ALÉM DO CHIADO, O QUE

DEVO DESVENDAR NA
ASMA? A TUBERCULOSE
PODE SE ESCONDER?
ASMA
TUBERCULOSE
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
 CASO CLÍNICO

੦ Regina
੦ 32 anos
੦ asmática há 10 anos
 CASO CLÍNICO

੦ trabalha em indústria de fabricação de espuma

੦ tabagista 10 anos/maço
੦ tratamento com uso irregular de CI e B2
agonista
੦ internações: 4 vezes nos últimos 2 anos
੦ atendimentos no PS: 2 vezes no último mês
੦ atualmente dispneia aos médios esforços e
sintomas noturnos
੦ sinusites de repetição e epigastralgia frequente
੦ é ansiosa e tem períodos de depressão
੦ gestante (10ª semana)
 CASO CLÍNICO

੦ EF: BEG, afebril, eupneica, PA: 120x85mmHg

pulso: 78bpm
੦ FR: 16irpm SatO₂ AA: 96% IMC: 32
੦ coração: RCR 2T
੦ pulmão: MV + com sibilos esparsos
bilateralmente
੦ abdome: NDN
੦ MMIII: pulsos +, s/ edemas, sem sinais de TVP
 #IMPORTANTE

1. Quais são as principais causas de dificuldade de

controle da asma nessa paciente?
Tratamento irregular – tabagismo – sinusopatia
RGE – ocupacional – ansiedade e depressão
obesidade – gestação
 #IMPORTANTE

2. Como é a evolução da asma na gestação?

1/3 melhora
1/3 inalterado
1/3 piora
 CASO CLÍNICO

Exames complementares
੦ hemograma: Hb: 14,6g/dL Htc: 44% leuc: 10.600
(1/62,3/8,2/1/22,5/5)
੦ dosagem de IgE: 350UI/mL (normal: <140)
੦ teste alérgico (prick test): + para ácaros e fungos
੦ radiografia de tórax (PA + P): normal

3. Cadê a espirometria?
 E a conta???
Aumento de 200 mL E
(pós-BD) – (pré-BD)
12% no CVF OU VEF1x 100
(pré-BD)

3,65 – 2,70 x 100 = 0,95 x 100 = 35,18%

2,70 2,70
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Nota: cada VEF1 representa o maior valor

Volume Fluxo
Normal de três medidas reproduzidas

VEF1
Asma
(após BD)
Normal
Asma
(antes BD)

Asma
(antes BD)

1 2 3 4 5 6 Volume
Tempo (segundos)
Asma
(após BD)

www.ginasthma.org
 CASO CLÍNICO

4. Tudo que chia é asma?

 #IMPORTANTE

“NEM TUDO QUE CHIA E CAUSA FALTA DE AR É ASMA”

DPOC – adultos/tabaco
Bronquiolite – crianças/infecção viral
Bronquiectasia – adolescentes/catarro
Obstrução das vias aéreas
੦ corpo estranho (crianças) ou massas tumorais
(adultos)
Congestão pulmonar cardiogênica
Pneumonia eosinofílica/síndrome Churg-Strauss
 CASO CLÍNICO

5. Quais passos são importantes para o

diagnóstico?

6. Como posso avaliar o controle dos sintomas?

DIAGNÓSTICO

EMINENTEMENTE CLÍNICO
Início: mais frequente na infância
Tosse, chiado, dispneia, desconforto respiratório
Episódios
Fatores desencadeantes
História familiar
DIAGNÓSTICO

ANAMNESE DIRIGIDA
Sintomas: frequência
Impacto sobre as atividades de vida diária
Despertar noturno
Curso da doença: evolução, tratamentos,
internações, UTI
DIAGNÓSTICO

EXAMES COMPLEMENTARES
Provas funcionais
Hemograma
Testes alérgicos
੦ in vivo: testes
cutâneos (prick test)
੦ in vitro: IgE total e
específico
Raios X de tórax
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DOS SINTOMAS

CONTROLE DOS SINTOMAS

Bem controlado Parcialmente Não
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
controlado controlado
• Sintomas diurnos de asma
• Sim❑
mais de duas vezes por
Não❑
semana?
• Despertar noturno devido • Sim❑
à asma? Não❑
• Necessidade de 1a2 3a4
Nenhum desses
medicação para desses desses
• Sim❑
alívio dos sintomas* mais
Não❑
de duas vezes por
semana?
• Limitação de alguma • Sim❑
atividade devido à asma? Não❑
 CASO CLÍNICO

7. O que é importante entender para o

tratamento?
 Asma Broncoespasmo

Fisiopatologia
Inflamação
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Asma Broncoespasmo

Broncodilatadores

Fisiopatologia
Inflamação

Corticoides
inalados
 CICLO DE TRATAMENTO DE
ASMA BASEADO NO CONTROLE

Diagnóstico
Sintomas Verificar resposta Controle de sintomas e fatores de
Exacerbações risco (incluindo função pulmonar)
Efeitos colaterais Técnica de inalação e aderência
Satisfação do paciente Preferências do paciente
Função pulmonar

