c/ expectoração TÍPICOS, EMBORA INESPECÍFICOS
mucóide/pálida amarelada)
3. Sibilância recorrente
Assim, o Dx definitivo requer:
História ou presença de sintomas respiratórios típicos

+
Demonstração de obstrução expiratória ao fluxo aéreo
VARIÁVEL (quer espontaneamente, quer em resposta à
medicação)
A CONFIRMAÇÃO do diagnóstico de asma é tipicamente feita com ESPIROMETRIA.
DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA → pode ser suficiente
MAIORIA dos pacientes:
Episódios periódicos e característicos de SIBILOS e outros sintomas
RESPONDEM a broncodilatadores
ESPIROMETRIA → é recomendada
Avaliar LIMITAÇÃO do fluxo expiratório
Demonstrar REVERSIBILIDADE:
APÓS broncodilatadores (15 min após SABA inalado ou
após 2-4 semanas de corticóides orais):
≥12% e 200 mL de melhoria no FEV1

DIAGNÓSTICO
OBTEMOS UMA ESPIROMETRIA BASAL EM TODOS OS DOENTES
EM QUEM SUSPEITAMOS DO DX DE ASMA
A variabilidade da obstrução expiratória do fluxo aéreo pode ser demonstrada:

1. Espirometria antes e após tx com broncodilatadores
2. Em espirometrias seriadas espaçadas no tempo
3. Espirometria antes e após teste de broncoprovocação
Os resultados da espirometria INICIAL guiam a nossa abordagem diagnóstica:
Nova espirometria quando doente sintomático
ESPIROMETRIA INICIAL NORMAL

Medições no domicílio seriadas do PEF
(doente assintomático)
Teste de broncoprovocação
DIAGNÓSTICO
OBTEMOS UMA ESPIROMETRIA BASAL EM TODOS OS DOENTES
EM QUEM SUSPEITAMOS DO DX DE ASMA
Vantagens da espirometria:
1. Determina se há obstrução do fluxo aéreo em condições basais (rácio

FEV1/CVF <0.70 ou menor que o LIN ajustado à idade)
2. Avalia a reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo após admin. de um

broncodilatador
3. Avalia a gravidade da obstrução do fluxo aéreo (com base no valor do FEV1)
4. Nos doentes SEM obstrução (rácio FEV1/CVF normal), pode identificar um

padrão restritivo como causa para a dispneia do doente (CVF < 80% do
previsto)
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Asma é EPISÓDICA:
Limitação do fluxo aéreo é VARIÁVEL e os doentes podem ter
sintomas numa altura em que a espirometria não pode ser realizada
Pico de fluxo expiratório

Pode ser realizado em casa
Útil a documentar a VARIABILIDADE do fluxo expiratório
Mais utilizado para monitorizar a actividade da doença ou para

avaliar o efeito de uma exposição específica do que para
estabelecer o diagnóstico primário de asma
Pletismografia pulmonar
Hiperinsuflação durante doença activa com é resistência VAs, VR e CPT
DCLO
NORMAL (++) ou ELEVADA
Pico de fluxo expiratório
ü PEF pode variar até 20% entre medições em indivíduos SEM asma.
ü Se os valores do PEF variarem <20% do valor máximo ao longo do tempo, é pouco

provável o doente ter asma, +++ se o doente mantiver clínica respiratória nesse
período.
ü Valores de PEF que diminuem >20% na presença de sinais e sintomas

respiratórios e voltam ao normal quando os sintomas resolvem são consistentes
com o diagnóstico de asma.
LIMITAÇÕES DO PEF – NÃO PRESENTES NA ESPIROMETRIA

• O seu valor muitas vezes SUBestima a gravidade da osbtrução ao fluxo aéreo (ao
contrário da espirometria que identifica essa obstrução)
• Pode ocorrer redução do PEF quer em doenças obstrutivas (seja obstrução das
VAs superiores, seja das VAs inferiores), quer em doenças restritivas
INESPECÍFICA!
Teste de broncoprovocação → pode ser necessário para determinar

a hiperreatividade das VAs em doentes com apresentações atípicas:
1. Espirometria basal sem alterações
2. Sem variabilidade/reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo na

espirometria ou PEF seriados
3. Asma variante tosse (ou outras apresentações clínicas atípicas de

asma)
Teste de broncoprovocação – identifica hiperreatividade das VAs
Estímulos para broncoconstrição:

o Metacolina (forma sintética de acetilcolina)
- Mais comum
- Preferível à histamina por ter MENOS efeitos adversos sistémicos
o Exercício
o Manitol Inalado
Resultado: concentração de metacolina necessária para obter um declínio de 20% no FEV1
(utilizamos o cut-off de ≤8mg/mL para estabelecer a presença de hiperreatividade das VAs,
sendo que o doente deve suspender qq tx controlador antes de realizar a prova)
• MAIORIA das pessoas saudáveis → algum grau de limitação do fluxo aéreo
• ASMA → limitação com doses INFERIORES de broncoconstritores
Se positivo → NÃO É por si só diagnóstico de asma

ELEVADO VPN!!
Se negativo → útil para EXCLUIR asma como diagnóstico
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Gasimetria
EXACERBAÇÕES AGUDAS
Raio-X Tórax:
SE suspeita de INFECÇÃO PULMONAR
MAS por rotina NÃO É NECESSÁRIO
Infiltrados migratórios num doente com ASMA DÍFICIL:
sugere Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Testes Laboratoriais:
Eosinofilia
Elevados níveis de IgE
Testes cutâneos – úteis para identificar alergénios
NEGATIVOS NA ASMA INTRÍNSECA
Raio-X Tórax Gasimetria Arterial
Testes Alérgicos Análises Sanguíneas
Úteis em doentes seleccionados,

mas…
NÃO PERMITEM ESTABELECER OU

EXCLUIR O DIAGNÓSTICO DE
ASMA
Estudos Sanguíneos
Tipicamente pede-se um hemograma com fórmula leucocitária nas seguintes
situações:
1. Exacerbações de asma que motivem ida ao SU
2. Asma grave/muito grave persistente
3. Doentes com polipose nasal concomitante
4. Alterações no Rx-Tórax (sugestivas de pneumonias eosinofílicas ou GEPA)
5. Suspeita de infeção por parasitas
ü Eosinofilia periférica significativa (>15% ou >1500/uL) devem levar a

considerar diagnósticos alternativos como infeções por parasitas, reações a
fármacos ou síndromes de infiltrados pulmoanres com eosinofilia.
ü Anemia moderada/grave pode causar dispneia refratária ao tratamento da

asma, podendo simular asma refratária.
Testes Alérgicos
IgE Total + IgE Específica + Testes Cutâneos
NÃO SÃO ÚTEIS PARA O DX PRIMÁRIO DE ASMA
(Mas permitem confirmar sensibilidade a determinados alergénios, com evicção dos mesmos)
Estão indicados quando:

1. Forte suspeita de sensibilidade a um alergénio específico (aeroalergénio ou alergénio
do ambiente doméstico)
2. Asma grave/muito grave refratária ao tratamento convencional, quando consideramos
tx com o Omalizumab ou na suspeita de ABPA (por presença de eosinofilia, BQ centrais ou
tampões de muco no Rx-Tórax ou ainda teste cutâneo positivo para Aspergillus)
Pode haver aumento da IgE Total na AUSÊNCIA de asma

Doentes com asma alérgica podem ter IgE Total NORMAL BAIXA S e E
Níveis muito altos de IgE Total apontam para ABPA, infeções por parasitas ou eczema
Testes Cutâneos têm ELEVADO VPN Úteis para EXCLUIR Alergia

Raio-X Tórax
Quase SEMPRE NORMAL nos asmáticos SEM comorbilidades
(Mas muitas vezes é pedido em casos de asma DE NOVO moderada a grave em doentes
>40anos para Ddiferencial)
Doentes com asma GRAVE podem ter Pode ocorrer PNEUMOTÓRAX nas
HIPERINSUFLAÇÃO EXACERBAÇÕES
Raio-X Tórax
Recomendado POR ROTINA na ASMA GRAVE REFRATÁRIA e na presença/suspeita de
COMORBILIDADES
Recomendado ainda na presença de sinais/sintomas atípicos de asma:

1. FEBRE
2. Tosse produtiva com EXPECTORAÇÃO PURULENTA
3. Sibilância persistente LOCALIZADA
4. HEMOPTISES
5. PERDA DE PESO
6. HIPOCRATISMO DIGITAL (Clubbing)
7. Crepitações +++ inspiratórias
8. Hipoxemia signficativa na ausência de episódio de asma aguda grave
9. Ausência de resposta a broncodiltatadores
Pneumonia
Condensações pulmonares no RxT dum asmático
ABPA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Distúrbios da traqueia
Tumores do tracto respiratório
Corpos estranhos
DPOC
Bronquiectasias
Se TOSSE CRÓNICA como principal sintoma:

DRGE e drenagem pós nasal
Se NÃO responde ao tratamento de asma → DD MAJOR:

DISFUNÇÃO DAS CORDAS VOCAIS
Geralmente, NÃO é diŽcil diferenciar a asma dos outros distúrbios

que causam sibilos e dispneia.
Diagnóstico diferencial Diferenças para a asma
Obstrução VA superior por tumor ou Tipicamente têm estridor localizado nas grandes VR.
edema da laringe Diagnós•co confirmado por curva fluxo-volume com redução de
fluxos inspiratório e expiratório. Broncoscopia localiza a
área de estreitamento.
Obstrução endobrônquica por corpo Sibilos persistentes numa área específica do tórax.
estranho
Insuficiência do VE Para além de sibilos apresentam crepitações bibasais.
Disfunção das cordas vocais Pensa-se que seja um síndrome de conversão histérica.
Pneumonias eosinofílicas e vasculites Alterações do RxT. Eosinofilia significativa. Outras

sistémicas (PAN, Churg-Strauss) manif. sistémicas.
DPOC Sinais e sintomas resp. MENOS VARIÁVEIS,

NUNCA REGRIDEM POR COMPLETO e muito
MENOS (ou NENHUMA) REVERSIVILIDADE aos
broncodilatadores
HPIM 48 – Tosse e hemoptises

Tosse com exame físico e RxT normais – IDADE
1. IECAs
2. Drenagem pós nasal
3. Asma variante tosse
4. DRGE
5. bronquite Eosinofílica
SDR SOBREPOSIÇÃO: ASMA/DPOC (ACO)
ü 10% dos doentes com DPOC têm manif. clínicas de asma (é eosinófilos
periféricos e na expectoração, é reversibilidade em resposta aos BD e
resposta aos CCTs orais)
ü Alguns asmáticos (+++ fumadores e asmáticos com doença grave e

prolongada) têm obstrução ventilatória IRREVERSÍVEL
Doentes com ACO tendem a apresentar + sintomas e

exacerbações, mas tx base = ao da asma
Podem beneficiar de tx TRIPLO com CI + LABA + LAMA
EVITAR MONOTERAPIA COM BDs!

Diagnosis of asthma–COPD overlap: the five commandments; ERS 2017
Asma com obstrução NÃO totalmente REVERSÍVEL
Um paciente com ASMA pode desenvolver obstrução do fluxo aéreo NÃO

1 TOTALMENTE REVERSÍVEL, mas isso não é DPOC, nem mesmo ACO; é ASMA
OBSTRUTIVA (asma com componente de fibrose irreversível das VAs).
Um paciente com ASMA que FUME também pode desenvolver OBSTRUÇÃO AO

2 FLUXO AÉREO NÃO TOTALMENTE REVERSÍVEL, que DIFERE da asma obstrutiva e da
DPOC “pura”. Este é o tipo mais frequente de paciente com ACO.
DPOC e eosinofilia
Doentes que FUMAM e desenvolvem DPOC podem ter antecedentes genéticos

3 Th2 (mesmo sem história prévia de asma) e podem ser identificados por é NÍVEIS
DE EOSINÓFILOS NO SANGUE PERIFÉRICO.
Podem ser classificados como tendo ACO.
Diagnosis of asthma–COPD overlap: the five commandments; ERS 2017
DPOC com obstrução PARCIALMENTE REVERSÍVEL
Doente c/ DPOC + TESTE BRONCODILATADOR POSITIVO (éFEV1 >200 mL E

4 >12%) tem DPOC REVERSÍVEL.
NÃO é asmático nem tem necessariamente ACO.
Doente c/ DPOC + TESTE BRONCODILATADOR MUITO POSITIVO (éFEV1 >400

5 mL) tem > prob. de ter algumas características de asma.
Pode ser classificado como tendo ACO.
Indivíduo > 40 anos + FR de DPOC

≥10UMA ou exposição equivalente a poluição aérea indoor/outdoor
Obstrução do fluxo persistente após BD

FEV1/FVC <0.70
á FEV1 > 400mL* após BD á FEV1 < 400mL* após BD
1 de 3:
Atopia ou rinite alérgica História de asma <40anos
Eøs >300/uL S N
á FEV1≥200mL e 12% pós BD em 2
ocasiões 1 de 3: DPOC
Atopia ou rinite alérgica
Eøs >300/uL
á FEV1≥200mL e 12% pós BD em 2
ocasiões
ACOS
ACOS Esquema de Rafael Teixeira

CASO CLÍNICO 4
Motivo de vinda ao SU: exacerbação aguda da asma
Antecedentes pessoais: asma

Medicação habitual: fluticasona inalada e salmeterol.
Recorre ao SU por exacerbação aguda da asma com início há 10 horas, que não
respondeu a várias inalações de salbutamol + corticóides sistémicos.
Exame físico:
PA: 120/70 mmHg; FC: 110 bpm; taquipneico e com dificuldade em falar
Auscultação pulmonar: diminuição dos sons respiratórios, prolongamento do
tempo expiratório e sibilos bilaterais
SpO2: 86% (ar ambiente)
GSA (ar ambiente): pH 7.43; pO2 68 mmHg; pCO2 40 mmHg
Rx Tórax: hiperinsuflação
CASO CLÍNICO 4
Qual dos seguintes achados indica agravamento da
condição clínica do paciente?
A. Hiperinsuflação pulmonar
B. Taquipneia
C. Taquicardia
D. Hipóxia
E. pCO2 normal
CASO CLÍNICO 5
Doente de 19 anos, do sexo feminino, independente para actividades da vida diária
Motivo de vinda à consulta: consulta de rotina
Antecedentes pessoais: acne, rinite alérgica

Medicação habitual: nega
Refere aparecimento ocasional de sibilos e dispneia depois de praticar exercício

físico. Nega outros sintomas. Nega uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas.
Exame físico:
PA: 134/72 mmHg; FC: 67 bpm; SpO2 99% (ar ambiente)
Auscultação pulmonar: sem alterações
CASO CLÍNICO 5
Perante este quadro clínico, qual será a medicação mais
indicada para iniciar?
A. Cor•cóide oral diário
B. Cor•cóide inalado diário
C. Teofilina oral diária
D. Budesonido inalado antes do exercício “sico
E. Brometo de Ipratrópio inalado antes do exercício “sico

T TRATAMENTO
" Controlo ambiental, incluindo cessação tabágica
" Promoção de actividade física
" Controlo e manutenção do peso normal
" Identificação e evicção de desencadeantes alérgicos
" Identificação e evicção de desencadeantes ocupacionais
" Evicção de medicamentos que possam agravar a ASMA
" Vacinação
T TRATAMENTO
PRINCIPAIS FÁRMACOS
BRONCODILATADORES
" Alívio RÁPIDO dos sintomas

" Relaxamento da musculatura lisa das vias respiratórias
CONTROLADORES
"INIBEM o processo inflamatório subjacente

BRONCODILATADORES
" Actuam na musculatura lisa das VR

" REVERTEM broncoconstrição
" Alívio sintomático RÁPIDO
POUCO ou NENHUM efeito no processo inflamatório

$
NÃO são suficientes para o CONTROLO
em pacientes com sintomas PERSISTENTES
BRONCODILATADORES
1. AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
2. ANTICOLINÉRGICOS
3. TEOFILINA
1. AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
BRONCODILATADORES MAIS EFICAZES