Medicamentos antiasmáticos
Estratégias não famacológicas
Tratamento de fatores de risco modificáveis
 TRATAMENTO

CONTROLADOR
PREFERIDO
Prevenir exacerbações e
controlar os sintomas

Outras opções
de controle

ALÍVIO PREFERIDO
Outras
opções de alívio

‡ Dose baixa ICS-form é o alívio para pacientes que já usam

bud-form ou BDP-form para manutenção e terapia resgate
* Off-label; dados apenas com budesonida-formoterol (bud-form)
† Off-label; inaladores separados ou combinados ICS e SABA
TRATAMENTO

DESAFIOS
Assegurar aderência ao tratamento

Garantir a técnica adequada de uso dos dispositivos

੦ via de administração inalatória

Identificar e controlar fatores de risco

Tratar comorbidades
੦ rinossinusopatia, DRGE, obesidade etc.
 CASO CLÍNICO

੦ Roberto
੦ 28 anos
 CASO CLÍNICO

੦ há 3 meses tosse seca que se tornou produtiva,

às vezes com laivos de sangue
੦ perda ponderal de 5 kg, febre eventual
੦ antecedentes: DM tipo I/Tb tratada há 4 anos
੦ a. resp.: estertores bilaterais predominando à
esquerda
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO

1. Quais são as alterações radiológicas?

੦ infiltrado bilateral extenso
੦ cavitações
੦ retração hemitórax esquerdo

2. Quais são as hipóteses diagnósticas?

੦ tuberculose pulmonar
੦ micobacteriose não tuberculosa
੦ infecção inespecífica em sequela de TB
 #IMPORTANTE

TB → maior prevalência em países subdesenvolvidos

Incidência tem emergido em países desenvolvidos

੦ > presença de coinfecção com HIV
੦ migração de indivíduos infectados
 #IMPORTANTE

FATORES DE RISCO
Fatores externos que facilitam a infecção pelo bacilo:
੦ regiões de maior prevalência da doença; residência
em asilos, presídios, hospitais psiquiátricos ou de
doentes crônicos; profissionais da área da saúde
Fatores intrínsecos que favorecem a reativação
endógena:
੦ indivíduos magros, altos e astênicos parecem ser
mais suscetíveis; os idosos são mais propensos,
provavelmente por queda da imunidade celular;
doenças crônicas associadas; desnutrição;
alcoolismo e uso de drogas ilícitas; neoplasias;
transplantes
APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA

TUBERCULOSE PRIMÁRIA
Consolidação parenquimatosa – opacidade
(broncograma aéreo) simulando uma pneumonia
bacteriana

Linfonodomegalia mediastinal e hilar –

manifestação radiológica + frequente

Padrão miliar ou micronodular

CONSOLIDAÇÃO LM E AUMENTO HILAR D
PADRÃO MILIAR
PADRÃO MILIAR CONFLUENTE
TB PÓS-PRIMÁRIA

Opacidade heterogênea
Cavidades – + frequentes posterior de lobos
superiores e superiores dos lobos inferiores
Consolidações
Padrão reticulonodular
Nódulo (tuberculoma)
Banda parenquimatosa (estria)
LESÃO ESCAVADA EM LSE
Linfonodomegalia associada a expansão do
tubérculo é conhecido como complexo de Ghon
 CASO CLÍNICO

3. Quais exames pedir para investigar o quadro

pulmonar?
Pesquisa de BAAR no escarro
Teste rápido de TB (teste Gene Xpert TB)
Cultura e teste de sensibilidade e identificação
 CASO CLÍNICO

੦ pBAAR +++
੦ teste rápido molecular não detectou M.
tuberculosis
DIAGNÓSTICO

1. Pesquisa de BAAR no escarro (baciloscopia

direta)
੦ indicado para todos os pacientes com tosse por
mais de 3 semanas e/ou com raios X suspeitos
੦ coletar no mínimo 3 amostras de escarro (pela
manhã e em dias consecutivos)
੦ coloração de Ziehl-Neelsen

2. Escarro induzido
੦ pacientes com tosse sem expectoração
੦ nebulização com solução de NaCl a 3%
3. CULTURA DE ESCARRO

Situações de probabilidade de tuberculose

multirresistente (HIV-positivos)
Pacientes que abandonaram o tratamento ou o
fizeram de forma incorreta
Nos pacientes com pesquisa de BAAR negativa nas
primeiras três amostras

Em casos de suspeita de resistência

bacteriana, seguida do teste de
sensibilidade do bacilo às drogas
4. BRONCOSCOPIA

Baciloscopia do escarro induzido negativa

Avaliação outras doenças suspeitas (acometimento
difuso parênquima pulmonar)
Suspeita de tuberculose endobrônquica
Imunodeprimidos (particularmente infectados pelo
HIV)
 #CAI NA PROVA