EFEITOS:
ACTIVAM receptores ß adrenérgicos AMPLAMENTE distribuídos nas VR
Acção principal:
- RELAXAMENTO da musculatura lisa de TODAS as vias respiratórias
- BLOQUEIAM TODOS os mecanismos BRONCOCONSTRITORES
EFEITOS clinicamente úteis NÃO – broncodilatadores:
- Inibição dos mediadores libertados pelos mastócitos
- Redução da exsudação de plasma
- Inibição da ac•vação dos nervos sensoriais
NÃO há efeito nas células inflamatórias das VAs
NÃO há redução da hiperresponsividade das VAs (HRVA)
(PEQUENO NÚMERO de receptores – rapidamente hiporregulados)
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
EFEITOS ADVERSOS:
REDUZIDOS se administrados por via inalatória
MAIS COMUNS:
"Tremores musculares
"Palpitações
"HIPOcaliémia – SEM consequências clínicas
TOLERÂNCIA: Uso CRÓNICO

NÃO há redução do efeito broncodilatador (grande reserva de receptores β nas células musculares lisas)
Mastócitos rapidamente desenvolvem tolerância ADICIONAR CT inalado
SEGURANÇA:
Utilização exagerada de SABA Asma NÃO controlada (FR para morte)
Utilização de LABA aumento da mortalidade deve-se à AUSÊNCIA de CT inalados
CURTA DURAÇÃO Salbutamol

Terbutalina
Forma de administração: INALAÇÃO

Acção curta: 3 a 6 horas
INDICAÇÕES:
" Alívio AGUDO de sintomas (NÍVEL EVIDÊNCIA 1)
" Profilaxia da Asma associada ao exercício
CURTA DURAÇÃO Salbutamol

Terbutalina 2019
Se único tratamento associados a aumento de risco de

exacerbações e diminuição da função pulmonar.
Uso regular aumenta respostas alérgicas e inflamação das
vias aéreas.
Salmeterol
LONGA DURAÇÃO Formeterol
Indacaterol
Forma de administração: INALAÇÃO
Acção longa: > 12 horas
POSOLOGIA: Maioria 2id Indacaterol 1id
INDICAÇÕES:
COMBINADOS com cor”coterapia inalada:
➝ Facilitam (doses mais baixas) controlo da ASMA (nível de evidência 1)
➝ REDUZEM exacerbações
NÃO tem INDICAÇÃO:
➝ MONOTERAPIA (nível de evidência 1)
➝ NÃO controlam inflamação
➝ Aumenta a mortalidade
2. ANTICOLINÉRGICOS
CURTA DURAÇÃO
Brometo de IPRAtrópio Antagonista dos receptores muscarínicos
EFEITOS:
EVITAM broncoconstrição e secreção de muco (pelos nervos colinérgicos)
MENOS EFICAZES que Beta-agonistas na asma:

inibem APENAS o componente reflexo colinérgico da broncoconstrição
INDICAÇÕES:
DOSES ALTAS por nebulização:
" Tratar CRISES AGUDAS DE ASMA GRAVE, APENAS DEPOIS de β agonistas
(início de acção broncodilatadora é mais lento)
ANTICOLINÉRGICOS
LONGA DURAÇÃO
Brometo de TIOtrópio e Brometo de Glicopirrónio
Posologia: Uma vez dia

O tio Trópio já tem mais idade → maior semivida!
Indicações:
" Broncodilatador ADICIONAL na asma NÃO CONTROLADA com CT inalado + LABA
EFEITOS:
Em doentes com pouco controlo com CT inalado + LABA em doses máx:
" Aumentam tempo até exacerbação
" Garantem broncodilatação adicional (nível de evidência 2)
EFEITOS COLATERAIS:
Pouca ou nenhuma absorção sistémica
" MAIS COMUM: Xerostomia
" IDOSOS: Retenção urinária, Glaucoma
3. TEOFILINA
QUASE NÃO É USADA:
Efeitos colaterais COMUNS e ß agonistas MAIS eficazes
1. DOSES para broncodilatação:

Efeitos ADVERSOS por INIBIÇÃO de fosfodiesterases
(aumentam AMP cíclico das células musculares lisas das VR)
2. DOSES MAIS BAIXAS (bem tolerada):

" Efeitos ANTI-INFLAMATÓRIOS (mediados por mecanismos DIFERENTES)
Ac”va HISTONA DESACETILASE-2
$
Desac”va GENES INFLAMATÓRIOS
$
REDUZ INSENSIBILIDADE AOS CT na ASMA GRAVE
FORMA: ORAL
Posologia: 1 ou 2 vezes dias Teofilina → Toxicidade
TEOFILINA
INDICAÇÕES:
" Broncodilatador adicional para doentes com ASMA GRAVE
Concentrações 10-20 mg/L – efeitos adversos
" EFEITO CUMULATIVO a CT INALADOS → ú•l na ASMA GRAVE

Concentrações + baixas 5-10 mg/L – bem tolerada
Janela terapêu•ca estreita e eficácia modesta limitam o seu uso
No tratamento de ASMA GRAVE:

AMINOFILINA INTRAVENOSA SUBSTITUIDA por:
ßAAC inalados em ALTA DOSE: mais eficazes e menos efeitos laterais
REFRACTÁRIAS a doses ALTAS dos BAAC:

ALGUNS: exacerbações graves
AMINOFILINA em infusão intravenosa LENTA
TEOFILINA
EFEITOS ADVERSOS:
RELACIONADOS com concentrações plasmá•cas, RARAMENTE qd concentrações < 10 mg/L
ORAL – bem absorvida e inac•vada no “gado (metabolizada por CYP450 hepá”co)
Doses AUMENTADAS por certos fármacos:

" Bloqueiam o citocromo CYP450: eritromicina e alopurinol
" Reduzem a depuração de teofilina
MAIS COMUNS:
" Náuseas, vómitos e cefaleias – inibição da fosfodiesterese
OUTROS:
" Diurese e palpitações
" Arritmias cardíacas, crises convulsivas e morte – antagonismo receptores de adenosina A1
CONTROLADORES
1. CORTICÓIDE INALADO
2. CORTICÓIDE SISTÉMICO
3. ANTILEUCOTRIENOS
1. CORTICÓIDE INALADO
CONTROLADORES MAIS EFICAZES
Mecanismo de acção:
"Anti-inflamatórios mais eficazes no tratamento da asma
"Reduzem nº de células inflamatórias e a sua activação nas VR
Diminuem: eosinófilos nas VR e expectoração, linfócitos T activados e mastócitos na superfície da mucosa das VR
"Reduzem HRVA (se tratamento PROLONGADO)
PRINCIPAL EFEITO:
" BLOQUEIAM transcrição de genes que codificam proteínas inflamatórias (citocinas, quimiocinas,
moléculas de adesão e enzimas inflamatórias)
" Inibição do NF-KB
" Recrutamento da histona desacetilase-2
" Activam genes anti inflamatórios (MAP)
" Aumentam expressão de receptores β2
" EFEITOS LATERAIS metabólicos e endócrinos:

maioria mediados pela activação da transcrição
CORTICÓIDE INALADO
Eficácia para qualquer gravidade e para todas as faixas etárias
Asma CRÓNICA – tratamento PRECOCE para EVITAR alterações funcionais IRREVERSÍVEIS
EFEITOS:
" MELHORAM sintomas RAPIDAMENTE
" MELHORAM a função pulmonar ao longo de vários dias
" EVITAM sintomas (asma induzida pelo exercício e exacerbações nocturnas)
" EVITAM exacerbações graves
" REDUZEM HRVA – melhoria mais intensa após alguns meses do início do tratamento
Indicações:
"PRIMEIRA LINHA na ASMA PERSISTENTE
"Terapia de MANUTENÇÃO – TODOS os casos EXCEPTO Asma Intermitente LIGEIRA
" ALTAMENTE EFICAZES no CONTROLO de Asma (nível de evidência 1)
Se SINTOMAS NÃO CONTROLADOS COM DOSES BAIXAS à ADICIONAR β Agonista LONGA duração
CORTICÓIDE INALADO
Posologia: duas vezes dia (se LEVE → uma vez por dia)
EFEITOS LATERAIS:
LOCAIS - REDUZIDOS com o uso de espaçadores volumosos
"Disfonia
"Candidíase oral
SISTÉMICOS MÍNIMOS (absorção pulmonar)

DOSES MAIS ALTAS:
"SUPRESSÃO das concentrações plasmáticas e urinárias de cortisol
SEM EVIDÊNCIA:
ATRASE crescimento das crianças ou cause osteoporose em adultos
2. CORTICÓIDE SISTÉMICO
INDICAÇÕES para formulação INTRAVENOSA
(Hidrocor•sona ou Me”lprednisolona):
"ASMA GRAVE AGUDA
Mas cor”coides ORAIS são IGUALMENTE EFICAZES e mais FÁCEIS de administrar
INDICAÇÕES para ciclos de formulação ORAL

(Prednisona ou Prednisolona 30-45 mg/dia por 5 a 10 dias):
"Exacerbações agudas da asma
NÃO é necessário REDUZIR dose progressivamente
1% dos pacientes: tratamento de manutenção com CORTICOTERAPIA ORAL (menor dose possível)
EFEITOS LATERAIS SISTÉMICOS:

"Obesidade, equimoses, osteoporose, diabetes, hipertensão, úlceras
gástricas, miopatia proximal, depressão e cataratas
"Se possível, deve-se evitar uso a longo prazo
3. ANTILEUCOTRIENOS
Leucotrienos:
Montelucaste e " Broncoconstritores potentes
" Extravasamento microvascular
Zafirlucaste " Aumentam inflamação eosinofílica (por activação de receptores cys-LT1)
" Produzidos predominantemente por mastócitos e em menores quantidades por eosinófilos
EFEITOS:
BLOQUEADORES DE LEUCOTRIENOS - Bloqueiam receptores cys-LT1
INDICAÇÕES:
" Melhoria clínica MODESTA da asma
" Terapia de manutenção (nível de evidência 1)
" SEGUNDA opção em doentes que NÃO conseguem ser controlados com:
doses baixas de CT inalados
" MENOS eficazes que CT inalados no controlo de asma
" Produzem efeitos MENOS significa”vos na inflamação das VR
Forma: Oral
Posologia: Uma ou duas vezes por dia
4. CROMONAS
Cromoglicato de sódio e
Nedocromil
EFEITOS:
Inibem a desgranulação dos mastócitos e ac•vação dos neurónios sensi•vos
INDICAÇÕES:
" Melhoria clínica MODESTA da asma
" Úteis a bloquear asma induzida por es–mulos (Exercício, Alergénios,
irritantes)
" POUCO beneŽcio no controlo a longo prazo da asma (CURTA duração de
ação)
" São bastante seguros e eram usados no tx da asma nas CRIANÇAS, mas agora
preferimos CCTs Inalados (+ eficazes e igualmente seguros)
Forma: Inalação
Posologia: 4 vezes por dia
T OUTROS TRATAMENTOS
Omalizumab – Anti IgE

Neutraliza IgE circulante → inibe reações mediadas por IgE
" Pode MELHORAR controlo da doença
" REDUZ exacerbações da asma alérgica (nível de evidência 2)
" NÃO é ú”l na asma intrínseca [Ø IgE circulante]
" Muito CARO e demora 3-4 meses a produzir efeito
" Posologia: injeção subcutânea a cada 2-4 semanas
" RAMs: RAROS, pode ocorrer anafilaxia
Mepolizumab, Reslizumab – An” IL5 /

Benralizumab – An” receptor IL5
Redução profunda e prolongada dos eosinófilos do sangue circulante e expectoração
" NÃO ESTÁ associado a ATENUAÇÃO HRVA ou de sintomas da asma
" ASMA resistente a CT c/ é eosinófilos → atenuação das exacerbações
Terapias poupadoras de esteróides

(podem ser usados em doentes com asma GRAVE dependentes de CCTs ORAIS)
Metotrexato Gama-globulina EV NENHUMA tem beneŽcio a longo prazo e

Ciclosporina A Ouro Aza•oprina TODAS têm MUITOS ef. laterais
Imunoterapia (injeção extrato de alergénios)

NÃO é muito eficaz a controlar a asma e tem risco associado
de ANAFILAXIA – NÃO recomendada
Tx NÃO farmacológicos (hipnose, acupuntura, etc...)

SEM eficácia, NÃO recomendados
(mas, como não têm ef. adversos, podem ser usados em conjunto com farmacoterapia)
Anti-TNFα
NÃO EFICAZES NA ASMA GRAVE
Dupilumab – Anti IL4R e IL13R

Promissor - ê exacerbações e melhora o controlo na asma
GRAVE
Apesar do tx actual com CCTs inalados e agonistas β2 ser tão eficaz na asma, é ainda necessário
desenvolver novas terapias para os doentes com asma refratária dependentes de CCTs orais –
desenvolvimento de ef. laterais nestes doentes é inevitável
Termoplastia brônquica:
Nova técnica endoscópica na qual a radiofrequência destrói o musculo liso das vias
aéreas:
"Reduz exacerbações e melhora o controlo da doença em doentes

seleccionados NÃO controlados com tx inalatório em doses MÁX (+++ se não
houver grande inflamação associada)
"Melhora a qualidade de vida nos meses que se seguem ao tratamento (nível de evidência 2)
CASO CLÍNICO 6
Um rapaz de 12 anos de idade é trazido pelos pais ao SU por episódios
recorrentes de tosse seca e falta de ar há mais de 4 meses. Estes
tendem a surgir após a criança andar a correr nos jardins municipais ou
quando faz desporto na escola, sobretudo quando está mais frio,
resolvendo espontaneamente passado algum tempo. Os pais da
criança estão muito aflitos porque o rapaz sempre foi saudável e
fisicamente activo não querem que nada de mal lhe aconteça. Ao
exame objetivo, a criança apresenta FC de 82 bpm, PA de 104/63
mmHg, SatO2 99% em ar ambiente e FR de 21 cpm. IMC de 17.5
kg/m2. Auscultação cardiopulmonar com sopro mesossistólico grau
II/VI, mais audível no foco aórtico, sem irradiação, sem outras
alterações. Restante exame objetivo inocente. Raio-X tórax sem
alterações. Qual seria o próximo passo mais adequado na gestão deste
doente?
CASO CLÍNICO 6
Um rapaz de 12 anos de idade é trazido pelos pais ao SU por episódios recorrentes
de tosse seca e falta de ar há mais de 4 meses. Estes tendem a surgir após a
criança andar a correr nos jardins municipais ou quando faz desporto na escola,
sobretudo quando está mais frio, resolvendo espontaneamente passado algum tempo.
Os pais da criança estão muito aflitos porque o rapaz sempre foi saudável e
fisicamente ac”vo não querem que nada de mal lhe aconteça. Ao exame obje•vo, a
criança apresenta FC de 82 bpm, PA de 104/63 mmHg, SatO2 99% em ar ambiente e FR
de 21 cpm. IMC de 17.5 kg/m2. Auscultação cardiopulmonar com sopro
mesossistólico grau II/VI, mais audível no foco aór•co, sem irradiação, sem outras
alterações. Restante exame obje•vo inocente. Raio-X tórax sem alterações. Qual seria
o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
a) Instituir um regime de treino regular

b) Excluir estenose aórtica com ecocardiograma
c) Pedir um TC de tórax
d) Recomendar evitar actividade física durante algum tempo
e) Prescrever budesonido 30 min antes do exercício
TRATAMENTO – ASMA CRÓNICA
OBJECTIVOS:
" Sintomas crónicos MÍNIMOS (ou NENHUM), inclusive nocturnos
" Exacerbações MÍNIMAS (ou raras)
" NENHUMA limitação das actividades, incluindo exercício físico
" NENHUMA ida ao serviço de urgência
" Variação CIRCADIANA do fluxo expiratório máximo <20%

" Fluxo expiratório máximo QUASE NORMAL
" Uso MÍNIMO (ou NENHUM) de β agonistas em SOS

" Efeitos adversos MÍNIMOS (ou NENHUM) dos fármacos
CLÍNICA + FLUXO EXPIRATÓRIO MÁXIMO (PEF) + FÁRMACOS

GD
1. CONFIRMAR diagnós”co obje•vamente:
Espirometria ou PFE no domicilio (monitorização da obstrução do fluxo aéreo)
DIÁRIO: sintomas e pico de fluxo para:

Intervir PRECOCEMENTE nas exacerbações
Alterar terapêu”ca de longo prazo para controlo op•mizado dos sintomas
2. EVITAR DESENCADEANTES que agravam a asma:

Alergénios, agentes ocupacionais
Se DESENCADEANTES provocam sintomas transitórios: aumentar terapêu”ca de controlo
3. Efeitos secundários
4. Custo da medicação
Existem diversos ques”onários validados :
Asthma Quality of Life Ques•onnaire (AQLQ)
Asthma Control Test (ACT)
GD
Atenção à compliance e à técnica do inalador

Reduzir terapêutica para dose óptima que permite controlo sintomático
Educação:
Pode melhorar a compliance
Como reconhecer agravamento da asma
Como subir os degraus terapêuticos
Plano escrito DIMINUI internamentos e morbilidade
GD
ü Doentes asmáticos devem receber anualmente vacina da

gripe (Influenza) porque têm risco aumentado de
desenvolver complicações aquando da infeção pelo vírus
ü Adultos e crianças com asma muito grave persistente

(com necessidade de corticoide oral como tratamento
controlador) devem receber vacina anti-Pneumocócica
CONTROLO DA ASMA:
AVALIAR EM CADA CONSULTA:
" Sintomas diurnos

" Limitação da actividade
" Despertar nocturno
" Necessidade de inaladores para alívio sintomático

(frequência de exacerbações)
" Função pulmonar (com espirometria ou PEF)
O seguimento deve ser CONTÍNUO em TODOS os grupos etários e fases
da doença devendo ser avaliados em cada consulta:
• Controlo de sintomas rela”vamente às 4 semanas anteriores à

data da consulta, pelo menos;
• Existência e adesão ao plano de ação escrito e adesão à monitorização e ao
regime terapêu•co;
• Técnica inalatória;
• Tabagismo a”vo ou passivo (+++ na criança)
• Crescimento, na criança ± Cor•cóide inalado, pelo menos ANUALMENTE
• PA nos doentes sob Cor•cóide inalado, pelo menos ANUALMENTE
• Avaliação dos efeitos adversos farmacológicos (nos doentes sob CI,
avaliar evolução estaturoponderal, insuficiência SR, osteoporose e risco de HTA) e
iden•ficar factores de risco associados à má u•lização do tratamento farmacológico
(como doses elevadas e repe•das de SABAs)
• Avaliar comorbilidades e factores de agravamento relacionados com

exposição ambiental:
1. Rinite, rinossinusite crónica com ou sem polipose;
2. Eczema atópico, alergia alimentar, outras doenças alérgicas, anafilaxia;
3. Doença do refluxo gastroesofágico;
4. Obesidade;
5. Síndrome de apneia obstru•va do sono;
6. Distúrbios psíquicos (depressão/ansiedade);
7. Insuficiência cardíaca e respec•vo tratamento com IECAs ou βB;
8. TEP;
9. Exposição a irritantes inalatórios ou alergénios, incluindo tabagismo a•vo ou
passivo, exposição ocupacional/profissional.
• A espirometria com teste de broncodilatação deve ser realizada no

INÍCIO DO TRATAMENTO e com periodicidade ajustada à gravidade e, pelo menos,
A CADA DOIS ANOS.
• Na criança em idade pré-escolar (idade inferior a seis anos) deve ser
reavaliado o diagnós”co, pelo menos ANUALMENTE.
Monitorização da inflamação crónica das VAs dos doentes asmáticos

Técnicas de análise quantitativa dos eosinófilos na expectoração ou concentração
de NO no ar expirado ainda estão a ser investigadas como métodos desejáveis a
adoptar regularmente (resultados conflituosos para já)
CONTROLO DA ASMA:
PARCIALMENTE NÃO
CARACTERÍSTICA CONTROLADO
CONTROLADO CONTROLADO
3 ou mais
características de
Sintomas diurnos ≤2/semana > 2/semana parcialmente
controlado
Limitação de
0 QUALQUER
actividades
Sintomas QUALQUER/
nocturnos 0/≤ 2/mês >2/mês
Necessidade de
tratamento de ≤ 2/semana > 2/semana
alívio (SOS)
Função pulmonar
(PFE ou FEV1)
Normal < 80% previsto
CONTROLO DA ASMA:
PARCIALMENTE NÃO
CARACTERÍSTICA CONTROLADO
CONTROLADO CONTROLADO
3 ou mais
características de
Sintomas diurnos ≤2/semana > 2/semana parcialmente
controlado
Limitação de
0 QUALQUER
actividades
Sintomas QUALQUER/
nocturnos 0/≤ 2/mês >2/mês
Cursos de
Corticoide Oral
até 1/ano > 1/ano
Idas ao SU até 1/ano > 1/ano
TRATAMENTO EM DEGRAUS
Na asma, o tratamento farmacológico de controlo inicial deve ser ajustado ao degrau
terapêu”co (para além da terapêu•ca de alívio sintomá•co agudo – SABAs):
Degrau 1 – Asma Ligeira Intermitente

ü Sintomas pouco frequentes (sintomas ou uso de terapêu•ca de alívio
<2 vezes/mês e sem sintomas noturnos nas úl”mas 4 semanas);
ü Ausência de fatores de risco para agudizações e sem agudizações
durante o úl”mo ano.
Degrau 2 – Asma Crónica Ligeira
ü Sintomas pouco frequentes (mas >2 vezes por mês ou sintomas
noturnos nas ul”mas 4 semanas) e ≥1 fatores de risco para
agudizações.
Degraus 3 a 5
ü Sintomas e/ou agudizações frequentes -> doente sobe de degrau
sempre que não controlado com terapêu”ca
recomendada para o degrau anterior.
Degraus 4 e 5 - Asma Crónica Grave e Muito Grave

ü Tratamento deve ser efetuado a nível da consulta de
especialidade hospitalar de asma
ü Prescrição de cor”cóides sistémicos por períodos mais
prolongados do que os usados no tratamento de agudização de
asma deve ser considerada em crianças com idade igual ou
superior a 6 anos, adolescentes e adultos, com diagnós”co
devidamente estabelecido E não controlados sob tratamento
o”mizado no degrau 4 ou no degrau 5.
Frequência da monitorização e dos ajustes terapêu•cos no doente com asma

crónica:
• De 3 a 6 meses, perante asma controlada com terapêu•ca

farmacológica;
• Nas alterações de degrau de terapêu”ca farmacológica a consulta seguinte

deve ocorrer até aos 4 meses;
• Entre 1 a 4 semanas, após episódios de urgência e/ou internamentos.

Na pessoa com asma e sintomas controlados há ≥3 meses, com espirometria

normal ou o melhor valor estável, deve considerar-se REDUZIR o degrau
terapêu”co.
(Deve ser explicado o potencial reaparecimento de sintomas e de agudizações, em par•cular quando
existe risco relacionado com a sazonalidade infecciosa e/ou alérgica e deve ser antecipada a a•tude
a tomar no plano de ação escrito perante reaparecimento de sintomas.)
Na pessoa com asma parcialmente controlada ou não controlada, deve rever-se

o diagnós•co, a técnica inalatória, a adesão à terapêu•ca, o controlo ambiental
e eventuais comorbilidades, e só depois considerar subir de degrau
terapêu”co.
No tratamento da pessoa com asma, está CONTRAINDICADA

a prescrição ISOLADA de um agonista beta-2 de LONGA
duração de ação, sem associação aos cor”costeroides
inalados.
Deve ser tentada a redução da terapêu”ca farmacológica de acordo com o controlo

dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o •po de terapêu•ca
farmacológica e os seus efeitos adversos:
a) Na pessoa em tratamento apenas com CI em doses intermédias ou altas,

uma redução de 50% a cada três meses;
b) Na pessoa em tratamento com uma combinação de CI + LABA,

sequencialmente:
Redução da dose de CI em 50%, con•nuando com o LABA
Redução da dose de CI até à dose mais baixa diária + interromper o

LABA, tendo em atenção o risco de agravamento.
Deve ser tentada a redução da terapêu”ca farmacológica de acordo com o controlo

dos sintomas de asma e da função pulmonar, perfil individual, o •po de terapêu•ca
farmacológica e os seus efeitos adversos:
c) No adulto com asma controlada no degrau 2, após um ano sem

sintomas nem agudizações e com estabilidade da função
pulmonar, deve ser considerada a interrupção da terapêu•ca farmacológica
de controlo mas mantendo a de alívio;
d) Na criança e no adolescente com asma no degrau 2, controlada, com

padrão sazonal consistente, deve ser considerada uma interrupção do
tratamento após um período <1 ano.
TRATAMENTO ASMA - GINA 2019
NOVIDADES TX ASMA - GINA 2019
Na Asma LIGEIRA INTERMITENTE (Degrau 1), já NÃO é recomendado

tratamento APENAS com SABAs inalados em SOS
Foi demonstrado que este •po de tratamento AUMENTA o risco de EXACERBAÇÕES GRAVES e
que adicionar um Cor•cóide Inalado (CI) DIMINUI significa•vamente este risco
É agora recomendado pela GINA que TODOS os adultos e adolescentes com asma
recebam tratamento controlador em regime SINTOMÁTICO OU REGULAR com
CI EM BAIXA DOSE ± LABA ou SABA, para reduzir o risco de exacerbações graves
NOVIDADES TX ASMA - GINA 2019
Porquê abandonar o uso de SABAs em SOS em doentes com asma

INTERMITENTE?
• SABAs inalados têm sido tratamento de primeira linha na asma ligeira desde
sempre
ü No início, a asma era considerada uma doença em que o componente de broncoconstrição
dominava a fisiopatologia
ü Doentes acabam por obter rápido alívio sintomá•co com o seu SABA inalado, muitas vezes
descurando o tratamento controlador com CI
• Uso regular ou frequente de SABAs está associado a efeitos adversos

ü Down-regula•on dos receptores β, hiperrea•vidade brônquica rebound com menor
broncoproteção
ü Maior resposta alérgica com maior inflamação eosino“lica das Vas
• Maior uso de SABAs associa-se a piores desfechos clínicos

ü U•lização de ≥12 bombas inaladoras por ano está associado a maior risco de mortalidade
por asma
ASMA LIGEIRA INTERMITENTE – DEGRAU 1
(sintomas < 2x/mês + ausência factores desencadeantes)
TRATAMENTO
CONTROLADOR
TRATAMENTO SINTOMÁTICO (em SOS) COM CI EM
PREFERIDO: BAIXA DOSE + FORMOTEROL
OUTRO CI EM BAIXA DOSE SEMPRE QUE É NECESSÁRIO SABA

TRATAMENTO
EM SOS
POSSÍVEL:
CI REGULAR DIÁRIO NÃO É UMA OPÇÃO VIÁVEL PARA DOENTES COM

ASMA LIGEIRA -> ALTA PROB. DE BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO
ASMA LIGEIRA CRÓNICA – DEGRAU 2
2 TRATAMENTOS CONTROLADORES
PREFERIDOS:
TRATAMENTO REGULAR (DIÁRIO) TRATAMENTO SINTOMÁTICO (em

COM CI EM BAIXA DOSE + SOS) COM CI EM BAIXA DOSE +
SABA EM SOS FORMOTEROL
CI EM BAIXA DOSE SEMPRE QUE É NECESSÁRIO SABA

OUTROS EM SOS
TRATAMENTOS ANTILEUCOTRIENOS SEMPRE QUE É NECESSÁRIO SABA
POSSÍVEIS:
EM SOS (MENOS EFICAZ NAS EXACERBAÇÕES)
TRATAMENTO – ASMA SEVERA
ASMA SEVERA AGUDA ou ESTADO ASMÁTICO
Ataque de broncoespasmo severo que NÃO responde à terapia de ro”na
Pode ser SÚBITO (asma hiperaguda) ou rapidamente FATAL
Mas na maioria dos casos: dispneia progressiva (horas a dias) com aumento do uso de
broncodilatadores
Exame Žsico: hiperven”lação, hiperinsuflação e taquicardia. Pulso paradoxal.
Reduções acentuadas dos valores espirométricos e do PFE
Gasimetria:
• Hipoxemia e pCO2 REDUZIDA (por hiperven•lação)
• se pCO2 NORMAL ou AUMENTADA → insuficiência respiratória iminente e requer MONITORIZAÇÃO
Sinal ameaçador → MONITORIZAR através do oxímetro de pulso e da GSA
Pode ser necessária ven”lação
TRATAMENTO – ASMA SEVERA
ASMA SEVERA AGUDA ou ESTADO ASMÁTICO
O tratamento deve ser agressivo!
1. OXIGENOTERAPIA por máscara facial Sat O2>90%

2. Doses altas de ß agonista curta duração por nebulização ou inalador (se insuficiência
respiratória iminente pode ser INTRAVENOSO)
3. An”colinérgico nebulizado se não houver resposta com ß agonista (efeito adi”vo)

4. Cor”cóide ev
5. Ven”lação
- Não invasiva → pode ser usada para diminuir o trabalho respiratório e
evitar a necessidade de intubação endotraqueal
- Invasiva → é necessária no tratamento das exacerbações da asma com
insuficiência respiratória, mas pode ser di“cil e exigir anestesia geral
Se REFRACTÁRIOS à terapêu”ca inalatória:

1. Infusão lenta de Aminofilina (mas monitorizar níveis sanguíneos, especialmente se já sob Teofilina oral)
2. Sulfato de Magnésio IV ou nebulização: NÃO recomendado por ro”na

SERVIÇO DE URGÊNCIA – BRONCOESPASMO AGUDO
Oxigénio
β-agonista inalado
RESPOSTA INADEQUADA BOA RESPOSTA
An”colinérgico inalado
Cor”cóide IV ou oral ALTA sob:
ANTICOLINÉRGICOS
inalados se não administrados antes β2-agonista inalado ±
An”colinérgico inalado
BRONCOESPASMO PERSISTENTE Cor”cóide 5 dias

INTERNAR Follow-up dentro de
5 dias
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
AMINOFILINA (?)
Hélio
Magnésio IV
Intubação endotraqueal
e ven”lação mecânica
149
T TERAPÊUTICA - EXACERBAÇÃO
CUIDADOS PRIMÁRIOS: Exacerbação aguda ou subaguda de ASMA
AVALIAÇÃO do doente: É asma? FR para morte por asma? Gravidade da exacerbação?
LIGEIRA ou MODERADA SEVERA

Fala em frases Fala em palavras
Prefere estar sentado Sentado inclinado para a frente
Sem uso de músculos acessórios FR> 30/min, com uso de músculos
FC: 100-120 bpm acessórios
Sat O2: 90-95% em ar ambiente FC>120 bpm
PFE > 50% previsto Sat O2 <90% em ar ambiente
PFE ≤ 50% previsto
BAAC 4 a 10 puffs – repe•r 20 min cada hora
Prednisolona – 1mg/kg, máx 50 mg SERVIÇO DE URGÊNCIA:
O2 para saturações 93-95% BAAC
Cor”cóide sistémico
O2
GINA 2018
TX EXACERBAÇÕES
Tratamento Asma aguda grave Exacerbações DPOC

β agonistas Inalado (ev se falência respiratória Inalado
(curta duração) eminente)
Anticolinérgicos Inalado (se β agonistas não chega) Inalado [frequentemente]

Teofilina / Infusão lenta de aminofilina ev pode Teofilina pode ser considerada,
Aminofilina ser eficaz nos casos refratários mas sem eficácia comprovada
Sulfato de Eficaz, bem tolerado, mas não é [Não fala]

magnésio recomendado por rotina
Oxigenoterapia Por máscara nasal, para Sa >90% Para Sa >90%