Nas biópsias transbrônquicas, a presença de

granuloma com necrose caseosa, mesmo sem a
identificação do bacilo, é fortemente sugestiva de
tuberculose e autoriza o tratamento
OUTROS EXAMES

Aspirado gástrico

Teste molecular rápido para Tb (GeneXpert®)

੦  quantidade técnicos para leitura escarro
੦ avalia resistência a rifampicina

Adenosinadeaminase (ADA): aumentada no líquido

pleural (tuberculose pleural) e no líquor
(tuberculose meníngea)
OUTROS EXAMES

PPD (prova tuberculínica) → avaliação Tb latente

< 5mm → não reator
> 5mm → REATOR

Infectados pelo HIV

ZERO → repetir teste anualmente

PPD 0 e 4 → sem indicação tratamento

Tb latente ou de repetir exame

PPD ≥ 5 → tratamento Tb latente

(após afastar forma ativa)
OUTROS EXAMES

IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Avaliação Tb latente (substituindo PPD)
Ag micobactérias → linfócitos T → produção
interferon
NEGATIVO
POSITIVO

Sem impacto da vacinação

na interpretação
CUSTO...
TUBERCULOSE PULMONAR POSITIVA

Duas baciloscopias do escarro positivas

Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva
Uma baciloscopia direta positiva e imagem
radiológica sugestiva de tuberculose
Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e
cultura positiva
 CASO CLÍNICO

4. Qual é o tratamento?
Tratar com RIPE
Aguardar cultura, teste de sensibilidade e
identificação para micobacteriose
ESQUEMA BÁSICO PARA TRATAMENTO
DA TUBERCULOSE NO ADULTO

ESQUEMA DROGAS POSOLOGIA DURAÇÃO

2RHZE Rifampicina 4 2 meses
Fase intensiva Isoniazida comprimidos/dia
Pirazinamida
Etambutol
4RH Rifampicina 4 4 meses
Fase manutenção Isoniazida comprimidos/dia
Obs.: para crianças e indivíduos com peso abaixo de 50kg a dose deve
ser ajustada de acordo com o peso

Esse esquema terapêutico está recomendado para todos

os casos novos de tuberculose (exceto meningoencefalite),
para as situações de recidiva e também para os casos de
retorno de tratamento após abandono
REAÇÕES ADVERSAS CAUSADAS
PELAS DROGAS UTILIZADAS

Rifampicina: náusea, vômitos, dor abdominal,

epigastralgia, suor e urina cor de laranja ou
vermelho, prurido cutâneo, exantemas,
trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia
hemolítica, agranulocitose, vasculite, nefrite
intersticial, hepatite medicamentosa

Isoniazida: náusea, vômitos, dor abdominal,

epigastralgia, artralgia ou artrite, cefaleia e
mudança de comportamento, psicose, crise
convulsiva, encefalopatia tóxica e coma, neuropatia
periférica, hepatotoxicidade
REAÇÕES ADVERSAS CAUSADAS
PELAS DROGAS UTILIZADAS

Pirazinamida: náusea, vômitos, dor abdominal,

epigastralgia, artralgia ou artrite, hiperuricemia,
rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência
renal, hepatotoxicidade

Etambutol: neuropatia periférica, neurite ótica,

hiperuricemia
TUBERCULOSE LATENTE

O tratamento deve ser feito com isoniazida na

posologia de 5 a 10mg/kg/dia (dose máxima de
300mg/dia), por seis a nove meses
INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA TB LATENTE

PPD >5MM OU IGRA POSITIVO

Infectados pelo HIV
Contatos adultos e adolescentes
Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de
sequelas de Tb
Uso inibidores do TNF-alfa
Uso de corticóide (≥ 15mg/dia de prednisona por
mais de 1 mês
Pré-transplante que fará uso de terapia
imunossupressora
INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA TB LATENTE

PPD ≥10MM OU IGRA POSITIVO

Silicose
Neoplasia cabeça e pescoço, linfomas e outras
neoplasias hematológicas
Insuficência renal em diálise;
Neoplasias com quimioterapia imunossupressora
Diabetes mellitus
Baixo peso (< 85% peso ideal)
Tabagistas (> 20 cigarros/dia)
Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA TB LATENTE

2º PPD COM INCREMENTO 10MM EM RELAÇÃO AO 1º

Contatos* de Tb confirmada por critério laboratorial
Profissional de saúde
Profissional de laboratório de micobactéria
Trabalhador de sistema prisional e de instituições de
longa permanência

*são considerados contatos os indivíduos com exposição de pelo menos

200h a focos com cultura positiva, sendo valorizados apenas contato no
mesmo espaço físico
ALÉM DO CHIADO, O QUE
DEVO DESVENDAR NA
ASMA? A TUBERCULOSE
PODE SE ESCONDER?