Intubação Se falência respiratória (pode ser feita Se falência respiratória
de forma profilática se CO2 N ou ↑)
CCT oral 5-10 dias (30-45 mg) 10-14 dias (30-40 mg)
ATB NÃO (apenas se sinais de pneumonia) SIM (nas exacerbações
moderadas ou graves)
TX EXACERBAÇÕES
Na AGUDIZAÇÃO da pessoa com asma, em TODOS os degraus, a terapêu•ca

de alívio sintomá•co deve ser complementada com a prescrição de:
Cor•costeroides orais (prednisolona ou equivalente)
Na criança: dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 40 mg/dia), até 5 dias;

No adolescente: dose de 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 5
dias;
No adulto: dose de 1mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia), até 7 dias.
ASMA REFRATÁRIA
Uma PEQUENA % de asmá•cos, 5-10%, tem asma de diŽcil de controlo apesar de tx INALATÓRIO em
DOSES MÁXIMAS
Alguns até necessitam de tx de MANUTENÇÃO com CCTs ORAIS
A causa + freq. de MAU CONTROLO da asma é a FALTA de

ADESÃO ao tx, +++ aos CCTs INALADOS
Adesão pode é com admin. De CI + LABA, já com RÁPIDO alívio

sintomá•co
Doentes não aderem ao tx com CCTs inalados pq não percebem qualquer benefício clínico imediato ou podem estar preocupados com
efeitos laterais.
É difícil monitorizar adesão ao tx com CCTs inalados pq não há dosagens plasmáticas úteis. FeNO pode vir a solucinar este problema.
Adesão ao tx com CCTs orais já pode ser avaliada com testes plasmáticos.
ASMA REFRATÁRIA
Outras causas de asma 2. Rinossinusite grave TRATAMENTO
refratária:
3. Fármacos (BB, ü Teofilina (BAIXAS doses) – pode ajudar
2. Exposição ambiental aspirina) em alguns casos
acentuada a
alergénios ou a 4. Factores hormonais ü Agonista β2 EV
agentes
ocupacionais 5. Doenças sistémicas ü CCTs ORAIS (doses de MANUTENÇÃO) – a
(hiper/hipo•roidism >ria necessita
o)
ü Omalizumab – APENAS na asma alérgica e +++ qd

há exacerbações frequentes
Padrão de inflamação eosinoŽlica –pico OU
padrão neutroŽlico. ü Mepolizumab – se eosinófilos persistem na
expectoração apesar de tx máx c/ CCTs inalados ou
orais
Alt. estruturais das VAs são + COMUNS na
asma refratária! “É refratária? Dá-lhe c/ o TACO Mau”
↑ das células TH1, TH17, linfócitos CD8+ e TNFα (vs asma branda).
ü Tx para ê as doses de CCTs e anti-TNF
NÃO são eficazes!
ASMA INSTÁVEL
Alguns doentes têm variações caó•cas da função pulmonar apesar de receberem tx adequado…
Asma Instável Tipo 1 Asma Instável Tipo 2

ü Sintomas Persistentes ü Exacerbações GRAVES e
INTERMITENTES (fatais em alguns casos)
ü Distúrbios da função pulmonar (padrão
persistente de variabilidade) ü PFR NORMAIS ou praticamente N (mas
apresentam quedas repentinas e imprevisíveis que
ü Podem necessitar de CCTs ORAIS ou, às podem ser fatais)
vezes, de infusão CONTÍNUA de
agonistas β2 ü Tx DIFÍCIL: NÃO responde bem aos CCTs,
agravamento NÃO regride com BDs
ü Tx + EFICAZ: ADRENALNA SC (sugere que o

agravamento seja causado por anafilaxia localizada nas VAs
com edema)
Resistência TOTAL – extremamente RARA

ASMA RESISTENTE aos CCTs
Rea•vidade ê - asma dependende de CCTs ORAIS – + comum
ASMA SENSÍVEL À ASPIRINA
Uma pequena % de asmáticos, 1 a 5%, piora com a aspirina e outros inib. COX…
Surge em doentes NÃO ATÓPICOS com asma de GRAVE de

INÍCIO TARDIO
Geralmente precedida por RINITE PERENE + PÓLIPOS NASAIS
TRÍADE DA INTOLERÂNCIA À ASPIRINA (tríade de Samter → rinossinusite com
pólipos nasais + asma + intolerância à aspirina)
Aspirina, mesmo em baixas doses, provoca rinorreia + rubor facial + irritação conjun•val + sibilos
Asma é desencadeada pelos inib. COX, MAS PERSISTE MESMO NA SUA AUSÊNCIA
TODOS os inibidores NÃO SELETIVOS da COX devem ser

EVITADOS
Inibidores sele•vos COX2 são seguros qd há necessidade de u•lizar an•-inflamatórios
Tx é IGUAL ao da asma alérgica

(dessensibilização à aspirina pode ser necessária)
ASMA NA GRAVIDEZ
Melhoram durante a gestação
1/3 das asmá•cas
que engravidam Pioram durante a gestação
Sem alteração da dç durante a gestação
Mau controlo da asma na grávida pode levar a ef. adversos no desenvolvimento fetal
Fármacos utilizados no tratamento da asma

Comprovadamente seguros (sem efeito Menos dados quanto à segurança
teratogénico)
1. Agonistas β2 de ação CURTA 1. Agonistas β2 de ação LONGA
2. CCTs Inalados 2. Antileucotrienos

3. Teofilina 3. Omalizumab/Mepolizumab
Não há QQ CI à
Se for necessário usar um CCT ORAL, é PREFERÍVEL a
amamentação, quando as
PREDNISONA (em vez da prednisolona)! doentes utilizam estes
fármacos.
ASMA E TABAGISMO/CIRURGIA
Asmá”cos fumadores apresentam:
1. Dç + grave
2. Internamentos + freq Se a asma estiver bem controlada, NÃO há
3. Deterioração + rápida da f. pulmonar contraindicações à anestesia geral e
4. > Risco de morrer por asma intubação.
Tabaco ê ação an•-inflamatória dos CCTs

(necessário doses > para controlo da dç) Devem receber dose mais alta/reforço de
cor”coides orais ANTES da cirurgia:
1. Doentes tratados c/ CCTs orais

LABAs e Teofilina em baixa dose ê este 2. Doentes com FEV1<80% dos seus valores N
efeito do tabaco – DEVEM ser usados em
combinação com os CCTs inalados
Devem ser implementadas medidas Doses altas de manutenção de CCTs orais

rigorosas para cessação tabágica! podem estar contraindicadas ANTES de
procedimentos cirúrgicos.
Alguns pacientes referem agravamento
(é risco de infeção e dificultam cicatrização)
transitório da asma quando param de fumar.
PROGNÓSTICO
• O prognós•co na maioria dos casos é excelente
• Apesar de não exis•r cura, a maioria dos pacientes com asma consegue
a•ngir um controlo adequado da doença
CASO CLÍNICO 7
Mo”vo de consulta: Follow-up de Asma
Diagnós•co de asma há 4 meses, tratada com Salbutamol inalado em

SOS. Desde a úl•ma consulta, necessitou de inalador 6 vezes por
semana quando estava em contacto com o gato e apresentou sintomas
nocturnos.
Não toma mais nenhuma medicação e não é fumadora.
Úl•mos testes de função pulmonar: FEV1<80%
CASO CLÍNICO 7
Baseado nesta informação, qual aconselharia?
A. Adicionar Beclometasona inalada
B. Adicionar Salmeterol inalado 2 id
C. Adicionar Tiotrópio inalado
D. Manter terapêu•ca
E. Adicionar Montelucaste inalado

CASO CLÍNICO 8
Doente de 65 anos, do sexo masculino, independente para ac”vidades da vida diária
Mo”vo de vinda ao SU: cefaleias, insónias, palpitações e vómitos
Apresenta asma desde há 8 anos, estando a ser medicado com brometo

de ipratrópio, salbutamol e teofilina. Há 3 dias iniciou amoxicilina / ácido
clavulânico e ciprofloxacina por causa de uma ferida no pé, com melhoria
progressiva. Ontem notou agravamento da dispneia, e o seu médico de
família decidiu iniciar um ciclo de prednisolona oral.
PA: 150/80 mmHg

FC: 105 bpm, extra-sístoles frequentes
CASO CLÍNICO 8
Perante a suspeita de toxicidade medicamentosa, qual é
o fármaco mais provavelmente implicado?
A. Brometo de Ipratrópio
B. Salbutamol
C. Ciprofloxacina
D. Prednisolona oral
E. Teofilina
CASO CLÍNICO 9
Um rapaz de 16 anos vem de madrugada ao SU com os seus pais por quadro
de dispneia aguda e acessos de tosse seca que o despertaram. Refere ainda
uma sensação de aperto torácico e dificuldade em completar frases. Sem
antecedentes relevantes. Os pais estão preocupados que possa ser uma
reação alérgica ao marisco que •nham comido ao jantar. Ao exame obje•vo,
apresenta FC de 125 bpm, PA de 152/95 mmHg, FR de 22 cpm e SatO2 de
88% em ar ambiente. Encontra-se diaforé•co, com •ragem intercostal e
supraclavicular e sibilos dispersos bilateralmente e aumento do tempo
expiratório na auscultação pulmonar. Sem alterações na auscultação
cardíaca. Exame abdominal inocente, com respiração abdominal evidente.
Raio-X tórax sem alterações. GSA com pH de 7.48, pO2 de 68 mmHg e pCO2
de 28 mmHg. Qual o próximo passo na gestão deste doente?
CASO CLÍNICO 9
Um rapaz de 16 anos vem de madrugada ao SU com os seus pais por quadro de
dispneia aguda e acessos de tosse seca que o despertaram. Refere ainda uma
sensação de aperto torácico e dificuldade em completar frases. Sem
antecedentes relevantes. Os pais estão preocupados que possa ser uma reação
alérgica ao marisco que •nham comido ao jantar. Ao exame obje•vo, apresenta FC de
125 bpm, PA de 152/95 mmHg, FR de 22 cpm e SatO2 de 88% em ar ambiente.
Encontra-se diaforé”co, com ”ragem intercostal e supraclavicular e sibilos
dispersos bilateralmente e aumento do tempo expiratório na auscultação pulmonar.
Sem alterações na auscultação cardíaca. Exame abdominal inocente, com respiração
abdominal evidente. Raio-X tórax sem alterações. GSA com pH de 7.48, pO2 de 68
mmHg e pCO2 de 28 mmHg. Qual o próximo passo na gestão deste doente?
a) Intubação endotraqueal
b) Iniciar SABA inalado em alta dose com oxigenoterapia com máscara facial
c) Realizar espirometria ou determinar o fluxo expiratório máximo
d) Iniciar an•colinérgico inalado com oxigenoterapia com máscara facial
e) Iniciar SABA EV em alta dose com oxigenoterapia com máscara facial
CASO CLÍNICO 10
Doente de 69 anos, do sexo masculino, independente para ac•vidades da vida diária
Mo”vo de vinda ao SU: dispneia progressiva
AP: asma
MH: nega
Exame Žsico:
Consciente, colaborante e orientado
Dispneico, não consegue completar frases. Uso dos músculos acessórios
da respiração.
AC: sem alterações
AP: sem sibilos
FC: 135 bpm; FR 24 cpm; PA 112/74 mmHg
CASO CLÍNICO 10
No SU, a condição clínica do paciente vai-se deteriorando.

Recebe oxigénio por máscara facial, salbutamol inalado (3x), ipratrópio
inalado e me•lprednisolona ev, sem resposta sa•sfatória.
Neste momento encontra-se confuso e desorientado.
GSA: pH 7.34; pCO2 44mmHg; pO2 54 mmHg; SatO2 87%

CASO CLÍNICO 10
Qual é o passo seguinte mais apropriado no tratamento
deste paciente?
A. Intubação endotraqueal
B. Salbutamol inalado con nuo
C. Aminofilina ev
D. Sulfato de magnésio ev
E. Adrenalina IM
PROVA PILOTO
Doente de 25 anos, do sexo masculino, origem africana
Mo”vo de ida ao SU: crise de asma
AP: asma
MH: beclometasona inalada
Foi hospitalizado há 3 meses por uma crise semelhante.
Exame Žsico:
Dispneia intensa e sibilância dispersa
169
PROVA PILOTO
Qual dos seguintes é mais provável de encontrar no restante exame Žsico?
A. Pulso bífido
B. Pulso de baixa amplitude
C. Pressão de pulso aumentada
D. Pulso alternans
E. Pulso paradoxus
Num doente com doença obstru”va, a presença de PULSO

CHECK HPIM PARADOXAL é um sinal ameaçador associado a pressões
305 intratorácicas (pleurais) muito nega•vas e a FALÊNCIA
RESPIRATÓRIA IMINENTE. 170
MEDICINA
Alergias, Anafilaxia e Mastocitose Sistémica

Relevância B
Harrison’s Principles of Internal Medicine 19.ª ed
Rodrigo Vilares Morgado

r_vilares.morgado@hotmail.com
171
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO JULHO 2019
BIBLIOGRAFIA
HPIM 345,346 e 347:

Alergias, Anafilaxia e Mastocitose Sistémica
172
CASO CLÍNICO 1
Mo”vo de vinda ao SU: início súbito de dispneia, tosse seca, náuseas

e rash pruriginoso
AP: HTA, asma

MH: enalapril, salbutamol SOS
Hábitos tabágicos: 1 maço por dia desde os 20 anos
Os sintomas surgiram 15 minutos depois de jantar com a família num restaurante

(comeu marisco). Fez tratamento empírico (salbutamol inalado), sem alívio dos
sintomas.
CASO CLÍNICO 1
Doente de 42 anos, do sexo feminino, independente para ac•vidades da vida diária
Exame Žsico:
Parece estar desconfortável e ansiosa.
AP: sibilos expiratórios bilateralmente
FC 122 bpm; FR 24 cpm; PA 84/71 mmHg
CASO CLÍNICO 1
Qual é o diagnós”co mais provável?
A. Angioedema induzido por IECA (enalapril)

B. Aspiração de corpo estranho
C. Urticária
D. Envenenamento agudo
E. Anafilaxia
INTRODUÇÃO
ATOPIA:
• Tendência a desenvolver asma, rinite alérgica, ur”cária e derma”te atópica
(isoladamente ou em combinação)
• Deve-se à produção gene•camente determinada de IgE específica para um

alergénio/an•génio
No entanto, indivíduos SEM história de atopia:

também podem desenvolver reacções de hipersensibilidade, par•cularmente ur”cária e anafilaxia,
associadas à presença de IgE
MASTÓCITO
• Rinite alérgica e asma – célula chave
• Ur”cária, anafilaxia e mastocitose sistémica – célula dominante
Ligação de IgE aos mastócitos e basófilos (SENSIBILIZAÇÃO) ac”vação subsequente por an•génios específicos
ALERGIAS
D DIAGNÓSTICO
Diagnóstico das doenças alérgicas faz-se predominantemente pela história clínica
CONFIRMADO com:
ü Testes cutâneos
ü Doseamento de anticorpos IgE específicos:
Se POSITIVOS: não implica alergia (pode ser falso positivo)

- Ex: isoladamente não fazem o diagnóstico de alergia alimentar, mas identificam alimentos para os
quais há sensibilização alérgica
Se NEGATIVOS: não exclui diagnóstico (pode ser falso negativo ou reacção não mediada por IgE)
Mistura de vários alergénios num único teste
- Testes de rastreio válidos para alergia: elevada especificidade e sensibilidade
- Menor custo do que utilização inicial de um painel de anticorpos IgE específicos isolados
177
ALERGIAS
D
178
Cetuxima
ANAFILAXIA
DEFINIÇÃO
Reação alérgica sistémica potencialmente

FATAL que envolve ≥1 sistemas de órgãos, ocorrendo •picamente
SEGUNDOS A MINUTOS após a exposição a um
alergénio (+ frequentemente alimentar, farmacológico ou veneno de
himenópteros; tb pode ocorrer com exposição ao latex ou a meios de
contraste imagiológicos)
179
Cetuxima
ANAFILAXIA
MANIF. CLÍNICAS
80-90% das reações anafilá•cas são UNIFÁSICAS, embora 10-20% sejam BIFÁSICAS
(com retorno dos sintomas anafilá•cos após ≥1h da resolução dos sintomas inciais)
1) Manifestações cutâneas (manif. + comuns à apresentação, presentes

em >90% dos casos):
Erupções ur”cariformes extremamente pruriginosas (localizadas ou
generalizadas, podem coalescer para formar placas gigantes, mas raramente persistem >48h),
flushing c/ eritema difuso e/ou sensação de calor generalizada
2) Manifestações gastrointes”nais (outra forma de apresentação grave):

Náuseas, vómitos, dor abdominal em cólica e/ou incon”nência fecal
ANGIOEDEMA DA PAREDE INTESTINAL

Depleção de volume intravascular suficiente para precipitar colapso cardiovascular 180
Cetuxima
ANAFILAXIA
MANIF. CLÍNICAS
1) Manifestações respiratórias e cardiovasculares:
ü Edema da laringe e/ou broncoespasmo intenso, frequentemente
colapso vascular
seguidas por
ü Choque SEM dificuldade respiratória precedente

ü Reações anafilá•cas são potencialmente perigosas quando
ocorre hipotensão ou hipóxia, devido ao risco de colapso CV ±
IR precedente.
ü Pode ocorrer obstrução das VAs superiores – edema da

laringe com sensação de corpo estranho, rouquidão e estridor
– OU das VAs inferiores – obstrução brônquica com sibilos
expiratórios e aperto torácico – OU de ambas.
ü Pacientes com asma estão predispostos ao envolvimento grave

das VAs inferiores → aumento da mortalidade. 181
Cetuxima
ANAFILAXIA
MANIF. CLÍNICAS
Casos FATAIS com obstrução brônquica clinicamente evidente:
Hiperinsuflação pulmonar marcada (na macro e microscopia)
Microscopia dos brônquios:
secreções no lúmen
congestão peribronquica
edema da submucosa
infiltração eosino“lica
Broncoespasmo intractável → enfisema agudo (desaparece após a morte)
Angioedema que resulta em morte por obstrução mecânica:
- Ocorre na epiglote e laringe
- Também pode ser evidente na hipofaringe e com alguma extensão para traqueia
Microscopia:
separação das fibras colagénicas e dos elementos glandulares
congestão vascular
infiltração eosino“lica
Morte por colapso vascular sem hipóxia por insuficiência respiratória precedente:
deve-se à congestão visceral com perda de fluido intravascular
Alterações no ECG (com ou sem enfarte) podem reflec•r:
• Evento cardíaco primário mediado por mastócitos (localizados perto dos vasos coronários)
• Evento cardíaco secundário à redução crí•ca do volume sanguíneo
182
Cetuxima
ANAFILAXIA
FACTORES PREDISPONENTES e ETIOLOGIA
Visto que as manif. + graves da anafilaxia envolvem os sistemas CV e respiratório, asma e
doença CV pré-existentes podem levar a uma descompensação clínica + rápida.
ATOPIA:
- NÃO é FR p/ anafilaxia associada a fármacos ou às picadas de insecto
- Mas é FACTOR DE RISCO no caso de alergénios alimentares, látex, anafilaxia
induzida pelo exercício e anafilaxia idiopática
Anafilaxia grave a himenópteros [vespas, abelhas, etc] geralmente com hipotensão

proeminente pode ser uma forma de apresentação de uma MASTOCITOSE SISTÉMICA
Indivíduos cuja ocupação leva a contacto próximo com insectos têm > prob. de
desenvolver anafilaxia a himenópteros.
Exposição repetida ao alergénio em causa é um importante FR a ter em conta na avaliação

de doentes com reações anafiláticas
(25% dos doentes com ≥7 infusões de carboplatina desenvolvem alergia a este fármaco vs. 46% dos doentes com ≥15 infusões ao
longo da vida; doentes com FQ têm uma elevada incidência de reações alérgicas aos atbs EV que recebem periodicamente para
tratar as exacerbações da sua doença).
Cetuxima
ANAFILAXIA
Síndromes de hipersensibilidade ”po I (como a anafilaxia) são mais frequentemente

despoletados pela ligação de uma IgE específica de alergénio ao FcεRI presente nos
mastócitos e basófilos, com a•vação destas células.
Esta IgE específica surge devido ao processo de sensibilização que envolve o sistema imunitário
adapta”vo. Factores ambientais, respostas imunes inatas e citocinas influenciam a produção de IgE
específica pelos linfócitos B e plasmócitos.
Alergias mediadas por IgE a FÁRMACOS envolvem mais frequentemente

ANTIBIÓTICOS e AGENTES DE QUIMIOTERAPIA (embora possam ocorrer com
qualquer fármaco).
Fármacos tb podem funcionar como HAPTENOS ao formarem compostos

imunogénicos com proteínas do próprio doente.
(o hapteno pode ser o fármaco na sua forma original ou metabolitos do mesmo)
Cetuxima
ANAFILAXIA
FISIOPATOLOGIA
ü Mediadores precoces da anafilaxia provêm de mastócitos, basófilos e eosinófilos.
ü Mastócitos e basófilos contêm grânulos pré-formados com histamina, proteases (triptase e químase, que a•vam o
complemento c/ produção das anafilotoxinas C3a e C5a e a•vação do sistema da calicreína-cininas que regula a PA
e a permeabilidade vascular), proteoglicanos (heparina e condroi•na) e TNF-α, os quais são rapidamente libertados
na circulção e nos tecidos circundantes aquando da sua a•vação (processo de desgranulação).
ü Mastócitos, basófilos e eosinófilos também libertam mediadores derivados do ácido araquidónico como os
leucotrienos cisteinílicos, prostaglandinas e fator a•vador plaquetário (PAF).
Libertação de histamina provoca: Leucotrienos e PGD2 provocam:

1. Flushing 1. Broncoconstrição
2. Ur•cária 2. é Permeabilidade microvascular
3. Prurido 3. Flushing cutâneo
PGD2
4. Hipotensão Em altas 4. Quimiotaxia de eosinófilos e basófilos
5. Taquicardia concentrações
Níveis séricos de PAF correlacionam-se com a gravidade da anafilaxia

e são inversamente proporcionais aos níveis da PAF ace•l-hidrolase (enzima que degrada o PAF)
185
Cetuxima
ANAFILAXIA
FISIOPATOLOGIA
Reações a fármacos NÃO mediadas por IgE (as quais podem ocorrer logo no 1º contacto
com o fármaco) podem mime•zar uma reação anafilá•ca, por envolverem mediadores
semelhantes.
Podem ocorrer com:
1. Paclitaxel
2. Agentes de contraste imagiológico
3. Vancomicina
4. Opiáceos
5. AINEs
186
Cetuxima
ANAFILAXIA
D DIAGNÓSTICO depende de:
História de aparecimento de sinais e sintomas dentro de
segundos a minutos após o contacto com o alergénio
É importante iden•ficar os alergénios em questão p/
minimizar o risco de anafilaxia recorrente.
Perante suspeita de um alimento ou fármaco em particular, testes cutâneos ou

doseamento de IgE específica são úteis para confirmar o diagnóstico.
Na ausência de suspeita de um alergénio específico, deve-se avaliar a presença de atopia no

indivíduo afetado. (p/ iden•ficar FR que possam contribuir).
187
Cetuxima
ANAFILAXIA
D Na fase aguda, marcadores laboratoriais de desgranulação
mastocitária são úteis para documentar a gravidade de uma reação
anafilá”ca:
Histamina sérica Triptase sérica

(+útil e prática)
ü Pico 60-90 min após início

ü Semi-vida muito baixa
do quadro
ü Indetectável 1h após início ü Detectável até 5h após

da anafilaxia início do quadro
É importante dosear a triptase sérica NA FASE AGUDA E NA FASE DE

CONVALESCENÇA, para obter um valor basal de referência para o doente.
Valor basal elevado -> excluir a presença de mastocitose

(+++ se a reação anafilá•ca ocorreu em resposta a picada de insectos) 188
Cetuxima
ANAFILAXIA
D
Interpretação dos valores de Triptase
Triptase sérica (ng/mL): Sugere:
±5 NORMALIDADE
≥ 11.4 (com pico uma hora ANAFILAXIA

após início dos sintomas e
declínio após 4 horas
> 20 (com níveis MASTOCITOSE SISTÉMICA

constantemente elevados)
189
Cetuxima
ANAFILAXIA
D DIAGNÓSTICO
190
Cetuxima
ANAFILAXIA
T TRATAMENTO
ü Reconhecimento precoce de uma reação anafilá•ca é fundamental – complicações graves/fatais podem
surgir em MINUTOS após o aparecimento dos primeiros sintomas
Tratamento de 1ª linha: Adrenalina intramuscular 0.3-0.5 mL

na concentração de 1:1000 (1 mg/mL);
Doses repe”das em intervalos de 5-20 min conforme necessário nas reações +
graves
ü Ausência de administração de adrenalina nos primeiros 20 min é FR

para mau prognóstico
ü Postura corporal tb é importante – doentes em ortostatismo ou

DOENTES DEVEM SER
sentados podem desenvolver “síndrome do coração vazio”,
COLOCADOS EM
no qual ocorre ê do retorno venoso por hipoTA súbita secundária à
depleção de volume intravascular DECÚBITO DORSAL
ANTES DE TX COM
ü Adrenalina pode agravar este síndrome devido ao seu efeito ADRENALINA!
cronotrópico positivo (ê duração da diástole e retorno venoso)
191
ANAFILAXIA
T TRATAMENTO
Se hipoTA refratária à adrenalina Admin. de fluídos EV e vasopressores

ü Adrenalina é agonista α e β, provocando vasoconstrição, broncodilatação e ê da permeabilidade
vascular
Β-bloq. atenuam estes efeitos, devendo ser evitados neste contexto e
preferidos outros anti-HTA
ü O2 por CN ± salbutamol inalado podem ser úteis
MAS, se hipóxia refratária, doente DEVE ser entubado ou

traqueostomizado
ü An”-histamínicos, glicocor”cóides e broncodilatadores são úteis no tratamento da

ur•cária/angioedema e broncospasmo ASSIM QUE O DOENTE SE ENCONTRAR HD
ESTÁVEL
192
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
DEFINIÇÃO Bastante prevalentes!
(afetam 20% da população ao longo da vida)
Podem surgir separadamente ou em combinação (40% dos doentes)

1) Como manifestações cutâneas → edema localizado sem sinal de Godet
2) Processo semelhante pode ocorrer nas mucosas:

trato respiratório superior
tracto gastrointes”nal
Agudos:
Episódios recorrentes de urticária e/ou angioedema com
MENOS de 6 semanas de duração
Crónicos:
Ataques que persistem MAIS de 6 semanas
193
Par”lham o mesmo processo fisiopatológico, MAS
ocorrem em camadas diferentes da pele!
Ur”cária:
• Dilatação dos vasos da derme SUPERFICIAL
• Lesões bem delimitadas com bordos eritematosos,
elevados e serpiginosos e centro esbranquiçado; podem
coalescer e formar placas gigantes
• Cada lesão individualmente dura <24h; lesões FREQ.

MIGRAM ao longo do corpo e NÃO deixam cicatriz qd
desaparecem
• Lesões MUITO pruriginosas!
194
Par”lham o mesmo processo fisiopatológico, MAS
ocorrem em camadas diferentes da pele!
Angioedema:
• Envolvimento das camadas mais PROFUNDAS da
pele, incluindo o tecido celular subcutâneo
[hipoderme]
• Edema marcado com + dor que prurido

• Edema bem demarcado e localizado SEM ERITEMA
• Demora horas a dias a resolver

• Também pode envolver a parede do intes”no
195
> Podem ocorrer em QQ altura ao longo da

vida, MAS a urticária CRÓNICA surge +
freq. na 3ª-5ª décadas
Ur•cária AGUDA surge + freq. devido a exposição a ALERGÉNIOS alimentares,

ambientais ou farmacológicos
Vs.
Ur•cária CRÓNICA é + freq. IDIOPÁTICA
196
TABLE 345-1 Classification of Urticaria and/or Angioedema
Vibratory angioedema
ACUTE CHRONIC
• Foca-se no mecanismo
Drug Reactions Idiopathic—a subset with
NSAIDS, IV contrast, angiotensin- autoimmune component • Útil para o diagnóstico
local hea
converting enzyme (ACE) inhibitors, Collagen vascular disease—urticarial diferencial
etc. vasculitis
Foods Physical stimuli
contact ur
A maioria dos casos de ur•cária
Inhalation or contact with Dermatographism
crónica são idiopá”cos
environmental allergens Cholinergic urticaria Isolated Angioedema
Transfusion reactions Vibration, cold, pressure, water
Insects (aquagenic)
Infections—viral, bacterial, parasitic Sun (solar)
Mastocytosis/Urticaria pigmentosa
Hereditary
Hereditary angioedema (HAE)
Familial cold urticaria
C3b inhibitor deficiency
Muckle-Wells syndrome
Schnitzler syndrome ■ CLINICAL PRESENTATION
Hypereosinophilic syndrome
197
Gleich syndrome
Ur”cárias Žsicas (no geral) Ur”cária de pressão
Dis”nguidas: • Em resposta a um es–mulo sustentado,
como uma alça de ombro, cinto, corrida
Pelo evento precipitante (es–mulo Žsico)
(pés) ou trabalho manual (mãos)
frio, calor, raios solares, exercício e irritação mecânica
Por outros aspectos da apresentação clínica • Muitas vezes acompanha a ur”cária
crónica idiopá”ca
Dermografismo Ur”cária colinérgica

Golpe rápido com um objeto firme → lesão local - Lesões pruriginosas de tamanho pequeno
linear (ou com qualquer outra configuração, dependendo do (1–2 mm) e rodeadas por uma grande área
evento desencadeador) de eritema
Ocorre em 1-4% da população - Ataques são precipitados por febre, banho
Pico na 2ª e 3ª décadas quente ou exercício
Não é influenciado pela atopia
- Pensa-se que se deve à elevação da temperatura
Geralmente duração <5 anos corporal central
Anafilaxia induzida por exercício
• Precipitada apenas pelo esforço ou dependente Urticária ao frio
da ingestão prévia de alimentos • Urticária local, em áreas do corpo
• Associada à presença de IgE específica para expostas a baixa temperatura
gliadina α-5 (componente do trigo) ambiente ou a objetos frios
Apresentação clínica: • Pode progredir para colapso
• Pode ser limitada a rubor, eritema e ur”cária vascular na imersão em água fria
pruriginosa (ex: natação)
• Mas pode evoluir para angioedema da face,
orofaringe, laringe ou intes”no ou para colapso
vascular
Urticária solar
Dis•ngue-se de ur”cária colinérgica:
Pode ser subdividida em seis grupos,
• Lesões de tamanho convencional
dependendo da resposta a porções
• Não é precipitada pela febre ou banhos quentes
específicas do espectro da luz solar
199
Angioedema vibratório
Pode surgir após anos de exposição Outras formas raras de alergia Žsica:
ocupacional ou pode ser idiopático (sempre definidas pelo es mulo desencadeador)
Pode ser acompanhado por urticária colinérgica

1) Ur”cária local ao calor
Angioedema sem ur”cária
(devido ao ↑ bradicinina): 2) Ur”cária aquagénica
1) Deficiência do inibidor de C1 (C1INH) • Contato com água a qualquer temperatura
Hereditário (autossómico dominante) ou • Por vezes associada à Policitemia Vera
Adquirido (autoan•corpos)
2) IECAs 3) Ur”cária de contacto

Em 0,2 a 0,7% dos pacientes hipertensos • Contato directo com uma substância
Devido à ↓ da degradação da bradicinina química (como o latex)
Raça negra, transplantados, sexo feminino, tabagismo e idade avançada são FR p/ angioedema por IECAs
FISIOPATOLOGIA e MANIFESTAÇÕES
Erupções ur”cariformes
• Dis•ntamente pruriginosas
• Podem envolver qualquer área do corpo (do couro cabeludo às plantas dos pés)
• Locais mais comuns: extremidades e face (vs angioedema: ++ periorbital e nos
lábios)
• Duração das lesões: 12-36 horas (lesões an”gas desaparecem à medida que
surgem novas lesões)
• EXCEPÇÃO: maioria das ur”cárias Žsicas (frio, colinérgica, dermografismo) →
lesões INDIVIDUAIS com duração < 2h
Angioedema do trato respiratório superior

Embora tenha duração autolimitada, pode ser fatal, devido à obstrução laríngea
Angioedema gastrointes”nal
Cólica abdominal, com ou sem náuseas e vômitos
Pode resultar em intervenção cirúrgica desnecessária
Nem a urticária nem o angioedema têm uma distribuição SIMÉTRICA ou

DEPENDENTE
Quando a ur”cária ou o angioedema desaparecem, o doente NÃO fica com

qq cicatriz/lesão residual, EXCEPTO se a ur”cária/angioedema se deverem
a uma vasculite
Patologicamente, são caracterizados por edema da derme superficial (urticária) ou do

tecido adiposo subcutâneo/hipoderme (angioedema). Ocorre afastamento das fibras
de colagénio, dilatação venular e infiltrado perivenular de linfócitos, monócitos,
eosinófilos e neutrófilos, presentes em combinações variadas.
ü Até 45% dos doentes com ur”cária CRÓNICA têm uma causa autoimune para a sua doença,
incluindo auto-atcs para IgE ou para a cadeia α do FcεR1. Nalguns doentes, injeção de soro
AUTÓLOGO provoca uma reação ur”cariforme com a”vação mastocitária.
ü Estes auto-atcs têm a capacidade de induzir a libertação de histamina ou de induzir a a•vação de basófilos (c/
presença de marcadores de a•vação como o CD63 ou o CD203).
ü A urticária e o angioedema presentes na doença do soro clássica ou em

angeítes necrotizantes cutâneas HIPOcomplementémicas têm uma
fisiopatologia DISTINTA – são mediadas por IMUNOCOMPLEXOS.
ü Reações a agentes que provocam diretamente a desgranulação mastocitária

(opióides, agentes de contraste) e reações idiossincráticas a AINES são + freq.
limitadas a urticária e/ou angioedema, embora possa ocorrer envolvimento
sistémico.
Angioedema hereditário (HAE)
Dç AD com penetrância COMPLETA

ü HAE •po 1 (85% dos doentes) - mutação no gene SERPING1 com deficiência de C1INH
ü HAE •po 2 (15% dos doentes) – produção de C1INH disfuncional
ü HAE •po 3 (casos raros) – função C1INH normal; mutação do fator XII da coagulação
com geração em excesso de bradicinina
Angioedema adquirido
ü Consumo excessivo de C1INH por presença de auto-atcs (como parte de uma dç

linfoprolifera”va) ou por formação de imunocomplexos (como parte de uma dç AI)
C1INH bloqueia o fator XII (fator de Hageman) e a Calicreína, assim como os componentes C1r/C1s de C1, levando à
degradação de bradicinina e à inibição da via clássica do complemento. O angioedema surge então por um excesso
de bradicinina e é acompanhado por a•vação do complemento com ê níveis de C4 e C2.
IECAs ê degradação da bradicinina levando à ocorrência de angioedema ISOLADO na

presença de níveis e função NORMAL de C1INH.
(angioedema desaparece após suspensão dos IECAs)
Angioedema mediado pelo é bradicinina (independentemente da causa ser

HAE ou IECAs) é caracterizado por:
1. AUSÊNCIA de ur”cária ou prurido concomitante

2. Envolvimento FREQ. do trato GI
3. Duração de sintomas > 24h
D DIAGNÓSTICO
Caracterís•cas dis”n”vas [da ur•cária e angioedema]:
Início rápido e natureza autolimitada
Caracterís•cas adicionais:
Presença de lesões ur•cariformes em vários estadios de evolução
Distribuição assimétrica do angioedema
Indícios (ao colher a história clínica) de ur•cária e/ou angioedema envolvendo

mecanismos dependentes de IgE:
- Referência a alérgenos específicos, es–mulos Žsicos, incidência sazonal ou
exposição a certos ambientes
Reprodução direta da lesão através de es–mulos Žsicos:

par•cularmente valioso porque muitas vezes estabelece a causa da lesão
206
D DIAGNÓSTICO
Diagnós”co de alergénio ambiental:
• BASEADO na história clínica
• CONFIRMADO por teste cutâneo ou por testes para IgE específica do alergénio
Ur”cária e/ou angioedema mediados por IgE:

• Podem ou não estar associados a elevação da IgE total ou a eosinofilia periférica
• Febre, leucocitose e elevação da velocidade de sedimentação estão AUSENTES
Hipocomplementémia
• Não ocorre na doença mastocitária mediada por IgE
• Pode reflec•r anomalia adquirida (formação de imunocomplexos) ou deficiência
gené”ca ou adquirida do C1INH
Vasculite ur”cariforme [ur•cária vasculí•ca]

- Lesões •picamente persistem >72h (vs ur•cária convencional: 12–36 h)
- CONFIRMAÇÃO depende da biópsia: infiltração celular, detritos nucleares e necrose fibrinóide das vénulas
D DIAGNÓSTICO
Mesmo na urticária/angioedema CRÓNICOS, os exames iniciais de dx devem ser LIMITADOS e
DIRECCIONADOS de acordo com a história clínica…
Hemograma com fórmula leucocitária + VS + níveis de TSH são recomendados

inicialmente, apesar da grande maioria das ur”cárias CRÓNICAS NÃO se
associarem a qq alt. laboratorial.
Lesões ur•cariformes com >36h de duração freq. levam ao aparecimento de cicatriz e

são dolorosas, embora NÃO pruriginosas
Necessário biopsar estas lesões para excluir um processo vasculí”co

(c/ infiltrados celulares, necrose fibrinóide e detritos nucleares).
208
D Angioedema hereditário
Diagnós”co é sugerido por:
- história familiar
- ausência de prurido e de lesões ur”cariformes
- ataques recorrentes de cólicas gastrointes”nais
- episódios de edema laríngeo
Diagnós”co laboratorial:
- deficiência do an•génio C1INH (•po 1) ou proteína não funcional (•po 2)
- Níveis de C1 são normais
- C4 e C2 cronicamente depletados (e caem ainda mais durante os ataques)
Formas ADQUIRIDAS de deficiência de C1INH:
- MESMAS manifestações clínicas
DIFEREM:
- Ausência de história familiar
- redução da função de C1 e proteína C1q, bem como C1INH, C4 e C2
Deficiência congénita de C1INH e angioedema induzido por IECAs
- níveis elevados de bradicinina
Angioedema hereditário ”po 3
209
-Níveis normais de proteínas do complemento
T
Na maioria das urticárias, antihistamínicos H1 (como a clorfenamina ou a difenidramina)
são eficazes a atenuar quer a urticária, quer o angioedema.
Contudo, estes anti-H1 de 1º geração causam muita sonolência e têm curta semi-vida.
Preferidos anti-H1 menos sedativos como a cetirizina ou a levocetirizina ou agentes não

sedativos como a loratadina, desloratadina ou fexofenadina.
(Usados como 1ª linha, podendo a dose e freq. ser é até 4x/dia)
Terapias add-on com beneŽcio comprovado:

ü An”histamínicos H2 (cime”dina, rani”dina, famo”dina) em doses convencionais
ü An”leucotrienos (antagonistas do recetor CysLT1 – montelucaste 10mg 1x/d ou zafirlucaste 20
mg 2x/d)
ü Omalizumab (indicado na ur•cária CRÓNICA SEM resposta a an•H1 + an•leucotrienos
OU na ur•cária ao frio)
T ü Agentes + an•gos com propriedades an•-histamínicas (doxepina, ciproheptadina e
hidroxizina) são eficazes qd os an”-H1 falham, MAS são seda”vos e são menos
eficazes que a adição de omalizumab aos an”-H1.
ü CCTs tópicos NÃO têm valor, não devendo ser usados
CCTs Sistémicos
Evitados (por toxicidade) nas Usados nas urticárias:
urticárias:
1. Alérgicas 1. Pressão
2. Idiopáticas 2. Vasculíticas
3. Físicas 3. Angioedema idiopático ±
urticária
4. Crónicas SEM resposta ao tx
convencional
5. QQ ur”cária/angioedema
GRAVE e debilitante
T
Ur•cária vasculí”ca persistente:
1ª linha – An•-H1 não seda•vos

2ª linha – Hidroxizina
3ª linha – Hidroxicloroquina, Dapsona ou Colchicina
4ª linha – CCTs sistémicos
Ciclosporina pode ser usada na URTICÁRIA CRÓNICA IDIOPÁTICA

GRAVE refratária a outros tx OU dependente de CCTs
HAE
T
Profilaxia de eventos Tx fase aguda de exacerbações
1. Infusão de C1INH isolado ou 1. Infusão de C1INH isolado ou
recombinante recombinante
2. Androgénios (estimulam 2. Icatibant (antagonista receptor

produção de C1INH funcional) bracidinina 2)
3. Ácido ε-aminocapróico 3. Ecallantide (inibidor da

(profilaxia pré-op) Calicreína)
4. Plasma fresco congelado

(última linha)
ü Ica”bant e infusão de C1INH isolado ou recombinante estão a ser estudados no

angioedema induzido por IECAs
ü Na deficiência de C1INH ADQUIRIDA deve-se tratar a dç hematológica subjacente!
214
MASTOCITOSE SISTÉMICA
DEFINIÇÃO
Expansão clonal dos mastócitos
• Na maioria dos casos é indolente e não maligna
- Em regra, só é detectada na pele e/ou MO. Pode ainda ser detectada nos locais
onde os mastócitos normalmente se encontram (pele, mucosa gastrointes•nal, “gado e baço)
- Pode ocorrer em qualquer idade
- Ligeira preponderância no sexo masculino
- Rara; Prevalência desconhecida

- Associação familiar é rara
- Atopia não é mais frequente do que na população geral
215
rs
■ CLASSIFICATION AND PATHOPHYSIOLOGY
MASTOCITOSE SISTÉMICA (Table 347-1)
Classificação
1) Mastocitose cutânea (vários subtipos)
2) Mastocitose sistémica indolente indolent systemic
mastocytosis
3) Mastocitose sistémica latente
TABLE 347-1 Classification of Mastocytosis
4) Mastocitose sistémica associada a
Cutaneous mastocytosis (CM)
doença clonal hematológica não da linhagem dos Maculopapular cutaneous mastocytosis (MPCM)
mastócitos Solitary mastocytoma of skin
Diffuse cutaneous mastocytosis
5) Mastocitose sistémica agressiva Indolent systemic mastocytosis (ISM)
Smoldering systemic mastocytosis
6) Leucemia de mastócitos Systemic mastocytosis with an associated clonal hematologic non–mast cell
lineage disease (SM-AHNMD)
7) Sarcoma de mastócitos Aggressive systemic mastocytosis (ASM)
Mast cell leukemia (MCL)
Mast cell sarcoma (MCS)
Source: Modified from H-P Horny et al: Mastocytosis. In:
Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, revised 4th ed. SH Swerdlow et
al (eds). Lyon, France, IARC Press, 2017, pp 61–69.
Classificação e fisiopatologia
1) Mastocitose cutânea
• Variante mais comum nas crianças
• Doença LIMITADA À PELE SEM infiltrados patológicos nos órgãos internos
• Geralmente diagnos”cada nos primeiros anos de vida – lesões maculopapulares fixas,
hiperpigmentadas – MPCM (previamente conhecida como ur”cária pigmentosa) – ou
mastocitoma(s) ou mastocitose cutânea difusa
2) Mastocitose sistémica indolente

• Variante mais comum nos adultos
• Implica que não exista distúrbio hematológico, leucemia de mastócitos ou
a”ngimento tecidular
• NÃO altera a expecta”va de vida
3) Mastocitose Sistémica Latente

• Previamente considerada uma variante da MS Indolente
• Elevada carga de mastócitos com >30% mastocitose na MO + triptase sérica BASAL
>200 ng/mL (critérios B).
• AUSÊNCIA de dç hematológica associada ou critérios de MS Agressiva. 217
4) Mastocitose sistémica associada a doença clonal hematológica não da linhagem dos mastócitos
• Prognóstico depende da doença associada (varia de dismielopoiese a leucemia)
5) Mastocitose sistémica agressiva

- Infiltração/proliferação de mastócitos em múltiplos órgãos (fígado, baço,
intestino, osso + na MO), com ≥1 critério C e mau prognóstico
6) Leucemia de mastócitos
- Forma mais rara de Mastocitose sistémica e é invariavelmente fatal
- Sangue periférico: mastócitos atípicos circulantes, com coloração metacromática
Variante: forma aleucémica:
- Sem mastócitos circulantes
- Percentagem de mastócitos imaturos de alto grau no esfregaço de medula
óssea >20% (numa área não espicular)
Tumores sólidos de mastócitos (raros):
7) Sarcoma de mastócitos – maligno 218
Classificação e fisiopatologia
TABLE 347-2 B and C Findings for Diagnosis of SSM and ASM
B-Findings (2 or more in the absence of any C findings are required for a
diagnosis of SSM):
1. MC infiltration in bone marrow biopsy of >30% and the basal serum
tryptase level >200 ng/mL
Critérios B e C foram
2. Hypercellular bone marrow with signs of dysmyelopoiesis but without definidos para
cytopenias meeting C criteria or WHO criteria for an MDS or MPN DISTINGUIR a MS
3. Palpable hepatomegaly, palpable splenomegaly, or lymphadenopathy (on CT LATENTE da MS
or ultrasound: >2 cm) without impaired liver function or hypersplenism
C-Findings: (1 or more required for a diagnosis of ASM). C finding should be
AGRESSIVA!
reasonably attributable to high tissue mast cell infiltration.
1. Cytopenia(s): ANC<1,000/μL or Hb<10 g/dL or PLT<100,000/μL
2. Hepatomegaly with ascites and impaired liver function
3. Palpable splenomegaly with associated hypersplenism
4. Malabsorption with hypoalbuminemia and weight loss
5. Skeletal lesions: large area(s) of osteolyses with pathologic fractures
(presence of osteoporosis alone without osteolytic lesions does not satisfy
this criterion)
Abbreviations: ANC, absolute neutrophil count; ASM, aggressive systemic
mastocytosis; CT, computed tomography; Hb, hemoglobin; MC, mast cells; MDS,
myelodysplastic syndromes; MPN, myeloproliferative disorders; PLT, platelets;
SSM, smoldering systemic mastocytosis; WHO, World Health Organization.
Classificação e fisiopatologia
Prognóstico:
1 e 2) Mastocitose cutânea e quase todos com mastocitose sistémica indolente
- Expectativa de vida normal
- Lactentes e crianças com manifestações cutâneas (ex: mastocitose maculopapular

pigmentosa, mastocitomas cutâneos ou lesões bolhosas): geralmente não existe
envolvimento visceral e resolução é comum ANTES da adolescência
- Progressão da forma cutânea para uma forma indolente ocorre em ~10% das crianças
(+++ se mastocitose cutânea difusa com alta carga mastocitária, dç hematológica ou se variante com
lesões pequenas uniformes com <2 cm de diâmetro)
- Progessão da MS indolente para uma forma + avançada é RARA (3% no geral)

Embora doentes devam ser monitorizados qt ao aparecimento de dç hematológica e manif. orgânicas terminais da
forma agressiva
3) Mastocitose sistémica latente – prognós•co INTERMÉDIO entre mastocitose
sistémica INDOLENTE e AGRESSIVA
4) Mastocitose sistémica associada a doença clonal hematológica não da linhagem dos mastócitos
- Expecta•va de vida é determinada pelo componente não-mastocitário
5 e 6) Mastocitose sistémica agressiva e leucemia de mastócitos
- Prognós•co pior
FISIOPATOLOGIA - Mutação somá”ca de ganho de função: MD

- Mutação pontual de A para T no codão 816 do c-kit (subs•tuição de ácido aspár•co por valina)
– D816V KIT
- Encontrada em várias linhagens celulares em pacientes com mastocitose
- É caracterís•ca em todas as formas de mastocitose sistémica
- Também está presente em algumas crianças com mastocitose cutânea
- Outras mutações somá”cas (nos genes TET2, SRSF2, ASLX1 e RUNX1 – associadas inclusive a outras dç
hematológicas) podem estar presentes, +++ nas formas NÃO indolentes de mastocitose sistémica
CLÍNICA
Manifestações clínicas da mastocitose sistémica devem-se a:
• Ocupação dos tecidos pela massa de mastócitos
• Resposta dos tecidos a essa massa de mastócitos
• Libertação de substâncias que actuam localmente e distalmente
Manifestações induzidas farmacologicamente:

- Prurido, rubor, palpitações e colapso vascular, desconforto gástrico, dor
abdominal inferior em cólica e cefaleias recorrentes
Aumento das contagens locais de mastócitos:
- Evidenciado através das lesões da MPCM (ex urticária pigmentosa) na pele e de
biópsias da MO e/ou do TGI
- Pode causar directamente dor óssea local e/ou má absorção
Alterações fibróticas mediadas por mastócitos:
- Ocorrem no fígado, no baço e na medula óssea
- Mas não no tecido gastrointestinal ou na pele 222
CLÍNICA
Crianças com Mastocitose Cutânea podem-se apresentar com:
1) MPCM (ex urticária pigmentosa) - Máculas ou pápulas castanho-

avermelhadas que respondem ao trauma com formação de urticária e eritema
(sinal de Darier)
2) Mastocitomas - lesões isoladas com relevo amarelas, acastanhadas ou

avermelhadas, cujo diâmetro varia de poucos mm a vários cm; quando
esfregadas/irritadas, ocorrem sintomas sistémicos como flushing e urticária
3) Mastocitose cutânea DIFUSA - sem lesões distintivas; espessamento

generalizado cutâneo (PAQUIDERMIA) por infiltração difusa mastocítica; podem
surgir bolhas e sintomas sistémicos + graves como inflamação do TGI superior e
colapso vascular nos primeiros anos de vida
CLÍNICA
Adultos com Mastocitose Sistémica tb podem apresentar lesões cutâneas maculo-
papulares (MPCM – ex ur•cária pigmentosa)
Incidência:
• Mastocitose sistémica indolente → ≥80%
• Mastocitose sistémica associada a doença clonal hematológica não da linhagem dos mastócitos
e mastocitose sistémica agressiva → <50%
Estudos de imunofluorescência revelam apenas um fenó”po de mastócitos

(células scroll-poor que expressam triptase, quimase e CPA) nas variantes:
• Mastocitose sistémica indolente (lesões da medula óssea e da pele)
• Mastocitose sistémica agressiva (lesões do baço, gânglios linfá•cos e pele)
224
Mastocitose cutânea maculo-pigmentar

(MPCM; ex Urticária pigmentosa) Sinal de Darier
Mastocitoma Mastocitose cutânea difusa

CLÍNICA
• No trato gastrointestinal superior: gastrite e úlcera péptica
• No trato intestinal inferior: diarreia e dor abdominal
- Devem-se ao aumento da motilidade (causada pelos mediadores libertados pelos mastócitos)
- Agravados pela má absorção (que também pode causar insuficiência nutricional
secundária e osteomalacia)
• A fibrose periportal (associada à infiltração de mastócitos e à proeminência de eosinófilos) pode

levar a hipertensão portal e ascite
• Nalguns pacientes pode ocorrer anafilaxia com colapso CV potencialmente fatal
precoce após picadas de insectos (estes doentes freq. têm evidência de IgE específica p/
veneno de himenópteros)
• Distúrbios neuropsiquiátricos: perda de memória recente, défice de atenção e

cefaleias tipo enxaqueca
Exacerbações de sinais e sintomas específicos podem surgir com:

ingestão de álcool, mudanças de temperatura, stress, uso de narcóticos ou ingestão de AINEs
227
D DIAGNÓSTICO
1) SUSPEITADO com base na história clínica e exame físico
2) APOIADO por exames laboratoriais
3) CONFIRMADO: APENAS por diagnóstico histológico, que assenta em cumprir:
• 1 critério major + 1 critério minor
• 3 critérios minor NECESSÁRIO BIÓPSIA DA MO!
a) Critério major:
- Agregados de mastócitos (++ em localizações paratrabeculares e perivasculares com linfócitos e
eosinófilos)
b) Critérios minor:
- Mastócitos com morfologia anormal
- Imunofenótipo aberrante da membrana dos mastócitos
- Mutação do codão 816 do c-kit em mastócitos não-cutâneos
Abordagens não invasivas à considerar ANTES da biópsia da medula óssea
- Nível sérico total de triptase
- Colheita de urina de 24 horas: medir histamina, metabolitos de histamina ou metabolitos de PGD2
228
D DIAGNÓSTICO
TABLE 347-3 Diagnostic Criteria for Systemic Mastocytosisa 2509
Major:
Multifocal dense infiltrates of mast cells (>15 mast cells per aggregate) in
bone marrow or other extracutaneous tissues
CHAPTER 347 Mastocytosis

Minor:
Abnormal mast cell morphology (spindle shape, bi- or multi-lobed or
eccentric nucleus, hypogranulated cytoplasm)
Aberrant mast cell surface phenotype with expression of CD25 (IL-2
receptor alpha chain) and/or CD2
Detection of codon 816 mutation in peripheral blood cells, bone marrow
cells, or an extracutaneous lesional tissue
Total serum tryptase >20 ng/mL
Diagnosis requires either the major criterion and one minor criterion or three
a
minor criteria. 229

D DIAGNÓSTICO
↑ Triptase:
• Formas pro-β e α da triptase estão elevadas em >50% dos pacientes com
mastocitose sistémica e constituem um dos critérios minor
• Forma β totalmente processada (“madura”) aumenta nas reações anafiláticas
Estudos adicionais de acordo com a apresentação clínica incluem:
- Densitometria e cintigrafia óssea (NA MASTOCITOSE ↑ OSTEOPOROSE – PODE LEVAR A
FRATURAS PATOLÓGICAS); estudos contrastados do trato gastrintestinal superior e intestino
delgado, tomografia computadorizada ou endoscopia; avaliação neuropsiquiátrica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL exige a exclusão de outros distúrbios que causam rubor:

• Tumor carcinóide ou feocromocitoma → dosear ácido 5-hidroxi-indoleacético e metanefrinas
na urina de 24h
• Anafilaxia alérgica recorrente → a maioria dos pacientes (incluindo grupo idiopático)
apresenta angioedema e/ou sibilos, que NÃO são manifestações da mastocitose sistémica
Alguns pacientes com sintomas recorrentes de ativação mastocitária (como síncopes por hipoTA em
episódios anafiláticos recorrentes), têm de facto, uma variante de mastocitose: SEM é da contagem de
mastócitos na pele ou na medula óssea, MAS têm mastócitos aberrantes com mutação c-kit D816V ou que
expressam CD25 à superfície “SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MASTOCITÁRIA MONOCLONAL”
230
MASTOCITOSE CUTÂNEA
D DIAGNÓSTICO
1) SUSPEITADO com base na observação das lesões cutâneas características (como os

mastocitomas ou a MPCM)
2) CONFIRMADO com BIÓPSIA CUTÂNEA (geralmente necessária para confirmar o dx
em doentes com mastocitose cutânea difusa ou mastocitose bolhosa)
231
T TRATAMENTO
ABORDAGEM FASEADA/POR DEGRAUS E DIRECCIONADA AO
CONTROLO SINTOMÁTICO (+++ nas formas INDOLENTES)
1. Antihistamínico H1 – controlo do flushing e do prurido

2. Antihistamínico H2 ou IBP – controlo da hipersecreção de ácido gástrico
3. Cromoglicato de sódio oral – controlo da diarreia e cólicas abdominais
4. Aspirina (se doente c/ tolerância GI aos AINEs) – controlo do flushing ± colapso CV
refratário aos antihistamínicos H1 (por bloqueio da biossíntese de PGD2)
5. CCTs sistémicos - ê malabsorção intestinal (por < libertação de histamina a
nível intestinal)
6. Caneta de adrenalina injetável IM – recomendada na maioria dos
doentes devido ao é incidência de reações anafiláticas
232
T TRATAMENTO
Eficácia VARIÁVEL!
TERAPIA CITORREDUTORA (provavelmente por limitações
(USADA EM CONJUNTO COM TX SINTOMÁTICO) de dosagem por aparecimento
de efeitos secundários)
1. Midostaurina (inibidor de receptores •rosina-cínase com a•vidade

aprovado pela FDA
contra o c-KIT wild type e a variante D816V) –
para tx da MS Avançada (MS Agressiva, Leucemia de Geralmente

reservados para
Mastócitos e MS associada a dç hematológica) –
variantes
Terapêu”ca de 1ª linha nestas variantes! AVANÇADAS E
2. IFN-α NÃO INDOLENTES!
3. Cladribina
233
T TRATAMENTO
Eficácia VARIÁVEL!
TERAPIA CITORREDUTORA (provavelmente por limitações
(USADA EM CONJUNTO COM TX SINTOMÁTICO) de dosagem por aparecimento
de efeitos secundários)
4. QT combinação – usada nas Leucemias de

mastócitos Geralmente
5. Transplante MO – eficaz num pequeno subgrupo reservados para
variantes
de doentes com dç avançada AVANÇADAS E
6. Imatinib - Ineficaz na MAIORIA dos casos NÃO INDOLENTES!
(mutação D816V confere resistência a este fármaco)
234
RINITE ALÉRGICA
DEFINIÇÃO
Caracterizada por:
Espirros
Rinorreia
Obstrução nasal
Prurido conjun”val, nasal e faríngeo
Lacrimejo
Todos os sintomas apresentam relação TEMPORAL com exposição ao alergénio
RINITE ALÉRGICA
Factores predisponentes e E”ologia
• Frequentemente SAZONAL devido à exposição a PÓLENS
• Também pode ser PERENE quando há exposição ambiental

crónica a:
ácaros, pêlos de animais ou insetos
EUA: é incidência; prevalência global 10-30%

Pico de prevalência (>30%) ocorre na 5ª década
236
RINITE ALÉRGICA
Factores predisponentes e Etiologia
Geralmente ocorre em indivíduos atópicos:

- Associação com derma”te atópica, alergia alimentar, ur”cária e/ou asma
Até 50% dos doentes com rinite apresentam ASMA
70-80% dos indivíduos com asma apresentam RINITE
80% dos indivíduos com sinusite crónica bilateral apresentam RINITE ALÉRGICA
Sintomas geralmente aparecem ANTES da quarta década de vida

Tendem a DIMINUIR gradualmente com o envelhecimento
Mas remissões completas são INCOMUNS
é Risco de
1. Sexo feminino
desenvolver Rinite
2. Poluição aérea Alérgica ao longo da
3. Tabagismo materno vida
237
RINITE ALÉRGICA
Factores predisponentes e Etiologia
1) Rinite alérgica SAZONAL
- Um número rela•vamente pequeno de plantas depende do vento (e não de insectos) para polinização
- Produzem pólen em quan•dade suficiente para ampla distribuição pelas correntes de ar e causar rinite alérgica sazonal
Épocas de polinização dessas espécies:

- Geralmente variam POUCO de um ano para outro, num determinado local
- Mas podem ser bastante diferentes noutro clima
Fungos / bolores (amplamente distribuídos na natureza porque se formam no solo ou na matéria orgânica em
decomposição) propagam esporos dependendo das condições climá”cas
2) Rinite alérgica PERENE

Em resposta a alergénios que estão presentes DURANTE TODO O ANO:
- Pêlos de animais, proteínas derivadas de baratas, esporos de fungos, ou ácaros (Dermatophagoides
farinae e Dermatophagoides pteronyssinus)
Em até 40% dos doentes NÃO é possível dentificar nenhum alergénio causador
Muitos alérgenos (++ pólen) causam rinite em vez de sintomas do tracto respiratório inferior:
- Devido à sua grande dimensão (10–100 μm) e retenção dentro do nariz CHECK HPIM
309
RINITE ALÉRGICA
Fisiopatologia e manifestações
Manifestações típicas de rinite alérgica:
- Rinorreia episódica, espirros, obstrução das vias nasais com lacrimejo e
prurido da conjuntiva, mucosa nasal e orofaringe
• Mucosa nasal: pálida e húmida

• Conjuntiva: congestionada e edemaciada
• Faringe: geralmente sem alterações
(pode também ter uma aparência em pedra da calçada)
Edema dos cornetos nasais e das mucosas, com:

- Obstrução dos óstios sinusais → sinusite
- Obstrução das trompas de Eustáquio → otite média
Um nº é de doentes com rinite alérgica SAZONAL apresenta alergias alimentares associadas a

pólens, com prurido e/ou edema da orofaringe após ingestão de alimentos de origem vegetal
não cozinhados que contêm alergénios pólen-like com reação alérgica cruzada. 239
RINITE ALÉRGICA
Pólipos nasais:
Protuberâncias da mucosa contendo líquido de edema com quan•dades variáveis de
eosinófilos e mastócitos desgranulados
Podem agravar os sintomas obstru”vos e condicionar ANÓSMIA
Podem surgir simultaneamente na nasofaringe e nos seios perinasais
A atopia NÃO É fator de risco para a formação de pólipos nasais
Podem surgir na fibrose cís”ca, na tríade da intolerância à aspirina (tríade de Samter →
rinossinusite com pólipos nasais + asma + intolerância à aspirina) e na colonização
crónica por staphylococos (produzem superan igénios levando a uma intensa resposta inflamatória de
TH2)
Nariz:
Grande área de superŽcie mucosa (devido às dobras dos cornetos nasais)
Ajusta a temperatura e a humidade do ar inalado
Filtra par–culas maiores (> 10 μm) através da sua retenção no muco
Ação ciliar move as par culas re•das em direção à faringe
A retenção do pólen e a digestão do seu reves”mento exterior por enzimas
da mucosa (lisozimas) liberta alergénios proteicos
RINITE ALÉRGICA
• A interação INICIAL ocorre entre o alergénio e os mastócitos intraepiteliais
• De seguida: envolve também mastócitos perivenulares mais profundos
Ambos sensibilizados com IgE específica
Durante a estação sintomá”ca [rinite sazonal]:

• Mucosas já edemaciadas e hiperémicas maior rea”vidade adversa ao pólen
• Biópsia da mucosa nasal: submucosa edemaciada com infiltração por eosinófilos, alguns
basófilos e neutrófilos
• O fluido da superŽcie da mucosa contém IgA e IgE. A IgE fixa-se aos mastócitos da mucosa e submucosa nasal
• A intensidade da resposta clínica a alergénios inalados está quan”ta”vamente relacionada com a DOSE de pólen
• Indivíduos sensibilizados: a introdução de alergénios no nariz provoca espirros, “sensação de obstrução” e
corrimento nasal (fluido contém histamina, PGD2 e leucotrienos)
• Assim, os mastócitos da mucosa e submucosa nasal produzem e libertam mediadores através de reacções
dependentes de IgE, que são capazes de causar edema dos tecidos e infiltração eosinofilica
241
RINITE ALÉRGICA
D DIAGNÓSTICO
Rinite alérgica sazonal
O diagnós•co depende sobretudo da HISTÓRIA de ocorrência de rinite
COINCIDENTE com a POLINIZAÇÃO de ervas, gramíneas ou árvores
Rinite alérgica perene

• A sua natureza persistente (atribuída à contaminação da casa ou local de trabalho)
dificulta a análise da história clínica
• Variabilidade dos sintomas pode estar relacionada com a exposição a pêlos
de animais, ácaros, alergénios de baratas, esporos fúngicos ou alergénios
ocupacionais (p ex: látex)
• Doentes frequentemente desenvolvem rinite na vida adulta
• Apresentam congestão nasal e drenagem pós nasal, frequentemente
associada ao espessamento das membranas dos seios perinasais (detectável por
radiografia)
242
RINITE ALÉRGICA
D DIAGNÓSTICO
Rinite não alérgica perene com síndrome de eosinofilia (NARES)
• Ocorre em pacientes de meia idade
• Caracterizada por: obstrução nasal, anosmia, sinusite crónica e rinorreia
eosinofílica proeminente
Rinite vasomotora (ou rinite não alérgica perene)

• Aumento da reatividade da nasofaringe
• Sintomas semelhantes aos da rinite alérgica perene mas que ocorrem com
estímulos inespecíficos: odores químicos, variações da temperatura e da
humidade, mudanças de posição
• SEM eosinofilia tecidual ou etiologia alérgica
Outras patologias que devem ser EXCLUIDAS:

• Anomalias estruturais da nasofaringe; exposição a substâncias irritativas; rinite gustativa
associada à ativação colinérgica durante ingestão de alimentos ou álcool; hipotiroidismo; infecção
do trato respiratório superior; gravidez com edema da mucosa nasal; uso tópico prolongado de
agentes α-adrenérgicos na forma de gotas nasais (rinite medicamentosa); e o uso de certos
fármacos como β-bloqueadores, vasodilatadores diretos (hidralazina), estrogénios, progesterona,
IECAs, AINEs, gabapentina, inibidores da PDE5 e psicotrópicos (risperidona, amitriptilina).
RINITE ALÉRGICA
D DIAGNÓSTICO
Secreções nasais de pacientes alérgicos são ricas em eosinófilos
Modesta eosinofilia periférica é comum
Neutrofilia local ou sistémica à implica infecção
• ↑ IgE sérica total (frequentemente)
• ↑ IgE específica (fundamental para o diagnós•co e”ológico)
Testes cutâneos (por via intracutânea) com alergénios suspeitos:

- Permitem iden•ficar de forma rápida e fiável a IgE específica que sensibilizou os
mastócitos cutâneos
- Se posi”vos (com 1:10-1:20 peso/volume de extrato) à alto valor predi”vo para presença de alergia
- Se nega”vos mas história clínica suges”va → pode-se realizar de seguida teste intradérmico
(mais sensível mas menos fiável – alguns indivíduos assintomá•cos vão reagir)
244
RINITE ALÉRGICA
D DIAGNÓSTICO
Alergia alimentar
• Testes cutâneos (por via intracutânea) → podem apoiar a história clínica
• Testes duplamente-cegos controlados por placebo → podem documentar alergia
alimentar, mas há o risco de uma reação anafilática
• Dietas de eliminação → são mais seguras, mas mais morosas e menos definitivas
A alergia alimentar é uma causa INCOMUM de rinite alérgica
Métodos mais recentes para detectar a IgE total:

- Rápidos e custo-eficazes
- Ex: testes ELISA que usam anti-IgE ligada a uma partícula em fase sólida ou líquida
Quantificação sérica da anti-IgE específica:

- Em comparação com o teste cutâneo, é menos sensível mas tem alta especificidade
RINITE ALÉRGICA
Wise, SK, Lin, SY, Toskala, E. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic
rhinitis—executive summary. Int Forum Allergy Rhinol. 2018; 8: 85– 107.
246
RINITE ALÉRGICA
247
RINITE ALÉRGICA
Apesar da evicção do alergénio ser a medida mais custo-eficaz… T
APENAS nas alergias a pêlos de animais e a ácaros (talvez) é que isso é exequível!
Actualmente, Tx farmacológico é a abordagem standard na RA sazonal e perene
Assim, o tratamento inclui:
1. An”-histamínicos per os e intra-nasais

2. CCTs intra-nasais
3. Agonistas α-adrenérgicos per os e intra-nasais
4. An”leucotrienos
5. Cromonas
6. An”colinérgicos
7. Imunoterapia
RINITE ALÉRGICA
Anti-histamínicos per os e intra-nasais T
Anti-H1 per os de longa duração de ação permitem um controlo sintomático eficaz
(prurido da nasofaringe, espirros, rinorreia aquosa, manif. oculares como prurido, lacrimejo e eritema),
EXCEPTO no que toca à congestão nasal.
ü Anti-H1 + antigos têm efeito sedativo e dão disfunção psicomotora. Apresentam ainda efeitos anti-muscarínicos,
com alt. visuais, retenção urinária e obstipação.
ü Anti-H1 + recentes (fenoxifenadina, loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina,
bilastina, olopatadina e azelastina) são menos lipofílicos e + seletivos p/ receptores H1, não
atravessam tanto a BHE e têm menos ef. laterais anticolinérgicos e sedativos. Contudo, mantêm a
mesma eficácia no alívio sintomático.
Azelas”na intra-nasal em spray é benéfica:

1. Rinite Vasomotora NÃO alérgica
2. Rinite Alérgica (administrada em combinação com CCTs intra-nasais)
Mas, pode provocar disgueusia.
RINITE ALÉRGICA
CCTs intra-nasais T
CCTs intra-nasais são os fármacos + potentes disponíveis para o alívio da rinite

estabelecida, possiblitando controlo de TODOS os sintomas
ü São mt eficazes e apresentam poucos ef. laterais (sendo o + freq. a irritação local; rara/ pode
ocorrer sobrecrescimento de Candida).
ü Incluem beclometasona, flunisolido, triancinolona, budesonido, fluticasona, ciclosenido e

mometasona. TODOS são igualmente eficazes no alívio sintomático.
ü 70% dos doentes atingem controlo sintomático COMPLETO, apesar de haver alguma
variação no que toca ao timing de início do alívio sintomático.
250
RINITE ALÉRGICA
Agonistas α T
Agonistas-α per os (pseudoefedrina) são o standard para o controlo da
congestão nasal
(geral/ em combinação com um an•-histamínico)
ü Apesar dos an•-H1 ê os sintomas nasais e oculares em 1/3, é necessário acrescentar
pseudoefedrina para obter uma ê similar da congestão nasal
ü Podem causar insónia e NÃO devem ser usados em doentes com glaucoma de ângulo fechado,
retenção urinária, HTA grave, Dç Arterial Coronária ou no 1º trimestre da gravidez.
Descongestionantes nasais alternativos incluem agonistas-α adrenérgicos intra-nasais

(fenilefrina, oximetazolina)
Duração de eficácia é limitada por rinite rebound

(utilização durante 7-14 d pode levar a rinite medicamentosa)
251
RINITE ALÉRGICA
Imunoterapia T
Consiste em exposição repe•da a concentrações progressivas do alergénio específico
Existem 2 formas disponíveis actualmente:
1 Imunoterapia subcutânea (SCIT) 2 Imunoterapia sublingual (SLIT)
ü Estudos controlados demonstraram melhor ü Comprimido que se dissolve na cavidade

controlo sintomático (vs. tx oral, sendo tomado no domicílio a par”r
farmacológico isolado) com resposta da 2ª toma.
benéfica durável.
ü Eficácia ≈ à SCIT, mas apenas disponível
ü Tx dura 3-5 anos, com descontinuação para 3 alergénios (ácaros do pó, ambrósia e
possível na presença de sintomas mínimos phleum pratense)
após 2 épocas consecutivas de exposição ao
alergénio. ü Reações sistémicas são menos freq. do
que na SCIT, mas é comum surgir prurido
ü Admin. alta dose do alergénio em intervalos na cavidade oral.
progressivamente maiores (semanais ->
mensais).
252
RINITE ALÉRGICA
Imunoterapia T
Consiste em exposição repetida a concentrações progressivas do alergénio específico
Existem 2 formas disponíveis actualmente:
1 Imunoterapia subcutânea (SCIT) 2 Imunoterapia sublingual (SLIT)

ü Doentes devem ficar sob vigiância durante ü Comprimido que se dissolve na cavidade
30 min após a injeção (para monitorizar oral, sendo tomado no domicílio a partir
aparecimento de qq reação sistémica/anafilática). da 2ª toma.
ü 2-3% desenvolvem reações sistémicas ao ü Eficácia ≈ à SCIT, mas apenas disponível

longo de cursos de tx de 12 meses. para 3 alergénios (ácaros do pó, ambrósia e
phleum pratense)
ü Reações locais com eritema e induração
são comuns e podem persistir 1-3 dias. ü Reações sistémicas são menos freq. do
que na SCIT, mas é comum surgir prurido
na cavidade oral.
253
RINITE ALÉRGICA
Imunoterapia T
CONTRA-INDICADA:
1. Doença CV significa”va
2. Asma não controlada
Deve ser realizada com cuidado em doentes sob tx com β-bloq.

(devido à dificuldade de reverter uma reação anafilá•ca nestes doentes)
Resposta à imunoterapia envolve um conjunto de efeitos na imunidade celular e humoral com modulação da
produção de citocinas pelas células T e de Ig pelas células B.
Deve ser reservada a doentes com RA sazonal OU perene com

clara relação temporal com exposição a um alergénio
específico, após confirmação da presença de uma IgE específica
para o alergénio através de testes cutâneos ou de doseamento
sérico.
254
RINITE ALÉRGICA
Outros tratamentos T
ü An”leucotrienos (an•-CysLT1R – montelucaste) estão aprovados no tx da RA sazonal e
perene, ê os sintomas nasais e oculares em ~20%.
ü Spray nasal com cromoglicato de sódio (inibe a desgranulação mastocitária) tb pode

ser usado profila”camente ou con”nuamente na RA sazonal.
ü Cromoglicato de sódio intra-ocular é eficaz no controlo da conjun”vite alérgica

concomitante. Alterna•vamente, podem ser u•lizados an”-histamínicos tópicos
(olopatadina, azelas”na, epinas”na ou ceto”feno), com rápido alívio do prurido e eritema
ocular, sendo + eficazes que os an”-histamínicos per os.
ü Ipratrópio tópico ê rinorreia (mesmo em doentes com sintomas perenes NÃO-alérgicos) –

efeito adi”vo qd usado em combinação com CCTs intra-nasais.
ü Omalizumab é eficaz na RA e pode ser usado em conjunto com a imunoterapia para é a

sua eficácia e segurança (uso off-label). MAS, APENAS está aprovado em doentes com asma
alérgica persistente NÃO controlada com CCTs inalados.
255
RINITE ALÉRGICA
Visão global do tx da RA Sazonal E Perene T
(conforme necessário para controlo sintomático)
1. Iden•ficação do(s) alergénio(s) em causa através de HC detalhada com confirmação através de

testes cutâneos ou doseamento de IgE sérica específica.
2. Evicção do alergénio em causa (se possível).
3. Sintomas ligeiros intermitentes:
An”-histamínicos per os (+ recentes) OU An”leucotrienos per os OU An”-histamínicos

intra-nasais OU profilaxia com cromonas intra-nasais
4. Sintomas moderados a graves:
CCTs intra-nasais + An”-histamínicos per os OU An”leucotrienos OU

Base do tx Desconges”onantes nasais
nestes doentes
RA sazonal ou perene OU asma NÃO Considerar uso de

controladas com terapêu”ca médica máxima IMUNOTERAPIA!
256
CASO CLÍNICO 2
AP: HTA (recentemente diagnos•cada)

MH: lisinopril (iniciou há 3 dias)
Doente recentemente diagnosticada com HTA. Iniciou lisinopril em monoterapia há 3

dias. Na manhã do 3º dia, notou edema, formigueiro e prurido da mão direita. Ao
final do dia os lábios encontravam-se inchados, e o paciente começou a sentir
dificuldade a respirar.
CASO CLÍNICO 2
Qual das seguintes afirmações melhor descreve esta patologia?
A. Os seus sintomas devem-se à ac•vação directa dos mastócitos por parte do

Lisinopril
B. Os seus sintomas devem-se à diminuição da degradação da bradicinina,
devido à toma de Lisinopril
C. A troca de Lisinopril para Enalapril provavelmente resolve os sintomas
D. Esta paciente provavelmente apresenta deficiência do inibidor de C1
E. Os níveis plasmá•cos de IgE provavelmente estarão elevados

01 e 06 - Asma + Alergias + Anafilaxia + Mastoc

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01 e 06 - Asma + Alergias + Anafilaxia + Mastoc

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MEDICINA

Rodrigo Vilares Morgado

Causas de AUMENTO da DLCO – HAPI (HAD, Asma, Policitemia e IC)

Profilaxia da asma induzida pelo exercício – comer um CBL antes do exercício

Causas de redução do fluxo na asma – o ar fica preso num BECO (Broncoconstrição;

Fármacos comprovadamente seguros no tratamento da asma em Grávidas – SABA

Motivo de consulta: tosse, dispneia episódica e sibilos

História familiar: asma (mãe), HTA e DM tipo 2 (pai)

Medicação habitual: nega

Hábitos tabágicos: fuma 2 maços/dia desde os 16 anos

Exame físico: sibilos expiratórios dispersos bilateralmente

B. Broncoscopia com lavado broncoalveolar

C. Avaliação do FEV1, antes e depois de um broncodilatador

D. Medição da IgE sérica

a) Medicar com ceftriaxone + azitromicina

HIPERRESPONSIVIDADE das vias aéreas

A Asma é uma doença HETEROGÉNEA com múltiplos fenótipos

Pode começar em qualquer idade

Incidência mais alta na infância

Muitos pacientes ficam ASSINTOMÁTICOS na ADOLESCÊNCIA

REAPARECE em alguma fase na VIDA ADULTA:

Índices crescentes nos países EM DESENVOLVIMENTO

15% CRIANÇAS 10 a 12% ADULTOS

A gravidade da asma num indivíduo NÃO varia significativamente ao

MORTES por asma são relativamente INCOMUNS

Taxas de mortalidade SUPERIORES:

2) HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS

O padrão ESPECÍFICO de INFLAMAÇÃO CRÓNICA DAS VAS da asma está associado ao

• eosinófilos, mastócitos, macrófagos e

linfócitos T que produzem mediadores solúveis como citoquinas,

Grau de inflamação NÃO se correlaciona directamente

Padrão de inflamação na asma é característico de doenças ALÉRGICAS:

MACRÓFAGOS E CÉLULAS DENDRÍTICAS MASTÓCITOS

LINFÓCITOS T EOSINÓFILOS NEUTRÓFILOS

Muitas células inflamatórias estão associadas à ASMA,

Activação de INICIA resposta inflamatória

Células Células ATRAEM TH2

" Fenótipo Th2 (predomina nos naïve ou asmáticos)

IL5 é Nº e actividade eosinófilos

" Fontes IMPORTANTES de MEDIADORES INFLAMATÓRIOS

inflamação crónica nas VAs dos asmáticos

" Células epiteliais também são ALVO dos corticóides inalados

Quimiocinas Óxido Nítrico

Factores de Transcrição LEUCOTRIENOS

Multiplicidade de mediadores torna IMPROVÁVEL que o

MD ü A importância da IgE na patofisiologia da asma foi demonstrada com atcs anti-

ü Atcs humanizados anti-IL5 (Mepolizumab) provocam uma diminuição profunda

Multiplicidade de mediadores torna IMPROVÁVEL que o

Quimiocinas Factores de Transcrição

" ↑ 8-isoprostano e etano

" Relacionado com a GRAVIDADE da asma, pode amplificar a resposta

NÃO é usado na prática clínica

MD INFLAMAÇÃO conduz a REMODELING

INFLAMAÇÃO CONTÍNUA E REPARAÇÃO SIMULTÂNEA

Relação entre processos inflamatórios crónicos e sintomas

EPITÉLIO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS

MUSCULATURA LISA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS

MARCADOR DA INFLAMAÇÃO EOSINOFÍLICA das VR

2) CASOS MAIS GRAVES – fibrose dentro das VR → estreitamento irreversível

MEMBRANA BASAL ESPESSADA

SECREÇÃO AUMENTADA DE MUCO

SECREÇÃO AUMENTADA DE MUCO

Também irritantes inalados, infeções do trato respiratório ou

• Disrupção da continuidade do epitélio ciliar • Broncocostrição aguda